נחשפנו בצוות דפ"י לראשונה לעובדה שיש דיאלוג פתוח בהודו רק בקיץ שעבר (2022). נציגות של ארגון הבניאן (The Banyan) שפועל בצ'נאי הגיעו להציג את העבודה שלהן בכנס הבינלאומי הוירטואלי לדיאלוג פתוח, שהובל על ידי מומחי ד"פ בספרד.

יש כאן סיפור חמוד עם כמה חיבורים מעניינים:

הראשון בהם הוא שבמהלך הסתיו יצאתי לטיול ארוך בהודו – אני, נגה הורביץ, מנהלת הדיגיטל של דפ"י – שבמהלכו קבעתי פגישה עם שתיים מהנשים שמובילות את הארגון, כדי ללמוד קצת יותר על ההתאמה של דיאלוג פתוח לעולם התרבותי הכל-כך אחר הזה. עשיתי זאת בתקווה לספר על זה לקהל הישראלי שלנו. לשמחתי נעניתי בחיוב על ידי ד"ר לקשמי וקרת'ינה, וזה מביא אותי לחיבור השני, שיצר הזדמנות מצוינת לשתף את הסיפור הזה:

הן אמרו לי שהמורה שמלמדת אותן דיאלוג פתוח היא לא אחרת מאשר פינה רידנטה, מומחית בינלאומית לעיצוב מחדש של טיפול נפשי בקהילה – שגם תרצה בכנס הקרוב של דפ"י על פועלה בשינוי מערכות טיפול פסיכיאטרי. אז הפוסט הזה זו הזדמנות ללמוד גם על התאמה של דיאלוג פתוח לתרבות זרה ומיוחדת, שיש לה אתגרים כל-כך שונים מאלו שיש לנו כאן בישראל – וגם מאלו של פינלנד, או של איטליה – ובכל זאת העקרונות של דיאלוג פתוח מתגלים כשימושיים לעבודתן היומיומית.

בנוסף יש כאן הרחבה על עוד ענף של תרומה של הפסיכיאטרית רידנטה, שליוותה שינויים במערכות טיפול נפשי בכמה וכמה מדינות, שלגביהן היא תרחיב בהרצאה שלה בכנס הקרוב. זה רק פרויקט אחד וייחודי ביניהן, שיצא לנו להכיר קצת יותר מקרוב.

רקע היסטורי לארגון הבניאן

ארגון הבניאן פועל בצ'נאי, עיר הבירה של טאמיל נאדו ואחד מהמטרופוליטנים הגדולים בהודו, מזה 30 שנה. הוא התחיל כארגון נשים קטן מאוד, בשנת 93, כשד"ר ונדנה (Vandana Gopikumar) עשתה את התואר השני שלה בעבודה סוציאלית. בהתמחות בארגון אחר היא פגשה אישה שהתמודדה עם מצוקה נפשית, חיה ברחוב וקיבלה סיוע מאותו ארגון. אבל בשבוע אחרי שקיבלה את התמיכה הזו, ונדנה ראתה שהאישה הזו נמצאה שוב ברחוב. ולכן ונדנה וחברותיה החלו לחשוב על פתרון יסודי יותר. בכסף מועט הן שכרו בית כדי לאפשר – בתחילה למתמודדת אחת בלבד – מגורים וביטחון. היו אז פחות ארגונים לסיוע למתמודדות נפש ולחסרות בית, והמודל שלהן הלך וצמח כיוזמה אזרחית, מלמטה למעלה, מקטן לגדול.

המטרה העיקרית של "הבניאן" (The Banyan) הייתה ועודנה להציע סיוע לנשים חסרות בית. כיום זה ארגון יחסית גדול, שעבודתו נוגעת ככל הנראה בקרוב למיליון א-נשים, בעיקר בדרום הודו. הוא גם ארגון יחסית ותיק שהוקם לפני בערך 30 שנה. יחד עם זה, הארגון מיוחד בכך שהוא קושר בין קושי נפשי לבין מחוסרות בית, וכך עושה עבודה חשובה במאבק בסטיגמה של מתמודדי נפש בתרבות המקומית, ובשיפור חייהן של מתמודדות נפש מהשכבות העניות ביותר בחברה.

