גישת דיאלוג פתוח הולכת ונפוצה במדינות רבות בעולם עם ממצאים מחקריים בולטים מארץ המקור פינלנד. זה קורה לאור שינוי ראשוני אבל מורגש בעולם בריאות הנפש, שמבחין ביתרון של גישות ששמות את האנשים במרכז ולא רק את ההגדרות הפסיכיאטריות שקיבלו. כגישה חדשנית, כמובן שתהליך ההטמעה שלה במערכת הציבורית במדינות שמתחילות לאמץ אותה – בריטניה, למשל – דורש זמן ממושך ומחקרים רבים.
החיבור הזה יביא את עיקר הדברים מתוך מאמר שפורסם לאחרונה, ב-2022, על שירותי דיאלוג פתוח שהוצעו במחוז קנט בדרום מזרח בריטניה. המחקר לא בוחן את גישת הדיאלוג פתוח לבדה, אלא מתייחס לתמהיל חדש – דיאלוג פתוח בשילוב תמיכת עמיתים. באנגלית השירות מכונה Peer-supported Open Dialogue, ולכן לפעמים נתייחס אליו בראשי התיבות – POD.
השירות הוצע במסגרת שירותי הבריאות הלאומיים הבריטיים. עם השלמת המחקר הוא צורף למחקר הלאומי של דיאלוג פתוח בבריטניה – ODDESSI. במקרה של קנט, המחקר בוחן את התפתחות המודל המשולב של תמיכת עמיתים ודיאלוג פתוח. מטרתו להעריך את תהליך ההטמעה, התוצאות הקליניות והערך שנתן השירות למטופלים ולבני משפחתם. תוצאותיו משמשות ראייה ראשונה לתועלת קלינית וחברתית של הגישה בבריטניה.
תמיכת עמיתים – מה זה בעצם?
"עמיתים" הוא כינוי לא-נשים בעלי ניסיון אישי של משברים נפשיים, העובדים כמלווים או כתומכים בשירותים המסייעים למתמודדי נפש. בשירות שמוצע בקנט, עובדי תמיכת עמיתים הם שכירים ושותפים בצוות הקליני. כולם עברו הכשרה בת שנה לטיפול בדיאלוג פתוח ופועלים כחברים שווים לכל דבר ועניין בצוות המטפל, שכולל גם אחיות, מטפלות בעיסוק, פסיכולוגיות ופסיכיאטריות.
כמי שהשתמשו בעצמם בשירותי בריאות הנפש יש לעמיתים הבנה מיוחדת בנוגע לקשיים עמם מתמודדים המטופלים. על ידי שיתוף בחוויות החיים שלהם הם יכולים לתרום לבניית האמון והמחויבות של המשתתפים כלפי הטיפול. עמיתים תומכים יכולים להיות גם בעלי ערך בנסיבות בהן חסרה למטופלים רשת תמיכה חברתית משום שבאפשרותם לתמוך במשתמשי השירות בתהליך ההחלמה מתוך קשר בלתי-היררכי שיכול להיווצר בתהליך הטיפולי. המעורבות שלהם בתהליך הטיפולי גם מסייעת ביצירת המשכיות בטיפול ובגמישות לפי צרכי הלקוח, שהם עקרונות חשובים בדיאלוג פתוח.
מי השתתף במחקר?
הנחקרים הם תושבי מחוז קנט, שהוא כפרי ברובו, אבל הצוות המטפל עצמו ישב בעיר אוניברסיטאית מרכזית, מה שהקל על ההגעה אליו גם מהכפרים הסובבים. שלוש קבוצות משתתפים נרתמו לתרום למחקר: משתמשי השירות עצמם; בני משפחה ו/או חברי רשת חברתית של משתמשי השירות; וחברי הצוות שהציע את הטיפול בדיאלוג פתוח. בנוסף, קלינאי מקצועי העריך את מצב המטופל לפני תחילת הטיפול ואחרי תקופה של שישה חודשים.
