אחד מארבעת היסודות עליהם נשענת תפיסת העולם של הדיאלוג הפתוח היא ההבניה החברתית. גישה זו טוענת שבמערכות נוצרות דינמיקות לא בריאות של יחסי כח והיררכיה. על אחת כמה וכמה במערכת בריאות הנפש – שם, בעקבות הסטיגמה שנלווית לאבחנה נפשית, הביקורת של צרכני השירות לא מקבלת את התוקף וההד לו היא ראויה. 

יחסי הכוחות בין נשות המקצוע למטופלות, המבנה של מרכזי בריאות הנפש והמדיקלזציה שממהרת לכוון לפתרונות תרופתיים – כל אלה מחריפים בעיות נפשיות במקום לפתור אותן. וזה לפני שנזכיר שלילת זכויות, כפיה ואלימות ממשית.

בחרנו לראיין את יסכה ברק, שורדת של המערכת הזו ואקטיביסטית בריאות הנפש, אותה פגשנו בסדנת מבוא של דיאלוג פתוח, מתוך החשיבות שאנחנו מוצאות בהבאת הקולות של בעלות ידע מניסיון אל קדמת הבמה. 

יסכה היא ממובילות קבוצת "איתנות מול איתנים". מחלקת הנשים של המרכז לבריאות הנפש "איתנים" בירושלים קיבלה תשומת לב ציבורית מיוחדת בשנה האחרונה לאחר שכמה עשרות נשים שהשתחררו מ"איתנים" פתחו בקמפיין תקשורתי וגם בהליך משפטי נגד המוסד, שם, הן מספרות, קיבלו יחס של התעללות והזנחה באופן מערכתי ויומיומי.

מה תרצי לחלוק מהסיפור שלך באיתנים?

"הייתי באיתנים שלוש פעמים. היום אני מבינה שההתעללות העיקרית שחוויתי מהן היה היחס, איזשהו 'משחק פסיכולוגי' בראש, שבעצם – הגעתי לשם בזמנים מאוד קשוחים, אחרי לא מעט שנים במערכת, בהתמודדות עם טראומה. ואז לא היה לזה את השם של זה, זה היה לפני בערך 5 שנים. הטראומה הייתה בגיל קטן ואני לא ממש זוכרת אותה ובגלל זה לא אבחנו את זה נכון. אבחנו אצלי הפרעת אישיות גבולית וזה יצר הרבה מהיחס שלהן.

"מה שאני חוויתי באיתנים – יש בנות שהגיעו לשם בכפייה והיו בהתנגדות מההתחלה, ואז היה הרבה יותר בלגן ואלימות. ואני באתי בצייתנות. הן אמרו לי שהבעיה שלי בחיים שיותר מדי אנשים עזרו לי, והקשבתי להן.

"ההתקפים שהיו לי שם – הן הכניסו לי שכל מה שקורה לי שם אני גורמת לו, שזו אחריות שלי. מן מקום כזה, הדרך של הפסיכיאטרית הייתה יחס של האשמה. הערצתי אותם בהתחלה ולא ידעתי שזו התעללות. להתייחס אליי כאילו אני אשמה, שאני רציתי שיפגעו בי…

"עם הזמן הבנתי יותר כמה נפגעתי שם. כמה הפגיעה הייתה במוח. הכניסו לי מאוד עמוק שאני ממציאה את זה ושאני עושה את עצמי התחלת להאמין לזה באיזשהו שלב."

מאיפה נולד המאבק הזה באיתנים, אחרי שהשתחררת?

"לקח לי הרבה שנים ככה בכלל לתפוס איזה אומץ, אבל אז יום אחד ישבתי עם חברה ודיברנו על זה בעצבים, ואז התקשרתי לחברה שלה – מרים טליה – שהבנתי שהיא הייתה שם ומתעניינת בזה וסיפרתי לה את הסיפור שלי והיא סיפרה לי את הסיפור שלה.

"היא העלתה פוסט באחת הקבוצות בפייסבוק, שאנחנו מחפשות בנות שגם חוו דברים דומים וכבר אז נהיינו קבוצה של איזה חמש-שש בנות. משם זה נהיה מטורף: כמות הבנות שהגיעו ברגע וכולן עם סיפורים… בקיצור, אז הבנו שיש שם משהו באמת לא תקין.

"אבל בעצם המאבק שלנו הוא בשתי רמות, כי יש את מרכז ברה״ן איתנים עצמו, את המחלקה שבה אנחנו מתעסקים – אבל כמובן שיש לנו גם פה מאבק תודעתי וציבורי וזה האמת בכללי, שזה לא הגיוני מה שקורה היום בהרבה מהאשפוזים."

והקשר עם התקשורת – הגעתן לזה לפני המאבק המשפטי או תוך כדי?

"יחסית עוד בהתחלה פנו אלינו כל מיני… היו כל מיני אנשים טובים ששמעו על זה וגם רצו לעזור לנו. הגיעו העורכות דין שבעצם מלוות אותנו, שהן ככה לקחו אותנו באמת בתור משהו שהן לא עושות בשביל כסף, אלא באמת כי זה חשוב להן גם. אז זה המצב עכשיו באמת –

"זה בא ביחד כזה, אבל זה היה די צמוד והעורכות דין שככה פתאום גם הנחו אותנו מה עדיף להגיד ומה לא, משהו יותר מוכוון."

רחלי רזי סלע היא אשת התקשורת שליוותה את הקבוצה משלב מוקדם ופרסמה את הנושא ב"כאן 11", תחילה בכתבה שבה חמש עדויות ממחלקת הנשים. בעקבות הפרסום, משרד הבריאות הקים ועדה מיוחדת כדי לחקור את הנושא – למעלה מ-20 מאושפזות לשעבר העידו בה, וכיום (קיץ 2023) אנו מחכים לתוצאותיה. יסכה אומרת שהמאבק הוא במישור הקבוצתי, אבל התלונות לפיצויים הן אישיות – אחת המתמודדות הגישה תביעה אזרחית וזכתה ב-80 אלף שקלים לפני כמה שבועות.

הסיפורים שראיתי בכתבה היו באמת סיפורים מאוד קיצוניים של תנאי היגיינה נוראיים, קשירות ואלימות פיזית ישירה. את מספרת שיש מאחורי זה מיינדסט, יחס מתמיד של זלזול – יש לזה דוגמאות?

"כן, תראי – פתאום כשתבענו את איתנים, הם היו חייבים לשלוח לנו את החומרים וככה קיבלתי את הרשומות שלהם.

"כשהם נתנו לי את הסיכום אשפוז כשיצאתי משם בזמנו הם רשמו רק משפט, לא רשמו כלום, ככה כסת"חים. אבל פתאום בחומרים שנתנו לנו בתביעה הם ממש רושמים כזה כל שעה וזה, אז יצא לי לקרוא מה הם חושבים עליי, מה הם רשמו. וזה היה מדהים לראות כמה היה רשום שם:

"נראה שיסכה מקנאה, נראה שהיא רוצה 'צומי' והיא לא מקבלת את זה… ואני חושבת לעצמי ופתאום – זה גם היה לי חזק מאוד מול דיאלוג פתוח, שככה בדיוק מדבר על הדברים האלו – פתאום הבנתי כמה זה הכל ביחד."

שהם נותנים פרשנות להתנהגות שלך, במקום להתייחס אליך בתור בן אדם?

"בדיוק, שלא להתייחס לבן אדם אלא כאבחנה. בעצם זה שרשום עליי 'הפרעת אישיות גבולית' הם מסיקים שאני בן אדם מניפולטיבי ובעייתי, שכל מה שהם צריכים לרסן את ההתנהגות שלו ולהראות לו כמה הוא צריך ללמוד – לא יודעת מה, התנהגות.

"כי ברור שאם הפסיכיאטרים, זאת ההסתכלות שלהם על האנשים – היא רוצה תשומת לב, היא מקנאה… נורא פתאום ברור למה גם ההתנהגות הזאת."

ואיך הגעת מהסיפור הזה להכיר את דיאלוג פתוח?

"דיאלוג פתוח זה משהו ששמעתי עליו קצת – ובאמת הייתי בסדנת מבוא לפני בערך שנה וכשחזרתי הוקסמתי ממש. פתאום גם הבנתי את הרצון שלי באקטיביזם, ליצור שינוי בכל בריאות הנפש ובעצם דרך זה. אני מאוד מאמינה בזה, אני חושבת שצריך להיות הרבה יותר חיבור – אני רואה את זה שהמאבק הזה הוא חלק ממשהו גדול יותר. דברים שממש עלו מילה במילה בכנס האחרון של דפ"י 'ממפה למהפכה'."

יסכה התייחסה באופן מיוחד להרצאה של ד"ר רננה שטנגר אלרן וד"ר סנדרין ברנר דז'יאן, שהציגו סקירה היסטורית של מאבקיהם של שורדי מערכות פסיכיאטריות לשינוי גישת הטיפול והפיכתה לשוויונית יותר וקשובה (למי שמתעניין בהקלטות הכנס ראו כאן) 

"ככל שמסתכלים מה האבחנה שלך ולא מה שאתה צריך, או מה קרה לך, המקום ההיררכי הזה של אני הרופא אתה החולה, נורא ברור. יש שם מחשבה או הסתכלות שאנחנו יודעים יותר טוב ממך.

"הדברים שהכי אנחנו רוצות להילחם בהם, זה כמובן כל העניינים של קשירות ובידודים וביניהם גם מה איך קוראים הגבלה כימית, זריקות וכל זה…"

אני מבינה ממך שיש תחלואות של המערכת שיותר קל לדבר עליהן כי הן עובדות, בעוד שביחסים שמייצרים תחושת נחיתות אצל מאושפזות קשה יותר להאבק – אולי כי קשה יותר לשים על זה את האצבע?

"מסכימה. גם לדעתי, אני תופסת שזה הבעיה האמיתית. הייתה לי חברה שהייתה לאחרונה באיתנים ולא הייתה לפני זה באשפוזים, היה לה מאוד מאוד קשה.

"אבל היא גם ידעה שזה לא בסדר, וידעה קצת להילחם תוך כדי. אבל כשאני חושבת על עצמי, אני מבינה ששיחקו בי כל כך חזק או שלימדו אותי כל כך הרבה שנים במערכת – גם לא באיתנים – שאני רק הורסת את עצמי ושהדבר היחיד שאני לא יכולה זה לסמוך על עצמי. שאני רק הרסנית ולכן זה גם מקום של – 'הנה, רק אנחנו יודעים מה טוב בשבילך, הנה אני האיש טיפול, אני יודע.' ואז זה שם אותי במקום כזה."

מהסיפור של יסכה, וסיפורים נוספים של מתמודדות ומתמודדים, עולה שיש קשת רחבה של יחס פוגעני כלפי מאושפזות – החל מיחס מתנשא ומקטין, וכלה ביחס פוגעני ואלים פיזית. אלא שלתפישתנו זוהי אותה הקשת. יש מקום לתהות האם יחס היומיומי של הקטנה וזלזול מאפשר את הפגיעות החמורות והישירות יותר.

"ואני חושבת שעבורי במקום הזה אני מאוד, מאוד מתחברת לדיאלוג פתוח כי אני חושבת שבאמת הדרך היא ענווה. אני חושבת שהמון, המון מהעניין זה ענווה, שלבוא בגישה כזאת של ידיעה – למה שאני אחשוב שאני יודע יותר ממך אם את את?"

יוצא שאת מאוד צעירה, אבל גם אקטיביסטית מאוד מרשימה בתחום בריאות הנפש. יש עוד משהו שאת רוצה להגיד על הסיפור שלך? 

"אני רוצה להוסיף על אקטיביזם שאני חושבת שזה לכשעצמו זה ריפוי. כי אני חושבת שעצם כל החוויה של להיות עם טראומה – ואני גם היום יודעת באמת שהרבה מהטראומה שלי היא מהמערכת, ממלא, מלא בחינות, במיוחד מאשפוזים – ואני חושבת שהייתי מול איתנים ממקום של קורבן. 'אימאל'ה, ואם אני אעז להגיד משהו הם יגידו שאני שקרנית, ואימאל'ה…'

"והאקטיביזם עזר לי להגיע להבנה של רגע, אני כבר לא שם. זה לא ההיררכיה שבתוך הבית חולים, יש לי הרבה יותר כוח, רגע, אני לא מדמיינת. שנים אמרו לי שאני מדמיינת והנה אני לא. עוד אנשים חושבים ככה.

"זה נורא, נורא חזק, כי חלק גדול בתוך המקומות האלה, זה לגרום לך להרגיש שאתה מדמיין ושזה נורמלי ואתה הדפוק פה. אבל אני חושבת שאני מוצאת באקטיביזם, שזה היה לי כמו טיפול של שנה – משהו בעמדה הזאת של להפוך מלהיות קורבן או מלהיות גם קורבן של המערכת, להגיד, וואלה יש לי פה. בזכות מה שעברתי יש לי היכולת להבין את זה מאוד לעומק, את המורכבויות של הדבר. ליצור שינוי ולראות איך אני עושה טוב מתוך הדבר הזה.

"והכי חשוב זה הקטע של הידע. כי בעצם הידע הוא התופס – אם המטפל מאמין שכל הידע אצלם, אז הם היודעים, ואני עכשיו במקום של לחקור עוד ועוד. זה קורה באקטיביזם, אז פתאום באמת נהיה ידע הרבה יותר מדויק. ואז זה משנה גם בפנים את המאזן כוחות, והבטחון, או…"

הכוונה למאזן כוחות ברמה הפנימית שלך? בתור בן אדם?

"כן, ברמה שאני באה מול עכשיו פסיכיאטר, שאני כבר כל כך רגילה בראש שלי שאני כלום ואפס בתוך החדר הזה. ושפתאום נגיד אם אני באה ואני קולטת שהוא פשוט לא יודע. שהבעיה היא לא בי, הבעיה היא שזו הבורות שלהם. פתאום זה יוצר איזה ביטחון, אוקיי – אולי הוא מדבר ומתנהג ככה אבל אני כבר יותר מודעת, אז אני כבר לא ארגיש קורבן של המשחק הזה."

וזה באמת נטו בגלל שבחרת לדבר עם עוד נשים ולספר את הסיפור שלך ולהקשיב לסיפורים שלהן וזה יצר אצלכן הרבה מאוד כוח.

"כן – נכון, ולפעמים במאבק הזה אנחנו מסתכלות על זה נקודתית, של הפסדנו, הצלחנו ולא איזה משהו שאנחנו יוצרות פה שינוי יותר גדול. אני חושבת שזה משמעותי להבין שיש עוד אנשים שחולמים אחרת, שזה הכיוון ממש."

אנחנו מודות מאוד ליסכה שבחרה להביא את הקול שלה אל הקהילה שלנו. הסולידריות ביצירת השינוי המיוחל בבריאות הנפש חשובה ומרגשת. עבורנו בדיאלוג פתוח ישראל, היכולת להושיב יחד בסדנאות מתמודדים, בני משפחה ואנשי מקצוע שמשמיעים ומקשיבים זה לזה – וכך נותנים מקום לכאב של כל צלעות המשולש – היא חשובה מאוד. הדיאלוג הזה הוא השער לעתיד יותר טוב. 

למי שרוצה ללמוד יותר על הנושא של המאבק באיתנים, הקבוצה מעדכנת בפעילויות שלה בעמוד הפייסבוק "איתנות נגד איתנים". מוזמנות ומוזמנים לעקוב ולתמוך!

הפוסט איך האשפוז הפך אותי לאקטיבסטית הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

הרהור בחוויה שלנו את העולם ושיקוף שלה הוא תהליך שיכול להיות מלא אימה ובלבול מצד אחד, ויפהפה ומתגמל מהצד השני. כשאותו סיפור אודותינו מגיע לעולם הפסיכיאטריה, משהו מהותי ונחרץ מתרחש ביחס אליו – מישהו כמו לוקח את האריג ששזרנו ומתייג אותו כפגום; לאחר מכן, נותן לנו את הדוגמא הנדרשת כדי לתקן את הטעויות שלנו. בלי הסתייגות אנו פורמים את האריג, וטווים מחדש את החרוזים לכדי תמונה של סימפטומים, אבחנות, מחלה, פגיעות גנטית ותגובות פתולוגיות לדחק ומועקה. עם כל התקדמות לעבר הדגם הנכסף, מה שאנחנו אמורים להיות, הסובבים אותנו מהנהנים ומשבחים את תובנתנו המפוכחת, עד שאנו שוכחים שאי פעם היה לנו סיפור משל עצמנו. כך אדם 'סכיזופרני' נולד לעולם.

הסיפור של החזיונות

כשהתחלתי לראות את החזיונות שלי האמנתי שהם היו מפלצות, ויותר מכך – האמנתי שאני הייתי כזו. בגיל שבע הייתי בטוחה שעמוק בתוכי יש מפלצת שחושפת את עצמה רק בשעה שהעפתי מבט חטוף לעבר המראה. בעודי מתהלכת בין בני האנוש ועוטה על עצמי חזות של ילדה קטנה הרגשתי כמו מתחזה. חסרת יכולת לבטאה באופן ישיר, מצוקתי הובעה דרך כאבי בטן ודחף לחזור על דבריי שוב ושוב עד שאמרתי אותם בדרך 'הנכונה'. בהגיעי לגיל ההתבגרות אמונתי במפלצות התרופפה, ובמקום זאת הייתי משוכנעת שלאט ובטוח גדלה בתוכי חייזרית שמחכה לרגע בו תוכל לקחת עליי את הפיקוד. לא ידעתי מדוע היא בחרה דווקא בי, אבל היה לי ברור שהיא הולכת להכריח אותי לעשות משהו בלתי אנושי ונורא. שוב, כמו שחוויתי עם המפלצת, הסתובבתי בעולם עם תחושות רוע ואשמה עמוקות ביחס לפשעיי העתידיים המדומיינים. עם החייזר כמו עם המפלצת – גם הפעם לא סיפרתי לאיש.

היה זה באוניברסיטה שעולמי הפנימי החל לחלחל החוצה דרך הסדקים ולהראות את עצמו לאחרים. כשהגעתי לטיפול פסיכיאטרי, האמנתי שהייתי תחת מעקב של מצלמות כחלק מניסוי חייזרי או ממשלתי, וחוויתי תחושת איום על חיי. הותקפתי על ידי שלושה קולות גבריים – באותה עת ייחסתי אותם לגברים שתפקידם היה לפקח עליי דרך המצלמות – הם דיברו אודותיי, קריינו את תנועותיי ומצאו פגם בכל דבר שעשיתי. לאחר האשפוז הראשון שלי במחלקה הפסיכיאטרית, החייזרית החלה לפנות אליי ישירות. היא אמרה שהיא עומדת לגרום לי להרוג אנשים, וכדי לענות אותי עוד יותר – הראתה לי חזיונות של אנשים שלטענתה כבר הרגתי. היא שלטה על הגוף שלי, גרמה לי ללכת למעלה ולמטה במסדרונות כדי להפגין את כוחה עליי והפכה את האוכל שלי לחרקים, עד שפחדתי להכניס אותו לגוף שלי.

