מחשבות על הדיאלוג הפתוח ואילו עקרנות ניתנים ליישום באופן מיידי במערכת השיקום
בסדנת הדיאלוג הפתוח השתתפתי באפריל האחרון. הרבה זמן לקח לי למצוא מילים להמשיג את החוויה שם, ואולי עדיין לא הצלחתי לגמרי. מצד אחד אני זוכרת חוויה של תיקוף מחודש של הערכים המנחים אותי מזה שנים רבות בעבודתי בתחום השיקום בבריאות הנפש. מצד שני הרגשתי טעונה, על סף דמעות כמעט לאורך כל הסדנה, ולא הבנתי מהו אותו דבר שמטעין אותי כל כך. בהתאם לעקרון הדיאלוגי של "סבילות לאי-ודאות" קיבלתי על עצמי להקשיב לפוליפניה בראשי ולהמתין. "Trust the Process", שבה ואמרה מיה קורטי, מנחת הסדנא, ואני שיננתי את האמירה בראשי. מתישהו באמצע היום המחשבה התבהרה. הבנתי שאני חווה תסכול מהפער בין האופן שבו התערבויות במשבר אמורות להיעשות לבין איך שהן מבוצעות בפועל. הפער הזה קיים הן במערך הטיפול והן במערך השיקום. הפער קיים גם מעצם ההפרדה הכל כך ברורה בין שני המערכים האלה: הטיפולי והשיקומי. לצד זה היה נדמה לי, שלפחות במערך השיקום ניתן להרחיב את האופן שבו עבודתנו מתבצעת, וכי חלק מעקרונות הדיאלוג הפתוח מיושמים או ניתנים ליישום במערכת השיקום הפסיכיאטרי כבר עכשיו.
עקרונות גישת השיקום הפסיכו-סוציאלי
עקרונות רבים, המנחים את גישת השיקום הפסיכו-סוציאלי עולים בקנה אחד עם עקרונות הדיאלוג הפתוח, ומוכרים לי מעבודתי כאשת שיקום: המודל השיקומי לקשיים נפשיים הוא חברתי ולא רפואי; הוא מדגיש כוחות ויכולות (ולא פתולוגיה או חולשות); הוא מאמין בשותפות המטופל בכל שלבי ההתערבות; מאמין בסביבה כמוקד ההתערבות ובכלל זה רואה במשפחה שותפה חשובה. הגישה השיקומית היא דיפרנציאלית. כלומר, תהליכי ההתערבות בשיקום ינוהלו בהתאם לצרכים הייחודיים של המתמודדים ובני משפחתם ויתבססו על מאפייניהם הייחודיים ולא על קטגוריות והכללות ידועות מראש. השירות צריך להתאים את עצמו לאלו הצורכים אותו ולא להיפך. אנשי המקצוע בתחום השיקום הם דמויות אנושיות ומציאותיות וגישתם שוויונית ולא פטרנליסטית (לכמן, 1998). בהתאם, הגישה מאמינה בשילוב של גוף הידע מנסיון אישי בפרטיקה המקצועית המאפשרת העמקה והרחבה של הבנת תהליכי השיקום וההחלמה הן עבור אנשי המקצוע והן עבור המתמודדים עצמם.
כעת אדגים כיצד עקרונות אלו באים לידי ביטוי בגישת הדיאלוג הפתוח:
- מודל חברתי ולא רפואי – גישת הדיאלוג הפתוח רואה בחוויות המעוררות מצוקה נפשית כהפרעה ברשת החברתית ולא כחולי שיש לאבחן ולתת למומחים לתקנו. הרשת החברתית כוללת את כל מערכות היחסים המשמעותיות – משפחה, חברים, קולגות, ספקי שירות אחרים (לדוג', פסיכותרפיסטים, עובדי רווחה) וכו'.
- הסביבה הטבעית כמוקד ההתערבות – התערבות בגישת הדיאלוג הפתוח נעשית בד"כ בסביבתו הטבעית של האדם מבחינת המיקום הפיזי של פגישות ההתערבות (המפגש יכול להתקיים בבית המשפחה או בביה"ח או בכל מקום אחר בו המשפחה תבחר, גם בקליניקה או במחלקת האשפוז) ומבחינת הזמנת הסביבה החברתית הטבעית – הרשתות החברתיות הקיימות – לקחת חלק בפגישות. הרשת החברתית של האדם תכלול בד"כ את בני המשפחה, אך עשוי לכלול גם אחרים משמעותיים נוספים (חברים, קולגות, שכנים עוד). המשפחה או הרשת החברתית יתפסו כמשאב ולא כאובייקט לטיפול.
