בחיבור הזה נעיין במאמר אקדמי שפורסם בכתב עת בינלאומי בתחומי בריאות הנפש, ממש ממש לאחרונה (2021). המאמר שואל איך להגדיר סטנדרטים של נאמנות ועקביות לגישות בריאות הנפש שהן מותאמות-צרכים, דרך התבוננות נקודתית על דיאלוג פתוח. אדוארד ווטרס האוסטרלי חתום עליו, בשיתוף פעולה עם קבוצה גדולה של חוקרות ומטפלים מאוסטרליה, שמקדמות את ההפצה וההטמעה של דיאלוג פתוח במערכות בריאות הנפש במדינתן. המושג המרכזי שהמאמר נידון בו באנגלית הוא Fidelity – התרגום לעברית יכול להיות נאמנות, עקביות, היצמדות לדרך מסוימת – במטרה לברר איך אפשר להעריך דיאלוג פתוח כגישה יעילה, ובאופן מובחן משיטות אחרות. המאמר קושר בזה שאלה חשובה אחרת: איך אפשר להעריך מפגש טיפולי ספציפי שהועבר מטעם מטפלים בדיאלוג פתוח כנאמן או לא נאמן לגישה? מעבר לחוויה של הנוכחות בטיפול, שכמובן צריכה להימצא במרכז כל מפגש כזה, זו שאלה שחשוב לענות עליה כדי לדעת, במקרה שיש ליקויים ובעיות, אם הם קשורים לגישה של דיאלוג פתוח או לאופן שבו היא הוצאה אל הפועל בידי מטפלות אינדיבידואליות.
יש אתגר גדול ומרתק בשאלות שהמאמר מציב, שקשור לשינוי שאנחנו מבקשות לייצר במערכת בריאות הנפש בישראל ובכלל. הוא מצביע על המתח המתמיד בין גמישות, שוויוניות ופתיחות, שהן רכיבים חשובים בגישה של דיאלוג פתוח לטיפול במשבר נפשי, לבין הצורך בהערכה מסודרת, בהאחדה וביצירת נהלים ברורים למתן השירות. התאמת הטיפול לצרכים היא אחד מהמאפיינים החשובים בתפישת העולם הדיאלוגית, והיא יכולה לבוא בקונפליקט עם ניסיון לייצר הגדרות ברורות ושיפוטיות, שבאות להכריע: מתי זה באמת דיאלוג פתוח ומתי זה משהו אחר? ומתי הטיפול ניתן כהלכה? בכל זאת, יש חשיבות מרכזית לשאלות האלו. הגדרה ברורה של התחום הכרחית – ראשית כל לגיבוש אופי הטיפול בדיאלוג פתוח, ושנית, לצורך הכרה ממסדית של המדינה ומוסדות המדע, שנחוצה בדרך להפוך את הדיאלוג הפתוח לזמין ומקובל במערכות הציבוריות. הדיון בהגדרות האלו הוא לא פחות מאשר קריטי לצורך הקידום של הגישה וההטמעה שלה – בישראל ובכל מקום.
ההגדרה למושג Fidelity שבה השתמשו הכותבים התבססה על מאמר קודם, מאת כריסטופר קרול ושותפים, שפורסם ב-2007 בכתב העת ״Implementation Science״ והציע מסגרת לבחינת נאמנות לשיטה ועקביות בסוגים שונים של התערבויות טיפוליות או תכניות טיפול. זו ההגדרה הפשוטה ל-Fidelity בהקשר זה: מתן טיפולים מובחנים באיכות גבוהה ובאופן יעיל. הם מזהים את אותה נאמנות או עקביות דרך חמישה רכיבים: 1. היצמדות לכללי השיטה המוגדרים; 2. כמות המפגשים, התדירות והמשך שלהם; 3. איכות מתן השירות הטיפולי עצמו; 4. חוויית המשתתפים (וההתאמה לצרכיהם, בהקשר של דיאלוג פתוח); 5. ההבחנה של הגישה מגישות אחרות. במאמר הנידון בחיבור זה האלמנטים האלה מנוסחים מחדש כשאלות בהקשר של דיאלוג פתוח, ובהמשכו נבחנות דרך המשקפת הזו חמש הצעות קיימות לנאמנות לגישה כיום.
הדיון – איך עושים את זה במדינות אחרות כבר עכשיו?
החוקרים והמוסדות שהציעו דרכים לזיהוי נאמנות לגישת הדיאלוג הפתוח שהובאו במאמר הם מפינלנד, דנמרק, ארצות הברית ובריטניה. נביא כאן סקירה מקוצרת של הרעיונות שהועלו, ונציין את המעלות והבעיות שלהם ביחס לשאלת המאמר המרכזית.