ההצעה החלופית של הפסיכיאטריה

בנקודה הזו במסע שלי, אותו סיפור שטוויתי במהלך כל חיי הכריע והציף אותי. ברגע הזה ניתנה לי הצעה חלופית – לנהוג על פי דפוס אחר שיעזור לי להשליט סדר כלשהו על הכאוס – וכך נהייתי 'סכיזופרנית'. בבית החולים הכרתי כל מני מומחים לבריאות הנפש ששכנעו אותי בעדינות שאני פסיכוטית: האמונות המפחידות והמורכבות אודות החוויות שלי הן 'אשליות ראשוניות', והחייזרית והחרקים היו פשוט 'הזיות', תוצרי הכימיה הבלתי מאוזנת במוח שלי ואי-הסבילות שלי לדחק ומועקה. מתוך אימוץ נקודת המבט החדשה שהוגשה לי חוויתי הקלה, כי השפה הרפואית הפשיטה את חוויותיי מכוחן וביטלה את הצורך להמשיך לתהות על פשרן. מסופקת מהשלמת אריגת השטיח על פי הדוגמא המבוקשת, הנחתי את המחט והתמקדתי בחיים עם המחלה, שכעת ידעתי שאני לוקה בה.

שנים מאוחר יותר, הייתי נכה באופן רשמי ומתויגת כבלתי יציבה, היה ברור שאני תקועה. אחרי יותר מעשרים אשפוזים חוזרים ונשנים במחלקה ונטילת תרופות בקביעות על מנת לשמור תחת שליטה את המחלה שהאמנתי שיש לי, מפעם לפעם הסכיזופרניה הייתה מתגברת על הטיפול התרופתי. אלמלא הייתי מכירה את 'רשת שומעי הקולות', הייתי כנראה עדיין יושבת שם, מקבלת בהכנעה את גורלי כאישה צעירה וחולה באופן מהותי. קבוצת התמיכה שכללה אנשים נוספים ששמעו קולות העניקה לי דבר יקר מפז – מרחב בטוח למצוא בתוכו את הדרך שלי לתאר ולהסביר את החוויות שלי. אחרי שנים של שינון וחזרה חסרת מחשבה על התמונה הביו-רפואית שניתנה לי ('שלום, שמי רייצ'ל ואני סכיזופרנית'), פגשתי אנשים שרצו לשמוע ממני יותר. לאט ובזהירות, התחלתי לפרום את את האריג מחדש, בעודי מחליפה את הגרסא הרפואית בסיבי הסיפור שלי.

הסיפור שאני מספרת כיום אודות החוויות שעברתי הוא כזה שמתפתח כל הזמן, בעודי לומדת עוד עלי ועל חיי. הוא משקף את החיבורים החיים ביני לבין אחרים ואת ההתנסויות שזכיתי לקחת בהן חלק. הקולות, החזיונות והאמונות שלי לא מהווים סימפטומים למחלה על רקע נפשי, אלא תגובות מלאות משמעות לטראומה ששרדתי בתור ילדה. הם לא עוד נטל שאני סוחבת על כתפיי, אלא הזדמנויות להבין ולעבד היבטים שונים של העצמי וסיפור החיים שלי. הקולות נושאים בתוכם רגשות וזכרונות שפעם לא יכולתי לשאת, באמצעות שימוש במטאפורות כשדיבור ישיר מעורר כאב רב מדי. האמונות המציפות שלי היו משמעותיות גם כן – בנויות מהכאבים שנולדו מתוך הטראומה והפגיעות, הן איפשרו לי לבטא אמיתות כואבות מבלי להתעמת עם המציאות כשלא הייתי בטוחה מספיק כדי לחקור אותה. הן הסתירו את הטראומה וכשהייתה לי התמיכה להתמודד איתה – הן היו לקצה חוט להתחיל ממנו. אני רואה בחוויות שלי הסתגלות יצירתית ולא סימן לפתולוגיה. המחלה נמצאת בחברה שמעדיפה לתייג סיפורים כואבים כ'הזיות' מפני שהיא מבועתת מהאזנה להם, במקום לראות את האמת האישית הגלומה בתוכם.

מבין כלל האמונות שהיו לי בנוגע לחוויות שלי, אימוץ התיוג 'סכיזופרנית' היה המזיק מכולן. כשאימצתי את הסיפור של אחרים אודותיי ונטשתי את תהליך מתן המשמעות האישי שלי ביחס לחוויה שעברתי, למעשה החזקתי באמונה שבו בזמן הסתירה את הטראומות שעברתי בחיי ואף סימנה אותן כבלתי רלוונטיות. אני יכולה לדמיין שכקוראים אולי נדמה לכם שהאמונה ב'סכיזופרניה' היא הרע במיעוטו – אחרי הכל, הרגשתי כלואה בתוך קונספירציה שהייתה מפחידה באופן קיצוני והציפה אותי עד לכדי אובדן היכולת ללכת לשיעורים, לאכול באופן סדיר או להתקלח. אפילו פגעתי בעצמי בנסיונות חסרי תועלת להסיר את החייזרית מתוכי. בכל זאת, האמונה הזו הייתה שזורה מסיבי החוויה שלי. ככזו, היא כללה את האמיתות שלא היה ביכולתי להתמודד איתן. בניגוד לסכיזופרניה – שהיא מבוי סתום – היה זה משהו, שעם התמיכה הנכונה, יכולתי לעבד ולהבין.

מדוע השפה חשובה כל כך?

לפעמים אני תוהה מה איפשר לסיפור של המחלה להחליף את הסיפור שלי על החייזרית והקונספירציות. התעללות בילדות מלמדת את הקורבנות שהם מרושעים, רעים ושיש בהם משהו עמוק ופגום שהופך אנשים מהוגנים למפלצות. הם מוציאים את הרע מאחרים – ולכן האשמה מוטלת עליהם. דמיינו רופא שאומר 'זה בסדר, אנחנו יודעים מה יש לך', וטוב מזה – 'יש לנו את התרופה שבאמצעותה ניתן לנטר את המצב': סוף כל סוף פגשת את האדם שיכול לראות את המפלצת המתחבאת תחת מעטה האנושיות שלך ואפילו יש לו גישה לתרופת פלא שתעזור לכלוא אותה. כל אדם ששוחחתי איתו על התסמינים, ההזיות והמחלה שלי הועיל לחזק את מה שכבר הספקתי לקבל – הייתי פגומה, פגיעה והחוויה שלי את העולם (וההתעללות) הייתה שגויה – הכל מאז ומעולם היה רק בראשי. הדגם הביו-רפואי הציע והעניק לי את הגינוי והישועה בו בעת; בעודו מתקף את הרוע המושרש בי, הוא איפשר לי לחיות בקרב בני אדם כל עוד המפלצת הפנימית שבי – הסכיזופרניה – נותרת מרוסנת. מדובר בסיפור עוצמתי ומפתה שלקח לי שנים להתיר.

כעובדת בתחום בריאות הנפש, לעתים תכופות אני מתבקשת לנכוח בכנסים בנושא ולאמן אנשי מקצוע לעבוד עם אנשים שיש להם קולות ואמונות מטרידים. בהינתן הנסיון האישי שלי, אני מודעת לכוחה של השפה ולחשיבות מתן המרחב לאנשים לספר את סיפוריהם. אני עובדת לצד אנשי מקצוע חדורי כוונות טובות, שלעתים עדיין מתארים את מקבלי השירות כ'פסיכוטיים' ו'חולים נפשית'. גם בקרב המעגלים הנאורים ביותר בתחום, אין זה נדיר שהשיח מתנהל סביב מונחים כמו תסמינים ומחשבות שווא. ההתמקדות שלי בשפה נתפסת לעתים כמרגיזה – גם בעיני בעלי ברית. אני יכולה להתפרש כמי שמתעסקת בתפל ונוהגת בקפדנות מוגזמת. האם יש חשיבות לכך שמדי פעם אנו מועדים ונגררים להשתמש בשפה של המחלה, בעוד שכולנו מסכימים שהחוויות הללו הן חשובות, אישיות ובעלות ערך? התשובה היא כן – שפת המחלה היא זו ששירתה את הגנב שנטל את החוויה מהאדם הראשון וקרא לה 'סכיזופרניה'. בכל פעם שאנו משתמשים בלשונו, אנו מחזקים את המעשה שלו ובכך מקשים על אנשים לתבוע מחדש את בעלותם על חוויותיהם. למילים יש כוח.

מה אם נשאיר את המינוחים הרפואיים מחוץ לשיח אודות חוויות הקצה האנושיות? מה יקרה אם נדבר באופן תיאורי ומפורט על בלבול, קולות, חזיונות, מצבי תודעה יוצאי דופן, אובדן, עצב, התעלות, פחד וניתוק? ואם נשאיר מקום לאנשים לחלץ הסיפורים של עצמם ונראה את תפקידנו כ'לוחות תהודה', 'מדריכים' או 'שותפים למסע'? בעולם המערבי, אנו גדלים לתוך תרבות רוויה במדיקליזציה, ונקודת המבט הזו מושרשת בנו מגיל כל כך צעיר, עד כי דרושות תעצומות נפש רבות על מנת להתעלות מעליה. כדי להבין את כוונתי, אפשר להתבונן בקלות שבה תיוג חוויות כמחלות מחלחלים לתוך השיחות והמחשבות שלנו בהיסח הדעת. על מנת למצוא דרכים חדשות לשוחח על החוויות שלנו, עלינו להניח בתקיפות את הדרכים הישנות בצד. התנסות במילים ובביטויים חדשים יכולה להרגיש מגושמת ומסורבלת, בדומה לכל מסע של החלמה שעל פי רוב יודע מהמורות. ייתכן שמידה של חוסר ודאות בהקשר הזה היא דבר טוב – שלא לבלבל בין המפה שבה אנו משתמשים לבין הדרך שהיא מצביעה עליה.

*

רייצ'ל היא אחת המורות בקורס ההכשרה השנתי לטיפול בדיאלוג פתוח בישראל – ניתן למצוא פרטים נוספים על הקורס שנפתח בסתיו 2022 בעמוד ההרשמה. הטקסט פורסם לראשונה ב"Mad In America", ונלקח מהבלוג של רייצ'ל.

תודה מיוחדת למתנדבות שלי בייגלמן על תרגום הטקסט ואנה שפיצר על העריכה שלו.

הפוסט תסמינים או חוויות? על חשיבות השפה הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

בתחילת 2022 פתחנו גם את הוידיאו של הכנס הראשון של דפ"י לקהל הרחב – תוכלו למצוא כאן את כל ההרצאות:

דיאלוג פתוח היא גישה מערכתית לטיפול במשברים נפשיים חמורים, בעלת וותק של 40 שנה במדינת המקור שלה, פינלנד, אך חדשה בישראל. במסגרתה, הצוות הטיפולי נפגש עם האדם במשבר וכל מי שנמצא במערכת התמיכה שלו, בסביבה שנוחה להם. הטיפול הוא בדגש על כבוד, הקשבה והדדיות בין הצוות המטפל למערכת שמקבלת את הטיפול. ב-2006, לאחר שפורסמו מספר ניירות מחקר, התבססה יעילותה של הגישה בקהילה המדעית. כיום היא נחשבת לאחת מהגישות האפקטיביות והחסכוניות ביותר בעולם לטיפול במשברים פסיכוטיים (מעל 70% אחוזי החלמה מפסיכוזה ראשונה, שזה יותר מפי 2 מהממוצע).

מושב ראשון: דיאלוג פתוח בישראל – תמונת מצב

המרצים: איתי קנדר, סיוון בר און ולילה חפר – שלושה עובדים סוציאלים, הצוות של דפ”י.

"מהי ההיסטוריה של המפגש?" כך נפתח הכנס, עם דבריהן של חברות צוות דפ"י (דיאלוג פתוח ישראל). מסתבר שזוהי השאלה איתה נפתח כל מפגש טיפולי ראשון של דיאלוג פתוח, שאלה שמעודדת ביטוי של קולות רבים ומגוונים מקרב חברי הרשת. כל אחת מחברות הצוות של דפ"י שיתפה את סיפור ההיכרות שלה עם דיאלוג פתוח, כשהמשותף לשלושתן הוא אותו ניצוץ ראשוני ומיידי בינן לבין הגישה הדומה להתאהבות ממבט ראשון – מעין משהו שבוחר בהן ולא הן בו. נשמע היה דרך הסיפורים שלהן כי כל אחת מהן הרגישה שמצאה בית לערכים ולתפיסת העולם שלה.

ההרצאה המשיכה עם ההגדרה של דיאלוג פתוח כגישה טיפולית שכוללת שבעה עקרונות:

ארבעה הקשורים יותר למאפיינים הארגוניים של המערכת שבמסגרתה פועלים (סיוע מיידי, אחריות, המשכיות פסיכולוגית, וגמישות וניידות), ושלושה הקשורים יותר לפרקטיקה הטיפולית ולשיח עצמו אשר מתרחש בכל מפגש ומפגש (פרספקטיבת הרשת החברתית, דיאלוגיזם ופוליפוניה, וסבילות לאי וודאות). הם ביקשו להדגיש כי הלב של הכנס הזה עוסק בעקרונות השיח. עקרונות אלה ניתנים להטמעה בכל ארגון גם אם המערכת הכללית אינה מעמידה תנאים אשר מאפשרים לממש את כל שבעת העקרונות. לאחר ההגדרה של דיאלוג פתוח, אפשר היה לשמוע אודות מוקדי העשייה של דפ"י סביב הוראה, הטמעה וליווי בארגונים, ואקטיביזם. החזון הוא ליצור קהילה, שמתוכה צומחות גם יוזמות טיפוליות.

אבל דיאלוג פתוח בישראל, כך מסתבר, אינו מתקיים רק כחזון. בפועל, החל מאפריל 2020, למשך של שבעה חודשים, 50 משפחות קיבלו שירות דיאלוגי במסגרת הסטאז' של בוגרי-ות הקורס הראשון בדיאלוג פתוח. כיום יש כמה ארגונים (כמו אנוש וצרכנים נותני שירות) ובתי חולים פסיכיאטריים (כמו מזור וכפר שאול) שנציגיהם למדו בקורס וכעת נמצאים בליווי ההטמעה של הגישה על ידי דפ"י. השאיפה היא להכניס את הגישה לכל רצף המענה בבריאות הנפש, החל מהמערך האשפוזי ועד לשיקום.

אחד המסרים המשמעותיים שעלו במפגש, כמו צידה לדרך לכל הנוכחים, הינו שדיאלוג פתוח זה כמו מצפן ולכן תמיד ניתן לבדוק איפה אנחנו על ציר הדיאלוגיות, ולכוון בעזרת הדיאלוג את הדרך. למשל, להגביר את השקיפות בפרקטיקות העבודה שלנו, או לייצר מקום לתפיסה וטיפול שלוקח בחשבון את הרשת החברתית. במפגש הוזכר גם הציטוט של מיכאל בחטין: "עבור האדם – אין דבר הגרוע יותר מחוסר תגובה", ציטוט שמדגיש את התנועה שבלב ליבו של הדיאלוג – הקשבה מלאה לאחר והתייחסות לדבריו.

לסיום, צוות דפ"י התייחס לגורמים הנדרשים כדי שד"פ יהיה טיפול רווח וציבורי בישראל. לשם כך יש צורך בתנועה דו כיוונית (בין העם לממסד). התנועה של העם היא אנושית ואותנטית, ונובעת מאנשים מתוך המשולש: מתמודדים, בני משפחה ואנשי מקצוע, אשר מבקשים לתת ולקבל את התמיכה שלהם בדרך הומנית ויעילה. התנועה מצד הממסד היא במימון ציבורי של למידה, מחקר והפעלה של הגישה בתוך מערכת ברה"ן בישראל.

מושב שני: פסיכיאטריה דיאלוגית – יש חיה כזו?

המרצים: פרופ’ פסח ליכטנברג וד”ר אורן באר.

"אפשר להוציא את הפסיכיאטריה מדיאלוג פתוח אבל לא את דיאלוג פתוח מהפסיכיאטריה"

משפט זה בלט מבין הדברים שפתחו את ההרצאה. זוהי טענה מרכזית שמדברת על כך שאולי דיאלוג פתוח יכול להתקיים ללא הפסיכיאטריה כעמוד תווך טיפולי, אבל הפסיכיאטריה, או ליתר דיוק פסיכיאטריה ראויה ומועילה, אינה יכולה להתקיים ללא דיאלוג בין הרופא למי שמקבל את הטיפול.

ההרצאה הזו היתה יותר כמו שיחה בין שני פסיכיאטרים אשר עובדים בבבתי סוטריה – בתים מאזנים המהווים חלופה לאשפוז פסיכיאטרי. היא נפתחה בתיאור תמונה המוכרת לשניהם, בה הפסיכיאטר מחליט על טיפול תרופתי עבור מטופל מבלי שהוא או משפחתו נוכחים בדיון, כשלפעמים הדרך בה נודע לו על הטיפול הזה היא בעת קבלת התרופה מהאח הסיעודי. אם זוהי נקודת הקצה, שאר ההרצאה עסקה בשיח מתוך הידע שנצבר בנסיון לעשות "פסיכיאטריה דיאלוגית". הדיון התקיים דרך התייחסות לשנים-עשר רכיבי המפתח של הדיאלוג הפתוח.

אורן ופסח פתחו בהתייחסות לרכיב האחרון ברשימה "יכולת עמידה באי ודאות" ושיתפו על קשיים שהם מתמודדים איתם מתוקף התפקיד הפסיכיאטרי, שאמור לכאורה להכתיב פתרון ולדעת מה נכון מתוך מומחיות. זה קשה במיוחד, כי המון פעמים לאדם שנמצא במשבר יש רצון עז לוודאות מאוד גדולה.

"אני פסיכיאטר, ויש לי הרבה ניסיון, אז אני יכול להגיד לך בצורה מוסמכת שאני לא יודע"

פסח שיתף כי זהו משפט שהוא אוהב לומר למי שמגיע להתייעצות עמו, כי זה עוזר לו לבטא שהוא צריך שותפות על מנת לחשוב על הדרך המתאימה ביותר עבור מי שמגיע לבקש עזרה. השניים הדגישו עד כמה הם נמנעים מלעשות התייעצויות חד פעמיות, כיוון שמדובר בניסוי וטעיה ולכן הם זקוקים לקשר ולעבודה משותפת לאורך כל התהליך. אורן הוסיף כי בסוטריה (בית מאזן בכפר יונה שם הוא עובד) הוא למד כי קבלת החלטות דיאלוגית לגבי תכנית טיפולית של דייר חייבת לכלול גם יכולת להשתהות בתהליך קבלת ההחלטות.

"אתה פסיכיאטר או בן אדם שאפשר לדבר איתו?"

