הפוסט משפחה מספרת על חוויית טיפול בדיאלוג פתוח הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

יש כאן סיפור חמוד עם כמה חיבורים מעניינים:

הראשון בהם הוא שבמהלך הסתיו יצאתי לטיול ארוך בהודו – אני, נגה הורביץ, מנהלת הדיגיטל של דפ"י – שבמהלכו קבעתי פגישה עם שתיים מהנשים שמובילות את הארגון, כדי ללמוד קצת יותר על ההתאמה של דיאלוג פתוח לעולם התרבותי הכל-כך אחר הזה. עשיתי זאת בתקווה לספר על זה לקהל הישראלי שלנו. לשמחתי נעניתי בחיוב על ידי ד"ר לקשמי וקרת'ינה, וזה מביא אותי לחיבור השני, שיצר הזדמנות מצוינת לשתף את הסיפור הזה:

הן אמרו לי שהמורה שמלמדת אותן דיאלוג פתוח היא לא אחרת מאשר פינה רידנטה, מומחית בינלאומית לעיצוב מחדש של טיפול נפשי בקהילה – שגם תרצה בכנס הקרוב של דפ"י על פועלה בשינוי מערכות טיפול פסיכיאטרי. אז הפוסט הזה זו הזדמנות ללמוד גם על התאמה של דיאלוג פתוח לתרבות זרה ומיוחדת, שיש לה אתגרים כל-כך שונים מאלו שיש לנו כאן בישראל – וגם מאלו של פינלנד, או של איטליה – ובכל זאת העקרונות של דיאלוג פתוח מתגלים כשימושיים לעבודתן היומיומית.

בנוסף יש כאן הרחבה על עוד ענף של תרומה של הפסיכיאטרית רידנטה, שליוותה שינויים במערכות טיפול נפשי בכמה וכמה מדינות, שלגביהן היא תרחיב בהרצאה שלה בכנס הקרוב. זה רק פרויקט אחד וייחודי ביניהן, שיצא לנו להכיר קצת יותר מקרוב.

רקע היסטורי לארגון הבניאן

ארגון הבניאן פועל בצ'נאי, עיר הבירה של טאמיל נאדו ואחד מהמטרופוליטנים הגדולים בהודו, מזה 30 שנה. הוא התחיל כארגון נשים קטן מאוד, בשנת 93, כשד"ר ונדנה (Vandana Gopikumar) עשתה את התואר השני שלה בעבודה סוציאלית. בהתמחות בארגון אחר היא פגשה אישה שהתמודדה עם מצוקה נפשית, חיה ברחוב וקיבלה סיוע מאותו ארגון. אבל בשבוע אחרי שקיבלה את התמיכה הזו, ונדנה ראתה שהאישה הזו נמצאה שוב ברחוב. ולכן ונדנה וחברותיה החלו לחשוב על פתרון יסודי יותר. בכסף מועט הן שכרו בית כדי לאפשר – בתחילה למתמודדת אחת בלבד – מגורים וביטחון. היו אז פחות ארגונים לסיוע למתמודדות נפש ולחסרות בית, והמודל שלהן הלך וצמח כיוזמה אזרחית, מלמטה למעלה, מקטן לגדול.

המטרה העיקרית של "הבניאן" (The Banyan) הייתה ועודנה להציע סיוע לנשים חסרות בית. כיום זה ארגון יחסית גדול, שעבודתו נוגעת ככל הנראה בקרוב למיליון א-נשים, בעיקר בדרום הודו. הוא גם ארגון יחסית ותיק שהוקם לפני בערך 30 שנה. יחד עם זה, הארגון מיוחד בכך שהוא קושר בין קושי נפשי לבין מחוסרות בית, וכך עושה עבודה חשובה במאבק בסטיגמה של מתמודדי נפש בתרבות המקומית, ובשיפור חייהן של מתמודדות נפש מהשכבות העניות ביותר בחברה.