מתוך מחשבה עליהן הארגון מפעיל שלוש יוזמות עיקריות:

• הראשונה בהן היא מעין מקבילה לבתי שיקום (Recovery Centers) במסגרתה צוותים רב תחומיים של הבניאן יוצרים קשר עם נשים שחיות ברחוב. הצוותים כוללים פסיכיאטריות, עו"סיות, פסיכולוגיות ורופאות. ובמידה והן מזהות שיש רקע של מחלה נפשית לחסרת הבית – מביאים אותה למגורים זמניים במרכז שיקום. אז היא משתלבת בתוכנית שיקום, בפגישות עם אנשי ברה"ן וסוגים שונים של תוכניות טיפול שנועדו בין השאר להחזיר אותן לקשר עם המשפחות שלהן.
• יוזמה נוספת קשורה לדיור – במידה והמשפחה לא זמינה, או לא מעוניינת בקשר עם חסרות הבית, הארגון שוכר בתים/ בניינים עבורן כדי שתוכלנה לחיות ביחד. זאת בליווי של אישה מהארגון, שמסייעת להן במה שקשור למשק בית, תעסוקה, רווחה, בריאות ומחויבויות אזרחיות. ככה נוצרת קהילה של מתמודדות נפש שנתמכות זו בזו ובארגון עצמו.
• יוזמה שלישית נקראת NALAM, שבעצם משלבת נשים וא-נשים מקהילות מקומיות בתמיכה בחסרי-ות בית ומתמודדות נפש. כמה מאותן נשים הן סוג של עמיתות מומחיות – רבות מהן בעלות ניסיון חיים בעצמן וצרכניות שירות, ואחרות חברות קהילה ומשפחה של מתמודדות. השייכות שלהן לתרבויות הכפריות המקומיות מאפשרת להן להציע תמיכה לנשים הקרובות שזקוקות לכך. הן מסייעות בגישה לתמיכה נפשית ורפואית, בסידורים שקשורים לתעסוקה ופרנסה וכדומה. ההכשרה של העמיתות הללו על ידי ארגון הבניאן אורכת בערך שישה חודשים. כל מחזור כולל בין 15-20 משתתפות, ו-8 מחזורים כאלה כבר יצאו לפועל עד סתיו 2022. כך למעשה היוזמה ממשיכה לפעול גם ללא תלות בנשות מקצוע, ומאפשר לקהילות להתחזק ולהציע תמיכה לחברותיהן, מבפנים.

אחרי שהבניאן התחיל את פעולתו בצ'נאי בשנות ה-90 והתבסס בה, הארגון התחיל לעבוד גם באזורים אחרים בהודו – בקרלה, במהרשטרה ולאחרונה גם בגוג'אראט. באזורים הללו נשות הארגון פועלות בשיתוף פעולה עם גורמים ממשלתיים, בניגוד לעבודה בצ'נאי שהיא עצמאית. יש גם מרכז אחד בטאמיל נאדו שעובד בשיתוף פעולה עם מוסד ממשלתי לסיוע לנזקקים, שמיועד לתמוך גם בגברים.

מרכז שיקום של הבניאן בצ'נאי

הקשר הדיאלוגי

ד"ר לקשמי סנקראם וקירת'נה רג'גובלן (Dr. Lakshmi Sankaran, Keerthana Rajagobalan) הן עובדות סוציאליות מובילות בארגון וגם פרקטיקניות דיאלוג פתוח, שאיתן נפגשתי בנובמבר האחרון. והן אמרו שהגישה של הבניאן התחברה לעקרונות המנחים של דיאלוג פתוח גם לפני שהחלו ללמוד וללמד את ההכשרה הרשמית של ד"פ, בהובלת פינה רידנטה, לפני כשנתיים (2020).

