דיאלוג פתוח בדרך כלל לא נתפסת כגישה זולה. לדעתי, יש לכך שתי סיבות. ראשית, בדרך כלל העלויות נבחנות בלי השוואה חיונית לשירותים הקיימים ("המסורתיים", "הרגילים" או "הקלאסיים", כפי שהם בדרך כלל נקראים) אלא לבד, ללא הקשר, וללא הקשר עשרות אלפי שקלים כמעט תמיד נראים ככסף רב. שנית, ד"פ לא נראית בארץ כגישה זולה משום שבעוד שהמחיר של השירותים הקלאסיים משולם מהקופה הציבורית (ונסתר מעינו של האדם הממוצע), המחיר של שירותים חדשניים משולם מכיסו הפרטי של הלקוח (וגלוי לו מאוד). קל מאוד לדלג מעל ההטיות הקוגניטיביות האלו ואני מאמין שבחינה קצרה של הנושא תראה לנו שדיאלוג פתוח הוא פתרון כדאי בהרבה מהפתרונות הפופולריים.

מה הן העלויות של האשפוז הפסיכיאטרי? 

בדרך כלל העלות ליממת אשפוז נעה בין 1,000 ל-1,200 ש"ח. 

ב"דוח חלופות האשפוז" שכתבתי ב-2016 הערכתי שמספר ימי האשפוז הכוללים של אדם שנכנס פעם אחת לפחות לאשפוז יהיה 343 בממוצע. את ההערכה הזו ביססתי על כמה נתונים שדליתי משנתון בריאות הנפש שהתפרסם באותה השנה. במיוחד הייתה מבוססת ההערכה על תכיפותם של האשפוזים החוזרים (רק חמישית מהאשפוזים בכל שנה הם אשפוזים ראשוניים) ושל אורכו הממוצע של אשפוז פסיכיאטרי (66 ימים). בדיעבד נראה לי שהמספר בו נקבתי בדוח – 343 ימי אשפוז לאורך כל חייו של פלוני – היה הערכה נכונה, ואולי אף עדינה מדי. מעולם לא שמעתי דבר ביקורת עליה, לא מחוקרות ולא מקובעות מדיניות בתחום. העלות למדינת ישראל של האשפוז הפסיכיאטרי עבור אדם אחד היא אם כך 343,000 ש"ח. 

סכום זה אינו כולל את עלות הטיפול הפסיכופרמקולוגי, את עלויות השיקום הפסיכיאטרי, את הנזקים הכלכליים של מעגליו החברתיים של האדם (שמתגייסים לסייע לו, ולא מין הנמנע שיאבדו ימי עבודה) ועוד מגוון רב של עלויות משניות ועקיפות של האשפוז הפסיכיאטרי של אותו פרט בודד.

מה הן העלויות של ליווי בדיאלוג פתוח?

באותו דוח שהוזכר לעיל ("דוח החלופות", כפי שהוא נקרא בקיצור) עלתה ההשערה המושכלת שהעלות של ליווי בדיאלוג פתוח לאדם ולרשת המקיפה אותו, בזמן המשבר הראשוני וגם בתקופות העוקבות אותו, תעמוד בממוצע על 80,000 ש"ח ותוכל למנוע עד 80% מהאשפוזים. עתה אפשר לחזור להערכה שמופיעה בדוח החלופות לעדכן אותה. כיום בישראל בשוק הפרטי עלות של פגישת דיאלוג פתוח נעה בין 500 ל-700 ש"ח. אורכי הליווי משתנים, ולא נערך מחקר שיכול להעניק לנו מידע מהימן בעניין. מנסיוני האישי (נפגשתי עם כ-12 משפחות/רשתות בשנתיים האחרונות) אני יכול לומר שיש רשתות שפגישה אחת מספיקה להן, בעוד שאחרות ירצו פגישות שבועיות או אפילו דו-שבועיות למשך חודשים רבים. הממוצע היה בינתיים בערך 4 חודשים של פגישה פעם בשבוע. כלומר כ-17 מפגשים. חשוב לציין שאלו רשתות שמשלמות מכיסן הפרטי עבור שירות שניתן על ידי צמדי מלווים בלי שום גב ארגוני. ייתכן מאוד שזה משפיע על כמות המפגשים. על כל פנים, ניסיוני מראה שרשת תשלם כ-12,000 ש"ח עבור ליווי בדיאלוג פתוח. 

