ישנם שבעה עקרונות בסיסיים ל"גישת הדיאלוג הפתוח", דרכם משתקפת רוח השיטה. כדי להפעיל שירות שעובד בדיאלוג פתוח, יש לענות על כל 7 העקרונות. חלק מהעקרונות מתאפשרים במערכת כמו זו שבפינלנד – מדינת המקור של הדיאלוג הפתוח, וחלקם בלתי תלויים במערכת, ומהווים עקרונות של שיח דיאלוגי. בכל מקרה, העקרונות הללו יכולים להיות מצפן שמוביל כל ארגון השואף להיות דיאלוגי יותר, באיזה רבדים התנועה הזו יכולה להתרחש, עם ההתפשרות עם המציאות הארגונית הקיימת. כעת נביא את העקרונות כפי שהם באים ליידי ביטוי במערכת שתומכת לחלוטין בדיאלוג פתוח ובנויה לאפשר את הגישה במלואה.
עקרון ראשון, הינו סיפוק של עזרה מיידית. הפגישה הראשונה נערכת בתוך 24 שעות מרגע הפניה הראשונה למרפאה. המטרה של המיידיות הינה שילוב מוקדם ככל הניתן של הטיפול בחיי היום-יום של המטופל, ובכך אף למנוע אשפוז במקרים רבים.
עקרון שני הינו פרספקטיבה של רשת תמיכה חברתית. המטופל, משפחתו, וחברים אחרים ברשת החברתית שלו מוזמנים כולם לפגישות על מנת לספק תמיכה למטופל ומשפחתו. אותם חברים יכולים להיות נציגים מטעם סוכנויות רשמיות, כמו למשל נציגים של סוכנות לביטוח בריאות, או ביטוח תעסוקתי על מנת לתמוך בשיקום מקצועי. הם יכולים להיות גם עמיתים לעבודה, שכנים וחברים. התפישה היא שמשבר נפשי מתרחש בין אנשים ושהרשת החברתית יכולה להוות מכרה כוחות להתמודדות עם המשבר.
העקרון השלישי עוסק בגמישות והתאמה תוך כדי תנועה. לפי עקרון זה, הטיפול מותאם לצרכים הספציפיים המשתנים של כל מקרה. בסוף כל פגישה, ישאל הצוות את הרשת – האם, מתי, מי והיכן כדאי לקיים את הפגישה הבאה. הגמישות באה ליידי ביטוי גם בעובדה שבמקביל לטיפול בדיאלוג פתוח, יתכן וחלק מחברי הרשת יטופלו באמצעים נוספים, בשיטות אחרות. לפי העיקרון הקודם – של הרשת החברתית, במידה וחברי הרשת ירגישו צורך להזמין אל המעגל מטפל מבחוץ, הדבר יהיה אפשרי ורצוי. עקרון רביעי, הינו אחריות. הוא בא ליידי ביטוי בכך שמי שמקבל את הפניה, הוא זה שאחראי על ארגון הפגישה הראשונה עם המשפחה והצוות הטיפולי. האחריות של מי שפנה היא להזמין למעגל את האנשים שהוא מוצא לנכון מתוך הרשת החברתית שלו. הצוות אחראי לטיפול במשפחה ומחוייב לה עד שהם מחליטים שהגיע הזמן לסיים את הטיפול.
העקרון החמישי הוא יצירת רצף פסיכולוגי. תפקיד הצוות כולל הבטחה ליצירה של משמעויות פסיכולוגיות חדשות לסימפטומים, ולשיתוף החוויה שבתהליך הזה בין כל הנוכחים. כאן נכנס גם הרעיון שסיפורים עדיפים על סימפטומים לפי הדיאלוג הפתוח. ישנו מאמץ ללוות את הרשת על ידי אותם אנשי צוות, כדי לייצר רף בתהליך הטיפול שישמר גם לאורך שנים, לפי הצורך של הרשת. מנסיון מעבר לים, מספרים לנו שיש רשתות שלאחר טיפול אינטנסיבי יותר בחודשים הראשונים, יזדקקו רק ל 4 פגישות בשנה השניה כדי לתחזק את המצב. האפשרות להפגש עם אותו צוות גם כאשר הצורך במפגשים רצופים פוחת מהווה רכיב עיקרי בהחזקה של תוצאות הטיפול לאורך זמן.
