בשנת 2011, קהילה כפרית של שירותי בריאות הנפש למבוגרים באירלנד זכתה במענק נדיב שמטרתו לסייע בפיתוח גישה מוכוונת-החלמה ומבוססת דיאלוג פתוח לטיפול עבור "כל המשפחה”. איסולט טוואמלי כתבה על כך חיבור תחת הכותרת "Reluctant Revolutinaries: Implementing Open Dialogue in a community mental health team", שחלקים נבחרים ממנו מובאים לפניכן באדיבות צוות התרגום של דפ"י.

איסולט היא פרקטיקנית של דיאלוג פתוח, מנהלת צוותי ד"פ ומכשירה מטפלים בגישה. היא גם אחת המורות בקורס ההכשרה לדיאלוג פתוח בישראל, לצד רייצ'ל וודינגהם. המאמר עוסק במה שקרה מאז שהצוות התחיל להציע שירות דיאלוג פתוח: בהשפעה של המהלך על הצוות בעיקר, וגם על משתמשי השירות ועל מקורביהם. היא מציגה את האתגרים שהביא עמו המהלך, ומתארת כיצד התחולל בכל הנוגעים בדבר שינוי משמעותי שהיא מכנה "שינוי מבפנים". 

על פי העקרונות ואופן העבודה, דיאלוג פתוח שם בעדיפות גבוהה את קולם של משתמשי השירות והקהילה שלהם, ורואה בדיאלוג כוח מרכזי ומרפא בהחלמה ממשברים של בריאות הנפש. המעבר לעבודה המונחית על ידי גישה זו, על פי טוואמלי, היה מורכב ורחב. הוא חייב שינוי מהותי במערך הקיים, כי הוא דורש להרפות מההירככיה ומהוודאות שנמצאת בבסיס המודל הביו-רפואי. כמו כן, שינוי עצום נדרש ביחס למודל הביו-רפואי, משום שמודל זה מדגיש את השליטה בסימפטומים ומזהה את הבעיה במשתמש השירות עצמו. השינוי הנדרש, אם כך, קשור אל הערכה מחודשת של חוויה האנושית הייחודית של משתמש השירות ושל סביבתו.

רק כמה מהאתגרים, המהלכים והחוויות שהגיעו עם השינוי שתיארה איסולט מובאים כאן בפניכן-ם, וזאת במטרה להביא לציבור הרחב בישראל כמה מהסוגיות שיכולות להתלוות להטמעה ההולכת וקרבה של דיאלוג פתוח במערכת הציבורית, מנקודת המבט הרגישה והייחודית של איסולט, שמוכרת לקהילת תלמידי ובוגרי הקורס שלנו.

נכונות של לבבות להישבר

עבודה באופן דיאלוגי מציגה דרישות שונות מאוד בפני הצוות. כנקודת מוצא, אנשי המקצוע בצוות שלנו היו מוכשרים לעבוד לרוב במסגרת הפרדיגמה הנוכחית בברה"ן, עם הדגשים שהיא כוללת לגבי הערכה, אבחנה ותוכניות טיפול. הדגשים הללו יכולים לייצר מרחק בין המטפלים למטופלים. אפשר לומר שכך הם גם מגינים על אנשי המקצוע מהמציאות החיה של המשבר שחווה האדם שלפניהם. בדיאלוג פתוח לעומת זה, אנו יכולים להקשיב לסיפורים של האנשים ברמה של אינטימיות שאיננה מקובלת בטיפול השכיח בתחום.

הגישה הדיאלוגית דורשת אמונה בכך שהקשבה לאדם ופגישה עמו במציאות הייחודית לו הם לא רק דרך נעימה יותר לעבוד, אלא מעשים הכרחיים ותרפויטיים. זה דורש לאמץ תפיסה האומרת שהרעיונות והמודלים שלנו אולי מועילים, אך אינם חשובים כמו הידע וההבנה של הרשת של האדם. על כן, במסגרת מפגש ליווי דיאלוגי, מילותינו אינן חשובות כמו המילים שלהן-ם, ואנו נדרשות להגיב להם ולרגשות שלהם.

בחירה בעמדה הדיאלוגית בעבודה בברה״ן משמעה לפתוח את עצמנו לאפשרות להתחבר למשבר של אדם אחר. כמו שכותבת הסופרת והפסיכולוגית המערכתית הבריטית ד"ר טאיוו אפואפי (Afuape, 2011), "טיפול באופן הזה משלב פתיחת לבבות עם נכונות מצד המטפל-ת לכך שליבו-ה עשוי להישבר".

