היום התקיים ב-13.10.2020 מטעם עמותת לשמ"ה – לשילוב מתמודדים והעצמה בבריאות הנפש, עוצמה – פורום ארצי של משפחות נפגעי נפש, משפחות בריאות הנפש, ואמנת"כ – ארגון משפחות נפגעי תחלואה כפולה.

***

"כי ראיתי את דרכי נעלמת
ביער סבוך, בין קירות חורשים
ובתוך האדמה המדממת
רגלי ננעצו, היכו שורשים"

(לראות את האור, ברק פלדמן)

הקדמה

משבר נפשי יכול ללבוש פנים רבות – דיכאון עמוק, אובדנות, מצב פסיכוטי, מאניה סוערת, הסתגרות ממושכת, סיכון עצמי, ועוד. אבל אולי אחד הדברים המשותפים למצבי משבר שונים הוא תחושת ההצטמצמות, החוויה שאפשרויות הולכות ונסגרות, ושיש רק סיפור אחד שתופס את מרכז הבמה ומוחק את כל שאר הסיפורים האפשריים. כאשר יש תחושה של תקיעות, חוסר אונים, היעדר אפשרות לבחור ולפעול, ואובדן תקווה לעתיד – האדם יכול להרגיש שהעולם סוגר עליו ושאין מי שיושיע. האדם במשבר נמצא בתוך תופת וזקוק ליד מושטת שתוכל ללוות אותו במסע ההחלמה ולעזור להאיר אפשרויות חדשות ודרכים נוספות.

אני פותחת את ההתייחסות אל יום העיון בנושא "צוותי משבר נפשי: הצורך והיישום" דווקא מנקודת המבט של אדם שחווה משבר נפשי, מכיוון שנקודת המבט המרכזית שהוצגה ביום העיון הייתה נקודת מבטה של המשפחה, שעומדת פעמים רבות חסרת אונים מול הסבל של בן משפחה במשבר. למשפחה יש את הסיפור שלה, כפי שלאדם במשבר יש את הסיפור שלו, והסיפורים האלו עשויים להתנגש, למשל כאשר האדם במשבר מבקש דבר אחד והסביבה הקרובה שלו דורשת דבר אחר. חשוב לשים את הדברים על השולחן ולהכיר בכך שישנן נקודות מבט שונות, ועם זאת ההכרה בסבל ובמצוקה של אחד לא צריכה למחוק את סבלו של האחר.

יתכן שכאשר אנו באים לדבר על דרכי התערבות במשבר מתרחש תהליך מקביל לזה המתרחש בשעת משבר נפשי. כפי שבמציאות משברית האפשרויות מצטמצמות ונראה שיש רק דרך אחת אפשרית, כך גם כאשר אנו מדברים על משבר וחושבים על דרכים לסייע – ישנה סכנה של צמצום השיח והבאת קול אחד דומיננטי שלא יאפשר ביטוי מלא לשאר הקולות הקיימים בשדה. במציאות של מערכת בריאות הנפש בכללותה קיימים יחסי כוח, בין גישה אחת לבין גישות אחרות בתוך המערכת, ובין האדם לבין הסביבה שבה הוא חי. בפרט, קולו של האדם במשבר עשוי להיות מראש מוחלש, ולכן במצב של חוסר איזון ביחסי הכוח צריך להקדיש תשומת לב מיוחדת לסוגיה של ריבוי קולות. בין אם זה קולו הדומיננטי של המודל הרפואי, או קולה של המשפחה ומצוקתה שנשמעים בחוזקה, צריך לזכור שהשיח על משבר נפשי הוא מורכב וכולל קולות רבים, ושכמו בדיאלוג פתוח היינו רוצים קודם כל לאפשר לכל הקולות להישמע.

מהו משבר נפשי?

לפני שמנסים להבין מהן האפשרויות והמודלים העומדים בפנינו על מנת לסייע לאדם ולמשפחתו בעת משבר נפשי, כדאי להתעכב על האופן בו אנו תופסים מהו בכלל משבר נפשי. זאת מכיוון שהמשקפיים דרכם אנו מתבוננים על משבר מכתיבים מהם המענים האפשריים שנציע, מי יתן אותם והיכן. אם נתפוס משבר נפשי כמצב חירום רפואי, אזי גם המענה שנציע יהיה מענה רפואי, ובמידה ונרצה שהמענה יהיה בקהילה – אז צוותי משבר יהיו כמו מחלקה פסיכיאטרית ניידת שמגיעה אל הבית של האדם. ברגע שמוסיפים למצב החירום הרפואי אלמנט של מסוכנות (לעצמי או לסביבה), גם מערכת החוק נכנסת לתמונה ומכאן הדרך קצרה לשימוש בכפייה ולקרימינליזציה של משבר נפשי. כך באמת נראה היום החוק לטיפול בחולי נפש, וזוהי קרקע רעועה מאד לבנות על גביה מערך של טיפול במשבר בקהילה.

