גישת הדיאלוג הפתוח החלה להתפתח במערב לפלנד החל משנות ה-80 המוקדמות. צעד אחר צעד, פיתח הצוות של ביה"ח הפסיכיאטרי קרפודס עקרונות לארגון עבודתם, על מנת לעזור לאנשים המשתמשים בשירותיהם – בדרך מהירה, גמישה ומעודדת דיאלוג. שבעת העקרונות של דיאלוג פתוח פותחו הן מתוך מחקר והן מניסיון קליני, והתהליך לגיבושם מתואר במאמר הזה.
חיבור זה הוא תרגום וסיכום של פרק מתוך הספר "Open Dialogue for Psychosis: Organising Mental Health Services to Prioritise Dialogue, Relationship and Meaning" בעריכתו של ניק פוטנאם, שפורסם בשנת 2021 וזמין לרכישה בקישור זה. שם הפרק שתורגם הוא "The Historical Development of Open Dialogue in Western Lapland". הוא נכתב על ידי ד"ר בריגיטה אלקארה (Alakare) ופרופ' יאקו סייקולה (Seikkula). הם נמנו על הצוות שהגה את הגישה ויישם אותה לראשונה, והם מתארים את התהליך הזה מנקודת מבטם. בתחילת הפרק כתבו:
"אנו רואים בגישת הדיאלוג הפתוח כדרך לארגון שירות פסיכיאטרי כולל, ולא כשיטה טיפולית מבודדת. במהלך הפיתוח במערב לפלנד, גילינו שקיימות הנחיות אשר עוזרות לייצר דיאלוג יותר בקלות. אלו כלים שמיטיבים מאוד עם התהליך הטיפולי."
צוות התרגום של דפ"י מביא לכם כאן סיכום ותרגום של מילותיהם, כפי שתיארו בגוף ראשון.
רקע לשינוי בגישת הטיפול
על בית החולים קרפודס במערב לפלנד וההקשר בו פעל
המחוז הרפואי של אזור לנסי-פויה (מערב לפלנד) נמצא צפונית למפרץ בות'ניה וחולק את גבולו המערבי עם שוודיה. האזור הגאוגרפי הוא קטן, וכך גם אוכלוסייתו, המונה כיום כ-63,000 תושבים. בתחילת שנות ה-80 האוכלוסייה מנתה 72,000 תושבים. התמעטות התושבים נובעת מכך שבעשורים האחרונים יותר ויותר צעירים עוזבים את האזור למטרות עבודה ולימודים. זוהי סביבה פריפריאלית: אחוז האבטלה במערב לפלנד גדול מ-15%, כאשר האחוז הלאומי הוא סביב 8%.
בעבר, תסמינים פסיכוטיים יכלו להימשך זמן רב עד שהמטופלים פנו לעזרה. ההשערה שלנו היא שמשך זמן קצר יותר של פסיכוזה לא מטופלת היווה את המרכיב העיקרי בהורדה של שיעור הסכיזופרניה, ובמקומו עלייה בשיעור מצב פסיכוטי חולף. עם זאת, שינויים נוספים בשירות שלנו, כמו איכות הדיאלוג המשפחתי היו משמעותיים גם כן.
מעבר מבית חולים שניוני לבית חולים ראשוני
עד לשנת 1979, בית חולים "קרפודס" היה מוגדר כשניוני. המשמעות היא שכל המאושפזים היו מאובחנים כחולים כרוניים המיועדים להעביר בבית החולים את שארית חייהם (זאת בניגוד לבית חולים ראשוני, שהוא בית חולים לטיפול במחלה חריפה והשהות בו קצרה יותר). כמעט כל המאושפזים היו מאובחנים בסכיזופרניה, והיו נוטלים תרופות – לרוב מינון גבוה של תרופות פסיכיאטריות, ולעתים קרובות שילוב של כמה מהן בו זמנית. לכן, רוב משתמשי השירות חוו ריבוי תופעות לוואי, שגם עבורן היו נוטלים טיפול תרופתי!
ואמנם, היו גם הרבה היבטים חיוביים לבית החולים. הייתה בו אדמה לחקלאות וליערות. המטופלים יכלו לגדל תפוחי אדמה ולעסוק ביערנות כך שהייתה די הרבה פעילות מובנית במהלך היום. אנשי הצוות והמטופלים הכירו אלו את אלו, ועשו הרבה פעילויות ביחד. לדוגמה, כמעט כולם (כולל אותנו) בילו זמן רב בשדות וחלקו משימות כמו הוצאת תפוחי אדמה מן הקרקע.
בעקבות שינוי בחקיקה בפינלנד ב-1979 כל בתי החולים לבריאות הנפש יכלו להפוך לבתי חולים ראשוניים, והפוליטיקאים המקומיים רצו שיהיה בית חולים פסיכיאטרי כזה במחוזנו. עובדה זו פתחה דלת חדשה עבורנו – קרפודס יכל להפוך להיות בית חולים ראשוני עם שירותים למצבים פסיכיאטריים חריפים, ובו בזמן להמשיך להיות בית עבור מי שזקוקים לתמיכה ארוכת-טווח.
