תרגום ותמצות של מאמר מאת ליאנה צ'ייס ודיוויד מוסה (פרטי המאמר המלאים בסוף המסמך), ע"י אורי דורצ'ין חוקר של פרויקט "מעגלים", שיתוף פעולה של דפ"י וחירם.

ODDESSI – (Open Dialogue: Development and Evaluation of a Social Network Intervention for Severe Mental Illness)   היא תכנית מחקר רחבת היקף המתבצעת באנגליה מזה מספר שנים. מטרת המחקר היא להעריך את תרומתה של גישת הדיאלוג הפתוח ולבחון את אפשרות היישום שלה כחלק משירותי הבריאות הלאומיים במדינה (NHS). במסגרת המחקר נערך ניסוי השוואתי בין התערבות בשיטת דיאלוג פתוח לבין טיפולים אחרים הניתנים באופן מסורתי במערכת בריאות הנפש. המאמר הנוכחי מבוסס על מחקר שבו התמקדו האנתרופולוגים ליאנה צ'ייס ודיוייד מוסה בזרוע ספציפית של המחקר של ODDESSI, התערבות דיאלוגית באמצעות תמיכת עמיתים (Peer Supported Open Dialog, POD). במלים אחרות, צ'ייס ומוסה בחנו במחקר שלהם את תהליך המחקר של ODDESSI  והם מצביעים על קשיים ואתגרים שעולים במהלכו.

הקושי העיקרי שעליו מצביעים צ"יס ומוסה נובע מגישות שונות בין צוות החוקרים של ODDESSI לבין צוות הפרטקטיקנים שמנחה את את המעגלים הדיאלוגיים. פערים בין חוקרים לנחקרים – ובאופן ספציפי יותר בין חוקרים לפרקטיקנים – אינם דבר מפתיע כשלעצמו והם לרוב מתגלעים סביב היבטים אפיסמולוגיים של המחקר, כלומר כאלה שנוגעים להליך הפקת הידע (מהן השאלות שנכון לשאול, כיצד ראוי לחקור אותן, מה נחשב ידע מהימן, כיצד מייצרים אובייקטיביות במחקר וכיוב'). אלא שכאן, טוענים צ'ייס ומוסה, המחלוקת לא נסובה סביב שאלות מהסוג הזה, הן משום שלפרקטיקנים אין עמדה עקרונית נגד מטרות המחקר או השיטות שבהן הוא מתנהל, והן משום שלחוקרים יש עמדה אוהדת כלפי עקרונות הדיאלוג הפתוח.  

הפער קשור אם כן להיבט אחר, של עמדות נבדלות בגישה האתית-מוראלית בהתייחס לשאלה של סיוע נפשי. באופן כללי ניתן לומר שבעוד החוקרים מבקשים ראיות ליעילות הגישה (זאת על מנת לשקול בצורה עניינית שילוב שלה בסל השירותים של מערכת הבריאות) הפרקטיקנים אינם רואים בכך פרמטר הכרחי בהערכה של דיאלוג פתוח. עמדת החוקרים נגזרת מגישה פילוסופית תועלתנית(utilitarian approach)  לפיה שום פעולה אינה נכונה או מוסרית מעצם טיבה אלא בכפוף להשפעתה ולתוצאות החיוביות שאותן היא מחוללת בפועל. בהתאם לגישה זו, המדיניות האתית ביותר היא זו שהוכחה ככזו שמפחיתה תוצאות שליליות וממקסמת תוצאות חיוביות. בהקשר של טיפול בבריאות הנפש, תוצאות אלה נמדדות לרוב באמצעות מדדים אובייקטיביים של החלמה קלינית גם אם לעתים הן עשויות לכלול מדדים סובייקטיביים כמו "שביעות רצון". גישה תועלתנית זו לאתיקה משתלבת באופן מושלם עם הפרדיגמה של רפואה מבוססת-ראיות, כפי שבאה לידי ביטוי בדברים שאמר החוקר הראשי של ODDESSI, סטיבן פילינג (Pilling), במפגש הנחייה עם צוות החוקרים של הפרוייקט: "אנחנו עוסקים בשיפור חייהם של אנשים, ועלינו למצוא דרכים למדוד זאת באופן אובייקטיבי. זה בדיוק מה שהתוכנית ODDESSI מבקשת לעשות… אם נצליח למדוד את מידת השיפור במצבם של מטופלים ואת רמת היציבות של ההחלמה אז אני חושב שיש לנו בסיס אמיתי להתחיל לטעון בעד שינוי".