מתוך מחשבה עליהן הארגון מפעיל שלוש יוזמות עיקריות:

• הראשונה בהן היא מעין מקבילה לבתי שיקום (Recovery Centers) במסגרתה צוותים רב תחומיים של הבניאן יוצרים קשר עם נשים שחיות ברחוב. הצוותים כוללים פסיכיאטריות, עו"סיות, פסיכולוגיות ורופאות. ובמידה והן מזהות שיש רקע של מחלה נפשית לחסרת הבית – מביאים אותה למגורים זמניים במרכז שיקום. אז היא משתלבת בתוכנית שיקום, בפגישות עם אנשי ברה"ן וסוגים שונים של תוכניות טיפול שנועדו בין השאר להחזיר אותן לקשר עם המשפחות שלהן.
• יוזמה נוספת קשורה לדיור – במידה והמשפחה לא זמינה, או לא מעוניינת בקשר עם חסרות הבית, הארגון שוכר בתים/ בניינים עבורן כדי שתוכלנה לחיות ביחד. זאת בליווי של אישה מהארגון, שמסייעת להן במה שקשור למשק בית, תעסוקה, רווחה, בריאות ומחויבויות אזרחיות. ככה נוצרת קהילה של מתמודדות נפש שנתמכות זו בזו ובארגון עצמו.
• יוזמה שלישית נקראת NALAM, שבעצם משלבת נשים וא-נשים מקהילות מקומיות בתמיכה בחסרי-ות בית ומתמודדות נפש. כמה מאותן נשים הן סוג של עמיתות מומחיות – רבות מהן בעלות ניסיון חיים בעצמן וצרכניות שירות, ואחרות חברות קהילה ומשפחה של מתמודדות. השייכות שלהן לתרבויות הכפריות המקומיות מאפשרת להן להציע תמיכה לנשים הקרובות שזקוקות לכך. הן מסייעות בגישה לתמיכה נפשית ורפואית, בסידורים שקשורים לתעסוקה ופרנסה וכדומה. ההכשרה של העמיתות הללו על ידי ארגון הבניאן אורכת בערך שישה חודשים. כל מחזור כולל בין 15-20 משתתפות, ו-8 מחזורים כאלה כבר יצאו לפועל עד סתיו 2022. כך למעשה היוזמה ממשיכה לפעול גם ללא תלות בנשות מקצוע, ומאפשר לקהילות להתחזק ולהציע תמיכה לחברותיהן, מבפנים.

אחרי שהבניאן התחיל את פעולתו בצ'נאי בשנות ה-90 והתבסס בה, הארגון התחיל לעבוד גם באזורים אחרים בהודו – בקרלה, במהרשטרה ולאחרונה גם בגוג'אראט. באזורים הללו נשות הארגון פועלות בשיתוף פעולה עם גורמים ממשלתיים, בניגוד לעבודה בצ'נאי שהיא עצמאית. יש גם מרכז אחד בטאמיל נאדו שעובד בשיתוף פעולה עם מוסד ממשלתי לסיוע לנזקקים, שמיועד לתמוך גם בגברים.

מרכז שיקום של הבניאן בצ'נאי

הקשר הדיאלוגי

ד"ר לקשמי סנקראם וקירת'נה רג'גובלן (Dr. Lakshmi Sankaran, Keerthana Rajagobalan) הן עובדות סוציאליות מובילות בארגון וגם פרקטיקניות דיאלוג פתוח, שאיתן נפגשתי בנובמבר האחרון. והן אמרו שהגישה של הבניאן התחברה לעקרונות המנחים של דיאלוג פתוח גם לפני שהחלו ללמוד וללמד את ההכשרה הרשמית של ד"פ, בהובלת פינה רידנטה, לפני כשנתיים (2020).

עוד לפניכן – מספרת ד"ר לקשמי – גישת העבודה של הבניאן שמה את האדם (ולרוב האישה) במרכז, ראתה אותה כחלק מקהילה, בין אם מרשת תמיכה של משפחת המקור, ובין אם קהילה חלופית של מתמודדות – ועירבה חברות קהילה וצרכניות שירות בליווי. רק לאחר מכן נוצר הקשר עם ד"ר פינה רידנטה מאיטליה, שהגיעה בעצמה לצ'נאי להעביר את ההכשרה הראשונה של דיאלוג פתוח.

כששאלתי את קירת'נה וד"ר לקשמי מדוע הארגון מתמקד רק בנשים לא קיבלתי תשובה חד משמעית. כאמור, יש יוזמה אחת של עבודה עם גברים. נראה שהמקור של הארגון הוא כארגון נשים, שנשים יזמו אותו בעבודה עם מתמודדות נפש עמן באו במגע. ייתכן שמסורת שמרנית של הפרדה מגדרית קשורה לכך – הפרדה שככל הנראה רווחת אפילו יותר בקרב אותן אוכלוסיות מוחלשות שפגיעות להתמודדות נפשית ומחוסרות בית.

