המפגש עם דיאלוג פתוח הינו מפגש מאתגר, מעורר מחשבה ותקווה כאחד. מעורר תקווה – על שום ההצלחה בטיפול בפסיכוזה שאי אפשר שלא להזכיר אותה שוב ושוב. מעוררת מחשבה על שום המורכבות שבשיטה, שבצד אלמנטים הומאניים מובנים מאליהם (היענות וזמינות מיידית במשבר, רציפות הצוות המטפל, והתמקמות בהתאם לצרכי הפונים), משלבת התמקמות טיפולית מאתגרת.
ההימנעות של דיאלוג פתוח מהבניית מודלים אבחנתיים, ומודלים פרשניים הן ביחס לפרט, והן ביחס למערכת המשפחתית, מהווה מהפיכה טיפולית ביחס למודל הרפואי, אך גם ביחס למודל הפסיכואנליטי, וגם ביחס לגישות של טיפול משפחתי ומערכתי הנשענות על זיהוי הפתולוגיה והבניית אסטרטגיות ל”תיקונה”.
כפסיכואנליטיקאית, הרואה בעמדה הפסיכואנליטית ממהותה עמדה חקרנית וחתרנית, מצאתי עצמי ממשיכה דיאלוג פנימי, פוליפוני ונטול שורה תחתונה עם הגישה. בהתאמה לעיקרון הדיאלוג הפתוח, אין בידי שורה או שורות תחתונות, אלא בעיקר שיתוף עם תגובות ומחשבות ראשוניות שהתעוררו בי כחלק מהדיאלוג עם גישה זו.
דיבור פסיכוטי מחפש משמעות
מצאתי לנכון להתחיל את הדיאלוג מהמקום שהפסיכואנליזה החלה – פרויד. למרות שפרויד היה סקפטי לגבי האפשרות לערוך פסיכואנליזה במצב של פסיכוזה, הרי שממשיכיו ידעו להוליך את הפסיכואנליזה גם לטיפול בפסיכוטיים. הדבר איננו מפליא, מאחר שביסוד התפיסה של פרויד הונח שדיבור ומעשים “חסרי פשר”, מחזיקים בתוכם פשר, ש"טיפול בדיבור" יכול לפענחו ולרפאו. אולי זוהי הנקודה העמוקה המשותפת לפסיכואנליזה ולדיאלוג פתוח – הבנה שכל דיבור או ביטוי של אדם יש בו משמעות, ליתר דיוק – ניסיון לייצר משמעות ולהגיע אל האחר. העמדה של דיאלוג פתוח הרואה בפסיכוזה תהליך של עשיית משמעות "Meaning Making", ולא מצב של היעדר משמעות, התחברה לי עם המסורת הפסיכואנליטית, שהחל מפרויד ראתה בפסיכוזה תהליך של ריפוי עצמי. דיאלוג פתוח מכוון לאפשר השמעה והקשבה, בלא ניסיון להשתיק ולהעלים את "הסימפטום", וככזה התחבר לי בטבעיות לפסיכואנליזה, שמטרתה איננה "להשתיק ולנרמל", אלא לאפשר קשב, והבנה-עצמית ושל האחר. הזרקור על האחר כמקשיב, כנענה באופן חי, מתחברת להבנה ההולכת ומעמיקה בתפיסה הפסיכואנליטית אודות מרכזיותו של היחס הטיפולי כמהותי לריפוי, ולמאמצים הנעשים החל מפרויד ומעמיקים מפרנצי – להצביע ולפענח את המהות המרפאה ביחס זה. מנקודת מבט זו, מצאתי שהתפיסה של דיאלוג פתוח, המעזה לומר בפשטות שהאפשרות להישמע ולזכות בתגובה חיה, מהווה את כוח החיים של הנפש, מרתקת ואניגמטית כאחד. שכן, השאלה חוזרת ונשאלת – מה כל כך מרפא באפשרות להישמע, להיות מובן, ואפילו "רק" לזכות בתגובה אנושית מכבדת מהאחר.