בריגיטה, אחת מכותבות הפרק, מתארת את חווייתה האישית מתקופה זו:
"כשהתחלתי לעבוד בבית החולים קרפודס ב-1982, התכנית שלי הייתה להישאר שם רק כשישה חודשים. המטרה שלי הייתה להתמחות ברפואה גריאטרית. עם זאת, מיומי הראשון נדהמתי מעבודת הצוות – וזו הפכה עבורי לחשובה ביותר. מעולם לא פגשתי משתמשי שירות לבד, אלא עד שלב מאוחר יותר כאשר הייתי מטפלת בפסיכותרפיה. יורקי קרנן (Keränen), שהיה הפסיכיאטר הראשי של בית החולים, תמך בעבודת צוות. יכולתי לבקש עצה לגבי טיפולים ותרופות מאחיות מנוסות, והפסיכולוגים היו תמיד נוכחים במחלקה. בעיניי העבודה הכי חשובה שיכולים לעשות פסיכיאטרים, פסיכולוגים ומומחים אחרים היא להיות נוכחים במחלקה ולעבוד יחד עם אנשי צוות אחרים, וכך לתמוך בגישה פסיכותרפויטית בכל היבט. הנוכחות של כולם חשובה בעת פיתוח מערך הטיפול."
תהליך הלמידה והשפעות מרכזיות על עבודת הצוות
גישת טיפול מותאמת צרכים (NAT)
פרופ' יוקה אלטונן (Aaltonen) הוזמן לבקר בקרפודס בתור מפקח ומורה ב-1981. במשך עשורים הוא היה מנהל סדנאות דו-יומיות בקרפודס פעמיים בשנה. תחילה היו הסדנאות פתוחות לכל אנשי הצוות, כולל לאנשי הניקיון במידה והתעניינו. הוא היה מי שלימד אותנו את הבסיס של הטיפול המשפחתי. אלטונן היה תלמיד של איריו אלנן – שנרחיב לגביו:
חשיבות עירוב המשפחות בגישת הדיאלוג הפתוח בוססה ברובה על שיטת טיפול שקדמה לדיאלוג פתוח ונקראת NAT –Need Adapted Therapy (טיפול מותאם צורך). השיטה נהגתה על ידי פרופסור איריו אלנן (Alanen), שפיתח אותה יחד עם צוותו בעיר טורקו שבדרום פינלנד עוד בשנות ה-60. עקרונות השיטה היו חלק מפרויקט הסכיזופרניה הלאומי (1981-1987) שהובל על ידי פרופסור אלנן, והציע גישה פסיכותרפויטית והומניסטית יותר כלפי אנשים החווים משבר פסיכוטי. פרופסור אלנן התמחה כפסיכיאטר ובהמשך כפסיכואנליסט.
עקרונות השיטה NAT הם:
- פעילויות טיפוליות מתוכננות ומבוצעות בגמישות פרטנית
- ההערכה והטיפול מושתתים על גישה פסיכותרפויטית
- גישות טיפוליות שונות צריכות להשלים זו את זו, ולא להיות "או-או"
- הטיפול צריך לשאוף להשיג ולשמר תהליך מתמשך
- יש לקיים מעקב פרטני אחר משתמשי השירות ויעילות השיטות הטיפוליות
פרופסור אלנן התעניין במיוחד בתפקיד ששיחקה תקשורת והדינמיקה המשפחתית בפסיכוזה, ולכן החל לעודד שילוב משפחות בעבודה הטיפולית יחד עם פיתוח הכלים והמיומנויות הנדרשות לכך. השילוב בין מפגשים משפחתיים לבין טיפול מכוון פסיכואנליזה שיקף את תפישתו של אלנן, לפיה פעמים רבות נדרשת בראש ובראשונה עבודה משפחתית כדי שהטיפול הפרטני יוכל להצליח. בסופו של דבר, הגישה הייתה גמישה. היא נתמכה על ידי ההבנה כי חוויות פסיכוטיות יכולות להתפתח ממגוון סיבות, ושדרושות מגוון דרכים להגיב לצרכים המשתנים של המטופלים ולאלו הנמצאים ברשת הקרובה אליהם (ומכאן המונח Need Adapted; מותאם צורך).
גישת הדיאלוג הפתוח יכולה להיראות כסוג של של NAT, ואף הסתעפות שלה. לכן אין זה מפתיע לגלות הרבה קווי דימיון בין השירות שניתן בטורקו בזמנו לבין זה שפותח במערב לפלנד – בייחוד העקרונות 'גמישות ותנועה', וכן 'המשכיות פסיכולוגית', שמבוססים על הערכים הבסיסיים של NAT.
מעורבות משפחתית בטיפול כהיבט מרכזי
הדגש ששם אלנן על הדינמיקה המשפחתית השפיע על תכנית הלימודים שלנו מאוד. כך בתמיכתו של יוקה אלטונן וכמה אנשי צוות נוספים פיתחנו את הרעיון של מערכת ממוקדת משפחה. הייתה לנו ההזדמנות לתכנן את כל תהליך הטיפול עבור אנשים ששירותינו חדש להם ובכך יכולנו ליצור טיפולים חדשים ולהבטיח את המשכיותם. הנהלת בית החולים הבינה את חשיבות לימוד הצוות ותמכה בכך בזמנו.