אייטרא ושות׳, במאמר מ-2014 שלא פורסם רשמית, הגדירו מספר סמנים לכל אחד מ-7 העקרונות המגדירים דיאלוג פתוח. באמצעותם אפשר לראות איך ראוי לקיים בפועל כל אחד מן העקרונות הללו. ואמנם, עושה רושם שהדגש בקווים הכלליים שהוצעו הוא יותר להדרכת מטפלים בשיטה, ופחות למתן הערכה לטיפול שכבר נעשה. הוא לא עונה על השאלות שמובאות בהגדרת נאמנות לגישה על פי קרול במלואן.
הצעה יסודית יותר להסדרה של דיאלוג פתוח יצאה דווקא מדנמרק. כחלק מתהליך הטמעה של של הגישה והגדרת נהלים, רמבול הגדיר במחקר יישומי (2014) דרך שיטתית להציע ולהעריך דיאלוג פתוח: הוא פירק כל עיקרון מבין שבעת העקרונות לתהליך שיש להפעיל באופן מסוים; השלבים של כל טיפול בדיאלוג פתוח לפיו הם יצירת קשר, מיפוי רשת תמיכה, תכנון לפני פגישת הרשת, פגישות רשת וסגירה; המחקר גם הציע כלים לאיסוף דאטא שכללו מיפוי רשת התמיכה של מטופלים וסיכום תוצאות הטיפול. הגדרת הציפיות מהפגישה, למשל ההחלטות מסוימות שיש לקבל יחד לקראת ההמשך, מסייעת בהערכת היעילות של הטיפול. אבל החולשות בהצעה הזו, על פי כותבי המאמר, הן בכך שהיא לא משכללת עדויות של המטופלים ורשת התמיכה לגבי החוויה שלהם בהערכה של מתן הטיפול.
ההצעה של אולסון האמריקאית ושותפיה למדידת האמון והדיאלוגיות של טיפול בדיאלוג פתוח, על פי 12 רכיבי המפתח (2014), מוכרת יחסית בשדה ומהווה תרומה חשובה ביותר לפרקטיקת הטיפול הדיאלוגית. אולם בהקשר של מדידת הנאמנות לגישה לצורך הערכה שלה, אומרים הכותבים, יש להשגיח שהיא מתמקדת רק בפרקטיקה הדיאלוגית עצמה – כלומר, מה שקורה במרחב הטיפולי, ולא בארגון שמאפשר אותו או בדרכים להערכתו. כותב המאמר מעלה שאלה בדבר היבטים אחרים של דיאלוג פתוח, שמאחריות המטפלים והמוסדות שמציעים טיפול להעריך גם אותם. דיאלוג פתוח היא הרי לא הגישה הטיפולית היחידה שנסמכת על דיאלוג. גם אם דיאלוג הוא עיקרון מרכזי ביותר ביישום שלה, קידום הגישה וההטמעה שלה מחייבים הבנה של הרכיבים האחרים שמאפשרים אותו, כמו תהליך מתן השירות, תדירות וזמן הפגישות וכדומה.
זיידוניס, גם הוא חוקר אמריקאי, פיתח בשיתוף פעולה עם כותבים נוספים מדריך מסודר להערכת אותם 12 רכיבים של אולסון במהלך פגישות רשת (2018) שבינתיים עוד לא פורסם ולא עבר ביקורת עמיתים. הוא מציע שיטה יסודית להערכה של הדיאלוגיות בטיפול, שלב אחר שלב – שכוללת גם שאלונים שממולאים על ידי משתתפי פגישות הרשת, כלומר משוב שמביא את חוויית המשתתפים. אבל גם ההצעה הזו מתמקדת בעיקר בהיבט הדיאלוגי של הטיפול, ולא בשאר השאלות הנוגעות לנאמנות ועקביות שהמאמר הנידון מעלה.
בבריטניה, מדינה שבה הדיאלוג הפתוח באמת יחסית מוטמע, מספר ארגונים שעוסקים בדיאלוג פתוח יצרו מדד משותף לנאמנות לגישה, שמתייחסת הן לשירות בכלל והן למטפלים הספציפיים. זו מערכת מפורטת של דירוג שנועדה להעריך ולהאחיד את מתן הטיפול, בפיתוח רב-שלבי ורב-ארגוני. המדד הסופי, שעשה שימוש גם במחקרים של אולסון וזיידוניס, כולל 25 רכיבים שמתקשרים ל-4 תחומים – מבנה ותרבות השירות, הגישה לטיפול והמעורבות בו, הענקת השירות עצמה, ומעורבות ותמיכת הקהילה. זאת נוסף על שבעה מדדים שנועדו להעריך את המטפלים הספציפיים שהעניקו את השירות. המידע נאסף באמצעות שאלונים שניתנים למטופלות ולחברות רשת התמיכה שנכחו בטיפול. הפרוייקט הזה, אומר המאמר, מסמן פריצה משמעותית מההסתמכות על ההגדרה הפינית של השיטה, ויש הרבה מה ללמוד ממנו בתהליכי הטמעה במקומות אחרים בעולם. ועדין, לפי הכותבים, הוא חוטא בהנחה המקדימה האופיינית לגישה, שדי בהכשרה טובה של מטפלים ובהערכה שלהם כדי להבטיח עקביות ואמינות – בזמן שהספרות המקצועית דורשת גם מדדים להערכה בדיעבד.
