זהו המשך של המאמר "התפתחות דיאלוג פתוח במערב לפלנד – חלק א': רקע ותחילת תהליך הלמידה". אם עוד לא קראת אותו, רצוי להתחיל משם.
גישת הדיאלוג הפתוח החלה להתפתח במערב לפלנד החל משנות ה-80 המוקדמות. צעד אחר צעד, פיתח הצוות של ביה"ח הפסיכיאטרי קרפודס עקרונות לארגון עבודתם, על מנת לעזור לאנשים המשתמשים בשירותיהם – בדרך מהירה, גמישה ומעודדת דיאלוג. שבעת העקרונות של דיאלוג פתוח פותחו הן מתוך מחקר והן מניסיון קליני, והתהליך לגיבושם מתואר במאמר הזה.
המאמר הוא תרגום וסיכום של פרק מתוך הספר "Open Dialogue for Psychosis: Organising Mental Health Services to Prioritise Dialogue, Relationship and Meaning" בעריכתו של ניק פוטנאם, שפורסם בשנת 2021 וזמין לרכישה בקישור זה. שם הפרק שתורגם הוא "The Historical Development of Open Dialogue in Western Lapland". הוא נכתב על ידי ד"ר בריגיטה אלקארה (Alakare) ופרופ' יאקו סייקולה (Seikkula). הם נמנו על הצוות שהגה את הגישה ויישם אותה לראשונה, והם מתארים את התהליך הזה מנקודת מבטם. בתחילת הפרק כתבו:
"אנו רואים בגישת הדיאלוג הפתוח כדרך לארגון שירות פסיכיאטרי כולל, ולא כשיטה טיפולית מבודדת. במהלך הפיתוח במערב לפלנד, גילינו שקיימות הנחיות אשר עוזרות לייצר דיאלוג יותר בקלות. אלו כלים שמיטיבים מאוד עם התהליך הטיפולי."
שאר המאמר יהיה סיכום ותרגום של מילותיהם כפי שתיארו בגוף ראשון.
שלבים מרכזיים בהבחנה של דיאלוג פתוח
איך הגישה המערכתית-משפחתית התפתחה מתוך גישת טיפול מותאם צרכים?
הגישה החדשה לא התגלתה באופן פתאומי כתוצאה מרעיון אחד. היו שלבים רבים בתהליך הפיתוח של השיטה.
- ב-1984 פגישות רשת משפחתית פתוחות החלו לקחת את מקומו של הטיפול המשפחתי, שהיה נהוג אחרי שמטופל היה מתאשפז בבית החולים. צוות מהעיר טורקו (Turku, שם יישמו כבר גישות טיפול מותאמות צרכים) סיפר לנו אודות העבודה שלהם והמפגשים שלהם עם בני משפחה. הם קראו למפגשים האלה מפגשים טיפוליים וכן דיברו על "מפגשי קבלה". מפגשים אלו התרחשו לפני האשפוז, ובהם החלטות יכלו להתקבל במטרה לעבוד עם אנשים בקהילה במקום לאשפזם בבית החולים.
אחרי הסמינר הזה עם הצוות מטורקו החלטנו שבמתן השירות שלנו לא נדבר עוד על המטופל או על משפחתו שלא בנוכחותם. קודם לכן היינו מורגלים לדבר על המטופל ולתכנן את הטיפול טרם הפגישה איתו או עם משפחתו, ורק בפגישה איתם לעדכן בתוכנית שנוצרה עבורם. - בשלהי 1986 החלטנו שפגישת הרשת (המשפחה) הראשונה תתרחש בבית החולים, אבל – לפני שהוחלט האם אשפוז הוא הכרחי. לפני כן כל אדם שהופנה התאשפז בבית החולים, והפגישות של הרשת נערכו רק ביום שלאחר מכן. בערך בשליש מן המקרים הוחלט בפגישה הזאת שצורך השירות יכול לוותר על אשפוז בבית החולים, שכן האשפוז לא היה הכרחי. מעמד זה של מיון פסיכיאטרי היה מיותר – יש להתחיל בהיכרות עם המשפחה.