אלנן ואלטונן שמחו ליצור הכשרה ופרקטיקה שמערבת שיתוף פעולה של מספר פרופסיות, מה שיכול להיראות כתקדים למבנה ההכשרה של דיאלוג פתוח: לאפשר למטפלים מכלל מקצועות בריאות הנפש גישה לתוכנית הכשרה בת שלוש או ארבע שנים. גם הם האמינו שיש הפריה הדדית במפגש של מגוון גישות טיפוליות, שיכול להוביל להבנה עמוקה יותר של אנשים במשבר. בחירה זו מהדהדת את החשיבות של הפוליפוניה בגישת דיאלוג פתוח.
כתוצאה מהניסיון הקליני והמחקר שלהם, אלנן ושותפיו הגיעו למסקנה שחוויות פסיכוטיות קשורות לרוב להיסטוריית החיים של האדם. מעורבות חברי משפחה לרוב עוזרת בהבנת ההיסטוריה הזו, והם עשויים להזדקק בעצמם לתמיכה בעתות משבר. האדם שחווה משבר הוזמן לשחק תפקיד פעיל בדיאלוג בפגישות המשפחתיות:
"חלק עיקרי של השפעת הטיפול מיוחס כמובן לחיזוק ההערכה העצמית של המטופל-ת, בכך שניתנת לו או לה ההזדמנות לקחת חלק שווה בשיחה על המצב ובתכנון הטיפול בו או בה." (אלנן, 2009)
הרגשנו שעלינו לשנות את התנהגותנו בפגישות המשפחתיות. בשימוש בעקרונות הטיפול המשפחתי המערכתי, ראינו את עצמנו כמטפלים שצריכים לפעול על פי הנחיות מסוימות בריאיונות וכן לתכנן התערבויות מובנות על מנת לייצר שינוי במשפחה. עם זאת, כשבחנו את עבודתנו, הבנו שכבר לא נוכל לראיין משפחות ולתכנן התערבויות, אלא יהיה עלינו ללמוד להקשיב בקשב רב יותר למשפחות – לסיפורים, לתובנות ולצרכים. על מנת לאפשר שיח חופשי על רגשותיהן ומחשבותיהן, השתדלנו לערוך את הפגישות הללו בצורה נוחה ובטוחה עבור המשפחות.
הבנה אחרת של פסיכוזה – הקשבה כהיבט מרכזי
כפי שכבר הזכרנו, בתחילת שנות ה-80 כל משתמשי השירות בבית חולים קרפודס היו מאובחנים כחולים כרוניים, ורובם המוחלט סבלו מחוויות פסיכוטיות. רצינו להבין יותר על חוויותיהם ולכן היה זה טבעי שהתחלנו לחקור את הפסיכותרפיה של הסכיזופרניה. אירגנו לימודי קיץ בנושא זה, אליהם הזמנו את הפסיכותרפיסטים הידועים ביותר בפינלנד אשר עבדו עם אנשים החווים פסיכוזה.
למרות שכיום אנו יודעים שהרבה חוקרים זיהו במהלך השנים שמאוד ייתכן שחויית הפסיכוזה קשורה לאירועי חיים קודמים, מצאנו ערך מוסף בקריאת כתביו של הפסיכואנליסט האמריקאי ברטרם קארון (Karon), ואף הזמנו אותו לבקר אצלנו. השפעת ספרו והביקור שלו על יכולתינו להקשיב למה שסיפרו המטופלים על חוויותיהם הפסיכוטיות הייתה כבירה ובעלת חשיבות עליונה. הקשבנו לחוויותיהם מבלי לנסות לאתגרן. על פי קארון, תוכן ההזיות מעוצב על ידי חוויות אמת מחייהם של האנשים.
בעבודתו ברטרם קרון הציע למטופלים שהפסיקו ליטול תרופות נוירולטיות טיפול פסיכואנליטי אישי. הוא לא כלל משפחות בטיפול באופן פעיל, בעוד שהגישה שלנו כן כללה אותן. כשהזמנו אותו אלינו לבקר בטורניו, בקיץ 1994, היה מתח יצירתי בין שתי הגישות. קרון אמר שהוא מתרשם מהדרך שלנו לכלול משפחות, ומאז, הפגישה של שתי הגישות יצרה השפעה הדדית.
בקרוב יתפרסם חלק ב'…
תודה מיוחדת למתנדבות צוות תרגום שלי בייגלמן ושקד עיני,
על תרגום הפרק שנכתב על ידי בריגיטה אלקארה ויאקו סייקולה.
תורגם וסוכם מתוך הספר:
Putman, Nick, and Brian Martindale, eds. Open dialogue for psychosis: Organising mental health services to prioritise dialogue, relationship and meaning. Routledge, 2021.