- גישה דיפרנציאלית – גישת הדיאלוג נוקטת בגישה דיפרנציאלית בשני מובנים: 1 – היא מחוייבת לגמישות ולניידות ולהתאמה לצרכי הפונים לסיוע, על מנת לתת מענה מיידי ככל האפשר למשבר; 2 – הגישה נמנעת מהנחות והכללות אודות בני המשפחה, אודות טיבו של המשבר ואודות הדרכים שיש לנקוט על מנת לסייע בפתרון המשבר. הגישה מאמינה שכל משפחה יכולה למצוא את דרכיה הייחודיות להתמודד עם משבר, וכי סיוע ביצירת דיאלוג בין חבריה יסייע לה למצוא אותן.
- שותפות המטופל בכל שלבי ההתערבות בתהליך – כל מי שהמשבר נוגע לו, כל המשתתפים ברשת החברתית יכולים להיות שותפים לדיאלוג הנוצר בתהליך ההתערבות לכל אורכו. במידה והאדם, המהווה מוקד לדאגה, יסרב לקחת חלק בפגישות, צוות הדיאלוג הפתוח ימנע מפירושים אודות האדם הנעדר או מסקנות בנוגע אליו. במקרה כזה ההתערבות תיעשה עם שאר בני המשפחה ותעסוק בהתמודדות שלהם עם המצב.
- הדגשת כוחות ויכולות – נקודת המוצא בגישת הדיאלוג הפתוח היא שלמשפחה יש יכולות התמודדות, משאבים וכוחות. יתכן כי הגישה אליהם חסומה, אך הם ישנם. שיח דיאלוגי משותף יאפשר למשפחה או לרשת החברתית למצוא או ליצור את הדרך אל המשאבים והכוחות הקיימים בהם באופן אורגני.
- אנשי המקצוע כדמויות אנושיות ומציאותיות – אנשי המקצוע בדיאלוג הפתוח אינם תופסים את עצמם כמומחים לביצוע הערכה, מתן אבחנה או מציאת פתרונות. הם מניחים שחברי המשפחה או הרשת החברתית מבינים את חוויות חייהם החשובות טוב יותר מהצוות. צוות של דיאלוג פתוח מציע תמיכה ושותפות עם המשפחה. המפגש הוא הזדמנות לשוחח יחד על חוויות לא מדוברות. מתוך השיח המשותף יעלו הפתרונות. אנשי הדיאלוג הפתוח מאמינים ש"עצת מומחים" מפחיתה את הצורך של האנשים למצוא את הפתרונות הנכונים עבורם. כלומר, מתן פתרונות מ"מומחים" למצב משברי עשוי לחסום את גישת המשפחה למשאבים שלה.
- שילוב של אנשים בעלי ידע מנסיון אישי (עמיתים מומחים) – כמו בשיקום, גם גישת הדיאלוג הפתוח מאמינה בתרומת הידע שיש לאנשים בעלי נסיון אישי מחוויות של משברים נפשיים ומשלבת מומחים מנסיון בצוותיה.
האם ארגון העובד בגישת הדיאלוג הפתוח יכול להחשב כארגון מקדם החלמה?
ההגדרה המקובלת להחלמה ממחלת נפש היא "תהליך אישי עמוק וייחודי של שינוי הגישות, הערכים, התחושות, המטרות, הכישורים ו/או התפקידים של האדם. זוהי דרך לחיות חיים מספקים, מלאי תקווה ותורמים, אפילו במגבלות שיוצרת המחלה. החלמה קשורה בהתפתחות של תכלית חדשה ומשמעות חדשה בחיים של אדם, בשעה שהוא גדל מעבר להשפעות ההרסניות של מחלת הנפש" (Anthony, 1993).לפי סלייד (2009, Slade) ישנן ארבע משימות מרכזיות שעל אנשים להשלים בדרכם להחלמה ממשבר נפשי: (א) פיתוח זהות חיובית; (ב) מסגור המשבר הנפשי – מציאת הסבר ויצירת משמעות לחוויה תהליך ההחלמה הכולל בתוכו אינטגרציה של משמעות ההתמודדות עם המשבר לזהות האישית והחברתי; (ג) ניהול אישי – מעבר מאדם המנוהל קלינית לאדם הלוקח אחריות אישית באמצעות ניהול עצמי, לקיחת אחריות של האדם על רווחתו הכללית כולל פניה לעזרה מאחרים בעת הצורך; ו-(ד) פיתוח תפקידים בעלי ערך חברתי – פיתוח מערכות יחסים עם אחרים משמעותיים, עם הקהילה, עם אנשים בעלי נסיון דומה ועם אנשי מקצוע.