עם ההבנה הזו רצינו לשנות את המערכת כך שבפגישת הרשת הראשונה (שהתחלנו לכנות "פגישת קבלה", כמו הצוות מטורקו) יכולנו להחליט יחד עם צורך השירות ומשפחתו האם אשפוז ובכללו אשפוז יום נחוץ או שלא. במידה ולא, היה הכרחי מבחינתנו להציע חלופה. וכך נוצרה "מרפאת המשבר", שמטרתה לארגן צוותים לעבודה עם משפחות בקהילה. במקביל לכך התחלנו לארגן ביקורי בית, מה שהוביל לירידה של כ30% במספר האשפוזים, ממש כפי שקרה בטורקו. - ב-1990 כל מרפאות בריאות הנפש במערב לפלנד החלו להקים צוותי התערבות ניידים לליווי משברים נפשיים. הם טיפלו במקרים שונים של סכיזופרניה, פגיעה עצמית, דיכאון חרדה ופסיכוזות מסוגים שונים ובאופן על-אבחנתי. המשמעות היא למעשה שכלל המערכת הפסיכיאטרית במחוז לנסי-פוג'ה החלה לעבוד על פי גישת דיאלוג פתוח משנה זו. ניתן לומר שהצוותים שלנו היו מגוונים כמספר מקבלי השירות, שכן כל צוות מאורגן אחרת בהתאם לצרכים של מקבל השירות ומשפחתו, וכל אחד מצוות כוח האדם יכול להיות חבר בכל צוות. צוותים ספציפיים למקרים אלו לא זאת בלבד שעובדים עם מקבל השירות ומשפחתו בזמן המשבר, אלא לוקחים אחריות לאורך כל התהליך הטיפולי.
הולדת הרפלקציה – השפעתו של טום אנדרסן
אנחנו מארגנים קורסי קיץ מדי שנה, החל משנות ה-80 המוקדמות. הכשרה זו של חמישה ימים פתוחה לכל חבר צוות, ובמסגרתה הבאנו מגוון רחב של מומחים וגישות שהשפיעו על המחשבה שלנו על ליווי משברים נפשיים. ביניהם נמצאה לדוגמה הקבוצה השוודית של ג'ון קליפבאק (Klefbeck) ועמיתיו, שלימדו אותנו על המבנה המיוחד של פגישות רשת "ספירלה": פגישות שמאורגנות במצבים קשים, כמו למשל כשילד נמצא בסיכון גבוה עד כדי כך שמומחים שוקלים אם להרחיקו מהמשפחה לטיפול ציבורי. הפגישות הללו יכולות לערב עד כ 20-30 חברי משפחה ברשת החברתית ליצירת תהליך שיטפל במצב.
בשנות ה-80 המאוחרות התוודענו לטום אנדרסון (Andersen) והוא הגיע לבקר בבית החולים מספר פעמים. טום וצוותו בטרומסו, נורווגיה פיתחו שיטה של רפלקציה בפגישות משפחתיות. לצורך כך השתמשו בטכנולוגיה של מראה חד-כיוונית, כמו בחדרי חקירות – מי שישב מעבר למראה יכל לראות ולשמוע את המתרחש בחדר הטיפול, כשהאנשים בחדר לא יכלו לראות את הצד השני.
הם השתמשו בצוות נפרד, שישב מהצד השני של המראה, וכך שמע וראה את השיחה מהצד בלי להיות בחדר. כל זאת כדי לשקף בשלבים מסוימים את מה שנאמר בפגישות. בשלב מסוים אנדרסן התחיל להרהר באופן בו הצוות מתייחס למה שקורה מאחורי המראה. אופי ההקשבה המרוחק והדיבור במהלך השיחה עורר בו אי נוחות. בעקבות זאת, הצוות התבקש על ידי טום לא להעלות פרשנויות ולא לתקשר ביניהם, אלא רק להקשיב – ולדבר רק בנקודות מסוימות בשיחה, כאשר התבקשו, על הרעיונות והמחשבות שלהם. יום אחד החליטו להפעיל את המיקרופון מאחורי המראה החד-כיוונית, וכך לראשונה גם הרשת המטופלת נחשפה לרפלקציה.
הרעיון הזה של צוותים "משקפים" השפיע על פגישות הרשת שלנו. תחילה ניסינו להשתמש בצוות משקף מופרד במראה חד-כיוונית, כמו אנדרסן, אך מצאנו שזה די מסורבל. במקום זאת, אותם הצוותים שליוו את פגישות הרשת ערכו ביניהם רפלקציות על מה שדובר בנקודות מסוימות במהלך כל פגישה. התחלנו לדבר על הרגשות והרעיונות שלנו ביתר פתיחות ובאופן רפלקטיבי. זה הפך את הפגישות שלנו לדיאלוגיות יותר.