עוד לפניכן – מספרת ד"ר לקשמי – גישת העבודה של הבניאן שמה את האדם (ולרוב האישה) במרכז, ראתה אותה כחלק מקהילה, בין אם מרשת תמיכה של משפחת המקור, ובין אם קהילה חלופית של מתמודדות – ועירבה חברות קהילה וצרכניות שירות בליווי. רק לאחר מכן נוצר הקשר עם ד"ר פינה רידנטה מאיטליה, שהגיעה בעצמה לצ'נאי להעביר את ההכשרה הראשונה של דיאלוג פתוח.

כששאלתי את קירת'נה וד"ר לקשמי מדוע הארגון מתמקד רק בנשים לא קיבלתי תשובה חד משמעית. כאמור, יש יוזמה אחת של עבודה עם גברים. נראה שהמקור של הארגון הוא כארגון נשים, שנשים יזמו אותו בעבודה עם מתמודדות נפש עמן באו במגע. ייתכן שמסורת שמרנית של הפרדה מגדרית קשורה לכך – הפרדה שככל הנראה רווחת אפילו יותר בקרב אותן אוכלוסיות מוחלשות שפגיעות להתמודדות נפשית ומחוסרות בית.

דיאלוג פתוח וה-BALM: האקדמיה של הבניאן למנהיגות בבריאות הנפש

ה-BALM (ראשי תיבות: Banian Academy of Leadership in Mental Health) הוא ארגון לימודי, מחקרי והכשרתי שנוסד על ידי עובדות הבניאן בשנת 2007. הוא נועד לתמוך בפעילות של הבניאן. קירת'נה תיארה תלות הדדית בין שני המוסדות, כאשר העבודה של הבניאן בשטח מספקת שאלות וחומר מחקרי לעבודה התיאורטית והלימודית של ה-BALM. האקדמיה בתורה מכשירה אנשים על פי אותה גישה ומאפשרת עבודה קהילתית מבוססת מחקר. במסגרת האקדמיה של הבניאן מוצעים לימודים והכשרות בנושאים כמו בריאות נפש ציבורית, פסיכולוגיה בודהיסטית, לימודי טראומה וגם לימודי תעודה בדיאלוג פתוח.

ההכשרה הראשונה של דיאלוג פתוח נוצרה בעקבות המפגש בין ד"ר לקשמי לפינה רידנטה מאיטליה, זמן קצר לפני תחילת מגיפת הקוביד ב-2019, שכמובן חייבה שינוי בהכשרה ובעבודה של הארגון. ד"ר לקשמי וקירת'נה השתתפו במחזור הראשון של לימודי דיאלוג פתוח, במטרה להטמיע את עקרונות הגישה בעבודה של חסרות הבית עם משפחותיהן. המחזור הזה נפגש פנים אל פנים לצורך ההכשרה – פינה רידנטה חיה בצ'נאי משך תקופה כדי ללמד את הקורס.

מאז יצאו לפועל שני קורסים נוספים של דיאלוג פתוח במסגרת ה-BALM, אולם במקה שלהם מפגשי הלמידה התאפשרו דרך האינטרנט ולא פיזית. המחזורים כללו בין ארבעה לחמישה בלוקים של לימוד, עם מספר תלמידות צנוע של בערך 10 נשים בכל מחזור – ככה שסך הכל הוכשרו בערך 30 מלוות דיאלוג פתוח על ידי הארגון עד כה. רבות מהתלמידות הן עובדות סוציאליות, פסיכולוגיות ועובדות בריאות הנפש. אבל יש ביניהן גם נשים מתחום החינוך המיוחד, ועורכת דין שעוזרת לייצג נשים מוחלשות מול המדינה. על פי לקשמי וקירת'נה, אותה משפטנית מספרת שעקרונות פוליפוניים עזרו לה גם בעבודתה המשפטית בהשמעת קולות מוחלשים.