בהתאם למשימות החלמה אלו נוסחו עקרונות שארגון צריך לאמץ במטרה לאפשר טיפוח תהליך של החלמה אישית בקרב לקוחותיו: הכוונה עצמית של הלקוח; גישה אינדיבידואלית ממוקדת-אדם ומבוססת כוחות; מתן מידע ותמיכה המאפשרים העצמה; גישה הוליסטית; קבלה של תהליך לא ליניארי; תמיכת עמיתים; התייחסות מכבדת, אחריות אישית של הלקוח על חייו, והעברת מסר תמידי של תקווה (Slade, Amering, & Oades, 2008).
נדמה שארגון העובד בגישת הדיאלוג הפתוח מיישם הלכה למעשה את עקרונותיו של ארגון מקדם החלמה, המספק שירותי שיקום בבריאות הנפש. עם זאת, למרות הדמיון ולמרות הצלחותיהם של שירותי השיקום בהפחתה משמעותית של מספר האשפוזים וצמצום מספר המיטות במחלקות הפסיכיאטריות, הישגי מערך השיקום בבריאות הנפש עדיין רחוקים מאד מהישגי ההתערבות בגישת הדיאלוג הפתוח. הישגים אלו כוללים אף הם הפחתה באשפוז פסיכיאטרי ובטיפול תרופתי נוגד פסיכוזה. בנוסף, שיעורים גבוהים של חזרה לתפקוד שקדם למשבר הנפשי והפחתה משמעותית במספרם של האנשים הנזקקים לקצבאות נכות.
ניתן להסביר את הפער בין הישגי השיקום להישגי ההתערבות בגישת הדיאלוג הפתוח בכמה אופנים:
- ההתערבות בגישת הדיאלוג הפתוח מתבצעת לרוב סמוך להתרחשות המשבר. הגישה מניחה שמשבר מאפשר שינוי, וכי יש להתערב בטרם המשפחה תסתגל באופן חלקי ולא מיטבי למצב המשברי. שירותי השיקום ניתנים לאחר תקופה – לעיתים ממושכת – מהתרחשות המשבר כשהאדם אצלו התרחש המשבר כבר הוכר כזכאי לקצבת נכות על רקע נפשי.
- למרות עשרים השנים שחלפו מאז פרסום המאמר של מקס לכמן (1998) אודות העקרונות המנחים של השיקום הפסיכו סוציאלי בישראל, ולמרות שמונה עשרה השנים שחלפו מאז עבר ויושם "חוק שיקום נפגעי נפש בקהילה" שירותי השיקום בבריאות הנפש עדיין לא מיישמים במלואם את עקרונות השיקום ואת עקרונותיו של ארגון מקדם החלמה.
- גישת הדיאלוג הפתוח נשענת על עקרונות נוספים על עקרונות השיקום, הקשים ליישום במערך השיקום בבריאות הנפש. יתכן שהקושי נובע מהיותה של גישת הדיאלוג הפתוח גישה טיפולית ולא שיקומית (ובמרבית המקרים אף מייתרת את הצורך בשיקום או משלבת את הליווי השיקומי בתוך הרשת החברתית).
יחד עם זאת, יתכן שניתן לצמצם את הפער בין שתי הגישות ובכך להעלות את יכולתם של שירותי השיקום לסייע ללקוחותיהם.
בחלק הבא אמנה את עקרונות העבודה בדיאלוג הפתוח הקשים ליישום במערך השיקום. אתייחס בעיקר לשירותי השיקום בדיור (הוסטלים, קהילות תומכות ודיור מוגן בצורותיו השונות) שהם ההוליסטים ביותר לעומת שירותים המתמחים בהיבטים מסויימים של חיי האדם (שירותי שיקום תעסוקתיים, חברתיים ועוד) ולשירותים למשפחות.
עקרונות העבודה בדיאלוג הפתוח שאינם מיושמים בשירותי השיקום
- מתן סיוע מיידי במצבי משבר – צוותי השיקום אינם ערוכים ואינם מתוקצבים להתערבות בזמינות מיידית. בחלק מהשירותים, בעיקר בשירותי השיקום בדיור עובדי השיקום ילוו אדם במשבר למרפאה הפסיכיאטרית או למיון הפסיכיאטרי.