דיאלוג פתוח וה-BALM: האקדמיה של הבניאן למנהיגות בבריאות הנפש

ה-BALM (ראשי תיבות: Banian Academy of Leadership in Mental Health) הוא ארגון לימודי, מחקרי והכשרתי שנוסד על ידי עובדות הבניאן בשנת 2007. הוא נועד לתמוך בפעילות של הבניאן. קירת'נה תיארה תלות הדדית בין שני המוסדות, כאשר העבודה של הבניאן בשטח מספקת שאלות וחומר מחקרי לעבודה התיאורטית והלימודית של ה-BALM. האקדמיה בתורה מכשירה אנשים על פי אותה גישה ומאפשרת עבודה קהילתית מבוססת מחקר. במסגרת האקדמיה של הבניאן מוצעים לימודים והכשרות בנושאים כמו בריאות נפש ציבורית, פסיכולוגיה בודהיסטית, לימודי טראומה וגם לימודי תעודה בדיאלוג פתוח.

ההכשרה הראשונה של דיאלוג פתוח נוצרה בעקבות המפגש בין ד"ר לקשמי לפינה רידנטה מאיטליה, זמן קצר לפני תחילת מגיפת הקוביד ב-2019, שכמובן חייבה שינוי בהכשרה ובעבודה של הארגון. ד"ר לקשמי וקירת'נה השתתפו במחזור הראשון של לימודי דיאלוג פתוח, במטרה להטמיע את עקרונות הגישה בעבודה של חסרות הבית עם משפחותיהן. המחזור הזה נפגש פנים אל פנים לצורך ההכשרה – פינה רידנטה חיה בצ'נאי משך תקופה כדי ללמד את הקורס.

מאז יצאו לפועל שני קורסים נוספים של דיאלוג פתוח במסגרת ה-BALM, אולם במקה שלהם מפגשי הלמידה התאפשרו דרך האינטרנט ולא פיזית. המחזורים כללו בין ארבעה לחמישה בלוקים של לימוד, עם מספר תלמידות צנוע של בערך 10 נשים בכל מחזור – ככה שסך הכל הוכשרו בערך 30 מלוות דיאלוג פתוח על ידי הארגון עד כה. רבות מהתלמידות הן עובדות סוציאליות, פסיכולוגיות ועובדות בריאות הנפש. אבל יש ביניהן גם נשים מתחום החינוך המיוחד, ועורכת דין שעוזרת לייצג נשים מוחלשות מול המדינה. על פי לקשמי וקירת'נה, אותה משפטנית מספרת שעקרונות פוליפוניים עזרו לה גם בעבודתה המשפטית בהשמעת קולות מוחלשים.

העבודה עם דיאלוג פתוח בקהילת חסרות הבית

הצעד הראשון בתכנית העבודה של הבניאן מול חסרות בית הוא להביא אותן למרכז שיקום, ולייצר חיבור מחודש עם המשפחה. התפקיד של דיאלוג פתוח בתהליך הזה נראה די טבעי. ד"ר לקשמי וקירת'נה עובדות יחד כצוות דיאלוג פתוח. כששאלתי לגבי גודל המשפחות, אמרו לי שרשתות התמיכה נעות בין 2-10 משתתפים. למשפחה ההודית ולתמיכה שהיא מציעה יש מעמד חשוב מבחינה מסורתית, אבל על פי קירת'נה אפשר לראות מגמה של צמצום הדרגתי בגודלן של רשתות התמיכה והמשפחות עם השנים – אולי בהשפעת הגירה פנימית שתלויה בשינויים כלכליים.

אבל כמו שקורה בארץ, לפעמים רשת התמיכה היא לא המשפחה – אלא קבוצת השווים, הנשים והא-נשים שישנים ליד, בתוך יוזמת הדיור של הבניאן או אפילו בשלב מוקדם יותר, ברחוב. גם בעבודה עם קבוצת השווים של מתמודדות הנפש הכלים של דיאלוג פתוח התבררו כשימושיים. העובדות סוציאליות שלמדו דיאלוג פתוח עם פינה במסגרת ה-BALM מיישמות כלים מותאמים של ד"פ בעבודתן עם צוותים, מול מתמודדות ובמסגרות הדיור.