זו שאלה אמיתית שהופנתה לאורן, אשר מדגישה את הסתירה בין מה שנתפש "פסיכיאטרי" למה שנתפש יותר כמו דיבור אנושי פשוט. ומדוע? לדידם, אין שום דבר שמונע מהפסיכיאטריה להיות הוליסטית ולהסתכל על כל היבטיו של האדם. במובן הזה, הישענות יתר על תרופות מעוותת את המקצוע. הפסיכיאטריה התפתחה כמקצוע בסוף המאה ה-19, כמודל מדעי של איסוף תצפיות על מצבם של אנשים בדרך שהיא לכאורה סטרילית ואובייקטיבית. אך בפסיכיאטריה, בניגוד לתחומי מדע אחרים, עובדים עם בני אדם ולכן חייב להתקיים דיאלוג. זאת משום שאנחנו בשורש שלנו יצורים דיאלוגיים, כלומר חברתיים, הזקוקים לחיבור עם הזולת, ולכן, לא ניתן לראות שום תסמין במנותק משאר האדם וההקשר החברתי הרחב יותר שבו הוא חי.

"המיתוס של מחלת נפש"

אנשים עוברים משברים נפשיים. משבר נפשי הוא לא כמו חיידק לו ניתנת תרופה, שלאחר מכן בודקים את יעילותה. התנועה לדיאלוג בהקשר הזה מוזנת גם מתסכול ארוך שנים בנוגע ליעילותן החלקית של התרופות, ורצון עז להגביר את הכנות בנוגע להשפעות השונות של מה שמוצע כטיפול תרופתי.

בכל מקרה, בין אם יש או אין כזה דבר "מחלות נפש", ניתן להסכים כי מדובר באנשים במצוקה שבאים לבקש עזרה. משבר נפשי הוא תופעה דינאמית הנובעת מתוך הקשר, אותו ניתן לראות היטב במפגשים עם המשפחות. העקרון של "התמקדות בדיאלוג התייחסותי" בא לידי ביטוי כאן, והמימוש שלו חושף פעם אחר פעם כי דברים שנראים כמו תסמינים במנותק מהקשר, מקבלים משמעות אחרת מתוך הדיאלוג. "פסיכוזה לפעמים היא דרך קשה לומר משהו קשה", ולכן, שיח בגובה העיניים, להבדיל מאבחון או פרשנות, יכול לאפשר הבנה של מסרים חשובים שלפעמים מסתתרים מתחת למה שבנסיבות אחרות יכול היה להישמע כמו הפרעות בחשיבה.

"לדבר עם ולא לדבר על"

לקראת הסוף, פסח ואורן דנו בעקרון השקיפות, אשר ממנו נגזרת השאיפה לדבר עם ולא על האדם במשבר, ורק בנוכחותו. מנסיונם של פסח ואורן, זה עקרון שמאד קשה לעמוד בו. הוא מעלה שאלה מהותית אודות הצורך לייצר מקום גם עבור מי שמלווים את האדם במשבר לפרוק ולאוורר את הקשיים שלהם, והאם מרחב כזה פוגע בשקיפות?

בראותם, ד"פ מהווה "דרך נכונה להיות עם בני אדם". אין ספק כי עמידה בעקרונות הדיאלוגים וקיומה של פסיכיאטריה דיאלוגית מחייבת שאילת שאלות מתמדת ובדיקה עצמית בהליכה לעבר הצפון הדיאלוגי. מה שיכריע לבסוף הוא ההעדפה של אנשי המקצוע ושל מקבלי השירות, הרבה יותר מהצלחות מחקריות, כיוון שמדובר בעניין ערכי ועקרוני. במהות, מדובר על כבוד לאדם, לזכויותיו ולרצונותיו.

מושב שלישי: אודסי, הצצה למחקר ד”פ הגדול בעולם.

המרצה: ד”ר אמי ג’יבריל, אנגליה. פסיכיאטרית המתמחה בטיפול מיודע טראומה ופסיכיאטריה אינגרטיבית, מנהלת צוות אזורי במחקר האודיסי.

במפגש הזה, אמי שיתפה על התכנון ועל מצבו הנוכחי של ביצוע מחקר ה-ODDESSI (Open Dialogue – Development and Evaluation of a Social Network Intervention for Serious Mental Illness). שם המחקר בתרגום לעברית – "דיאלוג פתוח – פיתוח והערכה של התערבות מבוססת רשת חברתית עבור מחלות נפש חמורות". המחקר מתוכנן להימשך חמש שנים (החל מ-2017), ועוסק בשאלות הבאות: (1) האם ניתן לפתח דרך להציע ד"פ במערכת הבריאות הקיימת באופן שיתקבל על ידי כל המעורבים בדבר? (2) האם הצעת ד"פ מניבה תוצאות קליניות טובות ולכן עלות-תועלת כלכלית? (3) מהי החוויה של האנשים שחווים משבר, אלו התומכים בהם, ושל אנשי הצוות?

כיום אנחנו בשלב השלישי של המחקר, מתוך חמישה שלבים. בשלב הזה, שהגיע לאחר שלב הפיתוח הראשוני, ולאחר שלב בדיקת ממשות של התוכנית, מתבצעת הערכה קלינית וכלכלית שלה. השלב הנוכחי מיועד לענות על השאלה המרכזית – האם ד"פ עובד? מה גורם לו לעבוד? והאם זה בעל עלות-תועלת כלכלית? השלב מתבצע בשישה אתרים ברחבי אנגליה, כולם חלק ממערכת הבריאות.

אמי שיתפה במצב התוצאות שהתקבלו עד כה, אשר כבר משקפות את הצלחתו של ד"פ. ניתן לראות בטבלה, למשל, שאלו שקיבלו טיפול בגישת ד"פ פחות חזרו לאשפוז, ובסך הכול היו צריכים לקבל פחות ימי טיפול.

מושב רביעי: פותחים דיאלוג – ידע מניסיון פוגש דיאלוג פתוח

המרצות: ד”ר רננה שטנגר אלרן ועו”ס לילה חפר.

את המפגש הנוגע הזה, פתחו וסיימו לילה ורננה בציטוט שירים מרגשים במיוחד, שאפשר להרגיש דרך המילים את הלב הפועם שמאחוריהן. הן שיתפו שעצם תהליך יצירת המפגש היה ברוח דיאלוגית, הן גם התדיינו ביניהן, גם אספו את הידע הקיים בתחומים, וגם אספו שאלונים וכך אפשרו לעוד המון קולות להישמע ולקחת חלק.

תחילה הן הציגו את המונח "ידע מניסיון". בבריאות הנפש, מדובר על חוויות של התמודדות ומצוקה נפשית שאדם חווה על בשרו. מדובר בגוף ידע בעל ערך הנובע הן ממסעות אישיים והן מידע קולקטיבי שהולך ומצטבר. ניתן להשתמש בזה ככלי מקצועי באופן מפורש, בתפקיד ייעודי שנקרא "עמית מומחה".

הקרקע המשותפת בין דיאלוג פתוח וידע מניסיון הינה פוריה ועמוקה, ניזונה היטב מעקרונות ליבה שמשותפים לשתי הגישות. אחד הבולטים מבניהם מגיע מאחד השורשים התאורטיים של ד"פ – הפילוסופיה הדיאלוגית. הפילוסופים מרטין בובר ומיכאל בחטין גרסו שניהם כי המפגש עם האחר הינו הצורך הבסיסי ביותר וכמו גם מטרת החיים של האדם. מכאן כי משבר נפשי בהכרח נובע מהקשר חברתי. זו לא תופעה סגורה או פנימית ששייכת לאדם אחד בלבד, ויתרה מכך, ההתרחשות שלו עשויה להוות מקור לצמיחה ולהתרחבות.

כמו כן, שתי הגישות מציעות שינוי פרדיגמטי להתערבות שהיא א-היררכית, אשר יכולה לכלול שיח במעגל המורכב מהרשת החברתית של האדם (אשר מהווה מקור חשוב של ידע ותמיכה). כאן, איש הצוות אינו המומחה שתפקידו לנתח, לפרש ולייעץ, אלא הצוות נמצא כדי לקדם את הדיאלוג ולעזור לרשת למצוא ולמצות את המשאבים שלה. השפה הינה יומיומית עם דגש על סיפורים, רגשות, חוויות וצרכים – ואיננה משתמשת בסימפטומים או בז'רגון מקצועי.

ובעיקר, במרכז שתי הגישות ניצבת עמדה אתית הרואה במשבר כחוויה אנושית ולא כתופעה קלינית (העדר תיוג ופתולוגיזציה).

בהמשך, לילה ורננה הציגו את האופן שבו מפעל השילוב בין שתי הגישות מתפתח בכל העולם. למשל המודל המופעל בתוך מערכת הבריאות הבריטית ונכלל במחקר ה-ODESSI, אשר משלב את העקרונות של שתי הגישות: טיפול מכוון אדם, מבוסס ערכים ומדגיש החלמה. הטיפול הוא מודע טראומה, כולל היבטים הוליסטים ורוחניים של האדם. ישנו שילוב של מיינדפולנס והכללת הגוף בשיח. בכל צוות נוכח איש צוות עם ידע מניסיון. בנוסף, גם כאן בישראל, ד"פ נבנית ומתפתחת עם התחום של ידע מניסיון כחלק מובנה ובלתי נפרד ממנה. לכן, כבר בקורס ההכשרה הראשון של ד"פ הייתה נוכחות של אנשים עם ידע מניסיון בעלי הכשרות שונות.

בחלק הבא של המפגש, הופיעו קולות רבים נוספים של אנשי דיאלוג פתוח מכל העולם. המידע נאסף באופן חי – על ידי שאלונים שהופצו בקרב אנשי צוות עם וללא ידע מנסיון. הסיכום עסק ביתרונות ובאתגרים של שילוב שתי הגישות (עבור האדם במשבר והרשת, ועבור הצוות).

הנה כמה ציטוטים מובחרים מהשאלונים הללו:

"אתה מנכיח פיזית את מה שאפשרי רק ע"י זה שאתה שם וחי את חייך"

נוכחות איש צוות עם ידע מניסיון מפחיתה סטיגמות היות ומציגה מודל חיובי של משבר, ומציגה באופן ממשי את האפשרות להחלמה וחזרה לחיים מלאים. זהו היתרון המרכזי עבור האדם במשבר שמקבל סיוע גם ממישהו שיש לו נסיון חיים דומה.  בנוסף, שותפות הגורל עשויה להקל על יצירת הברית הראשונית ולתת משנה תוקף לקולו של האדם במשבר, שהרבה פעמים חווה היחלשות משמעותית של  קולו.

"להיות מנטור ולתמוך באנשי צוות אחרים לדבר את הידע מהניסיון שלהם גם בתוך הדרכות"

עבור הצוות, נוכחות איש צוות עם ידע מניסיון תורמת למימוש עקרון הפוליפוניה (ריבוי הקולות), לקידום השטחת ההיררכיה בצוות, ולפעמים אף להגברת הביטחון בזכות הנוכחות של מי שמכיר את החוויה מבפנים. נוכחות זו מאפשרת גם לצוות שאינו מוגדר באופן רשמי כ"בעל ידע מנסיון" להשתמש בנסיון האישי שלהם מהתמודדויות בחייהם. לא פעם יהווה איש הצוות בעל הידע מנסיון מנטור לחקירה וגילוי אלה, ולאופן בו ניתן להשתמש בחוויות אישיות בתוך הטיפול.

"לא רק גן של שושנים"

ללילה ורננה היה חשוב להציג גם את האתגרים בשילוב איש צוות עם ידע מניסיון. רבים מהם קשורים להיררכיה וליחסי הכוחות הקיימים בארגונים מסוימים, ולפערים הנובעים מהכשרות שונות. וגם עבור איש הצוות בעל הידע מהניסיון יש אתגרים, כמו הסכנה לאבד את הפוליפוניה הפנימית שלו מתוך תחושת מחויבות לייצוג הקול האישי של הידע מניסיון.

ובנימה אישית

לקראת סיום, הן שיתפו אודות החוויות האישיות שלהן. רננה שיתפה שעברה למרחב השיקום בו עבדה מפורשות תוך שילוב הידע מהניסיון שלה, לאחר שבמסגרת הפסיכולוגיה הקלינית חשה שעליה להשאיר אותו בחוץ. עבורה, ד"פ פתח חלון לדיאלוג מחודש בין החלקים בתוכה – הידע המקצועי והאישי, ולחזור להתחבר לחלקים שאהבה במקצוע. לילה שיתפה שהיא מרגישה חלק מתת-קבוצה של אנשי מקצוע שהם גם עם ידע מניסיון, מה שמצד אחד מאפשר לה להיות אמפטית לכל הצדדים, ומצד שני יוצר קושי של חוסר שייכות. עבורה, ד"פ מהווה הזדמנות לחוויה מתקנת שמאפשרת לאחוז הן בזהותה המקצועית כעו"ס והן בזהותה כמתמודדת ושורדת של המערכת הפסיכיאטרית.

לסיכומו של דבר, לילה ורננה ביקשו להדגיש כי לאור הקירבה הרעיונית והערכית בין הגישות, הן רואות את ד"פ כמרחב מקצועי המזמין לתוכו אנשים עם ידע מניסיון להפוך לאנשי צוות וללמוד את הגישה. הן מאמינות כי למפגש בין גופי הידע פוטנציאל אמיתי לריפוי אישי וחברתי.

הן סיימו כפי שהתחילו, בעזרת שיר:

מושב חמישי: האתגר של דיאלוג פתוח במצבי משבר וקונפליקט

המרצה: פרופ’ מרק הופנבק, אנגליה.  אנתרופולוג סוציולוגי המתמחה בבריאות ומדיניות רווחה, מרצה באוניברסיטאות NTNU נורווגיה, LSBU לונדון, ואוניברסיטת אוקספורד. עוסק בהוראה ובחקר של ישומיים של הדיאלוג הפתוח, חוקר שותף במחקר ה-ODDESSI ומרצה למיינדפולנס.

מרק פתח בהצגת השאלה המרכזית של המפגש. בלב הדיאלוג הפתוח שוכנות איכויות כמו: האטה, הרחבת הסיפור, עידוד ריבוי קולות, וכמובן, סבלנות לחוסר וודאות. איך כל האיכויות האלו רלוונטיות במצבי משבר המאופיינים בקונפליקט גבוה, דחיפות, הסלמה מהירה, וצורך מיידי בקבלת החלטות?

תחילה, הוא ביקש להזכיר כי ד"פ מלכתחילה נולדה במטרה לתת מענה למצבי משבר קיצוניים, וכי הגישה מבוססת על המודל הטיפולי של התאמה לצרכים, אשר בבסיסו הרעיון כי כל משבר הינו ייחודי. לכן, לדידו, אין שיטה אחת אחידה שמתאימה לכל.

מרק הציע שהיות ומשבר הוא מטבעו כאוטי וסוער, בכדי להכיל אותו יש להיתמך במסגרת רעיונית נרחבת. הוא רואה את ד"פ כניסיון לפגוש את האנשים בתוך המשבר הייחודי שלהם, עם כוונה לבדוק איך ברגע הנוכחי ניתן ליצור עימם מפגש שתורם לשיקומם.

לטענתו, הדרך להתמודד עם משבר הינה להפגיש בין האנשים שמעורבים בחייו של האדם וליצור עבורו רשת שתתמוך בבושה, בכעס, בייאוש ובכל הקשיים. מדובר במפגש קיומי – בו אנשים נפגשים ברמה האנושית היסודית ביותר, החווייתית והרגשית. לכן, פגישת הרשת היא הכלי המרכזי ביותר בד"פ. השאיפה היא שאיחוד המשאבים, הכוחות, הרעיונות והאמפתיה סביב הרשת שבמשבר, יאפשר לה לגלות את הדרך להתמודדות עם מצב החיים המאתגר אליו נקלעה.

מרק דיבר על דיאלוג כהתגלמות של אהבה. לטענתו, יעילות ההתערבות אינה נובעת מכלי כזה או אחר אלא מהחוויה הרגשית בין הרשת ואנשי הצוות. אהבה היא האמון הבלתי מותנה של הצוות ברשת והנכונות לקבל את האדם במשבר. מכאן, לב התהליך הוא יצירת מפגש בין רגשות, גם אם כואב במיוחד, כי רק כך תוכל להיווצר קהילה תומכת. הקבלה הזו באה לידי ביטוי גם בשקיפות של הצוות ובקבלה שלהם את המאפיין האינהרנטי למשבר והוא שמדובר במפגש עם הבלתי ידוע.

השקיפות בד"פ לעיתים מצוטטת על ידי המשפט- "שום דבר עלינו, בלעדינו". כל השיח בין אנשי הצוות מתרחש בנוכחות הרשת. בעזרת השקיפות והכנות האלו, אנשים יכולים להרגיש בטוחים יותר להיות "חזקים" ולהראות כשהם "חלשים" ולשתף בפגיעות ובכאב שלהם. המפגש האנושי בד"פ מדגים כיצד ניתן, גם תחת מצבי משבר שכל שרוצים בהם זה פתרון מיידי, לשהות עם אי הידיעה ועם ההבנה שלא משנה מה נחשוב אין לנו באמת מושג מה יקרה ברגע הבא.

הוא שיתף אודות היישום של ד"פ בבריטניה, שנקרא "דיאלוג פתוח ותמיכת עמיתים" (POD – Peer supported Open Dialogue), משלב ידע שהתפתח בעולם הפסיכותרפיה בעשורים האחרונים. הוא הציג את המאפיינים העיקריים של השילוב הזה:

פרקטיקה מבוססת ערכים, דהיינו, הבאה באופן מפורש לשיח את הערכים שמניעים את הצוות – פתיחות, אותנטיות וחום ללא תנאים. הוא הדגיש כי נדרשת עבודה פנימית רבה על מנת לפתח פרקטיקה מבוססת ערכים. לדידו, איש הצוות הוא עצמו הכלי הכי חשוב בעשייתו, ולכן עליו לחקור את המטענים האישיים, הפגיעויות והעולם הפנימי שלו. מיינדפולנס הוא אחד התרגולים המרכזיים שעוזרים במסע הזה, היות וזה כלי לתמיכה עצמית שעוזר להתמודד עם אתגרי העשייה. הוא הדגיש את החשיבות של נוכחות מרפאת (תרפויטית), ושל יצירת מפגש אשר מבוסס על תחושה אינטואיטיבית ועמוקה של ביטחון שיש כאן הקשבה אמיתית. הוא הוסיף שכדי ליצור זאת יש דגש רב בהכשרה על רכישת כישורים בינאישיים.

עוד הוסיף כי חלק בלתי נפרד מהגישה הוא ההיבט הסוציו-פוליטי. זאת מכיוון שהתרבות, עם המבנים והנורמות החברתיות שבתוכה, משפיעה על בריאות הנפש. לכן, בראותו, טיפול ראוי צריך לדבר גם על צדק חברתי, וכמטפלים עלינו להיות מודעים לטראומות חברתיות והיסטוריות. רק כך ניתן יהיה לפתור את הבעיות שמלכתחילה תורמות להיווצרות מצוקות נפשיות.