השטח שעוד לא מופה
הסקירה הזו מעלה שעדין חסרה הבחנה מוגדרת של הגישה, וחסרים כלים להערכת טיפול שכבר הוצע. רוב המוסדות והחוקרים עוסקים בפיתוח מדריכים לדיאלוג פתוח עבור מטפלים. מחקרי עתיד צריכים לאפשר הערכה של העקביות והנאמנות לגישה על ידי המשתתפים, ולהגיד באופן ברור: מהם התנאים המינימליים כדי לאשר שאכן הוצע וניתן טיפול בדיאלוג פתוח?
שאלה חשובה שאף אחת מההצעות לא ענתה עליה בבירור, להוציא רמבול הדני, היא כמה פעמים, באיזה תדירות, ולאורך כמה זמן יש לקיים פגישות דיאלוג פתוח? ההמלצה של רוב החוקרים היא שהטיפול יינתן מוקדם ככל האפשר, בהתאם לעיקרון המיידיות, ויימשך לפי הצורך. אלא שהציפיה הזו היא בגדר אידאל, ועדין לא מאפשרת הצבה של קריטריונים ברורים להערכה של דיאלוג פתוח. ההצעה של רמבול היא תנאי של שתי פגישות ומעלה כדי להגדיר שאכן ניתן טיפול בדיאלוג פתוח. זה היבט אחד בין חמשת הרכיבים הנחוצים, על פי הספרות, להערכה של הגישה, שהחוקר מנסה להציע לו מענה מותאם.
הסקירה הזו אכן משאירה הרבה שאלות פתוחות, אבל זה בדיוק היופי בשינוי שאנחנו פועלות לייצר בגישה סביב בריאות הנפש, יחד עם השותפות שלנו ברחבי העולם. גמישות ופתיחות הן הכרחיות ונמצאות בלב הריפוי שדיאלוג פתוח רוצה להציע. יחד עם זה, יש עוד הרבה דברים שצריך לברר ולהבין, דרך ניסוי וטעיה, ניסוח נהלים ושאילת שאלות, בדרך להטמעה של דיאלוג פתוח – ויש לנו הרבה ממי ללמוד. זו התעצבות אורגנית שקורית בימי חיינו, וכל מטפלת ומטופלת, חבר ברשת התמיכה ואדם בעל ניסיון חיים, מוזמנים להצטרף ולנסות לענות על השאלות האלו. כי גם הספירה המחקרית בסופו של יום מבוססת על רעיונות חדשים, ביקורת עמיתים ומאמרי תגובה – סוגים שונים של דיאלוג.
אז מה, לדעתכן, צריכים להיות התנאים המינימליים ביותר להגדרת מתן טיפול בדיאלוג פתוח? ובאופן ספציפי יותר – כמה פגישות דיאלוג פתוח צריכות להתקיים, באיזו תדירות, ובמסגרת איזה פרק זמן? וככלל – איך לדעתכן צריך להעריך טיפול בדיאלוג פתוח, כדי לבדוק את העקביות ואת היעילות שלו? אלו שאלות פתוחות למחשבה ולדיון, שגם בישראל נצטרך לעצב בשבילן תשובות בשנים שיבואו.
מקורות:
המאמר הנידון –
Waters, E., et al (2021), Open Dialogue, need-adapted mental health care, and implementation fidelity: A discussion paper. International Journal of Mental Health Nursing, 3, 30.
המחקרים והמאמרים אליהם הוא מתייחס –
Alvarez Monjaras, M. (2019). Fidelity Measurement for the Implementation of Social Networks Interventions in Complex Mental Health. London: University College London DClinPsych thesis https://discovery.ucl.ac.uk/id/eprint/10083112/.
Carroll, C., Patterson, M., Wood, S., Booth, A., Rick, J. & Balain, S. (2007). A conceptual framework for implementation fidelity. Implementation Science, 2, 40.
Eiter a, A., Hansen, L., Vind, B., Hansen, A., Castella, J. & Sørensen, E. (2014). Open Dialogue – key markers and their context, [unpublished].
Olson, M., Seikkula, J. & Ziedonis, D. (2014). The key elements of dialogic practice in Open Dialogue. Worcester: The University of Massachusetts Medical School.
Rambøll (2014a). Aben dialog. Del I – om metoden. Aarhus: Rambøll.
Rambøll (2014b). Aben dialog. Del II – Manual. Aarhus: Rambøll.
Ziedonis, D., Small, E. & Larkin, C. (2018). Dialogic Practice Fidelity Rating Manual. San Diego, California: University of California, San Diego [unpublished]
פורסם בספריה של דפ"י בספטמבר 2021 במקור