די היה בנקודות שציינתי, כדי לחבר בין תהליכי ריפוי אלה הנשענים על יחסים של דיבור וקשר בין אנשים, גם אם על פניו קיימות נקודות שוני רבות. שיח פוליפוני בין הגישות, יהיה גם במקרה זה בעל פוטנציאל מעניין ומלמד.
"זרים בחדר"
ניתן להצביע על נקודות רבות בהם דיאלוג פתוח נראה כרחוק מפסיכואנליזה ומחשיבה פסיכואנליטית.
ראשית – הסיטואציה הפסיכואנליטית, בה המטפל נפגש עם המטופל בסטינג קבוע וללא נוכחותו של אדם נוסף – או בלשונו של פרויד (עמ' 150), "'הסיטואציה האנליטית' איננה סובלת נוכחות אדם שלישי". בניגוד לכך – דיאלוג פתוח יוצר מצב שבו המטפל תמיד עובד בצוות, לפחות עם אדם אחד נוסף. לא רק שהסיטואציה הדיאלוגית סובלת נוכחות אדם שלישי – אלא היא מעודדת ולמעשה נשענת על נוכחותם של אנשים נוספים מסביבת חייו של הפונה. התהליך הטיפולי נסמך על החיבור של האדם למטריצת האנשים שבחייו. אחזור לנקודה זו כשאתייחס לאלמנט הטרנספרנס.
"מה יהיה על ה-Holding?"
הסטינג הפסיכואנליטי נשען על ההחזקה שיש בקיומם של מפגשים קבועים וידועים מראש. לעומת זאת – בדיאלוג פתוח כל נושא, כולל אופיים של המפגשים, נקבע כחלק מתהליך של שיחה דיאלוגית בין הנוכחים – מתי יהיה המפגש הבא, מה מטרתו ובנוכחות מי. לכאורה הפרה בקביעות הסטינג – פרט לשני אלמנטים הנותרים קבועים לאורך כל התהליך – מרכזיות הדיאלוג ככלי המרכזי להתהוות תהליך ולקבלת החלטות, ויציבות הצוות המטפל – לפחות איש צוות אחד, שהוא גם זה שקיבל את הפנייה מלכתחילה, הינו קבוע ובעל אחריות לאורך כל התהליך. אותו מטפל יהיה הדמות שמלווה את התהליך, מרגע הפנייה במשבר ולמעשה לאורך כל הדרך, שתיבנה לעתים תוך מפגשים רציפים יומיומיים, ולעתים במפגשים תקופתיים, בהתאם למה שנבנה ונחוץ. חשוב לשים לב לנקודה זו, שכן נראה שאת מרכזיות הסטינג, המטפל והדיבור האנליטי כעוגן מכיל ומחזיק, מחליף בדיאלוג פתוח יציבות הצוות ועקרון הדיאלוג הפתוח. בשתי הפרדיגמות כאחד, התהליך נשען על נכונות של הצוות המטפל להכיל רמה גבוהה של אי וודאות, הנובעת מחיוניות וחיותו של התהליך.
ומה עם ההעברה? והעולם הפנימי?
אלמנט מרכזי בטיפול פסיכואנליטי הינו ההעברה – תהליך הטרנספרנס. למעשה זהו פעמים רבות קו פרשת המים בין טיפול פסיכואנליטי/פסיכודינאמי לטיפולים שאינם דינאמיים – מידת ההישענות וההתיחסות לתהליכים טרנספרנסיאלים. בנקודה זו דיאלוג פתוח איננו שונה מטיפולים לא-דינאמיים – נדמה שיש בתהליך הדיאלוגי התרחקות מהטענה של היחסים עם המטפל באלמנטים טרנספרנסיאליים (עד כמה שהדבר בשליטתו של המטפל – נושא לדיון בפני עצמו). דיאלוג פתוח נשען על טיפול של האדם בסביבת האנשים המשמעותיים בחייו, משמעותיים לנקודת הזמן של המפגש. כלומר יתכן שהמפגש הראשון ייעשה עם המשפחה הגרעינית, ועם חברים קרובים שיכולים להיות מעורבים ולסייע, ובמפגש אחר, יהיה נוכח רופא המשפחה, המעביד או יועץ תעסוקתי – בהתאם למה שהוחלט בתהליך של חשיבה משותפת לפני כן. כך, בעוד שטיפול פסיכואנליטי ממרכז את ההטענה הרגשית לתוכו, נראה כאילו דיאלוג פתוח נמנע מכך במכוון, כביכול נשאר צמוד למציאות ולקולות הנשמעים בה. לכאורה, במקום שיח פנימי עם דמויות מופנמות, ושימוש בדיבור וביחסים הטיפולייים על מנת לפענח ולשנות משהו מההפנמות ואופני שיח אלה, שיח עם האנשים במציאות, וניסיון לפתור משהו בעולם המציאותי, ובקשרים עם האנשים. כמובן שגם בטיפול פסיכואנליטי, השינויים פנימיים אמורים להשתקף ולהשפיע על הקורה בחוץ בחיים ועם הדמויות שבמציאות.
