בסוף יוני 2022 קיימנו פייסבוק לייב עם ד"ר רפאלה פוקבלו, מנהלת מחקר בינלאומי על גישת הדיאלוג הפתוח. ד"ר פוקובלו העבירה פרזנטציה ושוחחה עם עו"ס איתי קנדר, ממייסדי דפ"י (דיאלוג פתוח ישראל). היא הציגה את תוצאות המחקר וחלקה מסקנות חשובות בנוגע להטמעת הגישה ברחבי העולם. בחיבור הזה נביא את עיקר הדברים מההרצאה שלה ומהשאלות והתשובות שהגיעו אחריה.

בנוסף לפעילות שלה כחוקרת דיאלוג פתוח, ד"ר פוקובלו חברה ב-IIPDW – המוסד הבינלאומי להפחתת השימוש בתרופות פסיכיאטריות, וב-FOSTREN, ארגון אירופאי למניעת כפייה בטיפול פסיכיאטרי.

קבוצת המחקר נקראת HOPEnDialogue – משחק מילים המכיל בתוכו את המילה "תקווה" אך גם נשמע כמו "דיאלוג פתוח", וכפי שמסבירה פוקבולו, השם נבחר כדי לייצג את התקווה הגדולה שיש בדיאלוג הפתוח עבור מטפלים ומטופלים רבים. הפרויקט העיקרי של הקבוצה הוא מחקר בינלאומי, שמטרותיו הן לתמוך בפיתוח הגישה. המחקר מתמקד בהשפעה בפועל שיש לדיאלוג פתוח. הועד החוקר של הפרויקט מורכב מ-24 מומחים בתחום שד"ר פוקובלו עומדת בראשם. המחקר עבר ביקורת עמיתים, ולפני שהוא בוחן את יעילות הטיפול הוא בוחן את נאמנות הטיפול לגישה על פי המדדים שנקבעו במחקר ODDESSI בממלכה המאוחדת.

אם תעדיפו לראות את הוידיאו המלא, ניתן גם לצפות בו כאן:

שיטת המחקר והיקפו

ד"ר פוקבולו תיארה את חשיבות התיקוף המדעי של הגישה באופן היסודי ביותר ביותר על מנת להפוך את מרכזי השירות של הגישה, שכיום פזורים ברחבי העולם, ללימודיים, ולאפשר יישום מלא בכמה שיותר מדינות. מטרות המחקר היו להבין ולתאר את שלבי ההתפתחות השונים בהם מצויים מרכזי השירות השונים, ובנוסף לבחון באילו מהמרכזים ניתן יהיה לבצע מחקר הבוחן את תוצאות יישום הגישה – זה שלב נחוץ, הסבירה פוקובלו, כיוון שלא ניתן לבצע מחקר מסוג זה כל עוד הגישה אינה מיושמת כראוי.

שיטת המחקר התבססה בעיקר על שאלון שמולא על ידי צוותי הטיפול בדיאלוג פתוח, שאלון אשר כלל שאלות כלליות על המרכזים עצמם יחד עם שאלות ממוקדות יותר שבחנו כיצד הם מיישמים את הדיאלוג הפתוח בפועל. 

בסך הכל 143 צוותים מרחבי העולם – כאשר רובם באירופה – השתתפו בשאלון. מהנתונים שהוצגו בהרצאה ניתן לראות כי מרבית הצוותים מגיעים ממחלקות לבריאות הנפש במרכזים ציבוריים, ורק מיעוט מהסקטור הפרטי. צוות המחקר הסיק כי, בממוצע גס, בצוות טיפול של דיאלוג פתוח נמצאים:

• 2 פסיכולוגים/ פסיכותרפיסטים
• 2 אחים/אחיות
• עובד/ת סוציאלי/ת
• פסיכיאטר/ית
• ורק בחלק מהצוותים – גם עמית-ה מומחה-ית אחד-ת

ארבעה קריטריונים עיקריים

ארבעת הקריטריונים העיקריים שנבדקו במחקר הם הכשרה, הדרכה, מדידה ושיתוף עמיתים (כלומר, עבודה עם ידע מניסיון).

בשאלת ההכשרה, נמצא כי רוב אנשי המקצוע הפועלים בצוותים עברו הכשרה בסיסית, אך עדיין כשליש מהמשתתפים במחקר לא קיבלו שום הכשרה. פוקובלו הדגישה כי יחידת ההכשרה שנקראת "משפחת המקור" (Family of Origin) הייתה חסרה בהכשרת הצוותים. מדובר בהכשרה שבמהלכה המטפל-ת בוחנת את ההיסטוריה המשפחתית שלה עצמה בכלים דיאלוגיים-מערכתיים. היעדרה הוא נקודה לשיפור ומוקד לחיזוק לעתיד. 

ההדרכה שונה מההכשרה, כיוון שעניינה ללוות את עבודת הצוותים באופן שוטף ולהציע איזשהו פיקוח והנחייה במקביל לעבודה עם רשתות. 78% מהצוותים הנבדקים דיווחו על הדרכה ראויה של עבודתם. 22% הנותרים דיווחו כי אין להם הדרכה כלל. איך נראית הדרכת צוותים בדיאלוג פתוח? ההדרכות נבדקו כפונקציה של מפגשים ישירים עם מדריכות-ים, ושל ישיבות צוות, כאשר בשני המקרים נמדדה תדירות של פעם בשבוע, פעם בחודש ופעם בשלושה חודשים. כמעט באופן שווה ניתן לחלק את התוצאות לשלישים בשתי הקטגוריות – שליש דיווחו על תדירות של פעם בשבוע, שליש פעם בחודש ושליש פעם בשלושה חודשים. יש לזכור, כפי שמציינת ד"ר פוקבלו, שבמרבית המקרים זאת שאלה של תקציב. 