העקרון השישי הוא סובלנות כלפי חוסר וודאות. משבר נפשי הוא שבר במוכר. העולם כמו שהכרנו אותו מתערער. הדיאלוג הפתוח מציע שדווקא במצבים כאלה, חשוב להשהות את קבלת ההחלטות, לאפשר תהליך חשיבה מעמיק לפני שמתמסרים לתכנית טיפולית מוגדרת. האמונה היא שהשתהות בקבלת ההחלטות תביא לפתרונות שיהיו עמידים יותר במבחן הזמן ולבסוף ישרתו טוב יותר את הרשת. בניית קשר בו כל המשתתפים יכולים להרגיש בטוחים מספיק בתהליך המשותף תורמת ליכולת לשאת את אי הוודאות שבתהליך הדיאלוגי.
העקרון השביעי הוא דיאלוגיזם ופוליפוניה (ריבוי קולות). דיאלוג הוא אופן שיח שמתאפשר אודות להשמעת מגוון הקולות במעגל ובתמיכה של היכולת לשאת את אי הוודאות – בהתקדמות שיש בה תנועה של הרחבה והעמקה בשיח בזמן הווה. הדיאלוג מתאפשר כאשר נמנעים מלתת לקול אחד חשיבות גדולה יותר מלאחר, ומעודדים את כל הקולות שנמצאים בין הנוכחים ובתוכם להגיע אל המעגל. הצוות נמנע מדיבור בז'רגון מקצועי, ומשתדל לפעול בשקיפות ראדיקלית מול הרשת. זה אומר שהשאיפה היא שלא לדבר על הרשת שלא בנוכחותה. הדיאלוג תורם לתחושת המסוגלות של הנוכחים, ותורם לבנייתה של הבנה חדשה ביניהם.
12 רכיבי המפתח של הדיאלוג הפתוח
חמשת העקרונות הראשונים שהוצגו לעיל, מדגישים את האלמנטים הארגוניים בגישת הדיאלוג הפתוח. שני העקרונות האחרונים, "סובלנות כלפי חוסר וודאות" ו"דיאלוגיזם (ופוליפוניה)" מהווים את הקרקע לאופי השיחה בתוך פגישות הטיפול. נהוג להבדיל בין 7 העקרונות של הדיאלוג הפתוח ל-12 רכיבי המפתח של הפרקטיקה הדיאלוגית. רכיבי המפתח מתמקדים ישירות בשאלה "איך תראה שיחה דיאלוגית"? זו שיחה שיכולה להתקיים בכל ארגון, גם אם הוא לא עובד בהתאם ל-7 העקרונות של הדיאלוג הפתוח באופן מלא.
בהצגת מרכיבים אלה, חשוב להבין כי הדיאלוג מתקיים באופן טרנספורמטיבי רק כאשר המעורבים בו נוכחים, נותנים את תשומת ליבם לרגע הנתון ומגיעים ללא הנחות מוקדמות או אג'נדות ספציפיות. מכאן, אין זה אפשרי להניח המלצות מובנות לפגישות הטיפוליות מראש, היות וזה עלול אף לפגוע באפשרות המיטיבה הזו שבדיאלוג, שנוצרת מתוך האינטראקציה הספציפית בקבוצה הספציפית. כך, אותם רכיבים של הפרקטיקה הדיאלוגית מהווים מעין פעולות-שיחתיות, מצד המטפל, שלא מאיימות על החד פעמיות של כל דיאלוג והפוטנציאל הגלום בו. הן עוזרות לקדם את הזרימה של הדיאלוג, ובכך תורמות לגיוס המשאבים של האדם העומד במרכז תשומת הלב, כמו גם של הרשת החברתית שאיתו (Olson et al., 2014).
אולסון מכנה מרכיבים אלה – "12 המרכיבים המרכזיים של האמון בתוך הפרקטיקה הדיאלוגית" (Olson et al., 2014). המרכיב הראשון, "שני מטפלים או יותר", מדגיש את החשיבות של פגישות מרובות מטפלים, כצוות אחד עם הרשת החברתית. עבודת צוות הינה חיונית למען תגובה אפקטיבית למשברים פסיכיאטריים אקוטיים.