- סבילות לאי-ודאות – היכולת לעמוד באי הודאות הכרוכה במצב המשברי היא עקרון חשוב של גישת הדיאלוג הפתוח. היא (א) מאפשרת להמנע מהחלטות חפוזות ומסקנות מהירות אודות טיב המשבר, אבחנה וטיפול תרופתי,ו(ב) היא מעלה את הסיכוי שהאדם/המשפחה/הרשת החברתית יוכלו למצוא את המשאבים שלהם לשינוי. היכולת של שירותי השיקום לשאת אי-ודאות קיימת אך מוגבלת. על מנת שניתן יהיה לשאת את אי הודאות, המבנה הארגוני צריך לתמוך בעובדים כדי שיוכלו לעמוד בכך. עד כמה מנהלי שירותי השיקום ומנהלי הארגונים אכן מגבים את עובדיהם ואינם ממהרים להעדיף פתרונות שיעבירו אחריות לשירות הרפואי הפסיכיאטרי? עד כמה הגוף הרגולטורי – משרד הבריאות – יוכל לגבות החלטות שמתקבלות על ידי נותני השירות (כמו המנעות מבדיקה פסיכיאטרית או דחייתה)? עד כמה החשש מביקורת מצד הדרגים הבכירים, תביעה או ביקורת תקשורתית מגבילים את החופש לעמוד במצב של אי ודאות?
- שני אנשי צוות בפגישה – התערבות בגישת הדיאלוג הפתוח נעשית על ידי שני אנשי צוות לפחות. אנשי צוות שונים יכולים להקשיב קרוב יותר לבני משפחה שונים. בנוסף, כשהאחריות מתחלקת בין שני אנשי צוות, עולה יכולתם לשמור על עקרון העמידה באי-הודאות הכרוכה במצב משברי. שירותי השיקום יכולים כבר היום לעשות שימוש גמיש בכוח האדם העומד לרשותם ולהעדיף התערבויות בנוכחות שני אנשי צוות או יותר (למשל, אשת מקצוע ומדריכה/ שתי נשות מקצוע/הצטרפות מנהלת השירות למפגשים למשך תקופות מסויימות) בתקופות משבר עד לסיומו.
- תפיסת הרשת החברתית – גישת הדיאלוג הפתוח כוללת בהתערבות את כל האחרים המשמעותיים של האדם ורואה במשפחה משאב לפתרון המשבר. גם בשירותי השיקום קיימת הבנה ותיקה (שאף הולכת וגדלה) אודות חשיבות המשפחה בתהליך השיקום של האדם. הבנה זו מתבטאת בין השאר באופנים הבאים:
- ציפיה מאנשי המקצוע בשיקום להכליל את בני המשפחה בתהליך השיקום: לעודד את הקשר של מקבלי השירות עם בני משפחותיהם, להיות בעצמם בקשר עם משפחות מקבלי השירות, לשתף את בני המשפחה בתוכנית השיקום ולהזמינם לפגישות משותפות מעת לעת. כל אלו מותנים ברצונם של מקבלי השירות. מנסיוני, בדרך כלל צוותי השיקום אכן מעודדים קשר עם המשפחה, נמצאים עמם בקשר ומעודדים את הכללתם בתהליך השיקום של מקבלי השירות. יחד עם זאת, עלינו לשאול את עצמנו עד כמה אנו מתעקשים על כך כשעולים קשיים: עד כמה אנו מנסים לברר עם מקבלי שירות שמסרבים להכללת בני המשפחה בתהליך את מקור הקושי ומסייעים לפתור אותו? עד כמה אנו מעודדים חידוש של קשר רופף? מתי אנו רואים את בני משפחה ככאלו ש'מחבלים בתהליך' וכמה מאמצים נשקיע כדי לגייס אותם כמשאב?
- פיתוח מענים למשפחות באמצעות מרכזי תמיכה יעודיים: מדובר בשירות חיוני הכולל מספר פגישות לבני המשפחה, תמיכה קבוצתית, יעוץ למיצוי זכויות, סדנאות וימי עיון. יחד עם זאת, במרבית המקרים המשפחה תתקבל ותטופל בנפרד מהאדם הצורך את שירותי שיקום. בנוסף, הגבלת מספר הפגישות שבני משפחה יכולים לקבל אינה מותאמת בהכרח לצרכיה של כל משפחה. אסייג קביעות אלו בכך שבשנים האחרונות ניכרת גמישות גדולה יותר בחלק ממרכזי התמיכה למשפחות בנוגע להשתתפות המשתקם בפגישות, בנוגע למספר הפגישות שהמשפחה יכולה לקבל ובנוגע להרכב המשתתפים בה.