משיחות שערכתי עם מנהלות שירותים דיאלוגיים באירלנד ובבריטניה, נדמה שהתבססה החוכמה שממוצע הפגישות לרשת הוא 8. יש לסייג את הנתונים האלו ממספר כיוונים: גם בארץ וגם בבריטניה ואירלנד, אין עדיין נתונים על השימוש של רשת נתונה בשירותי הד"פ לאורך עשרות שנים. אף הנתונים לגבי פינלנד לא שלמים בעניין הזה. יתרה מכך, מצידה של המערכת יכולות להיות העלויות שונות מאוד מאלו שהצגתי שנובעות מנסיוני האישי. ועדיין, עלות ליווי ארוך למדינה לא תעלה על 30,000 ש"ח, להערכתי הזהירה. ככל שהמחקרים ייערמו, ככל שהפיילוטים יתרחשו וירשמו, ככה נוכל לקבל מידע מדויק יותר. 

האם דיאלוג פתוח באמת יחסוך את עלויות האשפוז הפסיכיאטרי?

כדי לטעון שדיאלוג פתוח הוא שירות כלכלי, שהעלויות הנמוכות שלו מאפשרות אספקה שלו לאוכלוסיה רחבה יותר מהנהוג בשירותים המסורתיים (או צמצום של סך העלויות לאוכלוסיה הקיימת), לא מספיק להראות שהוא עולה עשירית מהחלופה הברורה ביותר לו – צריך להראות שבהינתן שירות בגישת הדיאלוג הפתוח, האשפוזים הפסיכיאטריים יפחתו משמעותית. אם לא מתקיים התנאי הזה, הרי שכסף הציבורי ילך גם לאשפוז וגם לליווי בדיאלוג פתוח. כלומר, שהעלויות יתווספו זו לזו, ולא יבטלו זו את זו.

בסוגיה הזו אין לנו על מה להסתמך בינתיים אלא על קבוצת המחקר הפינית. דיאלוג פתוח הגיע מלאפלנד, פינלנד. פרופ' יאקו סאייקולה מספר בספרו שהוא רואה חשיבות אדירה בקיומם של מחקרים מקומיים. כלומר, מחקרים שבוחנים תופעה לוקאלית ומנסים להבין אותה בצורה המדויקת ביותר, כדי שהשירותים הנחקרים יוכלו להשתפר. מסיבה זו הפינים חקרו את עבודתם ממגוון של כיוונים. אף, שכאמור, הצד הכלכלי יוצא שוב מוזנח, לחוקרים מלאפלנד בראשות סאייקולה היו נתונים המשווים בין המחוז שלהם ובין המחוזות השכנים. במחוז שלהם מערכת ברה"ן הייתה כולה דיאלוג פתוח. במחוז השכן – מערכת ברה"ן רגילה. למרות החולשות של מתודולוגיית המחקר הזה, הראו חוקרי וחוקרות לאפלנד, הבדלים דרמטיים בשיעור האשפוזים הפסיכיאטריים. בשנים מסויימות מערב לאפלנד מנעו מעל ל-80% מהאשפוזים הפסיכיאטריים שלהם.

אנו בדפ"י ממתינים בינתיים לתוצאות מחקריהם של החוקרים והחוקרות הבריטיים. מהנתונים הראשונים שהגיעו אלינו אנחנו מתרשמים שאת ההצלחה הפינית ניתן לשחזר במידה כזו או אחרת גם באזורים גיאוגרפיים ותרבותיים אחרים. 

לסיכום

יש יסוד חזק למחשבה שדיאלוג פתוח הוא פתרון זול, יעיל והומני לבעיות נפשיות ולבעיות הכלכליות של מערכת ברה"ן הישראלית, אלא שהפוטנציאל האמיתי של הגישה יתגלה במלואו רק כאשר הגישה תוטמע באופנים נרחבים ומערכתיים יותר. עד אז, עלויות ההכשרה וההטמעה עצמן עלויות להקשות על מהירות התהליך. הקושי נמצא, אם כך, בגישור היקר בין ההווה הפגום והעתיד המתוקן.