מאת: עו"ס אייל הראל

משרד הבריאות אומנם הצהיר על "רפורמה מהפכנית", שבמסגרתה בתי החולים הפסיכיאטריים יאוחדו עם הכלליים – אבל חסרים בה רכיבים מהותיים כדי שהיא תוכל לעשות שינוי אמיתי.

"מהפכה בבריאות הנפש" – כך רבים כינו את הרפורמה המשמעותית שעליה הכריז משרד הבריאות לאחרונה, שמטרתה המוצהרת היא שילוב מחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים כלליים. הרפורמה מוצגת כצעד חיוני לצורך שיפור הטיפול והשירות, מתן מענה "הוליסטי" שמשלב גוף ונפש תוך הורדת חסמים קיימים, הפחתת סטיגמה ושיפור התשתית הפיזית. בדו"ח הרפורמה אף מוזכר שנלקחה השראה מרפורמות עולמיות בתכנונה. עם זאת, מבט מעמיק על פרטי התוכנית מעלה שאלות רבות, וחושף פערים משמעותיים בין הכוונות המוצהרות לבין מה שיש בה, ובעיקר – את החסרונות המהותיים שלה.

מה כן יש בתוכנית? נקודות אור והזדמנויות

לפני כל ביקורת, יש לתת קרדיט ליוזמה (שמתבססת על דו"ח ועדת ירקוני) על מספר היבטים חיוביים שטמונים בה. ראשית, שילוב בריאות הנפש בבתי חולים כלליים צפוי להנגיש למאושפזים טיפולים רפואיים גופניים. מדובר בעניין בעל משמעות, עקב כך שמטופלים בבתי חולים פסיכיאטריים סובלים לעיתים קרובות מהזנחה של צרכיהם הפיזיים בשל חסמים לוגיסטיים ובירוקרטיים. חשוב מכך, לעיתים קרובות תלונותיהם על מצבם הגופני לא נלקחות ברצינות ומיוחסות למצבם הנפשי – מה שעלול להוביל למניעה של בדיקות וטיפולים ראויים. היכולת לקבל ייעוץ ובדיקות "בתוך הבית" היא שיפור מתבקש.

שנית, הדו"ח מבטא כוונה לנצל את השינוי הארגוני שיתבצע כדי לשדרג את התשתיות הפיזיות ואת העיצוב במחלקות הפסיכיאטריות, כך שהם יעמדו בסטנדרטים גבוהים ויתמכו בתהליך ההחלמה. רעיונות כמו עיצוב סביבה שמקדמת החלמה, גינות טיפוליות ודגש על אדריכלות נוף הם מבורכים. 

שלישית, בתוכנית יש התייחסות לרצון לשלב מחלקות ייחודיות וחדשניות בבתי החולים הכלליים, בדומה למודלים שקמו בשנים האחרונות: הדו"ח מזכיר מחלקות ברוח סוטריה (מחלקות שפעולות ברוח הבתים המאזנים), מחלקות טיפול אם-תינוק, מחלקות לתחלואה כפולה ומחלקות לטראומה מורכבת – רעיונות חשובים שמעידים על פתיחוּת למודלים טיפוליים מתקדמים בתוך מסגרת האשפוז.

היסודות האלו חשובים, ונכון להמשיך לבנות עליהם ולהרחיב אותם. עם זאת, שדרוג התשתיות והעיצוב, ובמיוחד שילוב המחלקות החדשניות, הם כרגע בגדר פוטנציאל בלבד, והם יצטרכו לעמוד במבחן המציאות. מימושם תלוי בהשקעה תקציבית משמעותית, במחויבות רעיונית עמוקה ובפירוט אופרטיבי – שחסר ברובו בדו"ח הנוכחי. בתוך המהלך המורכב וארוך השנים שמשרד הבריאות מתכנן, יש סיכוי שהם ילכו לאיבוד.

הבנה שטחית של רפורמה עמוקה

הביקורת המהותית על הרפורמה מתחילה במה שנעדר ממנה. כאן מתגלים פערים משמעותיים בין ההצהרות הגבוהות לבין פרטי התוכנית.

הדו"ח סוקר רפורמות מקבילות שהונהגו במדינות שונות בעולם, תוך הקדשת מקום נכבד לרפורמת בזאלייה באיטליה – אולם הדמיון בין מהלכים אלו למהלך שמוצע בישראל הוא שטחי בלבד. הרפורמה שהובלה ב-1978 על ידי הפסיכיאטר פרנקו בזאלייה הביאה לביטול הדרגתי של מוסדות האשפוז הפסיכיאטריים, לפתיחת מחלקות מצומצמות ביותר בבתי החולים הכלליים וליצירת מערך שלם של שירותים בקהילה, תוך כיבוד זכויות האדם של המתמודדים והימנעות מכפייה. המהלך שהוביל בזאלייה היה לא פחות ממהפכה פילוסופית עמוקה, שמטרתה הייתה שינוי פרדיגמטי יסודי באופן שבו החברה והמדינה תופסים את האדם שמתמודד עם סבל נפשי. כיום אין באיטליה בתי חולים פסיכיאטריים כלל, ומספר מיטות האשפוז הפסיכיאטריות שקיימות בבתי החולים הכלליים עומד על כ-9 לכל 100 אלף תושבים (לשם ההשוואה, בישראל עומד מספר המיטות הפסיכיאטריות על כ-38 לכל 100 אלף תושבים). חשוב לציין שהסיבה שבאיטליה יש מספר קטן בהרבה של מיטות היא לא מחסור או הזנחה, אלא העברה מכוונת של מירב המענים הטיפוליים לקהילה.