ד"פ כתהליך מיודע טראומה

מאפיין בולט וחשוב של POD הינו קיום פרקטיקה דיאלוגית מודעת טראומה. כלומר, גישה טיפולית שכוללת הכרת סימנים של טראומה, מודעות להשלכות הנרחבות של טראומה, היכרות עם נתיבי שיקום פוטנציאליים, וחיפוש אחר דרכים אקטיביות למניעת רה-טראומטיזציה. במידה מסוימת מדובר בחיבור אינטואיטיבי בין ד"פ לגישות הטיפוליות מיודעות הטראומה. אך מרק לא השאיר זאת לאינטואיציה וחיבר אותנו, המשתתפים, באופן מעמיק לאופן בו דיאלוג פתוח מהווה תהליך טיפולי מיודע טראומה. הוא דיבר על שלושה שלבים מרכזיים לתהליך שיקומי מיודע טראומה: יצירה מחדש של ביטחון, בנייה מחודשת של הסיפור, ושיקום מערכות היחסים. בנוסף, הוא ביקש להציע מסגרת תאורטית הנקראת "כוח, איום, ומשמעות" (The Power/Threat/Meaning Framework).

לדברו, המסגרת הזו מסייעת להבין טראומה, בעזרת ארבע שאלות מרכזיות ששואלים את הנפגע-ת: (1) מה קרה (כיצד כוח נוכח בחייך)? (2) איך זה השפיע (אילו איומים הכוח הזה מייצר)? (3) איזה משמעות זה קיבל (מה המשמעות של החוויות האלו עבורך)? (4) מה היה הכרחי לעשות כדי לשרוד (באילו סוגי תגובות לאיום נעשה שימוש)? בעזרת השאלות האלו הדגש בשיח עובר מ- "מה לא בסדר בך" ל- "מה קרה לך".

לטענתו, חשוב להתאמן על איך לדבר על טראומה באופן תומך, היות שגם אנשי מקצוע מתקשים ולכן פעמים רבות נמנעים מכך. כדי להיות באמת אמפתיים ואכפתיים יש לדבר על החוויות עצמן, וזה משהו מאיים, ולכן מופיעה ההימנעות. היכולת להימנע מרה-טראומטיזציה כשמדברים על טראומה תלויה רבות במידת החמלה העצמית של אנשי הצוות.

לסיום, מרק ביקש להדגיש את הייחודיות של ד"פ בשדה בריאות הנפש. זו נובעת לדידו מן המסר המרכזי שכולנו בני אדם, ובד"פ כולנו מוכנים להיות קודם כל בני אדם לפני הכותרות המקצועיות שלנו. העמדה הזו מזמינה ליותר חשיפה אישית אשר תורמת ליצירת אמון, שבתורו מאפשר הזדמנויות לריפוי וצמיחה. כל זה מאחה את ההפרדה המלאכותית של "אנחנו והם" או "בריא וחולה". בעיניו, שילוב העמיתים עם ידע מניסיון בצוותי ד"פ זוהי נקודת השינוי המשמעותית ביותר עבור מערכת בריאות הנפש.

הוא סיים את המפגש עם ציטוט, והוסיף במילותיו:

"קושי מכין לעיתים תכופות אנשים "רגילים" לייעוד יוצא דופן, וכל תפקידנו הוא להיות שם ולתמוך במסע הזה".

מושב סיכום: פאנל מנחות עם רייצ’ל וואדינגהאם וד”ר איסולט טוואמלי בנושא חזון הדיאלוג הפתוח

אחת הפרקטיקות הייחודיות לדיאלוג פתוח היא התגובה הרפלקטיבית שניתנת בזמן מפגשים טיפוליים. אנשי הצוות פונים אחד לשני ומדברים בגוף שלישי על מה ששמעו ומה זה עורר בהם. הכנס הסתיים בפאנל רפלקטיבי של צוות דפ"י יחד עם המורות של ההכשרה השנתית וסדנאות המבוא, וכך נתן הצצה לדרך שבה פגישה דיאלוגית מתקיימת בפועל.

המפגש התחיל בכך שצוות דפ"י שוחח על הכנס ושיתף בחוויותיו. המורות הקשיבו בשקט, ולאחר מכן השיבו בתגובה רפלקטיבית. כעדה להתהליך הזה יכולתי להרגיש שמשהו בי מתרחב. דמיינתי איך זה מרגיש כשאני משתפת בחוויה ומישהו בצד השני באמת מקשיב. מקשיב לי ולעצמו באופן כה עמוק, ובמהלך של שקיפות וכנות, הוא גם משתף במה עלה בו תוך כדי ההקשבה. בעיקר עלתה בי תחושה שתהליך כזה של שיח יכול לתת תחושה של בטחון שהקול (והכל) באמת נשמע.

צוות דפ"י סיים את הכנס במילותיו של דן לסרי, פילוסוף דיאלוגי וחבר בדירקטוריון של דפ"י, שיחד חיברו בחוט בלתי נראה בין התכנים של הכנס, לבין העקרונות של הדיאלוג הפתוח, ובעיקר, העבירו בעייני את הרעיון המורכב של הקשר בין העמדה הדיאלוגית להסכמה לא לדעת ולגלות את ההווה הנחשף ביחד –

"אנשים מחוברים זה לזה בדרכים הרבה יותר מסתוריות מכפי הנראה על פני השטח, ולא פעם מה שמתחולל באדם אחד, יכול להשפיע על אחרים הקשורים אליו או נמצאים בחברתו, גם אם אינו אומר דבר, וגם אם הם עצמם אינם מודעים לכך. אם יקשיבו פנימה, יוכלו ללמוד הרבה על הזולת רק מתוך הקשבה לעצמם.

עיקר תהליך ההתבגרות קשור ביכולת של האדם לפגוש את האחר, בעיקר את האחר האנושי, אבל גם את זה שמעבר לגבולות תכניותיו ורעיונותיו, ועוד מעבר לזה, את הפלא הטמון כסוד בלב כל מציאות.

אלוהים הוא לא מה שהיה – הוא מה שיהיה, וגם אם הגעגועים תרים אחריו בהתגלות של אתמול, מחכה הוא לאדם באי- הידיעה של מחר."

מתוך: "דברים פשוטים"/ דן לסרי

(המאמר בספריה פורסם במקור באפריל 2021)

הפוסט וידיאו וסיקור: הכנס הישראלי הראשון לדיאלוג פתוח הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

הפוסט למה דיאלוג פתוח זול כל כך? הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

ב-28 בינואר 2021 התנהל כנס דיאלוג פתוח הראשון בישראל. מאז עבר זמן, אך כמה מילים עוד הולכות איתי. במושב המפתח, של פרופ' מארק הופנבק, נשאלה שאלה מהקהל – איך אפשר לכוון מפגש של דיאלוג פתוח ולוודא שהוא לא יהפוך לקקופוניה, אלא ייצור הרמוניה וסינרגיה? פרופ׳ הופנבק ענה: "תחגגו את הקקופוניה, אל תנסו לכבות אותה." כך ממש. הוא הרחיב ואמר שכל רעיון שמועלה במפגש הוא מבורך, והוא מעודד השמעה של מגוון קולות ודרכים לפעולה. מילים אלו – "תחגגו את הקקופוניה" – הדהדו בי. ואני הרי מכירה קקופוניה, ולפעמים אפילו משתמשת בה ככלי בטיפול בפסיכודרמה. למה בעצם? מהו הדבר החזק בה?

את המילים הללו אני כותבת עכשיו כשהנפש שלי מנסה להתחמק מקולות רבים ורועשים למדי:

• נוח לך? אולי תשני תנוחה?
• היד. מגרדת. עכשיו. תעצרי הכול ותגרדי.
• יש שם מילה לא מדויקת, תמחקי. אולי את כל השורה. אולי תתחילי מהתחלה. 
• את צריכה לצאת עוד מעט, מה השעה?
• זה מה שאת עושה עכשיו? מה עם לסדר כביסה? 
• רק עכשיו הגעת לכתיבה? אבל זה חשוב לך!
• אולי תשתיקי את כל אלו? הם עושים המון רעש. אי אפשר לכתוב ככה. לה לה לה לה לה לה. 

היחשפות לכל הקולות האלה בזה אחר זה עלולה לעורר חרדה קלה. אך למעשה קולות אלו אינם באים בזה אחר זה, אלא כולם בבת אחת. הפוליפוניה המאפיינת את חיי הנפש לובשת לעתים קרובות צורה המזכירה קקופוניה יותר משהיא מזכירה הרמוניה: קולותינו הפנימיים סותרים זה את זה, מפריעים זה לזה ונכנסים זה לדבריו של זה. רובנו חיים עם הרעש הזה בלי הרף, עם מעט הדחקה בריאה. הנפש שלנו רגילה לשוט בים של קקופוניה בלתי נסבלת, והיא מפליגה עליו בבטחה. 

קצת על פסיכודרמה

כמטפלים לפעמים אנחנו חושבים שכדי לעזור למטופלים להבין את נפשם עלינו לפרק את הקקופוניה הזאת למרכיביה ואף לבטלה ולהשתיקה. בפסיכואנליזה המסורתית של פרויד היה חדר הטיפולים הקטן סטרילי למשעי: היו בו מטפל, מטופל, ספה ותו לא. יעקב מורנו, מייסד הפסיכודרמה, נהנה למדי משבירת אידיאל הסטריליות הזה. הוא הוציא את הטיפול מהחדר עם הספה והביא אותו אל במת הפסיכודרמה, שיכולה להיות כל מקום העולה על הדעת. את הפסיכודרמה הוא המציא בהשראת ילדים המשחקים במגרש שמתחת לביתו – סיטואציה רועשת למדי. 

במפגשי פסיכודרמה יוצרים תיאטרון חיצוני שמשמש מראה לתיאטרון הפנימי של הנפש: בכל מפגש עובדים עם סיפור של אחד מחברי הקבוצה, הפרוטגוניסט, ושאר חברי הקבוצה משמשים כקהל עד שהפרוטגוניסט מבקש מהם להפוך, בחילוף תפקידים, לשחקנים בתיאטרון חייו. מגוון שחקנים מביא עימו מגוון של העברות והשלכות. תכונה זו מאפיינת קבוצות טיפוליות באשר הן, וזיגמונד היינריך פוקס, אבי האנליזה הקבוצתית, הגדיר את הקבוצה כהיכל של מראות. כשהשתקפויות בהיכל של מראות נתקלות זו בזו נוצרת רשת של התאבכויות רועשות: כל אחד מגיב אל האחר בצורה ייחודית, וכל אחד מזכיר לאחר דמות אחרת מחייו. במקום קולו האחד של המטפל הפרטני, המוביל את המטופל בשבילי נפשו בצעד בוטח, הסיטואציה הטיפולית מתמלאת בקולות מגוונים ובשבילים מנוגדים. הפסיכודרמה מעבה את הרשת הזאת באמצעות הפיכת חברי הקבוצה לשחקנים ממשיים בהצגת חייהם של החברים בה. 

קולות בלתי מתואמים

עד כמה טיפול יכול להיות "רועש" בלי שיפריע למטופל להלך בשבילי נפשו? תשובת הנפש היא: עד מאוד. היא רגילה לזה. לפעמים כשאני מנחה קבוצת פסיכודרמה בבית סוטריה (בית מאזן, תחליף אשפוז נפשי בקהילה) נשמעים ברקע רעשים של ממש. הדבר הגיוני, מכיוון שאנו יושבים בסלון, שהוא האזור הכי פחות סטרילי בבית. אין זה מפתיע לגלות שפעמים רבות רעשי רקע אלו משתלבים באופן אותנטי עם נושא קבוצת הפסיכודרמה. כך למשל קרה שמשתתפת העלתה כנושא את הטרדות היומיומיות המטרידות אותה כל הזמן בשעה שדיירת שעמדה מרחוק ״הטרידה״ את הקבוצה בנגינה לא מותאמת בגיטרה. האם דיירת זו לא לקחה חלק בקבוצה? האם לא מילאה בה תפקיד?

לפעמים במהלך מפגש של קבוצה טיפולית נשמעות קריאות ביניים אקראיות שקולעות למתרחש ברובד כזה או אחר. באחד הימים אחד המשתתפים ביקש להציג את סיפור עקידת יצחק, ומשתתפים אחרים נכנסו לתפקידיהם של אלוהים, של יצחק ושל אברהם. בקהל ישב דייר אחר, שנטה לשתוק ולא לקחת חלק בקבוצה. כשאברהם ויצחק היו בדרכם אל הר המוריה כדי להקריב את יצחק צעק לפתע השתקן אל יצחק: "תברחו, תברחו!" קריאה זו הובילה אותי לבדוק עד כמה מי ששיחקו את אברהם ויצחק מרגישים בטוחים כרגע בחייהם, והיא עוררה בי את השאלה עד כמה השתקן עצמו מרגיש בטוח בסביבה שלו. 

כשהכול נראה שקט וסטרילי קורה שאני מייצרת בעצמי קקופוניה ומבקשת משתי משתתפות המייצגות קולות מסוימים בתיאטרון הנפש של הפרוטגוניסטית לדבר אליה בעת ובעונה אחת. הרי אם שני הקולות האלו צועקים עליה יחד בתוך הראש, אין סיבה שעל במת הפסיכודרמה הם יהפכו לפתע למנומסים כמו ב"דיבייט" בבית ספר תיכון אמריקאי.

להביט לצרימה בעיניים

מתוך מחשבה הן על הפסיכודרמה והן על הדיאלוג הפתוח אנסה לענות על השאלה מהו הערך התרפויטי במעקב אחר הקקופוניה הפנימית. 

בראש ובראשונה, שיקוף אותנטי של המציאות הנפשית עשוי לגרום לתחושת הקלה רגעית. ברגע שבו דייר אחד מרעיש מחוץ לחדר שהפרוטגוניסט פועל בו, דייר אחר יושב בתוכו ומעיר הערה, ושניים או שלושה אחרים, הממלאים את תפקידי קולותיו הפנימיים, מדברים אליו בעת ובעונה אחת, לרגע אחד הוא חש שכל הקולות האלה אינם מציפים אותו מבפנים, אלא חיצוניים לו. כשהחלל כולו נעשה לייצוג של הראש שלו, הוא יכול לנוח ולהפסיק להפעיל את כל הקולות בעצמו. 

מעבר לכך, הפרוטגוניסט יכול לצעוד צעד אחורה ולהסתכל על עצמו ועל מפת הקולות הזו מבחוץ. כשפרוטגוניסט אומר: ״כן, זה בדיוק כך!״ הוא מרגיש שהוא מובן. הצופים בסצנה והוא עצמו מקבלים לפתע המחשה ברורה של הקשיים שהוא מתמודד עימם. 

לבסוף, כשהרעש הבלתי נסבל, שבדרך כלל הוא מודחק, מקיף את הפרוטגוניסט בגלוי, הוא יכול להניע לפעולה את "האני המנהל" שלו – אותו קול שתפקידו לגרום למערכת הקולות הפנימיים המרכיבים את העצמי לפעול בתיאום. אני משדלת את הפרוטגוניסט להביט על המתרחש כרגע במבט אמפתי, מתוך ידיעה שכל המערכת הזאת נועדה לסייע לו. כש"האני המנהל" עובד מתוך מבט אמפתי, ניסים יכולים להתרחש.

כשזה קורה אני מופתעת לעיתים קרובות לגלות שמתוך פוזיציה זו האדם יודע בדיוק מה לעשות כדי לקחת אחריות על עצמו. הוא יודע מאיזה קול לבקש לזוז ולאן, הוא יודע לשנות שם לאחד מהקולות על פי הצורך, הוא יודע כיצד לבקש מהם להשתנות לפי הצורך, הוא מבין מה מאתגר אותם עכשיו, הוא מרגיש קולות אחרים שנולדים בתוכו, והוא יודע איזה קול משווע לפתיחת דיאלוג ישיר איתו. אומנם השינויים האלה מתרחשים על במת הפסיכודרמה בלבד, והפרוטגוניסט אינו מחויב להם בסיום המפגש הקבוצתי, אך נגלית לו נקודת התחלה של דרך שאפשר לצעוד בה. באופק מופיעה אפשרות: הקולות יכולים לעבוד ביחד תחת ניצוחו של "האני המנהל" ולשאוף להרמוניה.

מן הפנים אל החוץ

הקולות שבפנים הם בחלקם – ואף ברובם – שיקוף של קולות מבחוץ. לפגישה של דיאלוג פתוח מוזמן כל מי שיוזם המפגש מרגיש שהוא צריך להיות בו. ברוח זו אפשר לומר שלפגישה זו מגיעים ייצוגים של קולות פנימיים שהוזמנו להתכנס ולדבר. השאיפה לפוליפוניה במפגש הדיאלוגי אומרת שלכל קול יש מקום, והחשש מפני קקופוניה שעלה בכנס הדיאלוג הפתוח משקף את התפיסה שפוליפוניה צריכה להיות הרמונית; אך אם אחד המוזמנים צועק באמצע המפגש הדיאלוגי "אתה סתם עושה דרמות ונמאס לי ממך", או ״תמצאי עבודה ודירה והכל יסתדר״, סביר שקולותיו אלו משקפים קולות בנפש האדם שהמפגש נסב סביבו. על כן סביר ביותר שלא כל הקולות שיישמעו במפגש יהיו תומכים ומלטפים, שהרי החיים הפנימיים שלנו מורכבים גם מיסודות שאינם כאלה כלל ועיקר. הפוליפוניה לא תמיד תהיה הרמונית ונעימה לאוזן. אך האם במצבה הקקופוני היא יכולה לשרת את הטיפול? 

שלא כמו בעיסוק בקולות הפנימיים המאפיין את הפסיכודרמה, במפגשי דיאלוג פתוח אין לנו שליטה על הקולות. מנחי המפגש אינם יכולים לנצח על המתרחש, וכמעט שאין להם יכולת לחזות אילו קולות יעלו ויבואו. אי־הוודאות רבה, ואין דרך לדעת איזו צרימה תבוא להפריע. אך מה שמנחי המפגש יכולים לעשות הוא לצפות בקקופוניה מבחוץ, לתקף את הקולות המרכיבים את הרשת הנוצרת בדיאלוג הפתוח ולתת להם מקום ואמפתיה, וכך לאפשר לכל המשתתפים להביט ברשת זו. אני מאמינה ומקווה שמתוך המבט הזה האפשרות לשינוי מתחילה להיווצר. 

לסיכום

הן בפסיכודרמה והן בדיאלוג הפתוח אני חשה שכשמאפשרים לקקופוניה לנכוח בחלל ומגלים חום ואמפתיה כלפי כל חלקיה היא יכולה לייצג את עולמו של האדם, שלא תמיד פשוט לשאתו, באופן אותנטי – ומשם גם לעורר את כלל הרשת לפעולה ושינוי. בואו נחגוג את הקקופוניה.