דיאלוג פתוח זו גישה שמציעה מענה רחב, מבוסס על עקרונות פשוטים. בעולם "המערבי", אם אפשר להכליל, הגישה פועלת בשדה שמבין בעיות נפשיות כסוג של מחלות, בתוך הקשר של מודל רפואי "מדעי". ביחס אליו דיאלוג פתוח שואפת להיות אלטרנטיבה לגישה אבחנתית. לכן רציתי לשאול על היחס שיש לעובדות הבניאן עם המודל הרפואי, ואם הוא אחר בהתחשב בפער התרבותי. ד"ר לקשמי אמרה שמול מחוסרות הבית, עבודה עם ה-DSM דווקא משמשת את נשות המקצוע – בעיקר לצורך האבחון של דרות הרחוב ככאלו שמצבן קשור למצוקה נפשית. יחד עם זה יש ב"רחוב" ההודי סטריאוטיפ גדול לגבי מחלה נפשית, שמייצר צורך בדיסקרטיות כשעוסקות בנושאים הללו. ככה שאבחנות משמשות את הארגון לפעמים, אבל בכל אופן במידה זהירה ולא פומבית.

גם שם הטיפול הדיאלוגי בא להשטיח את יחסי הכוחות ולתת מקום לקולות שונים באישה ומחוץ לה – כל זה הוא הרבה מעבר לאבחון וטיפול תרופתי. יש בכך גם נגיעה בדברים שהם מעבר לנפשי (אם כי, כמובן, קשורים בו) – כמו איפה האישה רוצה לחיות, איפה נכון בשבילה לעבוד, אילו קשרים היא צריכה להמשיך, מה היא יכולה ולא יכולה לעשות עם היום שלה. בכל השאלות והאתגרים האלה גישה הדיאלוגית שהבניאן מיישמת, שהעקרונות שלה מחודדים ע"י למידה של דיאלוג פתוח מהקהילה הבינלאומית, מאפשרת גילוי של שאלות חדשות ופתרונות חדשים.

הכניסה לבית השיקום של הבניאן בצ'נאי; נוף מהחלון

העתיד של דיאלוג פתוח בהודו

מערכת בריאות הנפש בהודו מאוד שונה מזו בישראל, וכנראה (אפילו יותר!) מורעבת מבחינה כלכלית. דפ"י זה ארגון ששואף לייצר שינוי מערכתי, במוסדות המדינה, בגישה של בריאות הנפש – כפי שכבר קרה במדינות סקנדינביה, ומתחיל לקרות בבריטניה ובמדינות נוספות. כששאלתי את ד"ר לקשמי אם יש להן איזושהי שאיפה לקדם דיאלוג פתוח במימון ציבורי, כמו שאנחנו שואפות, היא אמרה שזה תרחיש מאוד לא סביר – אין ולא יהיה בעתיד הנראה לעין מימון ציבורי לדיאלוג פתוח, לא בהודו ולא בטאמיל נאדו, לדבריה.

אבל הבניאן הוא ארגון יחסית יציב ויחסית גדול, עם שיטת עבודה מסודרת, תרומות ממשלתיות ותמיכה פילנתרופית, מה שמאפשר יישום של דיאלוג פתוח מול מספר לא מבוטל של מתמודדות נפש. אפשר לראות בשיטת העבודה שלהן דרך אחרת להצמיח ולהגדיל את ההשפעה של דיאלוג פתוח ביחס למתמודדות ולבני-ות משפחתן. תכנית הכשרה לטיפול בדיאלוג פתוח בעצם החלה בבניאן בזמן דומה לזמן שבו החלה בישראל, והאופן שבו היא משתלבת בארגון מציג מודל אחר, תלוי ארגון יותר מאשר תלוי-מערכת, ליישום הגישה החדשנית הזאת.

ומה עם פינה רידנטה?

רידנטה הייתה המורה של נשות ארגון הבניאן לדיאלוג פתוח, והיא תהיה דוברת מרכזית בכנס הקרוב שלנו: מפה למהפכה בעולם בריאות הנפש. היא פסיכיאטרית עם למעלה מ-40 שנות ניסיון, שכיום פועלת כחלק מתוכנית טריאסטה לטיפול נפשי בקהילה (Trieste, על שם המחוז באיטליה ממנו מוגרו בתי החולים הפסיכיאטרים לראשונה). היא התמחתה בין היתר בשיקום פסיכולוגי, דיור נתמך ובבריאות נפש של נשים.