משתמשי שירות היו זכאים להשתתף בתנאים הבאים: גילם היה בין 18-70, הם כבר חוו בעברם משבר נפשי חמור והיו מלווים על ידי שירותי בריאות הנפש המסורתיים, ולבסוף – הם לא סובלים ממצב שמונע מהם הסכמה חופשית (כמו דמנציה). 50 משתמשים בשירות הסכימו להשתתף במחקר, וגם קרובי המשפחה שלהם.
פגישות רשת
על פי עקרונות הדיאלוג הפתוח, למטופלים שהשתמשו בשירות ניתנה אפשרות להזמין משתתפים נוספים לטיפול, כרשת חברתית תומכת. רשתות חברתיות נוצרות באופן בלתי-היררכי כדי שכל הנוכחים יוכלו לתרום להבנה של המשבר בפגישות עם אנשי המקצוע. הדיאלוג שמיוצר עם רשת התמיכה הוא חלק חשוב בטיפול הדיאלוגי.
משתמש השירות והרשת שלו הם מי שזיהו את הנושאים, המטרות והיעדים בהם יש לדון בפגישה, על מנת להבטיח שמה שחשוב להם ולרווחתם יקבל עדיפות על פני ההחלטות של הצוות המטפל. כדי לאפשר פיקוח על התהליך, היתה גם לצוות המטפל הזדמנות לדון בינו ובין עצמו בפרקטיקה שלו, ביחסים הפנים-צוותיים וביחסים עם משתמשי השירות ועם הרשת. חשוב לציין שבהתאם לגישת דיאלוג פתוח, החלטות קליניות אינן נלקחות במרחב זה, אלא שמורות לפגישות הרשת בהשתתפות המטופלים ורשת התמיכה.
על מנת להבטיח הקפדה על הגישה וכדי לייצר רצף פסיכולוגי עבור משתמשי השירות, נעשה שימוש בכלים של נאמנות לפרקטיקה הדיאלוגית שהותוו על ידי החוקרים הפיניים שפיתחו אותה. זה כולל את הרפלקציה במהלך פגישות הרשת: זמנים בפגישה שבהם הצוות המטפל פותח בשיחה בינו לבין עצמו על מה שהושמע – או לא הושמע, אבל הורגש והתרחש – בפגישה עד כה, מול המטופלים והרשת. זה כולל גם התאמת תדירות ומשך הפגישות לצרכים. בכמה מהמקרים בתחילת התהליך הטיפולי פגישות רשת נערכו על בסיס יומי וארכו קרוב לשעתיים, כשבהמשך סוכמו בהסכמת הצדדים פגישות בתדירות מסודרת ופחותה.
מהסטטיסטיקות של המחקר בקנט עלה שב-10 הפגישות הראשונות (לגביהן התבצע מעקב) חברי הרשת של המטופל מקבל השירות נכחו, בממוצע, רק במעט יותר מחצי מהפגישות. בכ-47% מהפגישות נכח הצוות המטפל ומקבל השירות בלבד. כמו שכבר צוין, לתמיכת העמיתים היה ערך מיוחד במצבים האלה. גם ההשתתפות החלקית של רשת התמיכה הייתה בעלת ערך, שכן השירות המסורתי לרב פוגש את המטופל ללא ההקשר החברתי שלו. בנוסף, הגישה הדיאלוגית הייתה שימושית גם כאשר רק משתמש השירות נכח בפגישות. בחלק מהמקרים הם עודדו להזמין אל המפגש את הקולות המופנמים של בני משפחה או חברים, והיו נשאלים "מה היה **** אומר לו היה נוכח כאן"?