הפוסט קקופוניה ופוליפוניה: כשפסיכודרמה פוגשת דיאלוג פתוח הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

פוליפוניה ורפלקציה הינם שני תהליכים שמטרתם לתמוך בדיאלוג:

פוליפוניה – מתן מקום להשמעת ריבוי קולות החברים ברשת, וריבוי הקולות של כל אדם בתוכו.

רפלקציה – במהלך השיח של המשפחה, אנשי הצוות עושים מעין פסק-זמן, ומשוחחים בינם לבין עצמם על מה ששמעו. זהו שיח קצר, שהמשפחה מוזמנת להאזין לו במידה שמעוניינת, ובסוף פסק הזמן להתייחס אליו, במידה שתרצה.

בהבנה שלי הפוליפוניה הינה ביטוי עמוק למרכיב ההקשבה, החלק הרצפטיבי בתהליך הטיפולי. לעומתו, רפלקציה הינה מהלך אקטיבי של התערבות, שלדעתי מתכתב עם אלמנט השיקוף והפירוש בתהליך הטיפולי. יש בו מורכבות מבנית מרתקת, שאתייחס אליה בהמשך.

ראשית אציין את ההשערות של דיאלוג פתוח ביחס למהותה של פסיכוזה:
אני מצטטת:
1. פסיכוזה איננה קיימת כקטגוריה
2. סימפטומים פסיכוטיים אינם סימפטומים של מחלה, אלא אסטרטגיה של הנפש שלנו בבואה לשרוד חוויות מוזרות.
3. התנהגות פסיכוטית ארוכת טווח/מתמשכת הינה כנראה בעיקר תוצאה של של טיפול כושל בשני היבטים – הטיפול מתחיל מאוחר מדי והבנה שגויה של הבעיה מביאה לתגובה מוטעית.

מתוך כך, העמדה הטיפולית אמורה ליצור מצע שבו הנפש תוכל לשרוד ולגבש את חוויותיה השוטפות באופן קומוניקטיבי – בין אם מדובר בחוויות מאיימות או מוזרות, ובין אם מדובר בחוויות שמסיבה כלשהי מציפות את הנפש בעוצמה מפרקת במשבר פסיכוטי.

מתוך ההנחות שצויינו, הגישה הדיאלוגית, מתייחסת לפסיכוזה כאל תופעה ה‘שייכת לחיים‘, המחזיקה בתוכה אלמנט אינפורמטיבי non-conscious. – לא לא-מודע, אלא לא נחשב unthought known בלשונו של בולאס, מתוך כך שלא התאפשרה מנטליזציה וגיבוש למילים. לפיכך איננו מדברים על לא-מודע שהודחק, אלא על אלמנטים טרום-מנטליים. אם נתרגם זאת ללשונו של ביון, נאמר שלפנינו אלמנטים בטא, שלא עברו התמרה. אם נחשוב ויניקוט, ניזכר בפחד מהתמוטטות כסמן להתמוטטות הנפש בעבר עקב מפגש עם חוויה, שלא ניתן היה לחוותה בנפש. הרגרסיה הטיפולית אמורה לאפשר לאדם לחוות חוויה זו בנוכחות המטפל.

הכלל המנחה להקשבה בדיאלוג פתוח מופנה להקשבה פוליפונית: ”הקשב היטב על מנת להבין – ולדאוג שכל הקולות ישמעו.“

הכלל המנחה לדיבור בטיפול פסיכואנליטי הינו האסוציאציות החופשיות, כלל המזמין את האדם לומר כל אשר עולה בדעתו, בלא לצנזר ובלא להירתע מאף קול שבתוכו, גם אם יראה לו בלתי חשוב. זוהי הזמנה לפוליפוניה וורטיקאלית, שבה האדם מאזין ביחד עם המטפל למגוון הקולות בתוכו, הידועים לו, ואלה שאינם ידועים לו. מתוך הדיבור והעמדה הלא-שיפוטית כלפי כל הקולות העולים, אמורה ההדחקה להתרופף, והמטופל יוכל לפגוש קול , רגש, פנטזיה או זיכרון שהדחיק ממודעותו – כמובן במידה שמדובר בסימפטום הנשען על הדחקה.

במהלך השנים החשיבה הפסיכואנליטית נעה מחיפוש ”בלשי“ אחר משמעות לא מודעת שמאחורי הדברים – להכלה – פוליפונית – הייתי אומרת – של המרחב הנפשי בכללותו, על הסתירות והקולות השונים שבתוכו. וכך אוגדן (השפה ואנליזה בתרגום חופשי): ”אנליטיקאים מנסים יותר ויותר להקשיב למשמעויות שנוצרות, …יש פחות דגש על המאמץ להתבונן ’מעבר‘ למה שהמטופל אומר, למשמעות הלא מודעת ’מתחת‘ לסיפור המודע.“ (אוגדן)
דה קורטינס, פסיכואנליטיקאית ארגנטינאית ביוניאנית מציינת את מעבר הדגש בטיפול פסיכואנליטי – (מתוך ההרצאה של נעמי בר (2019) )
"הבעיה של גדילה נפשית איננה עוד להפוך לא מודע למודע אלא לאפשר חיבור בין שכבות שונות. הרעיון של להיות במגע, בדיאלוג עם השכבות הפרימיטיביות, הבלתי מיוצגות, שונה מהפרספקטיבה של להתגבר על מה שפרימיטיבי. השכבות הפרימיטיביות מכילות פוטנציאלים לגדילה ביחד עם פוטנציאלים הרסניים שעלולים להביא לקטסטרופה. לביון נעשה ברור שקטיעה והמשכיות, נוכחות והיעדר, רווח והפסד, חיים ומוות, וכו'.הם בעצם צדדים שונים של אותה תופעה, והקושי להחזיק ניגודים במיינד, משקף את הקושי האנושי להחזיק סזורה יצירתית". Pistiner De Cortinas 2009) ).
סזורה יצירתית היא האפשרות לשאת ניגודים במקביל, מבלי שמצבי הנפש השונים ידרשו הכרעה או חיבור של הסכמה ביניהם ” .… כאשר אי אפשר לשאת אותה הסזורה הופכת לספליט…(Sandler 2005).

היכולת להחזיק פוליפוניה וורטיקאלית מהווה בסיס לקיומו של מיינד אינטגרטיבי. הגישה של דיאלוג פתוח, הנותנת מקום שיוויוני לכלל הקולות בחדר מהווה תשתית לקיומו של מיינד המכיל מצבי נפש ניגודיים. תשתית זו מרחיבה את יכולת המנטאליזציה של כל השותפים בשיח. לא מדובר ב‘טיפול' בפציינט המזוהה, אלא בהרחבת היכולת למנטאליזציה של כלל השותפים בשיח. כולם נדרשים להיות במגע עם מצבי מיינד שונים המחזיקים יותר מאמת אחת בו זמנית. מכאן גם הקושי, וגם הפוטנציאל המרפא בשיח זה.
אחד הדברים המעניינים בגישת הדיאלוג הפתוח היא, שמוקד העניין הוא להבטיח את הדיאלוג. למרות שמניחים שביטויים כמו הלוצינציות ודלוזיות מחזיקים בתוכם אלמנטים מחוויות חיים אמיתיות -טראומטיות ברובן, הרי שמטרת הדיאלוג איננה ממוקדת בהכרח בפיענוח אירועים אלה. אני אומרת דברים אלה בהסתייגות מסויימת, הנובעת מהכרתי המוגבלת את הגישה. וכן שבדיווחים רבים אודותיה יש התייחסות לאירועים טראומטיים שמקבלים ביטוי קומוניקטיבי. למרות זאת, הדגש איננו על רגעים אלה כמומנט מכונן בהחלמה. הדגש הוא על כוחו המרפא של הדיאלוג ברשת החברתית וביכולת להשתייך אלה. אמירה, שכל עוד מתקיים דיאלוג, תהליכי חיים והחלמה אפשריים. באסוציאציה ויניקוטיאינית אומר, שכל עוד האדם יכול לשחק, יוכל למצוא את עצמיותו ואת בריאותו.

אולי לא סתם נזכרתי בויניקוט. שהרי אחד האתגרים בשיח עם אנשים במשבר פסיכוטי הינו כיצד לייצר שיח או אינטראקציה שמקיימת מרחב ביניים ולא מציאות חמורה ולעומתית, שבה מתקיים שיח בין תפיסות עולם מנוגדות שאחת שואפת להכריע את חברתה. (ג‘יובאצ'יני). רק מתוך שיח שמקיים מרחב ביניים תתכן היווצרות משמעות סובייקטיבית שמאפשרת נקודות מבט שונות, ויחסיות של תפיסה, הנשענת על קיומם של פרדוכסים, בהם מציאות ועמדות אינם מאותגרת בצורה חמורה. נזכיר את משפטו של ויניקוט אודות אובייקט המעבר, אותו דובי מפורסם, שלעולם אין לשאול אם הוא שייך לעולם האובייטקיבי או הסובייקטיבי.

”על אובייקט המעבר אפשר לומר, שהוא עניין של הסכמה ביננו ובין התינוק שלעולם לא נשאל את השאלה: ’האם בראת אותו בעצמך, או שהוא הוצג לפניך מבחוץ? הדבר החשוב הוא שאין מצפים לכל החלטה בעניין זה. אל לה לשאלה להיות מנוסחת כלל“. עמ‘ 45

הטכניקה של דיבור עם אנשים במשבר פסיכוטי כרוכה ביכולת לייצר שיח המכבד מציאויות ותפיסות שונות ואף סותרות, מבלי להידרש להכרעה או לעימות. זהו אתגר לא פשוט, מאחר שבמצבי משבר או קיצוניות של רגש, אנשים נוטים להפעיל עלינו לחץ להתמזג עם עמדותיהם ומחשבותיהם – או להתנגד להם חזיתית. רבות נכתב על אלמנט קריסת הסימבולי בשיח הפסיכוטי, והקושי לקיים שיח במרחב ביניים. מושגים כמו SYMBOLIC EQUATION של חנה סגל, המדגישה את האופי הקונקרטי של החשיבה של אדם הנתון לפסיכוזה, SYMBOLIC REALIZATION של סשיה, שבו היא משתמשת באלמנט קונקרטי-סימבולי כשפה טיפולית. (היא מניחה פרוסות תפוח על השד שלה, ומגישה אותו למטופל, לא ממש חלב, ולא ממש אוכל, ובכל זאת מזון טיפוטלי העובר מהמטפל למטופל. ) הניסיון במציאת תווך שבו הסימבול יהיה ארוג בחומריות המציאות נתפס כאחת הדרכים לשיח עם פוטנציאל למשמעות. הימנעות עקרונית מכפיית עמדה או החלטה חד צדדית על איש מהנוכחים, והבטחת זכותו של כל קול להישמע יוצרת מטריצה אנטי-פסיכוטית במהותה, בה באופן פרדוכסאלי יש מקום מכבד גם לביטויים פסיכוטיים.

הכלי המרכזי של המטפל המאפשר מקום לפוליפוניה בתהליך זה הוא הקשבתו, ויש לומר שהקשבה איננה המחשבות שעוברות לנו בראש, אלא עמדה רגשית של אופן נוכחות. הקשבה עמוקה לרבדים שונים – אם נרצה, אותו רברי, שבו המטפל שקוע בהקשבה, שאיננה רק לתוכן או למשמעות, אלא מהווה השתקעות מלאה של המטפל בזרם התודעה והרגש של המטופל. הקשבה זו מלווה באי וודאות, היעדר משמעות בחלק ניכר מהזמן, וכל מטרתה, לאפשר את החיבור עם הווית המטופל וקידום המשך השיח. וכך אוגדן:

”החוויה של רברי, נכנסים ויוצאים ממנה בבלי דעת, ומלווה בדרך כלל בתחושה של היות מעורער, ולא של הגעה להבנה. . תחושה רגשית של התערערות רגשית הינה מרכיב מהותי, שבו המטפל נהיה במגע עם מה שקורה ברמה לא מודעת. ’רברי הינו מצפן רגשי מהותי שאני נשען עליו, אבל מצפן שאינני יכול לקראו בבהירות“

על אף ההבדלים בין שיח דיאלוגי עם רשת חברתית לבין שיח אנליטי של מטפל הקשוב למטופל שעל הספה, נדמה שאלמנט ההקשבה שאוגדן מתאר קרוב מאוד לעקרון הדיאלוגי שבו הכלת אי הוודאות, השתתפות בזרימה והצבת המשך הדיאלוג מהווה את המטרה המרכזית של המפגש.

ניסיתי לחשוב על סיטואציה טיפולית מוכרת שמתוכה ניתן יהיה לחשוב ביחד על מושגים אלה גם בהקשר של שיח מרובה משתתפים. בחרתי בעבודה קבוצתית, ברוח הגותו של פוקס, פסיכואנליטיקאי קבוצתי, המדגיש את הכוח המרפא הפוטנציאלי המתקיים בקבוצה. לדבריו הקבוצה היא רשת [מטריצה] מנטאלית המהווה ביטוי לחיי הנפש של היחיד. כל המשתתפים יוצרים מטריצה זו ומשתייכים אליה. בקבוצה תהליכי פנים וחוץ אינם מובחנים בחדות, מאחר שקולות שונים של אנשים בה מבטאים פוטנציאלית קולות שונים בעולמו של היחיד. כלומר הפוליפוניה ההוריזונטאלית מבטאת ומאפשרת פוליפוניה וורטיקאלית, ולהיפך. פוקס סבר שלמשפחה, או לקבוצה הטבעית פוטנציאל טיפולי גדול, אולם הוא חשש מעוצמת הקונפליקטים שיכבידו על התהליך הטיפולי. לכן העדיף טיפול בקבוצת זרים.
ברצוני לפנות לאלמנט הרפלקציה בדיאלוג פתוח ולחשיבה אודותיו כערוץ של פירוש.

האם הפיענוח ”הבלשי“ מאבד מחשיבותו לנוכח הדגש על הזרימה הדיאלוגית? ואם לא, מהם האלמנטים בדיאלוג פתוח התומכים בניסיונות הפיענוח? על אף הדגש בדיאלוג פתוח על כך שהמטרה של השיח הינה לקדם את השיח עצמו, הרי שגם בדיאלוג פתוח מתארים אפשרות של דיבור על חוויות ורסיסי חוויות שלפני כן לא ניתן היה לחשוב או להביע (כמו התיחסות לאירועים טראומטיים שונים וכד‘).

להבנתי, הרפלקציה היא ערוץ הפרשנות, ערוץ מסקרן, מותאם לעדינות הנדרשת לפירוש במשבר פסיכוטי.

אלמנט הפירוש בעבודה טיפולית עם אנשים במשבר פסיכוטי הינו נושא מורכב ושנוי במחלוקת, מאחר שהפירוש מהווה צעד מערער משמעות הנשען על יכולת מנטאלית לעיבוד ועיכול. קיימת שאלה כיצד לשלב אלמנט חדש בשיח, מבלי שזה יערער את המטופל, את אפשרות השיח או את האמון במטפל. בצד האלמנטים הטכניים, יש לתת את הדעת לעמדה הרגשית של המטפל החיונית ליצירת שיח בטוח ופותח.

ביון, בהתייחסו לאלמנט הפירוש אצל מטופל גבולי או פסיכוטי מדגיש את חיוניות ההכלה של החומרים בנבכי נפשו של המטפל, וכך הוא כותב:

"אני לא חושב שפציינט כזה (גבולי או פסיכוטי) יקבל אי פעם פירוש, לא חשוב כמה הוא נכון, אם לא יחוש שהאנליטיקאי עבר דרך משבר אמוציונאלי כחלק מהאקט של נתינת הפרוש. (1992 p 210)

באלינט בהתייחסו לעמדת המטפל באזור השבר הבסיסי מדגיש, ממש כמו בדיאלוג פתוח, את אלמנט השיוויוניות ביחסים:

”ככל שהאנליטיקאי מצמצם את הפער בינו לבין המטופל, וככל שהוא נתפס בעיניו כאדם רגיל שאינו מבליט את נוכחותו, כן גדלים הסיכויים לרגרסיה מן הסוג השפיר.” [באלינט עמ‘ 193]

היכולת לומר מחשבה אודות דבריו של המטופל, נשענת על חיבור אמפתי, שבו המטפל איננו ניצב ’מעל‘ המטופל עם הבנותיו, אלא כמו עובר מתוכו אלמנטים מהשבר של המטופל ומשם מגבש מחשבה טנטטיבית, פירוש.
זהו בעיני החיבור לשיח הרפלקטיבי, כמבנה המאפשר הקשבה לא מאויימת על תוכן הנאמר, נוחות של דחיית הנאמר, ועם זאת מרחב למטפל להשמיע אלמנטים חדשים לתוך השיח.

מהי הרפלקציה בדיאלוג פתוח?

במפגש הטיפולי בד“פ נפגשים שנים או שלושה אנשי צוות עם המשפחה ו/או אנשים נוספים רלבנטיים. במהלך המפגש, אנשי הצוות מבקשים לעתים ’פסק זמן‘ מהמשפחה, לצורך דיון וחשיבה שביניהם. זוהי הרפלקציה. אנשי הצוות פונים אחד אל השני ומשוחחים ביניהם על מה ששמעו. לאזני כולם מתקיים מעין דיון צוות על המשפחה בגוף שלישי, ולא אל המשפחה בפנייה ישירה. בסיום הרפלקציה המשפחה יכולה להתייחס, להסכים או להתנגד או פשוט להתעלם מהנאמר ולהמשיך בשיח שלה. מדובר באינטראקציות קצרות, על מנת לאפשר את עיכולן בזרם השיח הכללי. צניעותן של ההתערבויות מכוונת את המטפלים להישאר קרובים לחוויה ולכאן-ועכשיו. אולם אין לטעות – מדובר בפתיחת מרחב לחשיבה נוספת בשיח, ולאפשרות להשמעת קולות ורעיונות נוספים.

השיח הרפלקטיבי מקיים מבנה טריאדי שבו מתאפשר מרחב ופרספקטיבה. מה כוחו של מבנה זה, ומדוע יש בו פוטנציאל שונה מדיבור ישיר אל חברי המשפחה?

גריפית בעקבות אנדרסן מנתח את השוני בין הקשבה לשיח רפלקטיבי לבין הקשבה לדיבור המופנה ישירות אל עצמך. בעוד שבשיח ישיר, מבטו של האחר מופנה אליך, ומזין אלמנטים של שליטה, יחסי כוח והיעדר ביטחון, הרי שבהקשבה לשיח אודותיך אלמנטים אלה פחות בולטים, ונותנים מקום להקשבה פחות מתגוננת. לפיכך תהליכי התגוננות מודעים ושאינם מודעים רפויים יותר, ומעודדים מצב הדומה ל-UNINTEGRATEDNESS ויניקוטיאני, או להקשבה פתוחה. יש להיזהר משנה זהירות מפני ניצול מרחב זה לסוגסטיות פרשניות מניפולטיביות, העלולות להגביר את החשדנות והפגיעות המתלווה ממילא לאנשים במשבר.