נדמה לי שכאן המפתח להבנת עומק הגישה של דיאלוג פתוח, ולהבנתי – גם מידת הקרבה שלה אל החשיבה הפסיכואנליטית. המטרה של השיח בדיאלוג פתוח איננה “לגשר” או לתרגם את האדם אל רעהו, אלא לאפשר תהליך של דיבור דיאלוגי. מהותו של דיבור זה הינו לאפשר את ריבוי הקולות – אותה פוליפוניה, כשלכל הקולות מעמד שווה ערך – קולות הפונים, קולות המטפלים, וקולות המתלווים למפגש. קיומו של דיבור לא היררכי מאפשר בניית מרחב (אנליטי, הייתי מוסיפה), שבו כל הקולות יכולים להישמע. אם נחזור למרחב הפסיכואנליטי הקלאסי, נראה רציפות למהפיכה שפרויד החל. מרכזיות הדיבור כדיבור בעל משמעות, הלגיטימיות של הקולות השונים המצויים בתוך נפשינו, אותה הזמנה לאסוציאציות חופשיות, כהזמנה לדיבור פוליפוני, מרובה סתירות, הנותן מקום של כבוד לאלמנטים שמשמעותם איננה נהירה. יכולתה של הנפש להכיל את אותן סתירות, ולברוא מתוכן תהליך בעל משמעות מרפאה, לפרש את עצמה ולחזור ולפרש את עצמה מחדש, מהווה אבן פינה יסודית בכל תהליך שבו הטיפול בדיבור הוא היוצר את הריפוי.
אסוציאציות חופשיות ופוליפוניה
נדמה שחזרנו לכלל היסודי – התוך נפשי, בבין-אישי. במקום הדיבור הפוליפוני הפנימי, המדבר הפנמות וחלקי הפנמות ומתידד עמם כחלק מהעצמי, אנו פוגשים סטינג שמזמין פוליפוניה של קולות אנשים משמעותיים. מתוך הדיבור הזה, שכל אחד תורם את קולו (את חלקיק ההפנמה שלו, ניתן לומר), נוצר תהליך. למה שבדיאלוג פתוח נקרא פוליפוניה וורטיקאלית (ריבוי קולות הפנימי), מתווספת פוליפוניה הוריצונטאלית (ריבוי קולות בינ-אישי). כשזו לא אפשרית – למשל כשאחד האנשים המשמעותיים איננו, האנשים מוזמנים להשמיע את קולו, כפי שהיו מדמיינים שהיה מגיב. המטריצה הבינאישית מתוך הפוליפוניה האינהרנטית לה מעניקה לאדם את קיומו העצמי. בפרפרזה על אמירתו המפורסמת של ויניקוט נוכל לומר ש"אין דבר כזה אדם" . אדם קיים רק בקונטקסט של דיאלוג חי.
המטפל המפרש? המטפל המקשיב? המטפל המתייחס?