אם נרחיב את נקודת המבט וננקוט בגישה פסיכוסוציאלית (או ביו-פסיכו-סוציאלית), אז אפשר לראות משבר נפשי בתור שבר שקשור לקשרים ולמערכות יחסים, שבר בין האדם לבין עצמו ובין האדם לבין הסביבה שלו, ולעיתים קריסה של היכולת של האדם להיות מובן על ידי סביבתו. אם הפריזמה היא פסיכוסוציאלית – אז גם ההתערבות צריכה להיות במידת האפשר בסביבה הטבעית של האדם, ותוך שותפות של רשת התמיכה הטבעית שלו. צוותי המשבר צריכים להיות אנשים המיומנים בתקשורת בין-אישית, המגיעים מכל מיני סקטורים הקשורים לבריאות הנפש, ורצוי שגם אנשים בעלי ידע מניסיון אישי יהיו חלק מהצוותים ויוכלו לתת את נקודת המבט שלהם. יש כאן צורך בשיתוף פעולה בין מערכות שונות ומספר גופי ידע. הפיצול שקיים כיום בין מערכת הטיפול למערכת השיקום, ובין ידע מקצועי לבין ידע מניסיון, הוא בעוכרי האפשרות להקים מערך התערבות במשבר – מכיוון שיש צורך בשילוב בין נקודת מבט טיפולית שמנסה להעריך את המצב הנפשי, לבין ראייה שיקומית הוליסטית יותר שרואה את האדם בכללותו כחלק מהקהילה שבה הוא חי ומיומנת בלפגוש את האדם בתוך סביבתו.

איך עוזרים לאדם בעת משבר?

אז כיצד ניתן לסייע לאדם ולמשפחתו בזמן משבר? מצבי משבר נבדלים אלו מאלו, כפי שבני אדם נבדלים אלו מאלו, ולכן מודל של התערבות במשבר צריך לכלול מגוון של מענים, ולאפשר לאדם לבחור את המענה הנכון עבורו, תוך דיאלוג עם סביבתו. אחד הדברים שמונעים את האפשרות לשמוע את כל הקולות ולחבור יחד על מנת למצוא מענה מתאים הוא המסגור של אדם במשבר שלא מסכים לקבל טיפול בתור "סרבן טיפול", "לא משתף פעולה", "חסר היענות לטיפול", "חסר תובנה למצבו". אם נוכל לראות בו אדם שלא רוצה לקבל את מה שהציעו לו ואולי אף מבקש מענה אחר, יתכן שתימצא הדרך לחשוב מחוץ לקופסא ולהעלות עוד אפשרויות באופן גמיש ויצירתי.

למה צוותי משבר?

במערך בריאות הנפש הקיים כיום בישראל, הכולל מערך טיפולי אמבולטורי ואישפוזי וכן מערך שיקומי, קיימת חוליה חסרה בשרשרת הטיפול. חוליה זו היא האפשרות לתת מענה מיידי למשבר נפשי אקוטי בתוך הקהילה. הצורך במענה כזה בולט במיוחד במקרה של משבר ראשון, כאשר לאדם אין עדיין מענים טיפולים ו/או שיקומיים בקהילה, ולמשפחתו אין כתובת ברורה על מנת לקבל התערבות ומענה. במצב עניינים זה ישנו בלבול רב וחוסר אונים, ולרוב תתבצע פניה למיון כללי או פסיכיאטרי, במידה והאדם מוכן להתערבות כזו. פעמים רבות, מתוך פחד וסטיגמה, האדם או משפחתו מהססים לגשת למיון או לפנות לטיפול עד שהמצב מקצין. כתובת נוספת לפנייה, במידה ויש הסלמה של המצב ואין היענות של האדם מבחינת פנייה לגורמי טיפול, תהיה פנייה למשטרה או למד"א. שני הגורמים הללו אינם מיומנים בעבודה עם אנשים במצבי משבר נפשיים, ובפועל הם גם אינם אמורים לפנות אנשים לבית חולים פסיכיאטרי. הפנייה אליהם נעשית לרוב בלית ברירה, וכבר ידועים המקרים הטרגיים שבהם פניות מסוג זה הסתיימו באלימות כלפי מתמודדי נפש ואף מוות, כמו במקרים של יהודה ביאדאגה ושיראל חוברה. אמנם אלו מקרים נדירים, אבל יש להדגיש שוב שגורמים אלו אינם המענה הנכון עבור אדם ומשפחה במשבר – הופעתם עלולה לעורר עוד יותר פחד ולהקצין מצב קיים, מה שגם מוביל פעמים רבות לאשפוזים מיותרים בכפייה, שהם בעצמם תהליך כוחני ומצלק עבור האדם שפוגש לראשונה את המערכת הטיפולית.