עם זאת, אין להתעלם מכך, שתהליך הרפלקציה מהווה הזדמנות של אנשי הצוות לומר משהו מעבר למה שנאמר, להביע את מחשבתם. זה המקום בו חברי המשפחה שומעים מחשבות על – על מה שאמרו, על מה שקורה. לפיכך אני רואה באלמנט זה את המקבילה לתהליך הפרשני בטיפול קלאסי. מקבילה עדינה ומעניינת מבחינה מבנית, שמטרתה לפתוח את השיח ואת הלב לאלמנטים מושתקים ופחות מודעים.

גריפית מתאר כיצד שיח רלפקטיבי בנוכחות המשפחה הביא לשינוי בסימפטום גופני חריף, מסכן חיים אצל ילד. מאחר שלא היה כל חידוש ברפלקציה ביחס לנאמר לפני כן, תהה הצוות מה הביא לשינוי. כשנשאל הילד עצמו, הוא השיב ” כששמעתי את הרופא אומר לפסיכולוג שהתגובות הפיזיולוגיות שלי מקורן רגשי, הרגשתי לראשונה שהוא באמת מאמין בכך“. למרות שהילד שמע לפני כן דברים אלה ישירות מפי הרופא – ואף הסכים להם, הרי שגופו יכול היה לשמוע ולקבל ברגיעה דברים אלה, דווקא מעמדה של הקשבה לרפלקציה.

מה המיוחד במצב של הקשבה לרפלקציה? מצב של הקשבה לרפלקציה הינו מצב משולש – שניים מדברים, והאחד מקשיב – מעבר לדלת, הייתי מוסיפה. אם להתפרע בחשיבה פסיכואנליטית אומר שהרפלקציה היא היפוך חיובי של הסצינה הראשונית. הסצינה הראשונית מאופיינת בהקשבה והתבוננות של הילד על הוריו המקיימים יחסי מין, כשהוא מודר. לדעת פרויד, סצינה זו מתפרשת כסצינה אלימה של האב כלפי האם. הריגוש המיני והבלבול מציפים את נפשו של הילד, שאיננה יכולה להכיל מצב עניינים זה. כמו אירוע טראומטי, סצינה זו נחרטת עמוק בנפשו של הילד ומהווה בסיס לשיבוצם של רסיסי חוויות, מחשבות וחרדות עתידיות. המבנה של רפלקציה כמו מהדהד את הסצינה הראשונית עם הכנסת אלמנטים מרפאים: מתקיימים יחסים – דו-שיח בין ה“הורים“, ו- ”הילד“ מציץ – ברשות, יש להוסף. כל אלה מגבירים אולי את הרצפטיביות של המקשיב. מעבר לביטחון שמאפשרת הקשבה ללא ציפייה לתגובה, אני משערת שסקרנות ממלאת אף היא תפקיד בהקשבה פתוחה ותאוותנית. במבט יומיומי יותר – מי איננו אוהב להקשיב למה שנאמר אודותיו, מה ”באמת“ חושבים עליו. אם נחזור לפרדיגמה הורה-ילד – ילד המקשיב להוריו משוחחים אודותיו בהערכה ובמחשבה – חווה חוויה של זולתעצמי הרואה אותו, מתקף את קיומו. זוהי שיחה שמעידה על חשיבותו עבורם, על היותו יקר וראוי לחשיבה. אולי גם משום כך, תכני הרפלקציה קרובים לחוויה ומדגישים אלמנטים חיוביים ומחזקים – כמהלך מגבש עצמי של השומע. במקום ההדרה שבסצינה הראשונית, והעניין של ההורים אחד בשני, כשהילד איננו קיים עבורם, ה“ילד“ מגלה שהוא במרכז עניינם, שיחסיהם שונים ופוליפונים, ולא מסרסים ואלימים. מתקיים אלמנט של חושב בחדר שאיננו מאיים על המשתתפים, אלא להיפך – מבטא הערכה כלפיהם ומתקף את עצמיותם, ותורם לפיענוח האניגמה שמטרידה את המשתתפים.
בהמשך להתבוננות מבנית זו ברצוני להתייחס לרפלקציה לא רק כאל טכניקת התערבות, אלא כפונקצייה – פונקציית חשיבה והתמרה, פונקציית אלפא, שמעצם נוכחותה המבנית מקיימת וממנפת את האפשרות לחשיבה והתמרה בחדר. פונקצייה זו מתקיימת גם כשהרפלקצייה נעשית ללא מילים, ורק המבנה של אנשי צוות החושבים ביניהם נוכח. בדוגמא הבאה נראה שמנחות הקבוצה לא אומרות דבר, ורק מחליפות מבטים. החלפת מבטים זו מהווה עדות לקיומו של מרחב חשיבה בין המנחות, ו‘מתדלקת' יכולת מנטליזציה וחשיבה לכולם – למנחות הנרגעות, ולחברי הקבוצה החשים בקיומה של פונקציית חושב. הדובר נהיה ער לכך שחושבים על דבריו. מתוך כך גם הוא חושב עליהם. חברי הקבוצה המקשיבים עדים לקיומו של ”חושב בחדר“, ומתוך כך יכולת ההכלה וההקשבה שלהם מתרחבת גם היא.

אולי אינטראקציה זו ממחישה שוב, עד כמה תהליך דיאלוגי, כשהוא מתאפשר מביא לידי ביטוי את הפוטנציאל היחודי של חברי קבוצה לקרבה ולריפוי ועד כמה הוא מעוגן עמוק בשוויון האנושי ובאפשרות החיבור בין חברי קבוצה חברתית/משפחתית. כולל המנחים – שהרי כולנו נתונים לתהפוכות החיים הפוגשות אותנו חדשות לבקרים, וזקוקים לקול חם שיזכיר לנו שאנחנו לא לבד, או כפי שנאמר ”זה לא רק אליך, זה לכולם“.

ביבליוגרפיה

באלינט, מ. (1968). השבר הבסיסי. עם-עובד, 2006

ביון, ו.ד. (1967). במחשבה שנייה. תולעת ספרים 2003.

בר, נ. (2019). אדם נופל לתוך עצמי. הרהורים על ’שינוי קטסטרופאלי‘ וסזורה‘. הרצאה במכון הפסיכואנליטי
הישראלי.

ויניקוט, ד. (1963) פחד מהתמוטטות. בתוך: עצמי אמיתי עצמי כוזב. עם עובד, 2009.

ויניקוט, ד.ו. (1971). אובייקטים של מעבר ותופעות מעבר. (1953). בתוך: משחק ומציאות. עם עובד:

תל-אביב. (2005)

Bollas, C. (1987)The Shadow of the Object: Psychoanalysis of the Unthought Known. Free association Books.London

Giovacchini, P. L. (1997). The impact of Delusion and the Delusion of Impact, a Counter-transference Dilemma. Contemporary Psychoanalysis. 13: 429-441.

Griffith, J.L., Griffith, M.E. (1992), Speaking the Unspeakable: Use of the reflecting Posi-tion in Therapies for Somatic Syndroms. Fam. Syst. Med. Vol. 10, Spring.

Laplanche, J., Pontalis, J.B. (1983). The Language of Psychoanalysis. Hogarth Press: Lon-don.

Ogden, T. (1997). Reverie and Interpretation. Aronson Books: London.

Segal, H. (1978). On Symbolism. Int. J. Psycho-Anal., 59:315-319

Sechehaye, M.A. (1956). The Transference in Symbolic Realization1. Int. J. Psycho-Anal., 37:270-277

Seikkula, J. & Arnkil, TE (2014): Open dialogues and anticipations. Respecting Otherness in the present moment. Helsinki: THL

הפוסט פוליפוניה ורפלקציה כתהליכי מנטליזציה בפסיכוזה הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

***

"כי ראיתי את דרכי נעלמת
ביער סבוך, בין קירות חורשים
ובתוך האדמה המדממת
רגלי ננעצו, היכו שורשים"

(לראות את האור, ברק פלדמן)

הקדמה

משבר נפשי יכול ללבוש פנים רבות – דיכאון עמוק, אובדנות, מצב פסיכוטי, מאניה סוערת, הסתגרות ממושכת, סיכון עצמי, ועוד. אבל אולי אחד הדברים המשותפים למצבי משבר שונים הוא תחושת ההצטמצמות, החוויה שאפשרויות הולכות ונסגרות, ושיש רק סיפור אחד שתופס את מרכז הבמה ומוחק את כל שאר הסיפורים האפשריים. כאשר יש תחושה של תקיעות, חוסר אונים, היעדר אפשרות לבחור ולפעול, ואובדן תקווה לעתיד – האדם יכול להרגיש שהעולם סוגר עליו ושאין מי שיושיע. האדם במשבר נמצא בתוך תופת וזקוק ליד מושטת שתוכל ללוות אותו במסע ההחלמה ולעזור להאיר אפשרויות חדשות ודרכים נוספות.

אני פותחת את ההתייחסות אל יום העיון בנושא "צוותי משבר נפשי: הצורך והיישום" דווקא מנקודת המבט של אדם שחווה משבר נפשי, מכיוון שנקודת המבט המרכזית שהוצגה ביום העיון הייתה נקודת מבטה של המשפחה, שעומדת פעמים רבות חסרת אונים מול הסבל של בן משפחה במשבר. למשפחה יש את הסיפור שלה, כפי שלאדם במשבר יש את הסיפור שלו, והסיפורים האלו עשויים להתנגש, למשל כאשר האדם במשבר מבקש דבר אחד והסביבה הקרובה שלו דורשת דבר אחר. חשוב לשים את הדברים על השולחן ולהכיר בכך שישנן נקודות מבט שונות, ועם זאת ההכרה בסבל ובמצוקה של אחד לא צריכה למחוק את סבלו של האחר.

יתכן שכאשר אנו באים לדבר על דרכי התערבות במשבר מתרחש תהליך מקביל לזה המתרחש בשעת משבר נפשי. כפי שבמציאות משברית האפשרויות מצטמצמות ונראה שיש רק דרך אחת אפשרית, כך גם כאשר אנו מדברים על משבר וחושבים על דרכים לסייע – ישנה סכנה של צמצום השיח והבאת קול אחד דומיננטי שלא יאפשר ביטוי מלא לשאר הקולות הקיימים בשדה. במציאות של מערכת בריאות הנפש בכללותה קיימים יחסי כוח, בין גישה אחת לבין גישות אחרות בתוך המערכת, ובין האדם לבין הסביבה שבה הוא חי. בפרט, קולו של האדם במשבר עשוי להיות מראש מוחלש, ולכן במצב של חוסר איזון ביחסי הכוח צריך להקדיש תשומת לב מיוחדת לסוגיה של ריבוי קולות. בין אם זה קולו הדומיננטי של המודל הרפואי, או קולה של המשפחה ומצוקתה שנשמעים בחוזקה, צריך לזכור שהשיח על משבר נפשי הוא מורכב וכולל קולות רבים, ושכמו בדיאלוג פתוח היינו רוצים קודם כל לאפשר לכל הקולות להישמע.

מהו משבר נפשי?

לפני שמנסים להבין מהן האפשרויות והמודלים העומדים בפנינו על מנת לסייע לאדם ולמשפחתו בעת משבר נפשי, כדאי להתעכב על האופן בו אנו תופסים מהו בכלל משבר נפשי. זאת מכיוון שהמשקפיים דרכם אנו מתבוננים על משבר מכתיבים מהם המענים האפשריים שנציע, מי יתן אותם והיכן. אם נתפוס משבר נפשי כמצב חירום רפואי, אזי גם המענה שנציע יהיה מענה רפואי, ובמידה ונרצה שהמענה יהיה בקהילה – אז צוותי משבר יהיו כמו מחלקה פסיכיאטרית ניידת שמגיעה אל הבית של האדם. ברגע שמוסיפים למצב החירום הרפואי אלמנט של מסוכנות (לעצמי או לסביבה), גם מערכת החוק נכנסת לתמונה ומכאן הדרך קצרה לשימוש בכפייה ולקרימינליזציה של משבר נפשי. כך באמת נראה היום החוק לטיפול בחולי נפש, וזוהי קרקע רעועה מאד לבנות על גביה מערך של טיפול במשבר בקהילה.

אם נרחיב את נקודת המבט וננקוט בגישה פסיכוסוציאלית (או ביו-פסיכו-סוציאלית), אז אפשר לראות משבר נפשי בתור שבר שקשור לקשרים ולמערכות יחסים, שבר בין האדם לבין עצמו ובין האדם לבין הסביבה שלו, ולעיתים קריסה של היכולת של האדם להיות מובן על ידי סביבתו. אם הפריזמה היא פסיכוסוציאלית – אז גם ההתערבות צריכה להיות במידת האפשר בסביבה הטבעית של האדם, ותוך שותפות של רשת התמיכה הטבעית שלו. צוותי המשבר צריכים להיות אנשים המיומנים בתקשורת בין-אישית, המגיעים מכל מיני סקטורים הקשורים לבריאות הנפש, ורצוי שגם אנשים בעלי ידע מניסיון אישי יהיו חלק מהצוותים ויוכלו לתת את נקודת המבט שלהם. יש כאן צורך בשיתוף פעולה בין מערכות שונות ומספר גופי ידע. הפיצול שקיים כיום בין מערכת הטיפול למערכת השיקום, ובין ידע מקצועי לבין ידע מניסיון, הוא בעוכרי האפשרות להקים מערך התערבות במשבר – מכיוון שיש צורך בשילוב בין נקודת מבט טיפולית שמנסה להעריך את המצב הנפשי, לבין ראייה שיקומית הוליסטית יותר שרואה את האדם בכללותו כחלק מהקהילה שבה הוא חי ומיומנת בלפגוש את האדם בתוך סביבתו.

איך עוזרים לאדם בעת משבר?

אז כיצד ניתן לסייע לאדם ולמשפחתו בזמן משבר? מצבי משבר נבדלים אלו מאלו, כפי שבני אדם נבדלים אלו מאלו, ולכן מודל של התערבות במשבר צריך לכלול מגוון של מענים, ולאפשר לאדם לבחור את המענה הנכון עבורו, תוך דיאלוג עם סביבתו. אחד הדברים שמונעים את האפשרות לשמוע את כל הקולות ולחבור יחד על מנת למצוא מענה מתאים הוא המסגור של אדם במשבר שלא מסכים לקבל טיפול בתור "סרבן טיפול", "לא משתף פעולה", "חסר היענות לטיפול", "חסר תובנה למצבו". אם נוכל לראות בו אדם שלא רוצה לקבל את מה שהציעו לו ואולי אף מבקש מענה אחר, יתכן שתימצא הדרך לחשוב מחוץ לקופסא ולהעלות עוד אפשרויות באופן גמיש ויצירתי.

למה צוותי משבר?

במערך בריאות הנפש הקיים כיום בישראל, הכולל מערך טיפולי אמבולטורי ואישפוזי וכן מערך שיקומי, קיימת חוליה חסרה בשרשרת הטיפול. חוליה זו היא האפשרות לתת מענה מיידי למשבר נפשי אקוטי בתוך הקהילה. הצורך במענה כזה בולט במיוחד במקרה של משבר ראשון, כאשר לאדם אין עדיין מענים טיפולים ו/או שיקומיים בקהילה, ולמשפחתו אין כתובת ברורה על מנת לקבל התערבות ומענה. במצב עניינים זה ישנו בלבול רב וחוסר אונים, ולרוב תתבצע פניה למיון כללי או פסיכיאטרי, במידה והאדם מוכן להתערבות כזו. פעמים רבות, מתוך פחד וסטיגמה, האדם או משפחתו מהססים לגשת למיון או לפנות לטיפול עד שהמצב מקצין. כתובת נוספת לפנייה, במידה ויש הסלמה של המצב ואין היענות של האדם מבחינת פנייה לגורמי טיפול, תהיה פנייה למשטרה או למד"א. שני הגורמים הללו אינם מיומנים בעבודה עם אנשים במצבי משבר נפשיים, ובפועל הם גם אינם אמורים לפנות אנשים לבית חולים פסיכיאטרי. הפנייה אליהם נעשית לרוב בלית ברירה, וכבר ידועים המקרים הטרגיים שבהם פניות מסוג זה הסתיימו באלימות כלפי מתמודדי נפש ואף מוות, כמו במקרים של יהודה ביאדאגה ושיראל חוברה. אמנם אלו מקרים נדירים, אבל יש להדגיש שוב שגורמים אלו אינם המענה הנכון עבור אדם ומשפחה במשבר – הופעתם עלולה לעורר עוד יותר פחד ולהקצין מצב קיים, מה שגם מוביל פעמים רבות לאשפוזים מיותרים בכפייה, שהם בעצמם תהליך כוחני ומצלק עבור האדם שפוגש לראשונה את המערכת הטיפולית.

מצב עניינים זה של היעדר מענה מותאם למצבי משבר נפשי בקהילה איננו ספציפי רק למקרים של משבר ראשון, אף כי הוא בהחלט בולט במקרים אלו. גם אנשים שכבר יש להם מערכת טיפולית/שיקומית בקהילה לעיתים מקבלים טיפול במשבר רק כאשר המצב מקצין, וגם אז הטיפול בהם מצריך את הוצאתם מהקהילה שבה הם חיים וטיפול בתנאי אשפוז, וזאת בהיעדר אפשרויות אחרות. אמנם קיימים כיום בישראל מספר בתים מאזנים שמצליחים לרכך את המענה האשפוזי, אך גם מענה זה מצריך את יציאתו של האדם מביתו ולא נותן מענה מיידי בתוך קהילה בשעת חירום (כדוגמת משבר פסיכוטי חריף או מצב אובדני חמור). נכון להיום אין אף גורם בישראל שלקח על עצמו הקמה של מערך מסוג זה, למרות שישנה הסכמה על הנחיצות של מערך כזה. אחד היתרונות של מערך התערבות במשבר בקבילה הוא הגברת הזמינות והנגישות של שירותי בריאות הנפש בזמן משבר. התערבות במשבר בתוך הקהילה נותנת מענה מותאם, מכיל ומכבד לאדם ולמשפחתו בתוך הסביבה שלו על ידי צוותים המיומנים בהתמודדות עם משברים דרך יצירת דיאלוג, הרגעה והערכה של המצב, והפנייה אל גורמי הטיפול הרלוונטיים. כמו כן, מערך של צוותי משבר יכול למנוע אשפוזים בכך שהוא מציע מגוון של אפשרויות נוספות להכלת משבר בתוך הקהילה, ומבחינה זו מהווה מודל יעיל מבחינת עלות-תועלת עבור הגורמים הביטוחיים.