העבודה עם דיאלוג פתוח בקהילת חסרות הבית

הצעד הראשון בתכנית העבודה של הבניאן מול חסרות בית הוא להביא אותן למרכז שיקום, ולייצר חיבור מחודש עם המשפחה. התפקיד של דיאלוג פתוח בתהליך הזה נראה די טבעי. ד"ר לקשמי וקירת'נה עובדות יחד כצוות דיאלוג פתוח. כששאלתי לגבי גודל המשפחות, אמרו לי שרשתות התמיכה נעות בין 2-10 משתתפים. למשפחה ההודית ולתמיכה שהיא מציעה יש מעמד חשוב מבחינה מסורתית, אבל על פי קירת'נה אפשר לראות מגמה של צמצום הדרגתי בגודלן של רשתות התמיכה והמשפחות עם השנים – אולי בהשפעת הגירה פנימית שתלויה בשינויים כלכליים.

אבל כמו שקורה בארץ, לפעמים רשת התמיכה היא לא המשפחה – אלא קבוצת השווים, הנשים והא-נשים שישנים ליד, בתוך יוזמת הדיור של הבניאן או אפילו בשלב מוקדם יותר, ברחוב. גם בעבודה עם קבוצת השווים של מתמודדות הנפש הכלים של דיאלוג פתוח התבררו כשימושיים. העובדות סוציאליות שלמדו דיאלוג פתוח עם פינה במסגרת ה-BALM מיישמות כלים מותאמים של ד"פ בעבודתן עם צוותים, מול מתמודדות ובמסגרות הדיור.

דיאלוג פתוח זו גישה שמציעה מענה רחב, מבוסס על עקרונות פשוטים. בעולם "המערבי", אם אפשר להכליל, הגישה פועלת בשדה שמבין בעיות נפשיות כסוג של מחלות, בתוך הקשר של מודל רפואי "מדעי". ביחס אליו דיאלוג פתוח שואפת להיות אלטרנטיבה לגישה אבחנתית. לכן רציתי לשאול על היחס שיש לעובדות הבניאן עם המודל הרפואי, ואם הוא אחר בהתחשב בפער התרבותי. ד"ר לקשמי אמרה שמול מחוסרות הבית, עבודה עם ה-DSM דווקא משמשת את נשות המקצוע – בעיקר לצורך האבחון של דרות הרחוב ככאלו שמצבן קשור למצוקה נפשית. יחד עם זה יש ב"רחוב" ההודי סטריאוטיפ גדול לגבי מחלה נפשית, שמייצר צורך בדיסקרטיות כשעוסקות בנושאים הללו. ככה שאבחנות משמשות את הארגון לפעמים, אבל בכל אופן במידה זהירה ולא פומבית.

גם שם הטיפול הדיאלוגי בא להשטיח את יחסי הכוחות ולתת מקום לקולות שונים באישה ומחוץ לה – כל זה הוא הרבה מעבר לאבחון וטיפול תרופתי. יש בכך גם נגיעה בדברים שהם מעבר לנפשי (אם כי, כמובן, קשורים בו) – כמו איפה האישה רוצה לחיות, איפה נכון בשבילה לעבוד, אילו קשרים היא צריכה להמשיך, מה היא יכולה ולא יכולה לעשות עם היום שלה. בכל השאלות והאתגרים האלה גישה הדיאלוגית שהבניאן מיישמת, שהעקרונות שלה מחודדים ע"י למידה של דיאלוג פתוח מהקהילה הבינלאומית, מאפשרת גילוי של שאלות חדשות ופתרונות חדשים.