אחזור למקומו של המטפל. עוד לפני היות הטרנספרנס, או שמא יש לומר, בעקבות כך נוצר הטרנספרנס, מקומו המרכזי של המטפל בטיפול פסיכואנליטי ברור. אולם מהו אותו מקום? לכאורה, ההעברה אליו, היא שיוצרת את מרכזיותו. אם נאט את התהליך, ונלך לראשיתו, נשמע כך:
פרויד, בשאלת האנליזה בידי מי שאינם רופאים מביא את ההנחיה הבסיסית לתחילתו של טיפול פסיכואנליטי:
"ובכן אני מניח שהחולה בא אלי ומציג את תלונותיו. אני מבטיח לו ריפוי או שיפור אם ינהג בהתאם להנחיות שלי. אני תובע ממנו לומר לי במלוא הכנות כל מה שהוא יודע וכל מה שעולה בדעתו מבלי לתת לשום דבר לעצור בו מכוונתו זו, אפילו אם מדובר בדברים שלא נעים לו להגיד […] כן, עליך להוסיף לכך: גם אם מה שעולה בדעתו נראה לו בלתי חשוב או טיפשי […] כן, גם זאת. ואז הוא מתחיל לספר ואני מקשיב […] את החומר הזה, בין אם מדובר בזכרונות, הבזקי מחשבה או חלומות עליך לפרש תחילה […] לפרש! איזו מילה דוחה! אני לא אוהב לשמוע אותה […] אם אכן הכל תלוי בפירוש שלי, מי יערוב לי שאני מפרש נכון? הרי כך מותירים הכל לשרירות לבי […] עומדת כאן מחויבותו של האנליטיקאי להכשיר את עצמו, באמצעות אנליזה מעמיקה של עצמו, לקליטת החומר האנליטי ללא דעות קדומות."
נראה שבמקום שהפסיכואנליזה החלה את צעדיה, ישנן בעומק נקודות השקה רבות לגישת הדיאלוג הפתוח (וגם אלמנטים שונים):
המטפל לוקח אחריות על התהליך כתהליך של ריפוי. תהליך בו ההנחיה המרכזית למטופל הינו לדבר – להשמיע את הפוליפוניה שבנפשו, זו הידועה לו, וזו שתיוודע לו אם ימשיך לדבר. על האנליטיקאי "להכשיר את עצמו לקליטת החומר ללא דעות קדומות". הנה כי כן, בשפה פשוטה, פרויד מסמן אף הוא את הצורך בהקשבה ללא דיעות קדומות לחומר המושמע בפניו.
נדמה שנקודת המחלקות המרכזית בנקודה זו היא תפקידו של המטפל הפרוידיאני כמפרש, לעומת תפקידו של המטפל הדיאלוגי – כמגיב. מגיב, כחלק מהתהליך, כחלק מקידום התהליך הדיאלוגי. בעוד המטפל הפרוידיאני אורב כבלש לסימנים ולרמזים לפיענוח תעלומה מהלא מודע, המטפל הדיאלוגי עסוק בראש וראשונה בקיומו של דיאלוג חי, המכליל את כלל הקולות, מנסה להבינם ולהתייחס אליהם. אולם גם בנקודה זו, נדמה שהפער פחות מהותי ממה שנראה במבט ראשון. התהליך הפסיכואנליטי חוזר ומדגיש את מרכזיותו של המטופל כמפרש, וכמפרש מחדש. לפיכך המטרה של המטפל איננה להוביל את המטופל לפירוש שהמטפל "יודע", אלא לאפשר תהליך שבו המטופל יצור ויגלה את משמעותו שלו. תיאורטיקאנים מאוחרים יותר, כמו ביון, ידגישו את חשיבות התהליך ללא "דיעות קדומות", "ללא זיכרון וללא תשוקה", כתהליך שרק הוא יכול לאפשר למטופל להגיע אל הידע, אל האמת שלו.
תרומתה הפוטנציאלית של דיאלוג פתוח גם לפסיכואנליזה הוא בהחזרת הדגש מתבניות חשיבה ופתרון, אל אופני הקשבה וטכניקות התערבות שבמרכזן התהליך הדיאלוגי של האדם עם עצמו ועם סביבתו הפנימית. דיאלוג פתוח מזמין אותנו לשאת את האניגמה הכרוכה באימפקט של יחס זה, בין אם הטיפול נערך בחדר בשניים, ובין אם הדלת נפתחת ומזמינה אנשים נוספים לקחת חלק בתהליך.