מודל להתערבות במשבר בקהילה 

ביום העיון עצמו הוצגו מספר מודלים של התערבות במשבר הקיימים בעולם, חלקם מודלים מתווכים שמחברים בין האדם במשבר לבין גורמים טיפוליים בקהילה, וחלקם מודלים טיפוליים שנותנים מענה תחום בזמן במקום (בבית המטופל) באמצעות צוותים רב מקצועיים. על בסיס למידת המודלים הקיימים, אירגוני הצרכנים הציעו מודל משולב המבוסס על העקרונות הבאים:

• צוותים שמטפלים במשבר ולא רק במצבי חירום.
• מודל המבוסס על שותפות של שירותי בריאות, רווחה, קופות חולים, הפסיכיאטר המחוזי, נציגי משטרה, משפחה, עמיתים מומחים.
• אפשרות פניה למוקד טלפוני הפועל 24/7 ומאויש על ידי אנשי מקצוע, כאשר תפקיד המוקד הוא להפנות לאפיק ההתערבות הנכון ולא להציע תמיכה.
• המוקד מחליט על אזעקת צוותי משבר ניידים, הכוללים לפחות שני אנשי מקצוע מוסמכים, כאשר גם עמית מומחה ובן משפחה מומחה מהווים חלק מהמערך. כמו כן יינתן גיבוי של שוטר ייעודי בעל הכשרה (שמגיע ללא מדים). כל הצוות יעבור הכשרה בהתמודדות על פי טכניקות של דה-אסקלציה (מניעת הסלמה).
• צוותי המשבר יפנו את האדם ומשפחתו לגורמים מטפלים בקהילה, ובינתיים עד שיימצא הטיפול המתאים ימשיכו להוות מענה לפניות.
• צוותי המשבר יכולים להשתמש בגישת הדיאלוג הפתוח.

סיכום ומחשבות על ד"פ

מארגני יום העיון לא הרחיבו לגבי השימוש בגישת הדיאלוג הפתוח בהקשר של צוותי משבר, אבל אכן קיים פוטנציאל רב בגישה. הפוטנציאל בעיני הוא לאו דווקא בהעתקת מודל קונקרטי של שירות קיים (נגיד בפינלנד, באנגליה או בארה"ב), אלא בכך שהדיאלוג הפתוח מביא עמו תפיסת עולם ואדם ועקרונות שמנחים את האופן שבו אפשר להיות בנוכחות עם אדם ורשת התמיכה הטבעית שלו בשעת משבר. עקרונות אלו כוללים בין השאר מתן מענה מיידי, גמישות, ניידות, הסתמכות על רשת התמיכה הטבעית של האדם, לקיחת אחריות על מתן מענה, רצף טיפולי ויצירת דיאלוג שבו יש מקום לכל הקולות להישמע.

לסיכום, יום העיון הדגיש את גודל המשימה הניצבת לפתחה של מערכת בריאות הנפש בישראל – הקמת מערך של התערבות במשבר בקהילה. זו אינה משימה שיכולה להיות מבוצעת על ידי גוף אחד, לא רק בשל המורכבות של טיפול במשבר ושל ריבוי הגורמים המעורבים, אלא מכיוון שרצוי שהיסודות של מערך כזה יונחו מראש על גבי שיתוף בין גורמים שונים ועל ריבוי קולות. הנוכחות ביום העיון של מתמודדים, בני משפחה, אנשי מקצועות טיפול ושיקום, שמתחילים בשיח משותף לגבי מטרה זו היא בהחלט התחלה של דרך מרגשת וארוכה.

הפוסט תגובה ליום עיון – צוותי משבר נפשי: הצורך והיישום הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

את הפוסט הזה אנהל כראיון עצמי מבויים – כלומר, כשיחה ביני ובין עצמי. 

אני אשאל את השאלות ואני גם אענה עליהן. בצורה זו אני מקווה להביא את הרבגוניות הפנימית הרבה ביותר החוצה אליכן, הקוראות.

מה תרצה להביא בפוסט הזה? 

מלבד הרבגוניות הנרטיבית שמתקיימת בתוכי, הייתי רוצה לשכנע את הקוראות והקוראים להירשם לסדנאות ולקורסים. בפוסט הזה יש לי מטרה שיווקית, ולמרות שחלק בי מתנגד לטקסטים שיווקיים – חלק אחר בי אומר: זה לא חייב להיות טקסט שיטחי, זה יכול להיות דווקא משהו עמוק ומעניין. בסופו של כל משפט שלי כאן יש, אם להשאיל דימוי מהזמר והמשורר מאיר אריאל, לינק לעמוד הרשמה. בחלק האחרון של הפוסט אומר עוד מילה או שתיים על הנושא הזה.

איפה מבחינתך התחילה הלמידה שהסתיימה (אם אפשר להגיד את זה ככה) ביוני 2020, עם סיום הקורס?

כן, קודם כל – אני באמת לא בטוח שמשהו הסתיים. אולי הכי נכון לומר שעברתי אבן דרך משמעותית בתהליך הלמידה הארוך הזה, שבו אני נמצא כבר 7 שנים (מאז 2013, כשייסדתי את דפ"י יחד עם קבוצה של חברות וחברים). באותן שנים מוקדמות, אם אני מאמץ את הזיכרון, כמעט כל מה שהיה לנו בדפ"י היה קבוצת למידה. קראנו מאמרים וכתבות על דיאלוג פתוח. באותה התקופה הכל היה יבש, לא ממשי, תיאורטי מאוד. הייתי הולך להרצות על דיאלוג פתוח בפני עשרות אנשים, בכל מיני מתנסים, ולא ידעתי בתכלס על מה אני מדבר.

מתי חווית בפעם הראשונה משהו שהעביר לך תחושה אחרת, ממשית יותר?

אני חושב שהסדנה המבואית הראשונה שדפ"י הביאה לארץ (ב-2018) הייתה ההתחלה של משהו אחר. עבורי כל החוויות מעורבבות – חלק מהן אני זוכר כאמרגן וכמנהל שותף (החל מ-2017 עבדתי יחד עם עו"ס סיוון בר און על דפ"י), וחלק כמי שמשתתף בפעילות עצמה. על כל פנים, בסדנה עם מיה קורטי ב-2018 התחלתי להבין עם מה אני מתעסק. החידוש היה בתירגול של מה שהפינים מכנים "רפלקציה", שזה לדעתי דבר שונה מאוד מה"שיקוף" הפסיכודינמי, ויותר קרוב לטכניקות של הקשבה הדדית. פתאום הייתה לי הזדמנות להבין כמה מנוונים השרירים הדיאלוגיים שלי.

זה הפתיע אותך?

כן, בהחלט. לא הייתה לי מודעות לזה. גם הייתי רדום וגם לא ידעתי שאני רדום. מושגים כמו "דיאלוגיזם" או "פוליפוניה" נראו לי מאוד שטחיים. חשבתי: צריך לשמור על ריבוי קולות, אבל איך? צריך להיזהר לא להשליט קול אחד על כל השיחה, אבל למה? עבורי, הדברים התחילו לקבל נפח אמיתי רק בתחילת 2018. 

ומה קרה אחר כך?

התגלגלנו. נענו קדימה, בקושי, במאמץ. גייסנו כסף לקורס באמצעות קמפיין גיוס המונים. עשינו עוד סדנאות מבואיות – בבית החולים הפסיכיאטרי "מזור", בהוד השרון; עם מתמודדים, עם מטפלות, עם כל מיני אנשים; וזה עיבה אצלי את ההבנה של הגישה. אולי בגלל שלאורך התקופה הזו, ובאמצעות השתתפות בסדנאות, יצא לי לתרגל את הטכניקה הרפלקטיבית עם כל מיני סוגי אנשים, שהגיעו מכל מיני מוסדות, שירותים, תפיסות עולם. בו-זמנית, הרגשתי תסכול עצום הולך וגדל בתוכי. לא באמת התקדמתי מעבר לבסיס. אולי אפשר להגיד שלא הייתי במיצוי של הבסיס, שאולי היה יותר נכון שאתעקב עליו, אבל היה לי רצון בלתי-מסופק גם להתפתח מעבר למה שלמדנו בסדנאות. 

וזה מה שנתן לך הקורס? אולי תוכל לספר מעט על החוויה שלך בתחילת הקורס?

ההתחלה של הקורס הייתה מאוד מייגעת. כמו שאמרתי, לאורך כל התקופה הזו חבשתי שני כובעים – של מנהל שותף בדפ"י ושל תלמיד בפעילויות שדפ"י אירגנה. הכפילות הזו הגיעה לשיא של עימות פנימי כשהקורס התחיל באמצע 2019. לקח לי לא מעט זמן כדי להירגע ולאפשר לעצמי להשתתף בקורס כתלמיד מין המניין. בשינוי הזה עזרו לי מאוד חברותיי לקורס, וכמובן שותפתי לארגון עו"ס סיוון בר און, שחלקו איתי את האחרויות בכל עניין שרק היה אפשר להתחלק בו. אחרי שעברתי את המשוכה הזו, צללתי לתוך תהליך הלמידה. כאן אני חייב לעצור ולהגיד שהיה לי קשה להיזכר בתקופה של תחילת הקורס, כי החודשים האחרונים מיסכו לחלוטין את הזיכרון. ההווה הקשה עליי לגשת לעבר.

ובכל זאת, מה אתה כן זוכר?

אני מסתכל על המחברת של הקורס, שבעיצת המורות (ריי ואיסולט) התחלתי לכתוב, ואני רואה כל מיני מונחים ורעיונות מונחים בתפזורת. הקורס היה מורכב משני "בלוקים" של 5 ימי למידה מרוכזת מהבוקר ועד הערב, יחד עם 9 מפגשי קהילה חודשיים. הבלוקים זכורים לי במיוחד מאותה תקופה. בבלוק הראשון עוד הייתי המום מכל התרגילים והחומר. המחברת שלי מאוד לא קריאה בשלב הזה, אין קשר בין משפט ומשפט, והרעיונות לא מפותחים – כל אחד מהם מקתיים באי בודד ונפרד מהרעיונות האחרים. פה ושם יש רגעים של הארה – אני מבין משהו גדול, כמו למשל – שרפלקציות פשוטות ו"בנאליות" משמעותיות יותר מרפלקציות ארוכות ומורכבות. בתקופה הזו גיליתי הרבה דברים שאומנם הולכים יד ביד עם האינטואיציה הטבעית שלי אבל סותרים כמה מהנורמות העיקריות של עולם הטיפול. אני זוכר שהבלוק הראשון של הלמידה היה אינטנסיבי בצורה בלתי רגילה. היה לי ממש נפילת מתח אחריו. 

והבלוק השני, איך הוא היה?

הבלוק השני, או שבוע הלמידה השני עם המורות, הגיע כמה חודשים אחרי הראשון. הגעתי אליו עם ראש אחר. בנקודה הזו כבר נפל לי האסימון שרוב הלמידה נעשית בתרגילים, עם שאר משתתפות הקורס, ולא מול המורות או מול עצמי, אז ביצעתי שינוי באוריינטציה שלי והקדשתי את המשאבים המנטליים והריגשיים שלי למרחב הבין-אישי. כמו בבלוק הראשון, הייתי מרוכז מאוד בתהליך הלמידה, אבל בחלקים אחרים שלו. גם בתרגולים הקטנים וגם בשיחות המובנות הרחבות, שבהן משתתפות כולן, התחלתי להבין דברים שהיו עמוקים ומשמעותיים עבורי. בעיקר, התחלתי לאסוף שאלות שינחו את ההתפתחות שלי בהמשך הקורס. רכשתי איזה רגישות מסויימת לגבי הכיוון הכללי שאליו אני רוצה לפנות בעבודה עם משפחות ורשתות חברתיות שנמצאות במשבר. כמה כיוונים נראו לי מאוד לא נכונים עכשיו, וכמה כיוונים אחרים סיקרנו אותי. למשל, הבנתי שזה אתגר גדול לא "לקחת צד" בפגישה דיאלוגית. למשל, הבנתי כמה חשוב לאותת ולהביע הערכה לאנשים שאיתם אני נמצא בדיאלוג. למשל, התגלתה לי המורכבות הגדולה של עבודה בזוג. ועוד אינספור עניינים כאלו צפו ועלו. זה אולי נשמע בנאלי ולא מרגש, אבל נראה לי שעבורי זה היה החלק הכי מרגש בכל התהליך.

מה בנוגע לימי הקהילה של הקורס, איך הייתה החוויה שם?

בהתחלה בלבול. אנחנו, התלמידים והתלמידות בקורס, הנחנו את הימים האלו בלי המורות. המורות העבירו לנו (לכולנו) את החומרים והלו"ז של הימים האלו, אבל בעצם, היינו צריכים ללמוד לבד. זה כשלעצמו היה שיעור חשוב שדרש הסתגלות. מעבר לזה, ימי הקהילה הכילו כמה מהרגעים הכי משמעותיים עבורי בכל הקורס. שוב ושוב חזרנו על אותם התרגילים, וכל פעם נושא אחר עמד במרכז התרגיל. אין תחליף ללמידה מונחת שעוברת דרך הניסיון הממשי. זה מה שלקחתי מימי השישי האלו, גם כשהם עברו לזום. הצלחתי לחדד דרכם כל מיני שאלות שעלו בי, גם בזמן ההתמחות. נשאתי את אותן תהיות מבלוק לבלוק, מהקורס אל ההתמחות, ולאט לאט הן התבהרו לי, לא נפתרו בהכרח.

מה היה המקום של ההתמחות (הסטאז') בתוך כל התהליך הזה?

הסטאז' הוא מעין "רכיב אקסטרה" של הקורס. כשבנינו את הקורס, אני וסיוון שקלנו יחד עם המורות אם לחייב את התלמידות לעבור סטאז', ואחרי התלבטויות רבות החלטנו נגד. אני חושב שזו הייתה החלטה נבונה – בקורס היו כל מיני אנשים, חלקים מדופלמים יותר ופחות, מנוסים יותר ופחות, עצמאיים יותר ופחות. הגיוני שלא יתאים לכולם לערוך את ההתנסות המעשית הזו באותו הזמן. עבורי, בכל אופן, זו הייתה חוויה אדירה, והייתי לחלוטין בשל להיכנס אליה. אני אומר לחברותיי למקצוע (הקולגות שלי, עובדות סוציאליות כמוני) שרק דרך הסטאז' של דיאלוג פתוח ישראל בעצם התחלתי לפתור את הדיסוננס שתמיד היה לי בין הערכים שלי ובין הפרקטיקה הטיפולית, שתמיד הכילה בעיניי מידה מסויימת של היררכיה מזיקה, של צימצום, השתקה, פטרונות. דיאלוג פתוח עזר לי מאוד בפתרון הסבך הזה. אבל, וחשוב לי לומר את זה, הסטאז' לא רק פתר לי בעיות מקצועיות אלא הוא גם לקח את כל מה שלמדתי בקורס והכניס אותו לשפה האותנטית של החיים עצמם: הבנתי מה זה לשבת עם משפחה, הבנתי איך כל השאלות שעלו בי בזמן הקורס הן שאלות שמובילות לעוד שאלות, ועוד שאלות, ועוד שאלות. דרך העבודה עם 3 משפחות שונות, הבנתי את הניואנסים הדקים יותר של הליווי הדיאלוגי. זה איפשר לי להיות נוכח יותר, פעיל יותר, פולשני פחות, תקשורתי יותר, עצור פחות, חרד פחות. 

לסיכום, האם יש דברים נוספים שהיית לספר על החוויה הזו? דברים נוספים שעולים לך?

העמדה שלי היא אולי עמדה בעייתית, כי אני מדבר גם מתפקיד של עובד בדפ"י. אולי, עבור חלק מהקוראות, כל מה שאני אומר חשוד בטון שיווקי. שמחתי לראות בשיחות גדולות וגם אישיות עם בוגרות הקורס, שהלמידה בקורס הייתה משמעותית מאוד גם עבורן. זה אושש אצלי את החוויה הבסיסית שלי. עבורי, עכשיו, כשאני נמצא לקראת סיום הסטאז', אני חושב שאני יכול לסכם את הקורס הזה כאחת מהחוויות המשמעותיות ביותר שעברתי במהלך הקריירה שלי כעובד סוציאלי, ואפילו כאחת מהחוויות הטרנספורמטיביות ביותר שלי כאדם. הרבה מהגישה חילחל אל תוך השפה היומיומית שלי. אני חושב במונחים של ריבוי קולות, של דיאלוגיות – זו הפכה להיות הפריזמה המרכזית ביותר של המחשבה שלי. בנוסף, זה משפיע על היחסים שלי משפחתי הגרעינית, עם החברים והחברות, בכתיבה הפוליטית שלי, ובעצם בהכל. הייתי ממליץ על זה בחום לכל אחד ואחת, לפי יכולתה הכלכלית והנפשית. 

להרשמה לסדנה המבואית הבאה, לחצו כאן.

להרשמה לקורס השנתי הבא, לחצו כאן.

הפוסט אני בוגר של הקורס הראשון לדיאלוג פתוח בישראל הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

ההימנעות של דיאלוג פתוח מהבניית מודלים אבחנתיים, ומודלים פרשניים הן ביחס לפרט, והן ביחס למערכת המשפחתית, מהווה מהפיכה טיפולית ביחס למודל הרפואי, אך גם ביחס למודל הפסיכואנליטי, וגם ביחס לגישות של טיפול משפחתי ומערכתי הנשענות על זיהוי הפתולוגיה והבניית אסטרטגיות ל”תיקונה”.

כפסיכואנליטיקאית, הרואה בעמדה הפסיכואנליטית ממהותה עמדה חקרנית וחתרנית, מצאתי עצמי ממשיכה דיאלוג פנימי, פוליפוני ונטול שורה תחתונה עם הגישה. בהתאמה לעיקרון הדיאלוג הפתוח, אין בידי שורה או שורות תחתונות, אלא בעיקר שיתוף עם תגובות ומחשבות ראשוניות שהתעוררו בי כחלק מהדיאלוג עם גישה זו.

דיבור פסיכוטי מחפש משמעות

מצאתי לנכון להתחיל את הדיאלוג מהמקום שהפסיכואנליזה החלה – פרויד. למרות שפרויד היה סקפטי לגבי האפשרות לערוך פסיכואנליזה במצב של פסיכוזה, הרי שממשיכיו ידעו להוליך את הפסיכואנליזה גם לטיפול בפסיכוטיים. הדבר איננו מפליא, מאחר שביסוד התפיסה של פרויד הונח שדיבור ומעשים “חסרי פשר”, מחזיקים בתוכם פשר, ש"טיפול בדיבור" יכול לפענחו ולרפאו. אולי זוהי הנקודה העמוקה המשותפת לפסיכואנליזה ולדיאלוג פתוח – הבנה שכל דיבור או ביטוי של אדם יש בו משמעות, ליתר דיוק – ניסיון לייצר משמעות ולהגיע אל האחר. העמדה של דיאלוג פתוח הרואה בפסיכוזה תהליך של עשיית משמעות "Meaning Making", ולא מצב של היעדר משמעות, התחברה לי עם המסורת הפסיכואנליטית, שהחל מפרויד ראתה בפסיכוזה תהליך של ריפוי עצמי. דיאלוג פתוח מכוון לאפשר השמעה והקשבה, בלא ניסיון להשתיק ולהעלים את "הסימפטום", וככזה התחבר לי בטבעיות לפסיכואנליזה, שמטרתה איננה "להשתיק ולנרמל", אלא לאפשר קשב, והבנה-עצמית ושל האחר. הזרקור על האחר כמקשיב, כנענה באופן חי, מתחברת להבנה ההולכת ומעמיקה בתפיסה הפסיכואנליטית אודות מרכזיותו של היחס הטיפולי כמהותי לריפוי, ולמאמצים הנעשים החל מפרויד ומעמיקים מפרנצי –  להצביע ולפענח את המהות המרפאה ביחס זה. מנקודת מבט זו, מצאתי שהתפיסה של דיאלוג פתוח, המעזה לומר בפשטות שהאפשרות להישמע ולזכות בתגובה חיה, מהווה את כוח החיים של הנפש, מרתקת ואניגמטית כאחד. שכן, השאלה חוזרת ונשאלת – מה כל כך מרפא באפשרות להישמע, להיות מובן, ואפילו "רק" לזכות בתגובה אנושית מכבדת מהאחר.