כקבוצת צוות מעורבת שלרובה לא הייתה הכשרה לדיאלוג פתוח, נדרשה לנו הכנה מתאימה על מנת שתתאפשר 'הכלה של חוסר וודאות'. הצוות צמח לתוך הבנה של החשיבות של האטה לנוכח רגשות קשים בחדר, בניגוד לרפלקס (המקצועי והאינסטינקטיבי) להזדרז למצוא פתרון, או לעשות מאמץ להוביל למצב שמח יותר. באחד ממאמריו שהועילו לנו במיוחד בהקשר זה, סייקולה מדגים את החשיבות של שהייה עם רגשות קשים במקרים מוצלחים יותר של עבודה עם דיאלוג פתוח (Seikkula, 2002). השחרור של הלחץ "לתקן" אכן מתגלה כשינוי המאתגר ביותר ועם זאת המתגמל ביותר, שאיפשר לנו כצוות להיות יותר נוכחות ומותאמות לצרכי הנוכחות בחדר. זוהי עמדה צנועה יותר, אבל עם זאת הולמת, מאחר ובמציאות של בריאות הנפש לעיתים קרובות אין לנו את התשובות, אלא רק 'תקוות מלומדות'. אחת הקולגות שלי תיארה את האתגר הזה כך:

"זה מאתגר עבורנו… להפסיק לתת עצות לאנשים… מאחר וזהו הדבר שאנו עושים, אתה יודע, זה מה שמאמנים אותנו לעשות… זה קשה מאוד לפעמים פשוט לכבות את הראש שלך, אתה יודע, מאחר ואתה רוצה… כשאנשים נואשים… מצויים בכאב ובסבל, ואתה רוצה לעזור להם."

בתחילה נרשמה עליה בהפניית מטופלות-ים מהקליניקה לפסיכולוגים וייעוץ חיצוני. עם הזמן זה הלך ופחת, כנראה כיוון שהצוותים בנו את הביטחון "להחזיק" את החוויות הקשות האלו במסגרת דיאלוג פתוח.

אחריות קלינית והערכת סיכונים

היחס החדש לפסיכיאטריה כשירות שפונים אליו לייעוץ, לעומת המצב הקודם – שבו הפנינו מטופלים לפסיכיאטרים באופן שגרתי, היה שינוי גדול עבור הצוות שלנו. המשמעות העמוקה של זה הייתה שינוי בטיפול ובאחריות הקלינית של בעלי המקצוע הפרא-רפואיים. זו הייתה חוויה חדשה בעבור חלק מבעלי המקצוע, לנהוג כבעלי מקצוע חיוניים בפועל, ולהחזיק אחריות של הערכה ותכנון טיפול. בשביל כמה מהם המשמעות הייתה להביא כעת את קולם ודעתם אל תוך הדיון בנוגע לטיפול. במערב לפלנד, התפנית הזו בנוגע לקול ולאחריות הייתה את אחת הסיבות המרכזיות לכך שהצוות כולו התבקש לקחת חלק בתהליך ההכשרה (Haarakangas et al, 2007). שמנו לב כי לחברי הצוות יש רמות שונות של יכולת להכיל חוסר וודאות – למשל, בזמן בו הרגישו כי ישנו צורך בהערכה פסיכיאטרית לצורך אשפוז. במונחים מעשיים, הכשרה בתחום של הערכת הסיכונים ועבודה עם אנשים אובדניים במסגרת הדיאלוגית הפכה חשובה. הצוות הגיע להבנה שמערכות היחסים החזקות והאמינות שאנו בונים עם אנשים ועם הרשת שלהם היו חלק חיוני בניהול הסיכונים הנחוץ.

אינקלוסיביות: משפחות, א-נשות מקצוע אחרים-ות

רק לחלק קטן מהצוות היה ניסיון בעבודה עם משפחות. המעבר לכלול גם את המשפחה והרשת היה מאתגר, שכן רבים מהמטופלים מבודדים ממשפחתם או מרשת חברתית אחרת, ואחרים העדיפו שלא לכלול משפחות. מרבית הפגישות עשויות לא לכלול קרובי משפחה, ועדיין הפרספקטיבה של הרשת (כלומר, שימוש בעצי משפחה ושאילת שאלות מערכתיות) היא הליבה של העבודה. התפתחות חיובית אחת הייתה ההפניות התכופות של משפחה או חברי קהילה על ידי מטופלים מרוצים, שסיימו את הטיפול.