כמומחית של ארגון הבריאות העולמי ליוותה מספר פרויקטים של פירוק מוסדות פסיכיאטרים והעברת השירות למסגרות חדשות של תמיכה קהילתית. בתפקיד הזה היא שיתפה פעולה בין השאר עם מערכות בריאות באיטליה, טורקיה ואף בבית לחם. כמטפלת ומדריכה מוסמכת בדיאלוג פתוח, שלמדה בפינלנד, כיום רידנטה מעורבת בלימוד צוותים וקורסי הכשרה שנתיים לא רק בהודו אלא גם באיטליה, בברזיל ובסלובניה.

ההרצאה שלה בכנס הקרוב תדבר בדיוק על התהליכים האלה: המעבר של הפסיכיאטריה ממודל קליני צר, שמבוסס על אבחנה ב"מחלה" וטיפול שלה, לתפישה רחבה יותר שמערבת את האדם השלם ואף את המרקם החברתי שלו. זהו שינוי פרדיגמטי עמוק, שאין מתאימה ממנה לתאר, כמי שתמכה בו בתרבויות שונות ובמבים ארגוניים שונים.

במסגרת תהליכים של מעבר לטיפול בקהילה מוגדרות נורמות חדשות שבמרכזן נמצאת זכותו של אדם לטיפול. נשבר הקישור בין מחלה נפשית לסכנה חברתית, ושיקום פסיכולוגי מובן בראש ובראשונה כתהליך בניה מחדש של זכויות אזרחיות. אז איך זה קרה במקומות אחרים, ואיך זה יכול לקראות גם כאן אצלנו? הירשמו לכנס שלנו כדי לגלות.

רוצות ללמוד עוד על ארגון הבניאן?

כאן תוכלו למצוא את אתר האינטרנט שלהן – https://thebanyan.org/

זה האתר של BALM, האקדמיה הנלווית לעבודת הבניאן – https://balm.in/

הפוסט דיאלוג פתוח בדרום הודו הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

הפוסט מהפכנים בעל כורחנו: על הטמעה של דיאלוג פתוח בצוות ברה"ן קהילתי הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

בנוסף לפעילות שלה כחוקרת דיאלוג פתוח, ד"ר פוקובלו חברה ב-IIPDW – המוסד הבינלאומי להפחתת השימוש בתרופות פסיכיאטריות, וב-FOSTREN, ארגון אירופאי למניעת כפייה בטיפול פסיכיאטרי.

קבוצת המחקר נקראת HOPEnDialogue – משחק מילים המכיל בתוכו את המילה "תקווה" אך גם נשמע כמו "דיאלוג פתוח", וכפי שמסבירה פוקבולו, השם נבחר כדי לייצג את התקווה הגדולה שיש בדיאלוג הפתוח עבור מטפלים ומטופלים רבים. הפרויקט העיקרי של הקבוצה הוא מחקר בינלאומי, שמטרותיו הן לתמוך בפיתוח הגישה. המחקר מתמקד בהשפעה בפועל שיש לדיאלוג פתוח. הועד החוקר של הפרויקט מורכב מ-24 מומחים בתחום שד"ר פוקובלו עומדת בראשם. המחקר עבר ביקורת עמיתים, ולפני שהוא בוחן את יעילות הטיפול הוא בוחן את נאמנות הטיפול לגישה על פי המדדים שנקבעו במחקר ODDESSI בממלכה המאוחדת.

אם תעדיפו לראות את הוידיאו המלא, ניתן גם לצפות בו כאן:

שיטת המחקר והיקפו

ד"ר פוקבולו תיארה את חשיבות התיקוף המדעי של הגישה באופן היסודי ביותר ביותר על מנת להפוך את מרכזי השירות של הגישה, שכיום פזורים ברחבי העולם, ללימודיים, ולאפשר יישום מלא בכמה שיותר מדינות. מטרות המחקר היו להבין ולתאר את שלבי ההתפתחות השונים בהם מצויים מרכזי השירות השונים, ובנוסף לבחון באילו מהמרכזים ניתן יהיה לבצע מחקר הבוחן את תוצאות יישום הגישה – זה שלב נחוץ, הסבירה פוקובלו, כיוון שלא ניתן לבצע מחקר מסוג זה כל עוד הגישה אינה מיושמת כראוי.