אנדרסן הדגיש שאין ביכולתנו לדרוש מהרשת החברתית להשתנות. במקום, עלינו לפעול ליצירת מרחב בו משפחות / חברי רשת יכולים להביע את עצמם ולהתקרב אחד לשני. זו עשויה להיות עבודה מאתגרת שדורשת כישורים מתאימים, אך היא טומנת בחובה הבטחה:
"אני לא מעסיק את עצמי במציאת סיפור חדש או פתרון חדש. כל זה קורה באופן טבעי כשלאנשים ניתנת הזדמנות לחפש במילים שלהם ומנסיונם. אני לא מעסיק את עצמי לא בסיבות ולא בהסברים." טום אנדרסן, 2007
אנדרסן הדגיש את החשיבות של ההתייחסות להווה. התייחסות לשינויים עדינים או בולטים בצורת המחשבה או התחושות במהלך הטיפול עצמו. שם הוא זיהה שקיימות האפשרויות לאפשרויות חדשות לנבוט ולצמוח. הוא התעניין במיוחד בשימוש בשפה, במילים שגילו משמעות מיוחדת אצל אחד מחברי הרשת, ובמציאת מילים להתנהגות ופעולות לא מילוליות. הוא הדגיש את זה ששפה לא רק משקפת מציאות, אלא גם מעצבת מציאות. הוא דיבר על הערך של היכולת של הצוות להתאים את עצמם לקצב של הרשת החברתית, להציע תמיכה, להיות קשובים לשפת הגוף ולנימת הדיבור של הקבוצה, ולהרשות לעצמם להיות מושפעים מהקצב הזה באופן שמעצים את תחושת החיבור וזרימת התקשורת. הוא גם התייחס לכך שחשוב להתקדם באופן איטי דיו כדי שכל אחד מחברי הרשת יוכל להיות ער לדיאלוג הפנימי שמתרחש בתוכו.
הכשרה לטיפול משפחתי
בשירות הפסיכיאטרי במערב לפלנד כל חבר צוות יכול להתבקש להשתתף בצוותי ליווי ייעודיים בהתאם לצרכים של האינדיבידואל או המשפחה. לכן היה נחוץ לספק עוד הכשרה לכל חברי הצוות, שכן הרגשנו שלא היה מספיק דגש בפרקטיקה על הקהילה כבסיס והמשפחה במרכז בהכשרה המקורית. המטפלים היו מרוכזים מדי באינדיבידואל. בשנות ה-2000 המוקדמות כמעט 90% מחברי הצוות המטפל בשירות שלנו קיבלו הכשרה כפסיכותרפיסטים בטיפול משפחתי בפני החוק הפיני.
תכננו את ההכשרה כך שתעמוד בסטנדרטים עולמיים של פסיכותרפיה, אך גם עם דגש על טיפול במקרי משבר חמורים. ההכשרה הגבירה את הבטחון והאומץ של אלו שעברו אותה, כך שהם יכולים בבטחה להקשיב לקשיים של אנשים או סיפורים וחוויות טראומטיים מבלי להיחפז לפתור את הבעיות – כלומר שתהיה להם סבילות רבה יותר להתמודד עם חרדה. הם גם למדו לדבר בפתיחות על המחשבות והרגשות שלהם בזמן שהם מקשיבים קשב רב למה שאנשים אחרים אומרים. ההכשרה עוזרת לאנשים לבנות אמון בחבריהם לצוות ובמשאבים של המשפחה או הרשת החברתית. היא מלמדת אותם לבטוח בכך שהדיאלוג באמת עוזר במצבים קשים.
עבודת צוות
עבודת צוות היא מהותית לדיאלוג פתוח. לכל מטופל או רשת חברתית מצוותים שני אנשי מקצוע או יותר על פי הצרכים המסוימים שלהם. באופן עקרוני בשירות שלנו אנו מצוותים כל פעם שניים או שלושה אנשי צוות (שעברו את ההכשרה המתאימה). עם זאת, במצבים מסוימים נצוות איש צוות מסוים לרשת חברתית על פי הצרכים המיוחדים שלה ובהתאם להכשרה והכישורים שלו. לרב אלו יהיו שני אחים או אחיות פסיכיאטריים או אחות ופסיכולוגית, אך בעלי מקצוע אחרים גם משתלבים לעיתים.