נשות ואנשי מקצוע אחרים שלא עברו הכשרה של דיאלוג פתוח חוו לעתים קושי כאשר הוזמנו לפגישת רשת. הבחנו בכך שהפגישות הללו הלכו בקלות לכיוון יותר "מונולוגי", בו אנשי המקצוע מדברים אל המטופל, והנוכחים הקשיבו פחות זה לזה. הבנו גם עד כמה זה חשוב שאיש המקצוע שמוזמן לפגישה ידע למה לצפות וירגיש בנוח. בכל פעם, חברי הצוות של הדיאלוג הפתוח היו צריכים להיות מסוגלים לאתגר בעדינות ולשקף, ולהזמין את הדיאלוגיות בחזרה פנימה. חלק מאיתנו התקשה לעשות זאת במיוחד בנוכחות בעלי מקצוע שמיקומם "גבוה יותר" בהיררכיה המסורתית.

בתחילה, הצוות הציע ליווי בדיאלוג פתוח רק בחלק מהשבוע, ובשאר הזמן הציע טיפולים שגרתיים מסוגים אחרים. גם זה היה מאתגר. מצד אחד, חברי הצוות דיווחו שהעבודה בדיאלוג פתוח שיפרה את האופן שבו טיפלו גם בפרקטיקות אחרות, והפכה אותם יותר "שקופים" ואינקלוסיבים. זו נראתה כמו הזדמנות מרגשת גם עבור א-נשי מקצוע שלא מיישמים את גישת דיאלוג פתוח במלואה. מצד שני, הצוות התקשה עם ההיבטים השגרתיים של טיפול מסורתי, שאינו בדיאלוג פתוח, כמו פגישות של אנשי מקצוע מדיסציפלינות שונות שבהן התקבלו החלטות לגבי המטופלים – שלא בנוכחות המטופלים עצמם.

מהפכנים בעל כורחנו

שום מיזם לא מתקיים בחלל הריק. כל חידוש עשוי להיתפס כביקורת על מה שהיה קיים לפני – או מה שעדיין מתקיים. חלק ממה שהפרויקט (צוות) צריך היה להתמודד אתו היה הדימוי של הדיאלוג פתוח עצמו. מאחר ודיאלוג פתוח נתפס באופן מוגזם לעיתים ככזה שמטרתו להשליך את המודל הרפואי ולהחליף אותו, ולעיתים כתרופת פלא, או כסטייה פינית שאין לה הוכחות, הגישה זכתה להתעניינות גוברת בשנים האחרונות.

באשר לפרויקט של אירלנד, הוא עורר תגובות קיצוניות: חלק אמרו שהם רוצים לעבור לווסט קורק, המחוז של הצוות, על מנת שתהיה להם נגישות לשירות. חלק בחנו את השאלה מדוע מותר לו לעבוד בכלל. שתי העמדות הקיצוניות החמירו עוד יותר, כשמשפחה אחת הופיעה בדוקומנטרי לאומי ודברה בחיוב על חוויותיה במסגרת השירות (Radio Telifs Eireann, 2017). קשה לכמת את ההשפעה של הניסיון ליישם שינוי בעין סערה כזו. לא השפעה טובה ולא קלה.

אתם עשויים לשאול באופן מתקבל על הדעת, מה חשבנו שיקרה? בדיעבד, היה תמים מצידנו שלא לצפות להתנגדות בתהליך הטמעה של מערכת תרפויטית בלתי-היררכית במסגרות בריאות הנפש. אולי מהפכנים טבעיים לא יפנו לעבוד בגופים מדינתיים גדולים. רובנו רק רוצים לעשות את העבודה שלנו מספיק טוב כדי לתמוך במטופלים, לרצות את הממונים עלינו ולקבל פנסיה מספקת. הפוליטיקה הופיעה ברמת המיקרו (בדינמיקה של הצוות) בעוד שאלות המאקרו (מה אנחנו עושים? מדוע?) הופיעו לרוב בשוליים של קהילת בריאות הנפש. בשנים האחרונות, הויכוחים האלו נדדו לכיוון המיינסטרים, ועמדות ביקורתיות תופסות את מרכז הבמה (Johnson&Boyl, 2018). רק על ידי שאילת שאלות והטלת ספק מבפנים, הרגשנו את כוחה המלא של התנגדות המערכת לשינוי.