הכניסה לבית השיקום של הבניאן בצ'נאי; נוף מהחלון

העתיד של דיאלוג פתוח בהודו

מערכת בריאות הנפש בהודו מאוד שונה מזו בישראל, וכנראה (אפילו יותר!) מורעבת מבחינה כלכלית. דפ"י זה ארגון ששואף לייצר שינוי מערכתי, במוסדות המדינה, בגישה של בריאות הנפש – כפי שכבר קרה במדינות סקנדינביה, ומתחיל לקרות בבריטניה ובמדינות נוספות. כששאלתי את ד"ר לקשמי אם יש להן איזושהי שאיפה לקדם דיאלוג פתוח במימון ציבורי, כמו שאנחנו שואפות, היא אמרה שזה תרחיש מאוד לא סביר – אין ולא יהיה בעתיד הנראה לעין מימון ציבורי לדיאלוג פתוח, לא בהודו ולא בטאמיל נאדו, לדבריה.

אבל הבניאן הוא ארגון יחסית יציב ויחסית גדול, עם שיטת עבודה מסודרת, תרומות ממשלתיות ותמיכה פילנתרופית, מה שמאפשר יישום של דיאלוג פתוח מול מספר לא מבוטל של מתמודדות נפש. אפשר לראות בשיטת העבודה שלהן דרך אחרת להצמיח ולהגדיל את ההשפעה של דיאלוג פתוח ביחס למתמודדות ולבני-ות משפחתן. תכנית הכשרה לטיפול בדיאלוג פתוח בעצם החלה בבניאן בזמן דומה לזמן שבו החלה בישראל, והאופן שבו היא משתלבת בארגון מציג מודל אחר, תלוי ארגון יותר מאשר תלוי-מערכת, ליישום הגישה החדשנית הזאת.

ומה עם פינה רידנטה?

רידנטה הייתה המורה של נשות ארגון הבניאן לדיאלוג פתוח, והיא תהיה דוברת מרכזית בכנס הקרוב שלנו: מפה למהפכה בעולם בריאות הנפש. היא פסיכיאטרית עם למעלה מ-40 שנות ניסיון, שכיום פועלת כחלק מתוכנית טריאסטה לטיפול נפשי בקהילה (Trieste, על שם המחוז באיטליה ממנו מוגרו בתי החולים הפסיכיאטרים לראשונה). היא התמחתה בין היתר בשיקום פסיכולוגי, דיור נתמך ובבריאות נפש של נשים.

כמומחית של ארגון הבריאות העולמי ליוותה מספר פרויקטים של פירוק מוסדות פסיכיאטרים והעברת השירות למסגרות חדשות של תמיכה קהילתית. בתפקיד הזה היא שיתפה פעולה בין השאר עם מערכות בריאות באיטליה, טורקיה ואף בבית לחם. כמטפלת ומדריכה מוסמכת בדיאלוג פתוח, שלמדה בפינלנד, כיום רידנטה מעורבת בלימוד צוותים וקורסי הכשרה שנתיים לא רק בהודו אלא גם באיטליה, בברזיל ובסלובניה.

ההרצאה שלה בכנס הקרוב תדבר בדיוק על התהליכים האלה: המעבר של הפסיכיאטריה ממודל קליני צר, שמבוסס על אבחנה ב"מחלה" וטיפול שלה, לתפישה רחבה יותר שמערבת את האדם השלם ואף את המרקם החברתי שלו. זהו שינוי פרדיגמטי עמוק, שאין מתאימה ממנה לתאר, כמי שתמכה בו בתרבויות שונות ובמבים ארגוניים שונים.

במסגרת תהליכים של מעבר לטיפול בקהילה מוגדרות נורמות חדשות שבמרכזן נמצאת זכותו של אדם לטיפול. נשבר הקישור בין מחלה נפשית לסכנה חברתית, ושיקום פסיכולוגי מובן בראש ובראשונה כתהליך בניה מחדש של זכויות אזרחיות. אז איך זה קרה במקומות אחרים, ואיך זה יכול לקראות גם כאן אצלנו? הירשמו לכנס שלנו כדי לגלות.

רוצות ללמוד עוד על ארגון הבניאן?

כאן תוכלו למצוא את אתר האינטרנט שלהן – https://thebanyan.org/

זה האתר של BALM, האקדמיה הנלווית לעבודת הבניאן – https://balm.in/