נראה שהנוכחות של צוות, בניגוד למטפל יחיד, מגבירה את תחושת הביטחון של המשפחה ומאפשרת יסודות איתנים לדיאלוג. היא גם עוזרת לייצר פוליפוניה ולקדם ריבוי רעיונות, וכן לחזק את הסיבולת של הצוות לחוסר ודאות ועל ידי כך להימנע מקבלת החלטות פזיזה ושליפת פתרונות מהירים מדי (שכן המטפלים מרגישים בטוחים יותר בתוך עבודת צוות). כך הדגמנו במחקר של יורקי קראנן (1992) בו השווינו קבלת מטופלים לאשפוז על ידי צוות לעומת קבלה על ידי פסיכיאטר יחיד. ניתן היה לגשת להקשר החברתי הרחב יותר של המקרה רק בקבלה שנעשתה על ידי הצוות, כאשר הפגישות עם הפסיכיאטר לעומתן התמקדו רק באבחון סימפטומים ותכנון מעשי.
אחת מחברות הצוות עבדה כפסיכיאטרית בשירות שלנו כ-32 שנים. כיום היא מאמינה שפסיכיאטר לא צריך להיפגש עם מטופל ללא חבר צוות נוסף, אלא במקרה שהוחלט ביחד בפגישת רשת שהפסיכיאטר מעניק טיפול פסיכותרפויטי למטופל. אם הפסיכיאטר פוגש את המטופל באופן יחידני, הפיתוי למצוא פתרונות מהירים הוא גדול מדי, כשתרופות הן לרוב הפתרון הראשון. לא קל לסבול אי ודאות כשמתמודדים איתו לבד.
הערות מסכמות
דיאלוג פתוח הוא לא מודל או תכנית עבודה לטיפול אלא דרך לארגן שירותים ולפגוש אנשים באופן מכבד ודיאלוגי. אנחנו אפילו מתנגדים לרעיון של יישום מודלים כלליים לטיפול, וטוענים שבמקום זאת מוטב שכל שירות פסיכיאטרי יתפתח ביחס לתנאים ולצרכים המקומיים איתם הוא מתמודד. כל תהליך טיפולי עם מטופל הוא ייחודי ולכן כל שיטת טיפול צריכה להיות ייחודית. עם זאת, גישה דיאלוגית ומכבדת צריכה להתקיים בכל פגישה. כדי לטפח גישה כזו, חשוב שהמבנה המערכתי יהיה בלתי – היררכי ככל האפשר, שכן פגישת רשת היא לא דיאלוגית אם אין מקום לכל קול להישמע באמת.
מאז תחילת שנות ה-80 אנחנו מפתחים את העבודה שלנו אל עבר ההתגבשות של דיאלוג פתוח. כפי שאחד מחברי הצוות ניסח זאת, מ"מומחים" עלינו להפוך ל"מתקשרי דיאלוג", כך שנוכל לחוש ביותר נחת בתוך העבודה שלנו, ונוכל לגלות עוד נקודות מבט על המצבים בהם נמצאים המטופלים שלנו ביחד איתם. המטופל ומשפחתו הפכו מאובייקטים של הטיפול שלנו לעמיתינו לעבודה, ואנחנו הפכנו למאזינים. בפינית אנחנו מתארים את התהליך הזה של עבודה משותפת ותמיכה במשפחה כ"לצעוד יחדיו".
*
בהמשך, ובתמיכת מחקרים שלא הרחבנו עליהם פה, משרד הבריאות הפיני הכיר בהתפתחויות שנולדו בבית חולים "לחולי נפש" קרפודס והחילן על השירות הציבורי למשברים נפשיים בכל פינלנד – ומשם למדינות רבות נוספות, בדרגות שונות של הטמעה.
תודה מיוחדת למתנדבות צוות תרגום והעריכה – שקד עיני ודוריון חזן,
על תרגום ועריכת הפרק שנכתב על ידי בריגיטה אלקארה ויאקו סייקולה.
תורגם וסוכם מתוך הספר:
Putman, Nick, and Brian Martindale, eds. Open dialogue for psychosis: Organising mental health services to prioritise dialogue, relationship and meaning. Routledge, 2021.