די היה בנקודות שציינתי, כדי לחבר בין תהליכי ריפוי אלה הנשענים על יחסים של דיבור וקשר בין אנשים, גם אם על פניו קיימות נקודות שוני רבות. שיח פוליפוני בין הגישות, יהיה גם במקרה זה בעל פוטנציאל מעניין ומלמד.

"זרים בחדר"

ניתן להצביע על נקודות רבות בהם דיאלוג פתוח נראה כרחוק מפסיכואנליזה ומחשיבה פסיכואנליטית.

ראשית – הסיטואציה הפסיכואנליטית, בה המטפל נפגש עם המטופל בסטינג קבוע וללא נוכחותו של אדם נוסף – או בלשונו של פרויד (עמ' 150), "'הסיטואציה האנליטית' איננה סובלת נוכחות אדם שלישי". בניגוד לכך – דיאלוג פתוח יוצר מצב שבו המטפל תמיד עובד בצוות, לפחות עם אדם אחד נוסף. לא רק שהסיטואציה הדיאלוגית סובלת נוכחות אדם שלישי – אלא היא מעודדת ולמעשה נשענת על נוכחותם של אנשים נוספים מסביבת חייו של הפונה. התהליך הטיפולי נסמך על החיבור של האדם למטריצת האנשים שבחייו. אחזור לנקודה זו כשאתייחס לאלמנט הטרנספרנס.

"מה יהיה על ה-Holding?"

הסטינג הפסיכואנליטי נשען על ההחזקה שיש בקיומם של מפגשים קבועים וידועים מראש. לעומת זאת  – בדיאלוג פתוח כל נושא, כולל אופיים של המפגשים, נקבע כחלק מתהליך של שיחה דיאלוגית בין הנוכחים – מתי יהיה המפגש הבא, מה מטרתו ובנוכחות מי. לכאורה הפרה בקביעות הסטינג – פרט לשני אלמנטים הנותרים קבועים לאורך כל התהליך – מרכזיות הדיאלוג ככלי המרכזי להתהוות תהליך ולקבלת החלטות, ויציבות הצוות המטפל – לפחות איש צוות אחד, שהוא גם זה שקיבל את הפנייה מלכתחילה, הינו קבוע ובעל אחריות לאורך כל התהליך. אותו מטפל יהיה הדמות שמלווה את התהליך, מרגע הפנייה במשבר ולמעשה לאורך כל הדרך, שתיבנה לעתים תוך מפגשים רציפים יומיומיים, ולעתים במפגשים תקופתיים, בהתאם למה שנבנה ונחוץ. חשוב לשים לב לנקודה זו, שכן נראה שאת מרכזיות הסטינג, המטפל והדיבור האנליטי כעוגן מכיל ומחזיק, מחליף בדיאלוג פתוח יציבות הצוות ועקרון הדיאלוג הפתוח. בשתי הפרדיגמות כאחד, התהליך נשען על נכונות של הצוות המטפל להכיל רמה גבוהה של אי וודאות, הנובעת מחיוניות וחיותו של התהליך.

ומה עם ההעברה? והעולם הפנימי?

אלמנט מרכזי בטיפול פסיכואנליטי הינו ההעברה – תהליך הטרנספרנס. למעשה זהו פעמים רבות קו פרשת המים בין טיפול פסיכואנליטי/פסיכודינאמי לטיפולים שאינם דינאמיים – מידת ההישענות וההתיחסות לתהליכים טרנספרנסיאלים. בנקודה זו דיאלוג פתוח איננו שונה מטיפולים לא-דינאמיים – נדמה שיש בתהליך הדיאלוגי התרחקות מהטענה של היחסים עם המטפל באלמנטים טרנספרנסיאליים (עד כמה שהדבר בשליטתו של המטפל – נושא לדיון בפני עצמו). דיאלוג פתוח נשען על טיפול של האדם בסביבת האנשים המשמעותיים בחייו, משמעותיים לנקודת הזמן של המפגש. כלומר יתכן שהמפגש הראשון ייעשה עם המשפחה הגרעינית, ועם חברים קרובים שיכולים להיות מעורבים ולסייע, ובמפגש אחר, יהיה נוכח רופא המשפחה, המעביד או יועץ תעסוקתי – בהתאם למה שהוחלט בתהליך של חשיבה משותפת לפני כן. כך, בעוד שטיפול פסיכואנליטי ממרכז את ההטענה הרגשית לתוכו, נראה כאילו דיאלוג פתוח נמנע מכך במכוון, כביכול נשאר צמוד למציאות ולקולות הנשמעים בה. לכאורה, במקום שיח פנימי עם דמויות מופנמות, ושימוש בדיבור וביחסים הטיפולייים על מנת לפענח ולשנות משהו מההפנמות ואופני שיח אלה, שיח עם האנשים במציאות, וניסיון לפתור משהו בעולם המציאותי, ובקשרים עם האנשים. כמובן שגם בטיפול פסיכואנליטי, השינויים פנימיים אמורים להשתקף ולהשפיע על הקורה בחוץ בחיים ועם הדמויות שבמציאות.

נדמה לי שכאן המפתח להבנת עומק הגישה של דיאלוג פתוח, ולהבנתי – גם מידת הקרבה שלה אל החשיבה הפסיכואנליטית. המטרה של השיח בדיאלוג פתוח איננה “לגשר” או לתרגם את האדם אל רעהו, אלא לאפשר תהליך של דיבור דיאלוגי. מהותו של דיבור זה הינו לאפשר את ריבוי הקולות – אותה פוליפוניה, כשלכל הקולות מעמד שווה ערך – קולות הפונים, קולות המטפלים, וקולות המתלווים למפגש. קיומו של דיבור לא היררכי מאפשר בניית מרחב (אנליטי, הייתי מוסיפה), שבו כל הקולות יכולים להישמע. אם נחזור למרחב הפסיכואנליטי הקלאסי, נראה רציפות למהפיכה שפרויד החל. מרכזיות הדיבור כדיבור בעל משמעות, הלגיטימיות של הקולות השונים המצויים בתוך נפשינו, אותה הזמנה לאסוציאציות חופשיות, כהזמנה לדיבור פוליפוני, מרובה סתירות, הנותן מקום של כבוד לאלמנטים שמשמעותם איננה נהירה. יכולתה של הנפש להכיל את אותן סתירות, ולברוא מתוכן תהליך בעל משמעות מרפאה, לפרש את עצמה ולחזור ולפרש את עצמה מחדש, מהווה אבן פינה יסודית בכל תהליך שבו הטיפול בדיבור הוא היוצר את הריפוי.

אסוציאציות חופשיות ופוליפוניה

נדמה שחזרנו לכלל היסודי – התוך נפשי, בבין-אישי. במקום הדיבור הפוליפוני הפנימי, המדבר הפנמות וחלקי הפנמות ומתידד עמם כחלק מהעצמי, אנו פוגשים סטינג שמזמין פוליפוניה של קולות אנשים משמעותיים. מתוך הדיבור הזה, שכל אחד תורם את קולו (את חלקיק ההפנמה שלו, ניתן לומר), נוצר תהליך. למה שבדיאלוג פתוח נקרא פוליפוניה וורטיקאלית (ריבוי קולות הפנימי), מתווספת פוליפוניה הוריצונטאלית (ריבוי קולות בינ-אישי). כשזו לא אפשרית – למשל כשאחד האנשים המשמעותיים איננו, האנשים מוזמנים להשמיע את קולו, כפי שהיו מדמיינים שהיה מגיב. המטריצה הבינאישית מתוך הפוליפוניה האינהרנטית לה מעניקה לאדם את קיומו העצמי. בפרפרזה על אמירתו המפורסמת של ויניקוט נוכל לומר ש"אין דבר כזה אדם" . אדם קיים רק בקונטקסט של דיאלוג חי.

המטפל המפרש? המטפל המקשיב? המטפל המתייחס?

אחזור למקומו של המטפל. עוד לפני היות הטרנספרנס, או שמא יש לומר, בעקבות כך נוצר הטרנספרנס, מקומו המרכזי של המטפל בטיפול פסיכואנליטי ברור. אולם מהו אותו מקום? לכאורה, ההעברה אליו, היא שיוצרת את מרכזיותו. אם נאט את התהליך, ונלך לראשיתו, נשמע כך:

פרויד, בשאלת האנליזה בידי מי שאינם רופאים מביא את ההנחיה הבסיסית לתחילתו של טיפול פסיכואנליטי:

"ובכן אני מניח שהחולה בא אלי ומציג את תלונותיו. אני מבטיח לו ריפוי או שיפור אם ינהג בהתאם להנחיות שלי. אני תובע ממנו לומר לי במלוא הכנות כל מה שהוא יודע וכל מה שעולה בדעתו מבלי לתת לשום דבר לעצור בו מכוונתו זו, אפילו אם מדובר בדברים שלא נעים לו להגיד […] כן, עליך להוסיף לכך: גם אם מה שעולה בדעתו נראה לו בלתי חשוב או טיפשי […] כן, גם זאת. ואז הוא מתחיל לספר ואני מקשיב […] את החומר הזה, בין אם מדובר בזכרונות, הבזקי מחשבה או חלומות עליך לפרש תחילה […] לפרש! איזו מילה דוחה! אני לא אוהב לשמוע אותה […] אם אכן הכל תלוי בפירוש שלי, מי יערוב לי שאני מפרש נכון? הרי כך מותירים הכל לשרירות לבי […] עומדת כאן מחויבותו של האנליטיקאי להכשיר את עצמו, באמצעות אנליזה מעמיקה של עצמו, לקליטת החומר האנליטי ללא דעות קדומות."

נראה שבמקום שהפסיכואנליזה החלה את צעדיה, ישנן בעומק נקודות השקה רבות לגישת הדיאלוג הפתוח (וגם אלמנטים שונים):

המטפל לוקח אחריות על התהליך כתהליך של ריפוי. תהליך בו ההנחיה המרכזית למטופל הינו לדבר – להשמיע את הפוליפוניה שבנפשו, זו הידועה לו, וזו שתיוודע לו אם ימשיך לדבר. על האנליטיקאי "להכשיר את עצמו לקליטת החומר ללא דעות קדומות". הנה כי כן, בשפה פשוטה, פרויד מסמן אף הוא את הצורך בהקשבה ללא דיעות קדומות לחומר המושמע בפניו.

נדמה שנקודת המחלקות המרכזית בנקודה זו היא תפקידו של המטפל הפרוידיאני כמפרש, לעומת תפקידו של המטפל הדיאלוגי – כמגיב. מגיב, כחלק מהתהליך, כחלק מקידום התהליך הדיאלוגי. בעוד המטפל הפרוידיאני אורב כבלש לסימנים ולרמזים לפיענוח תעלומה מהלא מודע, המטפל הדיאלוגי עסוק בראש וראשונה בקיומו של דיאלוג חי, המכליל את כלל הקולות, מנסה להבינם ולהתייחס אליהם. אולם גם בנקודה זו, נדמה שהפער פחות מהותי ממה שנראה במבט ראשון. התהליך הפסיכואנליטי חוזר ומדגיש את מרכזיותו של המטופל כמפרש, וכמפרש מחדש. לפיכך המטרה של המטפל איננה להוביל את המטופל לפירוש שהמטפל "יודע", אלא לאפשר תהליך שבו המטופל יצור ויגלה את משמעותו שלו. תיאורטיקאנים מאוחרים יותר, כמו ביון, ידגישו את חשיבות התהליך ללא "דיעות קדומות", "ללא זיכרון וללא תשוקה", כתהליך שרק הוא יכול לאפשר למטופל להגיע אל הידע, אל האמת שלו.

תרומתה הפוטנציאלית של דיאלוג פתוח גם לפסיכואנליזה הוא בהחזרת הדגש מתבניות חשיבה ופתרון, אל אופני הקשבה וטכניקות התערבות שבמרכזן התהליך הדיאלוגי של האדם עם עצמו ועם סביבתו הפנימית. דיאלוג פתוח מזמין אותנו לשאת את האניגמה הכרוכה באימפקט של יחס זה, בין אם הטיפול נערך בחדר בשניים, ובין אם הדלת נפתחת ומזמינה אנשים נוספים לקחת חלק בתהליך.

הפוסט פסיכואנליזה במפגש עם דיאלוג פתוח הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

איך בכלל אפשר לטעון שספרים ומאמרים שנכתבו לפני כ-60 שנה (בשנות ה-60 של המאה הקודמת) מתחברים לתנועה עכשווית עולמית, שבכלל לא מונה את לאינג כאחד מהשראותיה?

ובכל זאת, לדעתי בלתי ניתן להכחיש את החיבור. ייתכן שכך כדאי להתחיל ולחשוב על התעלומה: לאינג השאיר קצוות פרומים בתורתו שמעולם לא נאספו ונארגו, אלא הזינו שאלות שהמשיכו להיות רלוונטיות במשך עשרות שונים. הן התגלגלו עד שנמצאו להן – לא תשובות, אלא שאלות הממשיכות אותן. מאז ועד היום הכל התנהל במין רציפות דיאלוגית מקוטעת אך מקסימה.

לאינג –

לאינג תופש את הפסיכוזה כסוג יחודי של יחס בין האדם לעולם. במרבית ספריו הוא מנסה לנתח את החוויות הפסיכוטיות כפי שהן מתקיימות בתוך ההקשר הכרונולוגי-סביבתי שלהן: גם בצורה שבה הן משתבצות בתוך הביוגרפיה החיה של האדם וגם בצורה שבה הן מרושתות בתוך מארג הקשרים הבין-אישיים שלו. מסקנתו מהתבוננות בחוויות פסיכוטיות רבות, כפי שהוא מנסח אותה בספרו "האני החצוי", היא שהאדם הסכיזואידי הוא אדם שפוצל לשניים – לחלק פנימי ולחלק חיצוני. החלק החיצוני מתקשר עם העולם. החלק הפנימי מתקשר רק עם עצמו.

איך מאחים את הקשר בין העולמות? איך בונים גשרים שפתיים של משמעות בין האדם לזולתו?

לאינג היה פסימי בנוגע לאפשרות הזו. ברוב הכתבים שלו, ישנה פסימיות גלויה לגבי היכולת של החברה או המשפחה לתקן את מה שהוא תפס בתור העיוות שהעולם נטע בתוך האדם. ואם זאת, כפי שמציינת לואווסון, ישנם גם חלקים בהם לאינג מבטא אופטימיות זהירה לגבי האפשרות החיובית הזו – של סוג של דיאלוג המשקם ומחבר בין האדם ובין סביבתו. סוג הדיאלוג הזה יוכל למוסס את המחיצה בין שני חלקי האדם המשוסע שלאינג מתאר בספריו.

דיאלוג פתוח –

בכל כתביו – בכל ספריו ובכל מאמריו – לאינג לא מתווה שום דרך טיפולית. למעשה, הוא מעולם לא נתן איזו משנה טיפולית סדורה שעל פיה אפשר לעבוד. לואווסון מציעה את האפשרות, שהדיאלוג הפתוח הוא בעצם מודל טיפולי שמתממשק בצורה טבעית עם הרעיונות שניסח לאינג. ראשית כל, גם הדיאלוג הפתוח רואה את הפסיכוזה כצורת תקשורת בין אנשים, צורה שעוברת שינויים מרחיקי לכת בתוך הדיאלוג המשפחתי והחברתי. שנית, האופנים שבהם הדיאלוג הפתוח כגישה הפועלת לפירוק היררכיות (החל בהיררכיה הסמויה, שלאינג לא ראה בעין טובה, בין המטפל והמטופל) מתקשרת בקלות אל הרעיונות האנטי-סמכותניים של לאינג. שלישית, בפוליפוניה (ריבוי הקולות) והדיאלוגיזם שהדיאלוג הפתוח מקדם, יש מעין תשובה למצב הסכיזואידי של פיצול בין שני חלקי ה"אני" שלאינג מתאר בפרוטרוט ב"אני החצוי". הפילוסופיה של הדיאלוג הפתוח, כשמזקקים ומצמצמים אותה לבסיס המוחלט שלה, אומרת דבר פשוט ומעניין:
משמעות נוצרת בין בני ובנות אדם – לא בתוכם (כתהליך פנים נפשי) או מחוץ להם (כאמת אובייקטיבית), אלא בדיאלוג ביניהם.

במובן מסויים, האמיתה הבסיסית הזו היא הנוגדן הטוב ביותר לפיצול הסכיזואידי שתיאר לאינג.

כפי שמראים מחקרים, גישת הדיאלוג הפתוח נוחלת הצלחה כבירה ואולי חסרת תקדים, במקרים של מה שמכונה בשפה האיבחונית – "פסיכוזה ראשונה". אם מקבלים את תפישתו של לאינג לגבי מבנה האישיות הסכיזואידי וההתפחות הפסיכוטית, יש מקום לתהות ולחקור כיצד שיח פתוח, שאינו מובנה, נטול אלמנטיים כוחניים, שיוויוני ומכבד – מייצר בו-זמנית גשרים שפתיים בין האדם וזולתו, אך גם בין חלקיו השונים של האדם, החוץ והפנים. כלומר, אם אנחנו מקבלים את רעיונותיו של לאינג שהפסיכוזה נולדת בעולם בו חיץ עבה מפריד בין פניו של האדם ובין פנימיותו – אזי אנחנו צריכים לשאול, איך החיץ הזה מתפורר ואבניו חוזרים אל הקרקע הנפשית? 

ייתכן שהמחקר שדרוש לנו כדי להדביק את שתי חלקי הפאזל הזה (משנתו ה"פסיכופתולוגית" של לאינג והזרם הדיאלוגי בברה"ן) הוא מחקר פנומנולוגי, מחקר שפונה אל המטופלים בגישה הדיאלוגית ומנסה להבין, מה התהליך שהם עברו במילותיהם. ייתכן שלשם הולך המחקר, התיאוריה ואולי אפילו הפרקטיקה.

הפוסט מרונלד לאינג ועד דיאלוג פתוח הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.