המרכיב השני, "השתתפותם של בני משפחה ו/או חברים ברשת החברתית", בא לידי ביטוי החל בשיחת הטלפון הראשונה. אז, המטפל מברר עם בן השיחה את מי ניתן ורצוי לטעמו לערב בפגישה הראשונה. תיאום כזה עוזר לארגן את הפגישה בדרך שאינה הירארכית, כלומר, מתוך שיקוליו של הלקוח. עצם השילוב של שיקולי המשפחה והרשת החברתית, ממש מתחילת הטיפול, הופכת אותם לחברים משמעותיים בתוכו גם בהמשך. כמובן כי במקביל ישנה גמישות בנושא, הנוגעת למוכנות של האדם המרכזי בטיפול לנוכחות הקרובים אליו. הצוות יכול להפגש בנפרד עם חברים ברשת החברתית בעת שפגישות מאוחדות אינן מתאפשרות, כמו במקרים רבים של אלימות או התעללות.
המרכיב השלישי, "שימוש בשאלות פתוחות", בא ליידי ביטוי בפתיחתה של כל פגישה טיפולית. שאלות אלה, מטרתן לעורר תהליך של שיתוף פעולה מצד הנוכחים שהולך ומתבסס מפגישה לפגישה. סגנון השאלות מזמין אנשים לדבר בקול רפלקטיבי. הכוונה היא להזמנה של הנוכחים לשתף במטרות, הכוונות והיעדים שלהם ביחס להחלטה לחפש עזרה. כך, השאלה הראשונה שתעלה בחדר, מתייחסת לקונטקסט הנוכחי והיא ניטרלית ביחס לכל הגדרה של בעיה או סימפטום.
המרכיב הרביעי הינו "תגובתיות למבעיהם של הלקוחות". המטפל מקדם דיאלוג דרך תגובה למבעיהם של הלקוחות לרוב, דרך שלוש דרכים אשר מזמינות לדיון נוסף. מדובר בשימוש במילים של הלקוח עצמו; עיסוק בהאזנה תגובתית (האזנה נטולת אג'נדה ספציפית); ומתן תשומת לב וחשיבות גם למבעים לא מילוליים, כולל שקט.
מרכיב חמישי, הינו "הדגשת הרגע הנוכחי". הוא מיושם על-ידי המטפל דרך העדפה להתייחסות לתגובות המיידיות שעולות בשיחה, לעומת דיווחים על מה שקרה מחוץ לחדר הטיפולים. בנוסף, המטפל מאפשר את הרגשות השונים שעולים תוך כדי השיחה. זאת, דרך יצירת מרחב בטוח לרגשות אלה, והמנעות ממתן פרשנות מיידית.
המרכיב השישי הינו "הפקה של ריבוי נקודות מבט – פוליפוניה". הדיאלוג הפתוח אינו מכוון ליצירת קונצנזוס, אלא לעמידתם זה לצד זה של ריבוי קולות ונקודות מבט, אפילו אם הם עומדים במתח אחד כלפי השני בין שני אנשים, או בתוך אותו אדם. הפוליפוניה היא חיצונית ופנימית. במובנה החיצוני, המטפל משתף את כולם בשיחה, מעודד את כל הקולות להשמע ודואג לכך שיכבדו אותם תוך שימור של דיאלוג במקום מונולוג. הפוליפוניה במובנה הפנימי, באה ליידי ביטוי בכך שהמטפל מקשיב ומעודד כל משתתף לדבר על נקודת מבטו וחווייתו באופן מורכב.
המרכיב השביעי, "יצירת פוקוס על הקונטקסט היחסי בתוך הדיאלוג", שם את התכנים העולים בשיחה במסגרת יחסית, שאינה קבועה ובלתי משתנה. הכוונה היא למשל, שבמידה ואחד מחברי המשפחה מראה כעס וביקורתיות כלפי אחד המטפלים, זה לא ממוסגר כביטוי של "הפרעת אישיות", או "התנגדות לטיפול", אלא כתגובתו לקשר ממשי ואינטראקציה ספציפית עם אותו מטפל. בנוסף, המטפלים משתמשים ב"תשאול יחסי" בתוך הדיאלוג (שאלות מעגליות). זאת, לא כחלק ממתודולוגית ראיון מובנית, או רצף שאלות מתוכנן, אלא כתגובה, שבתקווה תהדהד עם ההזדמנויות הייחודיות שבשיחה. בכך, התשאול היחסי מופעל בצורה יצירתית ומאולתרת מתוך מטרה לפתוח את הדרך לקולות חדשים ומתן הדגש על היחסים בין האנשים בקבוצה, היחסיות של המחשבות והרגשות שהם מעלים, או על הקונטקסט היחסי של בעיה או סימפטום.