הצוות המטפל שהשתתף במחקר במחוז קנט
מהלך המחקר
במטרה לבחון את השינויים שחלו במשתמשי השירות בטווח של שישה חודשים, במסגרת הטמעת שירותי דיאלוג פתוח נתמך עמיתים בשירותי ברה"ן, הוגדרו למחקר שני יעדים:
1 – לבחון את מצבו הקליני ואת החוויה של משתמש השירות במהלך טיפול ה-POD, בשלוש נקודות זמן – לפני ה-POD, שלושה חודשים לאחר התחלת הטיפול ושישה חודשים לאחר התחלת הטיפול. בנוסף נרשם מספר משתמשי השירות אשר היו מועסקים או למדו לימודים מלאים, בתחילת המחקר ובסופו.
2 – בחינת רווחתן של המשפחות והרשת החברתית המקבלות טיפול בשירותי ה-POD, באותן שלוש נקודות זמן שהוזכרו לעיל.
המחקר אסף שאלוני דיווח עצמי של משתמשי השירות, שכללו התייחסות לרווחה האישית, לרמת התפקוד ולשביעות הרצון. השאלונים שחולקו הם שאלונים מוכרים בתחום ברה"ן שנעשה בהם שימוש מקצועי להערכת יעילות טיפולים נפשיים (ביניהם SWEMWBS המודד רווחה נפשית, HoNo לתפקוד חברתי ובריאותי עבור מאובחנים במחלות נפשיות, ו-WASAS עבור הסתגלות חברתית ותעסוקתית).
בנוסף נכלל מדד דיווח עצמי של גורם מטפל אחד ב-POD בנקודת ההתחלה, ואחרי שלושה ושישה חודשים. כמו כן, מדד מדווח של קלינאי נלקח בנקודת ההתחלה ואחרי שישה חודשים. במהלך המחקר נאסף מידע ממשתמשי שירות, חברי רשת ומטפלים בנוגע להטמעה והביצועים של גישת ה-POD כדי לוודא נאמנות לגישה. היבטים שנבדקו כללו דיווח עצמי ודיווח של מטפלים בנוגע לתוצאות הקליניות אשר נאספו לאחר מפגשי הרשת.
תוצאות חיוביות: שיפור ברווחה, עליה בתפקוד ומניעת אשפוזים
מבחינת משתמשי השירות, התוצאות חיוביות ומראות יתרונות של הפחתת חומרת הסימפטומים, שיפור הרווחה הנפשית ומעורבות גוברת בעבודה ובפעילויות חברתיות. השיפורים הללו הולכים יד ביד עם איכות חיים טובה ומצביעים על ירידה ברמת המצוקה והצורך בטיפול, ואף אופק טוב יותר להחלמה בעתיד. הפער הדרמטי ביותר היה בין תחילת הטיפול ל-3 חודשים אחרי תחילתו. נרשם גם שיפור כעבור 6 חודשים, אבל פחות משמעותי מזה שדווח בתקופה הראשונה.
מבחינת שיעורי האשפוז של משתמשי שני השירותים במהלך התקופה המלאה של טיפול – החל בהפניה הראשונה ועד לתאריך של השחרור הסופי – משתמשי שירות שקבלו את שירות POD, ולא את השירות המקומי המסורתי, נזקקו למספר ממוצע נמוך מפי יותר מחמש של ימי מיטת אשפוז בבית חולים. המספר הממוצע של ימי מיטות האשפוז שנדרש בעבור משתמשי שירות POD על פני משך אותם שישה חודשים – 0.44 ימי מיטות אשפוז בממוצע בלבד. זה נתון שמזמין המשך מחקר, אבל הוא מעודד לגבי היעילות של ד"פ במניעת אשפוז.