שיטת המחקר התבססה בעיקר על שאלון שמולא על ידי צוותי הטיפול בדיאלוג פתוח, שאלון אשר כלל שאלות כלליות על המרכזים עצמם יחד עם שאלות ממוקדות יותר שבחנו כיצד הם מיישמים את הדיאלוג הפתוח בפועל. 

בסך הכל 143 צוותים מרחבי העולם – כאשר רובם באירופה – השתתפו בשאלון. מהנתונים שהוצגו בהרצאה ניתן לראות כי מרבית הצוותים מגיעים ממחלקות לבריאות הנפש במרכזים ציבוריים, ורק מיעוט מהסקטור הפרטי. צוות המחקר הסיק כי, בממוצע גס, בצוות טיפול של דיאלוג פתוח נמצאים:

• 2 פסיכולוגים/ פסיכותרפיסטים
• 2 אחים/אחיות
• עובד/ת סוציאלי/ת
• פסיכיאטר/ית
• ורק בחלק מהצוותים – גם עמית-ה מומחה-ית אחד-ת

ארבעה קריטריונים עיקריים

ארבעת הקריטריונים העיקריים שנבדקו במחקר הם הכשרה, הדרכה, מדידה ושיתוף עמיתים (כלומר, עבודה עם ידע מניסיון).

בשאלת ההכשרה, נמצא כי רוב אנשי המקצוע הפועלים בצוותים עברו הכשרה בסיסית, אך עדיין כשליש מהמשתתפים במחקר לא קיבלו שום הכשרה. פוקובלו הדגישה כי יחידת ההכשרה שנקראת "משפחת המקור" (Family of Origin) הייתה חסרה בהכשרת הצוותים. מדובר בהכשרה שבמהלכה המטפל-ת בוחנת את ההיסטוריה המשפחתית שלה עצמה בכלים דיאלוגיים-מערכתיים. היעדרה הוא נקודה לשיפור ומוקד לחיזוק לעתיד. 

ההדרכה שונה מההכשרה, כיוון שעניינה ללוות את עבודת הצוותים באופן שוטף ולהציע איזשהו פיקוח והנחייה במקביל לעבודה עם רשתות. 78% מהצוותים הנבדקים דיווחו על הדרכה ראויה של עבודתם. 22% הנותרים דיווחו כי אין להם הדרכה כלל. איך נראית הדרכת צוותים בדיאלוג פתוח? ההדרכות נבדקו כפונקציה של מפגשים ישירים עם מדריכות-ים, ושל ישיבות צוות, כאשר בשני המקרים נמדדה תדירות של פעם בשבוע, פעם בחודש ופעם בשלושה חודשים. כמעט באופן שווה ניתן לחלק את התוצאות לשלישים בשתי הקטגוריות – שליש דיווחו על תדירות של פעם בשבוע, שליש פעם בחודש ושליש פעם בשלושה חודשים. יש לזכור, כפי שמציינת ד"ר פוקבלו, שבמרבית המקרים זאת שאלה של תקציב. 

בשאלת המדידה, הממצאים הראו כי רק 25% מהצוותים אוספים נתונים אודות תוצאות הטיפול. ד"ר פוקבלו מדברת על חשיבות המדידה והמחקר כאחד מאבני היסוד של דיאלוג פתוח, כדבר המאפשר ביקורת רציפה על התהליך והבנת הצלחותיו ומגבלותיו. בנוסף היא מדברת על הפוטנציאל של המרכזים להשתתף במחקר בינלאומי כתלות ביכולת שלהם לאסוף נתונים בזמן אמת ומחויבותם לכך.

בשאלת העבודה עם ידע מנסיון – נבחן מודל ה"Expert by Experience", כלומר עמיתים מומחים, או בעלי ניסיון חיים – אנשים מלומדי ניסיון בתחום המשברים הנפשיים, ולאו דווקא בעלי השכלה פורמלית. 70% מהצוותים דיווחו ששיתוף עמיתים עם ניסיון חיים של התמודדות נפשית בתהליך הטיפולי במרכז תרם להם ולתהליך הליווי הדיאלוגי. 