מצב עניינים זה של היעדר מענה מותאם למצבי משבר נפשי בקהילה איננו ספציפי רק למקרים של משבר ראשון, אף כי הוא בהחלט בולט במקרים אלו. גם אנשים שכבר יש להם מערכת טיפולית/שיקומית בקהילה לעיתים מקבלים טיפול במשבר רק כאשר המצב מקצין, וגם אז הטיפול בהם מצריך את הוצאתם מהקהילה שבה הם חיים וטיפול בתנאי אשפוז, וזאת בהיעדר אפשרויות אחרות. אמנם קיימים כיום בישראל מספר בתים מאזנים שמצליחים לרכך את המענה האשפוזי, אך גם מענה זה מצריך את יציאתו של האדם מביתו ולא נותן מענה מיידי בתוך קהילה בשעת חירום (כדוגמת משבר פסיכוטי חריף או מצב אובדני חמור). נכון להיום אין אף גורם בישראל שלקח על עצמו הקמה של מערך מסוג זה, למרות שישנה הסכמה על הנחיצות של מערך כזה. אחד היתרונות של מערך התערבות במשבר בקבילה הוא הגברת הזמינות והנגישות של שירותי בריאות הנפש בזמן משבר. התערבות במשבר בתוך הקהילה נותנת מענה מותאם, מכיל ומכבד לאדם ולמשפחתו בתוך הסביבה שלו על ידי צוותים המיומנים בהתמודדות עם משברים דרך יצירת דיאלוג, הרגעה והערכה של המצב, והפנייה אל גורמי הטיפול הרלוונטיים. כמו כן, מערך של צוותי משבר יכול למנוע אשפוזים בכך שהוא מציע מגוון של אפשרויות נוספות להכלת משבר בתוך הקהילה, ומבחינה זו מהווה מודל יעיל מבחינת עלות-תועלת עבור הגורמים הביטוחיים.

מודל להתערבות במשבר בקהילה 

ביום העיון עצמו הוצגו מספר מודלים של התערבות במשבר הקיימים בעולם, חלקם מודלים מתווכים שמחברים בין האדם במשבר לבין גורמים טיפוליים בקהילה, וחלקם מודלים טיפוליים שנותנים מענה תחום בזמן במקום (בבית המטופל) באמצעות צוותים רב מקצועיים. על בסיס למידת המודלים הקיימים, אירגוני הצרכנים הציעו מודל משולב המבוסס על העקרונות הבאים:

• צוותים שמטפלים במשבר ולא רק במצבי חירום.
• מודל המבוסס על שותפות של שירותי בריאות, רווחה, קופות חולים, הפסיכיאטר המחוזי, נציגי משטרה, משפחה, עמיתים מומחים.
• אפשרות פניה למוקד טלפוני הפועל 24/7 ומאויש על ידי אנשי מקצוע, כאשר תפקיד המוקד הוא להפנות לאפיק ההתערבות הנכון ולא להציע תמיכה.
• המוקד מחליט על אזעקת צוותי משבר ניידים, הכוללים לפחות שני אנשי מקצוע מוסמכים, כאשר גם עמית מומחה ובן משפחה מומחה מהווים חלק מהמערך. כמו כן יינתן גיבוי של שוטר ייעודי בעל הכשרה (שמגיע ללא מדים). כל הצוות יעבור הכשרה בהתמודדות על פי טכניקות של דה-אסקלציה (מניעת הסלמה).
• צוותי המשבר יפנו את האדם ומשפחתו לגורמים מטפלים בקהילה, ובינתיים עד שיימצא הטיפול המתאים ימשיכו להוות מענה לפניות.
• צוותי המשבר יכולים להשתמש בגישת הדיאלוג הפתוח.

סיכום ומחשבות על ד"פ

מארגני יום העיון לא הרחיבו לגבי השימוש בגישת הדיאלוג הפתוח בהקשר של צוותי משבר, אבל אכן קיים פוטנציאל רב בגישה. הפוטנציאל בעיני הוא לאו דווקא בהעתקת מודל קונקרטי של שירות קיים (נגיד בפינלנד, באנגליה או בארה"ב), אלא בכך שהדיאלוג הפתוח מביא עמו תפיסת עולם ואדם ועקרונות שמנחים את האופן שבו אפשר להיות בנוכחות עם אדם ורשת התמיכה הטבעית שלו בשעת משבר. עקרונות אלו כוללים בין השאר מתן מענה מיידי, גמישות, ניידות, הסתמכות על רשת התמיכה הטבעית של האדם, לקיחת אחריות על מתן מענה, רצף טיפולי ויצירת דיאלוג שבו יש מקום לכל הקולות להישמע.

לסיכום, יום העיון הדגיש את גודל המשימה הניצבת לפתחה של מערכת בריאות הנפש בישראל – הקמת מערך של התערבות במשבר בקהילה. זו אינה משימה שיכולה להיות מבוצעת על ידי גוף אחד, לא רק בשל המורכבות של טיפול במשבר ושל ריבוי הגורמים המעורבים, אלא מכיוון שרצוי שהיסודות של מערך כזה יונחו מראש על גבי שיתוף בין גורמים שונים ועל ריבוי קולות. הנוכחות ביום העיון של מתמודדים, בני משפחה, אנשי מקצועות טיפול ושיקום, שמתחילים בשיח משותף לגבי מטרה זו היא בהחלט התחלה של דרך מרגשת וארוכה.