פרקטיקה רפלקסיבית

תום אנדרסן מזכיר לנו ש"כל אחד מאיתנו לוקח את מי שאנחנו… איתנו אל חדר הטיפולים" (Andersen, 2005). לעיתים קרובות אנו שוכחות להתחשב בכך שזה נוגע גם לאנשי המקצוע בתחום בריאות הנפש עצמם, ממש כפי שזה נוגע לפציינטים שלנו ולמשתמשי השירות. מחקרים משקפים באופן עקבי רמה גבוהה של דחק, התשה נפשית ושחיקה בקרב אנשי מקצוע בתחומי ברה"ן. האמירה "היזהר כשאדם ערום מציע לך חולצה" עולה בהקשר הזה. תמיכה בעמידות הרגשית של הצוות הופכת לפוקוס העיקרי בהכשרה ובפגישות ההדרכה שאני עורכת עבור מטפלים המלווים בדיאלוג פתוח. פגישות שבועיות רפלקטיביות הן חיוניות על מנת לתחזק את הפרויקט ואת הפרקטיקה. אחד הקולגות שטען שבלי אלו, דברים יכולים להפוך 'מסוכנים למדי' בהתחשב בכך ש'העבודה הזו דורשת ממך כל כך הרבה יותר כבן אדם.'

לא התשובה להכל

בשלב מוקדם החלטתי שכל מצגת תכלול שקף ובו יכתב 'דיאלוג פתוח אינו התשובה לכל דבר'. לא הייתי צריכה את התזכורת הזו בעצמי. אבל זה עוזר להכיר בכך וזה קריטי למען המשך יישום הגישה והטמעתה. הדבר המסוכן ביותר עבור הא-נשים שעוסקות-ים בהטמעה הוא למקם את עצמם-ן ככאלו שבידן-ם התשובה (בייחוד במסגרת הגישה המדגישה את החשיבות של אמיתות מרובות). אני מאמינה (והמחקר שלנו מאשש) שלגישה הזו יש הרבה מה להציע, כגישת טיפול שוויונית, אנושית ונגישה. זה כשלעצמו אמור להספיק. אני לא זוכרת כמה פעמים הופתענו מהתקדמות של פציינטיות 'כאשר כל מה שעשינו איתם-ן היה – לדבר'. אבל פגשתי גם פציינטים-ות שלא רצו לקחת חלק בפגישות הרשת, פציינטים שעבורם המסגרת הביו-רפואית התאימה ועזרה להם יותר. על הדיאלוג להישאר פתוח, והאופן בו אנו מספקות טיפול צריך להמשיך להתפתח. 

ובאותו זמן, זה לא 'מה שאתם כבר עושים'

רבים-ות מאיתנו, עובדי בריאות הנפש, מאמינות ומקוות שאנחנו קשובות-ים, פועלות-ים ללא משוא פנים, אולי אפילו בשקיפות. אנחנו עשויים גם לפגוש משפחות וחברות רשת בביתן. אנשים לעתים קרובות אומרים לי שהם כבר 'עושים' דיאלוג פתוח. דעה זו לרוב מופרכת מוקדם בשלבי ההכשרה הדיאלוגית, בעקבות השינוי היסודי בכוח ובפרספקטיבה שהעמדה הדיאלוגית מייצרת. הדרישה 'לשחרר את המבט הקליני' היא מאתגרת מאוד מאחר ואנשי ונשות המקצוע הוכשרו להתבונן דרך המבט הזה במשך זמן רב כל כך, עד כדי חוסר מודעות לעד כמה הוא שינה, יסודית, את האפשרויות לדיאלוג. אנחנו מורגלות להציב את האג'נדה, לשלוף את המודלים והתיאוריות (דיאגנוסטיות, פסיכולוגיות וכד') על מנת להסביר ולהדריך, באופן רשמי ומנוסח או לא. ללא הכשרה, עבודה רפלקטיבית והדרכה שמלווה את הטיפול הדיאלוגי, הפרקטיקה הקלינית שלנו תיסוג לאחור.

לא קל להישאר פתוח, לעמוד באי-ודאות, להסתכן בלהודות שאיננו יודעים. ועדיין הפרקטיקה גם הייתה מתנה, דרך לחוות עבודה עם הנשים והאנשים שאנחנו משרתות-ים בדרך שונה, יותר הומניסטית ויחסית. כמו שאמר אחד ממקבלי השירות:

״כשנכנסתי לרופאים פשוט הרגשתי כמו… לא יודע… נהגתי להיסגר, היה לי משהו ממש כלוא בפנים… אבל לא יכולתי להוציא אותו החוצה…כאשר (צוות הדיאלוג הפתוח) היה בסלון שלי וזה היה כמו לדבר עם מישהו שהכרתי כל חיי."

*
הטקסט המלא, "Reluctant Revolutinaris: Implementing Open Dialogue in a community mental health team" פורסם כפרק בספר "Inside Out, Outside In: Transforming Mental Health Practices"

תודה מיוחדת למתנדבת מור וקסמן על עבודת התרגום.