המרכיב השמיני, "תגובה להתנהגות או שיח בעייתי כמשמעותיים", מכוון להדגשת שיח מנרמל במסגרת הפרקטיקה הדיאלוגית, במקום להדגשת נושאים מסוימים כ"פתלוגיים". המשמעות של זה היא שהמטפל שואף להגיב למה שנאמר בצורה שרואה את הסימפטומים או הבעיות כבעלות הגיון. השייח המנרמל מאשר את הנוכחים בכך שהוא מדגיש כיצד התנהגות בעייתית היא משמעותית בקונטקסט מסויים, במקום את כך שהיא "שגויה" או "משוגעת".
המרכיב התשיעי, "הדגשה של מילותיו וסיפוריו של הקליינט, ולא את הסימפטומים שלו", שם את הפוקוס בקרב משתתפי הדיאלוג על המחשבות, הרגשות והחוויות שלהם במקום על הסימפטומים שהם מראים. המטפל שם חשיבות לא רק על סיפורים שלמים, אלא גם על מילים יחידות או חלקי משפטים, שלעיתים הם כל מה שהאדם יכול להפיק במסגרת רצונו לשתף בחוויה טראומטית. האדם שסובל מהסימפטומים החמורים ביותר, יתכן ותהיה לו הגישה המוגבלת ביותר למשאבים שפתיים נרטיביים מאורגנים. המטרה היא להגיע להבנה משותפת בין הנוכחים שנותנת קול לחוויה של האדם, הופכת אותה ליותר מובנת ובכך לטפח אפשרויות חדשות עבור כולם.
המרכיב העשירי הינו "קיום השייח בין המטפלים בתוך הפגישות הטיפוליות". בכל פגישה, השיחה בין המטפלים לבין עצמם מתקיימת במסגרת "רפלקציה". אז, הם יפנו את מבטם אחד כלפי השני וישוחחו בגוף שלישי על מה ששמעו ומה זה העלה בהם. השיחה בפני המשפחה יכולה להתמקד בשיתוף הרעיונות והאסוציאציות של המטפלים או בתכנון הטיפול, ניתוח הבעיה, או דיון על תרופות או אשפוז. לאחר מכן, המשפחה מוזמנת להגיב לשיחה שהתנהלה בין המטפלים. בהמשך ישיר למרכיב הקודם,
המרכיב האחד-עשר הינו "שקיפות" והוא מכוון למצב בו כל המידע שעולה בדיאלוג משותף עם כל השותפים לתהליך. כך למשל, המטפל יכול להעלות כמה אפשרויות טיפול בפני הנוכחים, והיות וכולם חשופים לכל המידע, יש באפשרותם לנהל על כך חשיבה משותפת, במקום המצב בו המטפל נותן "עצת מומחה" שאינה פתוחה לחשיבה ודיון.
המרכיב השנים-עשר הינו "סבלנות לחוסר וודאות". מרכיב זה הוזכר גם במסגרת שבעת העקרונות המנחים של גישת הדיאלוג הפתוח, והוא יושב בלב הדיאלוג. גישת הדיאלוג הפתוח מתייחסת לכל משבר כבעל מאפיינים יחודיים לו. החלטות ומסקנות נמהרות אודות טבע המשבר, מתן הבחנה, תרופה ותכנון מדוייק של הקוו הטיפולי הם כולם דברים שיש נסיון להמנע מהם. בנוסף, הצוות לא מספק פתרונות מוכנים כמו התערבויות ספציפיות מתוכננות מראש למשפחה או לאדם שעבר את המשבר. באותה הרוח, המטפל לא מוסיף רעיונות ביחס למה שמעלים המטופלים שהולכים מעבר למה שהם העלו, ולא מציע שהוא יודע טוב יותר מהדובר עצמו למה הייתה כוונתו. גישה זו מהווה נקודת מפנה עבור מטפלים רבים, היות והם מורגלים לחשוב שעליהם ליצור התערבות שתנטרל את הסימפטומים בעקבות שינוי במשפחתו של המטופל או במטופל עצמו. כך, המטפלים מתמקדים קודם כל ביצירת קשר עם חברי הרשת שהתגייסו לטיפול, על מנת ליצור תחושת ביטחון שתעזור להם לעמוד בעמימות שיכולה לעלות בעקבות גישה שכזו (Olson et al., 2014, pp.8-27).
מקורות:
אם מאמר זה עניין אתכם, אתם מוזמנים לקרוא גם על חוויתן של שתי נשות צוות שהוכשרו בקורס הראשון של דיאלוג פתוח בישראל, בעבודה שלהן עם רשתות.