בשאלת המדידה, הממצאים הראו כי רק 25% מהצוותים אוספים נתונים אודות תוצאות הטיפול. ד"ר פוקבלו מדברת על חשיבות המדידה והמחקר כאחד מאבני היסוד של דיאלוג פתוח, כדבר המאפשר ביקורת רציפה על התהליך והבנת הצלחותיו ומגבלותיו. בנוסף היא מדברת על הפוטנציאל של המרכזים להשתתף במחקר בינלאומי כתלות ביכולת שלהם לאסוף נתונים בזמן אמת ומחויבותם לכך.

בשאלת העבודה עם ידע מנסיון – נבחן מודל ה"Expert by Experience", כלומר עמיתים מומחים, או בעלי ניסיון חיים – אנשים מלומדי ניסיון בתחום המשברים הנפשיים, ולאו דווקא בעלי השכלה פורמלית. 70% מהצוותים דיווחו ששיתוף עמיתים עם ניסיון חיים של התמודדות נפשית בתהליך הטיפולי במרכז תרם להם ולתהליך הליווי הדיאלוגי. 

נאמנות לגישת הדיאלוג הפתוח

המחקר בדק גם את נאמנות הצוותים בשטח לעקרונות הדיאלוג הפתוח, על מנת לבדוק האם נעשה שימוש הולם ונכון בגישה. חשוב לציין שמדובר בהערכה עצמית ולא בביקורת חיצונית. נבדקו העקרונות הבאים:

• טיפול מיידי – רוב המרכזים דיווחו על חוסר יכולת להגיב תוך 24 שעות, כאשר רבים הודו כי הם מתקשים לספק טיפול גם בתוך שבוע.
• רשת חברתית – הצוותים העידו שהיה מאתגר להגיע לרשת החברתית של המטופל-ת ולכנס אותה, אבל בהשוואה לטיפול המיידי נרשמה הצלחה רבה יותר.
• גמישות וניידות – הגמישות של הצוותים הייתה יותר ברת-השגה מאשר ניידותם. 
• אחריות, המשכיות בטיפול, סבילות לאי ודאות – כולם עקרונות שקיבלו ציונים גבוהים על ידי הצוותים.

מכך עולה שבערך 25 צוותים יוכלו להתאים למחקר של תוצאות הטיפול – לעומת שאר הצוותים, שצריכים לשפר את אחד מארבעת הקריטריונים שהוזכרו לפני כן כדי לדבוק בעקרונות הגישה בעקביות. קיימים גם מרכזים שניתן לסכמם כפועלים בהשראת דיאלוג פתוח כקו מנחה, אך לא באופן שיטתי.

לקראת סיום המצגת, רפאלה ציינה מספר אתגרים שעמדו בפני הצוות בביצוע המחקר. מגפת הקורונה הגבילה את נוכחות הצוותים ויכולתם להתחייב להשתתף. גם שינויים מנהלתיים או ביטוחיים השפיעו על יכולת הצוותים להירתם למחקר, ולכן חלקם לא נכללו. אתגר נוסף של עבודה בינלאומית בקנה מידה שכזה היה הגנת נתונים – התקנות GDPR ו- DPIA, שמגינות על הזכות לפרטיות במסגרת האיחוד האירופי. 

התוצאות המלאות צפויות להתפרסם בסוף 2022.

שיחת הסיכום

בסיום הפרזנטציה איתי הפנה כמה שאלות לרפאלה – ראשית לגבי ההבדלים בין טיפול בד"פ באירופה, שרובו חלק מערכת הבריאות, לטיפול בישראל שהתחיל כיוזמה פרטית. רפאלה ציינה שגם בארה"ב יש יותר צוותים פרטיים, והעלתה שברוב מדינות אירופה הטיפול בדיאלוג פתוח היה מלכתחילה חלק מהמערכת הציבורית. אמנם יש יתרונות ברורים לנגישות ולזמינות של טיפול במערכת הציבורית, אבל רפאלה ציינה לטובה שטיפול פרטי יכול לפעול בחירות מסוימת, שמערכות ציבוריות לא מאפשרות.

בהמשך דוברו ההבדלים בין מחלקות ומוסדות שונים של שירותי בריאות הנפש. בין צוותי ד"פ שהשתתפו במחקר, היו שציינו זיקה למוסדות שונים, אבל יהיה מאתגר מאוד לסווג את מסגרות העבודה השונות בתחום ברה"ן במדינות שונות, על המערכות השונות שלהן. 

איתי התפלא מאחוז המטפלים בדיאלוג פתוח שהוכשרו ללמד טיפול בדיאלוג פתוח בעצמם, שנראה די גדול. כנראה שרובם מקדמים טיפול דיאלוגי ברמה המקומית. רפאלה מאשרת שיש ערך בזה שהמורים שהוכשרו ללמד מטפלים אחרים מטפחים את הקהילות המקומיות של טיפול בד"פ, ושיש ערך בטיפוח רמה גבוהה של טיפול בכל מדינה ובכל שפה.

גם כאן בישראל – נאמר בסיום השיחה – יש מעבר מהסתמכות על משאבים והכשרה של הקהילה הבינלאומית לטיפוח של הוראה מקומית לדיאלוג פתוח. אבל כמובן, יש ערך לקשר עם המוסדות הבינלאומיים שמקדמים דיאלוג פתוח, עכשיו ובעתיד.

האתר הרשמי של פרויקט HOPEnDialogue

תודה מיוחדת למתנדבת שלי בייגלמן מצוות התרגום של דפ"י על סיכום הוידיאו וכתיבת המאמר.