גם מבחינת תעסוקה או השכלה ניתן לראות תוצאות מרשימות. בנקודת המוצא 22% מהמטופלים היו מועסקים במשרה מלאה, ו-12% למדו לימודים מלאים. לאחר שישה חודשים 30% מהם היו מועסקים במשרה מלאה ו-18% למדו לימודים מלאים. ביחד זו עלייה של 14% בתעסוקה והשכלה. כמו כן, נראה כי ציוני שביעות הרצון משתפרים לאורך ציר הזמן, ונשמרים בזמן שמשתמשי השירות לוקחים חלק בדיאלוג פתוח נתמך עמיתים. המחקר מראה כי שירות ה-POD הוכח כמועיל עבור משתמשי השירות במונחים של תוצאות קליניות ושביעות רצון כללית.
אחת החוזקות של דיאלוג פתוח נתמך עמיתים היא ברתימת רשת התמיכה לסיוע במשבר. אף שהרשתות התומכות לא היו נוכחות בחלק גדול מהפגישות, הנוכחות שלהן הייתה משמעותית בהרבה בהשוואה לשירותי ברה"ן המסורתיים. שם באופן טיפוסי פוגשים את משתמשי השירות בנפרד – לפעמים יש בשלב מסוים התייעצות עם משפחה או עם רשת חברתית בנוגע למסקנות הפגישה, אך זה לא מן ההכרח. דיאלוג פתוח מיוחדת בכך שהיא יוצאת מנקודת ההנחה הראשונית שלרשת התמיכה תפקיד משמעותי בתהליך. גם הזמינות של העמיתים התומכים ככל הנראה סייעה ביצירת הרגשה של תמיכה חברתית, וייתכן שאף תרמה בעקבות זאת למניעת התאבדות.
מסקנות
זהו המחקר הראשון שמעריך את גישת הדיאלוג הפתוח בתמיכת עמיתים במסגרת שירותי הבריאות הלאומיים בריטניה. בעזרתו הדבר מוכח כאפשרי. בניגוד לרוב המודלים המסורתיים של שירותי בריאות נפש הציבוריים במדינה, מודל צוות ה-POD עבד ללא שימוש באבחנות פסיכיאטריות, אלא התייחס למשבר ולהחלמה כשלעצמם – על סמך תקשורת עם המטופלים ורשתות התמיכה שלהם.
עם מיסוד שירותי דיאלוג פתוח נתמך עמיתים בבריטניה, המחקר סיפק לראשונה תוצאות קליניות וחברתיות משביעות רצון במסגרת שירותי בריאות הנפש הרגילים – וזאת ביחס לגישה שונה באופן מהותי משירותי ברה"ן הנהוגים בבריטניה. אבל זוהי רק תחילתו של השינוי. ODDESSI הוא מחקר לאומי של דיאלוג פתוח שפועל בכמה וכמה מחוזות בבריטניה. גם מהם צפויות להתקבל תוצאות בעתיד הקרוב, אפילו עוד בשנת 2022 – אז יש לקהילת דיאלוג פתוח בישראל ובעולם למה לחכות. גיבוי מחקרי כזה הוא בעל ערך משמעותי בתקווה שלנו לשינוי עולם בריאות הנפש.
התוצאות הקליניות היו עקביות בנוגע למצב הרווחה הנפשית, וגם להסתגלות החברתית/ תעסוקתית. הן הוכיחו כי דיאלוג פתוח נתמך עמיתים היא גישה אפקטיבית מבחינה קלינית, המאפשרת להשיג שיפורים משמעותיים בכל המדדים. מכך רק עולה צורך במחקר רחב היקף ברמה המדינית, שבתקווה יביא לתוצאות דומות.
קישור למאמר המלא:
Kinane, C., Osborne, J., Ishaq, Y. et al. Peer supported Open Dialogue in the National Health Service: implementing and evaluating a new approach to Mental Health Care. BMC Psychiatry 22, 138 (2022). https://doi.org/10.1186/s12888-022-03731-7
האתר של ד"פ נתמך עמיתים בקנט:
כולל סרטונים בהשתתפות הצוותים המטפלים ומשפחה נתמכת
https://www.kmpt.nhs.uk/information-and-advice/open-dialogue/#