בניגוד לכך, בדו"ח הישראלי אין יעד אסטרטגי למעבר למענים טיפוליים בקהילה ואין יעד מפורש להפחתת כמות האשפוזים או לקיצור משך האשפוז. למעשה, היעד המתבקש של העברת מענים טיפוליים רבים ככל האפשר לקהילה (דרך הפעלת בתים מאזנים, מרכזי הפוגה בקהילה, תהליכים משפחתיים דיאלוגיים בזמני משבר, חוות חוסן ופתרונות יצירתיים נוספים שאפשר ללמוד ממקומות שונים בעולם) והפחתת התלות באשפוז, כפי שקורה בחלק מהמדינות שנסקרו בדו"ח, לא מופיע כיעד מרכזי ומחייב בתוכנית. המונח "רצף טיפולי" – מעבר חלק, רציף בזמן  מותאם אישית בין שירותים בהתאם לשלבי הטיפול והשיקום השונים – אומנם מוזכר מספר פעמים, אך ללא פירוט אופרטיבי ממשי כיצד הוא ייושם בפועל.

שינוי ארגוני ללא שינוי תפיסתי

הרפורמה החדשה היא בעיקרה שינוי ארגוני, מבני, גיאוגרפי, בירוקרטי ותקציבי. היא נעדרת שינוי פרדיגמטי-מחשבתי משמעותי באופן שבו אנחנו מבינים התמודדות נפשית וזכויות מטופלים. נראה שהשינוי הלוגיסטי הוא הכוח המניע – אך הוא ריק מתוכן עמוק.

מעבר לכך, ההנחה שהאיחוד הפיזי בין שני סוגי בתי החולים לבדו יוביל להפחתת סטיגמה עומדת בניגוד לממצאי מחקרים רבים, שלפיהם הפרדיגמה הביולוגית-רפואית (שתופסת התמודדות נפשית כ"מחלה ביולוגית" שנגרמת מחוסר איזון כימי במוח או מגנטיקה) הובילה דווקא לעלייה בסטיגמה ולא להפחתתה. איחוד גאוגרפי-פיזי של מחלקות פסיכיאטריות עם בתי חולים כלליים, בלי שינוי של המודל הביולוגי-רפואי השולט ושל התוכן הטיפולי שנובע ממנו, לא יתמודד עם שורש הבעיה שמובילה לסטיגמה.

בנוסף, המטרה שהדו"ח מציב לעצמו – מיתוג ומיצוב מחדש של הפסיכיאטריה, כביכול – מגיעה מאותו היגיון ישן שלפיו ככל שהפסיכיאטריה תהיה "רפואית" יותר (כמו בתי החולים הכלליים) כך היא תהיה מכובדת יותר ושווה לשאר מקצועות הרפואה. השאלה הגדולה היא האם שינוי כזה אכן יעלה את מעמד המטופלים – או רק את מעמד הרופאים.

מה עם המטופלים?

בנוגע לאשפוז עצמו, הדו"ח לא מציג יעדים ברורים להגדלת כמות אנשי הצוות לכל מטופל. המחסור בתקנים במחלקות, לצד הקושי לאייש אותם עקב מחסור באנשי מקצוע ועקב תנאי השכר והעבודה, יחד עם הצפיפות הקיימת כיום במחלקות האשפוז, הופכים את השהות במחלקות הפסיכיאטריות לקשה מאוד הן למטופלים והן לצוות הטיפולי. הדו"ח לא מפרט כיצד מצב זה ישתנה, רק מציב יעד של מעבר ל-25 מטופלים במחלקה (במקום 34 בממוצע כיום).

קל להבחין שבגיבוש התוכנית לא שולבו באופן משמעותי מקבלי השירות עצמם – מתמודדי הנפש. אומנם מוזכרת בדו"ח פגישת "שיתוף ציבור" שנערכה עם ארגוני משפחות ומטופלים, אך היא נמשכה שלוש שעות בלבד – מה שמעיד על גישה "שיתופית" שטחית ופורמלית בלבד. מדובר בהחמצה מהותית: קולותיהם וניסיונם הייחודי של מקבלי השירות ומשפחותיהם הם קריטיים להבנת הצרכים האמיתיים שלהם ולפיתוח פתרונות יעילים עבורם. ללא שילוב עמוק ומתמשך שלהם בתהליכי התכנון, היישום וההערכה, קיימת סכנה שהרפורמה לא תשקף את המציאות בשטח ותחמיץ את מטרותיה העיקריות.

הזמנה לדיאלוג

הרפורמה הנוכחית בבריאות הנפש היא צעד בעל פוטנציאל לשיפור נקודתי וחשוב בנגישות מאושפזים פסיכיאטריים לטיפול פיזי. עם זאת, היא לוקה בחסר בכל הנוגע להיבטים אסטרטגיים, תפיסתיים ומהותיים. הדו"ח מתמקד בעיקר בתשתיות, בבינוי ובהיבטים ארגוניים, בעוד שהשינוי התפיסתי, חיזוק הקהילה, מתן מענה למחסור בכוח אדם וצפיפות, ושילוב אמיתי של קול המטופלים – נותרים ללא מענה מספק, או בפירוט עמום.

נציין שאין לנו רצון רק לבקר את משרד הבריאות לשם הביקורת – זו הזמנה אמיתית לשיח ציבורי פתוח על הנושא. רק באמצעות דיאלוג מעמיק, ביקורתי ומשתף, נוכל להבטיח שרפורמה כה חשובה תממש באמת את הבטחותיה, ותוביל לשינוי אמיתי וחיובי בתחום בריאות הנפש בישראל.

עו"ס אייל הראל הוא המנהל המקצועי של דפ"י.