נאמנות לגישת הדיאלוג הפתוח

המחקר בדק גם את נאמנות הצוותים בשטח לעקרונות הדיאלוג הפתוח, על מנת לבדוק האם נעשה שימוש הולם ונכון בגישה. חשוב לציין שמדובר בהערכה עצמית ולא בביקורת חיצונית. נבדקו העקרונות הבאים:

• טיפול מיידי – רוב המרכזים דיווחו על חוסר יכולת להגיב תוך 24 שעות, כאשר רבים הודו כי הם מתקשים לספק טיפול גם בתוך שבוע.
• רשת חברתית – הצוותים העידו שהיה מאתגר להגיע לרשת החברתית של המטופל-ת ולכנס אותה, אבל בהשוואה לטיפול המיידי נרשמה הצלחה רבה יותר.
• גמישות וניידות – הגמישות של הצוותים הייתה יותר ברת-השגה מאשר ניידותם. 
• אחריות, המשכיות בטיפול, סבילות לאי ודאות – כולם עקרונות שקיבלו ציונים גבוהים על ידי הצוותים.

מכך עולה שבערך 25 צוותים יוכלו להתאים למחקר של תוצאות הטיפול – לעומת שאר הצוותים, שצריכים לשפר את אחד מארבעת הקריטריונים שהוזכרו לפני כן כדי לדבוק בעקרונות הגישה בעקביות. קיימים גם מרכזים שניתן לסכמם כפועלים בהשראת דיאלוג פתוח כקו מנחה, אך לא באופן שיטתי.

לקראת סיום המצגת, רפאלה ציינה מספר אתגרים שעמדו בפני הצוות בביצוע המחקר. מגפת הקורונה הגבילה את נוכחות הצוותים ויכולתם להתחייב להשתתף. גם שינויים מנהלתיים או ביטוחיים השפיעו על יכולת הצוותים להירתם למחקר, ולכן חלקם לא נכללו. אתגר נוסף של עבודה בינלאומית בקנה מידה שכזה היה הגנת נתונים – התקנות GDPR ו- DPIA, שמגינות על הזכות לפרטיות במסגרת האיחוד האירופי. 

התוצאות המלאות צפויות להתפרסם בסוף 2022.

שיחת הסיכום

בסיום הפרזנטציה איתי הפנה כמה שאלות לרפאלה – ראשית לגבי ההבדלים בין טיפול בד"פ באירופה, שרובו חלק מערכת הבריאות, לטיפול בישראל שהתחיל כיוזמה פרטית. רפאלה ציינה שגם בארה"ב יש יותר צוותים פרטיים, והעלתה שברוב מדינות אירופה הטיפול בדיאלוג פתוח היה מלכתחילה חלק מהמערכת הציבורית. אמנם יש יתרונות ברורים לנגישות ולזמינות של טיפול במערכת הציבורית, אבל רפאלה ציינה לטובה שטיפול פרטי יכול לפעול בחירות מסוימת, שמערכות ציבוריות לא מאפשרות.

בהמשך דוברו ההבדלים בין מחלקות ומוסדות שונים של שירותי בריאות הנפש. בין צוותי ד"פ שהשתתפו במחקר, היו שציינו זיקה למוסדות שונים, אבל יהיה מאתגר מאוד לסווג את מסגרות העבודה השונות בתחום ברה"ן במדינות שונות, על המערכות השונות שלהן. 

איתי התפלא מאחוז המטפלים בדיאלוג פתוח שהוכשרו ללמד טיפול בדיאלוג פתוח בעצמם, שנראה די גדול. כנראה שרובם מקדמים טיפול דיאלוגי ברמה המקומית. רפאלה מאשרת שיש ערך בזה שהמורים שהוכשרו ללמד מטפלים אחרים מטפחים את הקהילות המקומיות של טיפול בד"פ, ושיש ערך בטיפוח רמה גבוהה של טיפול בכל מדינה ובכל שפה.

גם כאן בישראל – נאמר בסיום השיחה – יש מעבר מהסתמכות על משאבים והכשרה של הקהילה הבינלאומית לטיפוח של הוראה מקומית לדיאלוג פתוח. אבל כמובן, יש ערך לקשר עם המוסדות הבינלאומיים שמקדמים דיאלוג פתוח, עכשיו ובעתיד.

האתר הרשמי של פרויקט HOPEnDialogue

תודה מיוחדת למתנדבת שלי בייגלמן מצוות התרגום של דפ"י על סיכום הוידיאו וכתיבת המאמר.

הפוסט מחקר בינלאומי על צוותי דיאלוג פתוח – עם ד"ר רפאלה פוקובלו הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

תמיכת עמיתים – מה זה בעצם?