מצד שני, פרקטיקנים של POD מבטאים עמדה ניאו-אריסטוטלית של "אתיקת המידות" (virtue ethics) לפיה גישה כלשהי נבחנת על פי הבנות משותפות של מיהו אדם טוב ומהי חברה טובה. בתוך הכאוס של החיים האמיתיים, שבהם הסדר בין סיבות ותוצאות לרוב איננו ברור, הערך המוסרי של פעולה אינו יכול להצטמצם לשאלת תוצאותיה. במובן ידוע כל יומרה להציע גישה מוסרית יותר לחיים טומנת בחובה הימור: ניסיון להתחיל משהו חדש כנגד כל הסיכויים. על פי גישה זו, מה שחשוב הוא הנסיון עצמו גם אם הסיכוי שיניב פירות בטווח הקצר, או בכלל, הוא נמוך. בהקשר של הניסוי הקליני של POD גישה זו מצביעה על כך שתוצאות חיוביות הנמדדות בצורה אובייקטיבית לא צריכות להוות תנאי מוקדם לאימוץ מערכתי של הגישה. לתפיסתם של הפרקטיקנים הטמעת POD היא פשוט "הדבר הנכון לעשות" משום שהיא מגלמת עמדה מוראלית בנוגע למהי חברה טובה, ומיהו קלינאי טוב.

על רקע הבדלי ההשקפות האלה מצביעים צ'ייס ומוסה על מה שהם מכנים "נקודות עוורון" של המחקר המסורתי, זה שמבוסס על ראיות. ראשית, דגש על "התוצאה" כפי שהיא מוגדרת על פי מדדים אובייקטיביים של החלמה, עלול להחמיץ היבטים אתיים של תהליך הטיפול (המסע אל עבר התוצאה), ממד שהוא בעל חשיבות רבה הן למטפלים והן למקבלי השירות. בעיני הפרטקטיקנים נתפס התהליך כפרקטיקה אקזיסטנציאלית שמעצבת מחדש את הסובייקטיביות של המטפל ושל מקבל הטיפול גם יחד. אישוש הממד האנושי וממד הסוכנות (agency) של מקבלי השירות מהווה מטרה כשלעצמה, מעבר למטרה הצרה של "החלמה". ממדים אתיים אלה של הטיפול זוכים להתעלמות במסגרת ניסויים קליניים הבוחנים יעילות ואשר מהווים את הבסיס לרוב ההחלטות במדיניות בריאות הציבור.

נקודת עוורן שנייה, מהותית אפילו יותר, נוגעת לאי-הוודאות שבין פעולות לבין תוצאותיהן. במלים אחרות,  מחוייבות לעקרונות ה-POD איננה מבוססת כלל על וודאות באשר להשפעות שהתהליך עשוי להניב. נהפוך הוא, היכולת לשאת אי-וודאות, שהיא עקרון יסוד של הדיאלוג הפתוח, מתבססת על הכרה בכך שאין ביכולתנו לדעת מראש אילו פעולות יובילו לתוצאות הרצויות. למעשה, כפי שמעידים חלק גדול מהפרקטיקנים, רבים מקרב מקבלי השירות מתקשים לקבל מצב של אי-וודאות וכמהים לעמדה סמכותנית וגישה מכוונת (directive) מצד המנחים. חלק מהפרקטיקנים אף השוו את מקבלי השירות לחיות משק או אסירים שהוצאו לחופשי ומתקשים להתרגל לאור השמש ולהיעדר הסורגים שתחמו אותם עד כה. מנקודת מבט זו של אתיקת המידות, כישלונות ממשיים או צפויים אינם מערערים את הערך המוסרי של עצם הנסיון לחולל שינוי מערכתי. הרפואה המבוססת-ראיות עיוורת במיוחד להבטחה שטמונה בהתערבויות המבקשות לחולל שינוי מוסדי ותרבותי מהותי, שינוי שהוא מטבעו הדרגתי, עתיר סיכונים, ורווי בהתנגדות.

לסיכום, נסיון רציני לשלב שירותים חדשים בתחום בריאות הנפש מייצרים קונפליקט: מצד אחד המערכת נוטה יותר מתמיד לאימוץ פרקטיקות אתיות וגישה מוכוונת החלמה, אך מצד שני תהליכי ההערכה וקבלת ההחלטות עדיין נסמכים על הגיון של רפואה מבוססת ראיות. כמי שמצויים בעין הקונפליקט הזה, פרקטיקנים של POD  נאלצים לאמץ צורת עבודה ועולם מושגים של התערבות טכנית שזרה לגישה האתית שלהם. אמנם, קיימת אפשרות שתוצאות הניסוי יהיו מרשימות מאד גם על פי מדדי התוצאה הקונבנציונלאיים. במקרה כזה ניתן יהיה לקבל החלטות בנוגע לעתידו של שירות הדיאלוג הפתוח ללא צורך לגשר בין שתי הפילוסופיות המוסריות שהוזכרו כאן. ועם זאת, הקונפליקט כשלעצמו נושא השלכות כלליות יותר לגבי תכנון וקביעת מדיניות בתחום הבריאות. ככל שארגון הבריאות יפתח בעתיד לאמץ גישות טיפוליות מבוססות ערכים וזכויות, מקבלי החלטות ידרשו למצוא דרכים לאזן בין הטענות המנוגדות: אלה המבוססות על תוצאות לעומת אלה המבוססות על ערכים.