- המשכיות פסיכולוגית – בגישת הדיאלוג המשפחה תלווה על ידי אותם אנשי צוות לאורך כל התהליך. משך הפגישות, מספרן ותדירותן יקבעו על פי צרכי המשפחה. הליווי על ידי אותם אנשי צוות מאפשר רצף פסיכולוגי ורגשי של התהליך. שירותי סל שיקום אף הם גמישים למדי ומבקשים להתאים את עצמם לצרכי הלקוח. שירותי השיקום בדיור יכולים להפחית או לתגבר את רמת הליווי בהתאם לצרכים המשתנים של לקוחותיהם. עם זאת, תחלופת עובדים גבוהה ברבים משירותי השיקום, מקשה על יצירת רצף שכזה. בכך איכות הקשר נפגעת ובהתאם ובאיכות הליווי השיקומי.
- שקיפות – גישת הדיאלוג הפתוח נוקטת שקיפות לאורך כל תהליך ההתערבות. כל השיח המקצועי משותף הצוות לא מדבר על הקליינט/משפחתו מבלי שהם נוכחים בחדר. אנשי צוות הדיאלוג הפתוח יתיעצו בינהם בנוכחות המשפחה ולאחר מכן יפנו למשפחה כדי לשמוע את דעתם אודות מה ששמעו. התייעצות זו מהווה שיקוף למשפחה אודות מחשבות ורגשות הצוות. נוכחות המשפחה מחייבת שפה רגישה ומכבדת. עקרון השקיפות ניתן לאימוץ באופן מיידי גם במערך השיקום, אך הוא דורש שינוי מאומץ של הרגלי עבודה ותיקים. בשלב ראשון נוכל לקבל על עצמנו (ורבים מאיתנו כבר קיבלו) לא לעשות שיח מקצועי אודות מקבל השירות ללא נוכחותו, לא להיענות לבקשה של אנשי מקצוע אחרים לעשות זאת (גם אם הם נתפסים על ידינו כבכירים וסמכותיים מאיתנו), לא לערוך דיונים מקדימים בין אנשי השיקום לצוותי סל שיקום במשרד הבריאות ללא נוכחות כל מי שאמור להשתתף בהן. בנוסף, רצוי מאד לשתף את מקבלי השירות בכתיבת הפניות לגורמי חוץ, להארכות שירות וכד'.
לסיכום, נדמה כי קיים דמיון לא מועט בין עקרונות גישת הדיאלוג הפתוח לבין עקרונות השיקום הפסיכוסוציאלי וגישת ההחלמה. נדמה שבמעט יצירתיות וגמישות מצד שירותי השיקום לצד תמיכה וגיבוי מצד הרגולטור ניתן יהיה להרחיב ולשכלל את שירותי השיקום ולהעלות את הישגיהם.
לפני סיום אשתף בהרהור:
התערבות בגישת הדיאלוג הפתוח פותחה במערב לפלנד בשנות השמונים של המאה שעברה. בשנות ה-70 היו שיעורי האבחון של סכיזופרניה באזור הגבוהים בעולם ומספר מיטות האשפוז היה גבוה בהתאם. ההנחה, שעמדה מאחורי פיתוח הגישה, היתה שהנתונים אינם מעידים על מצב אי-השפיות במערב לפלנד, אלא שהטיפול לא מספיק טוב ויש לפתח מענים אחרים. באופן דומה בישראל ,"חוק שיקום נפגעי נפש בקהילה התש"ס (2000)" קודם ועבר על רקע היעדר מענים מתאימים בקהילה לאוכלוסיית המתמודדים עם מחלת נפש. קשה להפריז בערכו של השינוי החברתי שחולל יישום החוק ביחס לאנשים המתמודדים עם נכות על רקע נפשי. ארגון משפחות המתמודדים "עוצמה" היה שותף מרכזי בתהליך כתיבת החוק ובקידומו. גם כיום מעורבותם של ארגוני משפחות וצרכנים (לשמ"ה ומל"מ) היא קריטית לשינוי תפיסת הטיפול במשברים נפשים ולשינוי מדיניות השירותים בנושא. אם נרצה בשינוי המדיניות ביחס למענים למצבי משבר נפשיים, התמודדות, החלמה ושיקום ארגוני צרכנים ומשפחות צריכים להוביל את המהלכים לשינוי או לכל הפחות להיות שותפים מרכזיים בהובלתו.