"עמיתים" הוא כינוי לא-נשים בעלי ניסיון אישי של משברים נפשיים, העובדים כמלווים או כתומכים בשירותים המסייעים למתמודדי נפש. בשירות שמוצע בקנט, עובדי תמיכת עמיתים הם שכירים ושותפים בצוות הקליני. כולם עברו הכשרה בת שנה לטיפול בדיאלוג פתוח ופועלים כחברים שווים לכל דבר ועניין בצוות המטפל, שכולל גם אחיות, מטפלות בעיסוק, פסיכולוגיות ופסיכיאטריות.

כמי שהשתמשו בעצמם בשירותי בריאות הנפש יש לעמיתים הבנה מיוחדת בנוגע לקשיים עמם מתמודדים המטופלים. על ידי שיתוף בחוויות החיים שלהם הם יכולים לתרום לבניית האמון והמחויבות של המשתתפים כלפי הטיפול. עמיתים תומכים יכולים להיות גם בעלי ערך בנסיבות בהן חסרה למטופלים רשת תמיכה חברתית משום שבאפשרותם לתמוך במשתמשי השירות בתהליך ההחלמה מתוך קשר בלתי-היררכי שיכול להיווצר בתהליך הטיפולי. המעורבות שלהם בתהליך הטיפולי גם מסייעת ביצירת המשכיות בטיפול ובגמישות לפי צרכי הלקוח, שהם עקרונות חשובים בדיאלוג פתוח.

מי השתתף במחקר?

הנחקרים הם תושבי מחוז קנט, שהוא כפרי ברובו, אבל הצוות המטפל עצמו ישב בעיר אוניברסיטאית מרכזית, מה שהקל על ההגעה אליו גם מהכפרים הסובבים. שלוש קבוצות משתתפים נרתמו לתרום למחקר: משתמשי השירות עצמם; בני משפחה ו/או חברי רשת חברתית של משתמשי השירות; וחברי הצוות שהציע את הטיפול בדיאלוג פתוח. בנוסף, קלינאי מקצועי העריך את מצב המטופל לפני תחילת הטיפול ואחרי תקופה של שישה חודשים.

משתמשי שירות היו זכאים להשתתף בתנאים הבאים: גילם היה בין 18-70, הם כבר חוו בעברם משבר נפשי חמור והיו מלווים על ידי שירותי בריאות הנפש המסורתיים, ולבסוף – הם לא סובלים ממצב שמונע מהם הסכמה חופשית (כמו דמנציה). 50 משתמשים בשירות הסכימו להשתתף במחקר, וגם קרובי המשפחה שלהם.

פגישות רשת

על פי עקרונות הדיאלוג הפתוח, למטופלים שהשתמשו בשירות ניתנה אפשרות להזמין משתתפים נוספים לטיפול, כרשת חברתית תומכת. רשתות חברתיות נוצרות באופן בלתי-היררכי כדי שכל הנוכחים יוכלו לתרום להבנה של המשבר בפגישות עם אנשי המקצוע. הדיאלוג שמיוצר עם רשת התמיכה הוא חלק חשוב בטיפול הדיאלוגי.

משתמש השירות והרשת שלו הם מי שזיהו את הנושאים, המטרות והיעדים בהם יש לדון בפגישה, על מנת להבטיח שמה שחשוב להם ולרווחתם יקבל עדיפות על פני ההחלטות של הצוות המטפל. כדי לאפשר פיקוח על התהליך, היתה גם לצוות המטפל הזדמנות לדון בינו ובין עצמו בפרקטיקה שלו, ביחסים הפנים-צוותיים וביחסים עם משתמשי השירות ועם הרשת. חשוב לציין שבהתאם לגישת דיאלוג פתוח, החלטות קליניות אינן נלקחות במרחב זה, אלא שמורות לפגישות הרשת בהשתתפות המטופלים ורשת התמיכה.

על מנת להבטיח הקפדה על הגישה וכדי לייצר רצף פסיכולוגי עבור משתמשי השירות, נעשה שימוש בכלים של נאמנות לפרקטיקה הדיאלוגית שהותוו על ידי החוקרים הפיניים שפיתחו אותה. זה כולל את הרפלקציה במהלך פגישות הרשת: זמנים בפגישה שבהם הצוות המטפל פותח בשיחה בינו לבין עצמו על מה שהושמע – או לא הושמע, אבל הורגש והתרחש – בפגישה עד כה, מול המטופלים והרשת. זה כולל גם התאמת תדירות ומשך הפגישות לצרכים. בכמה מהמקרים בתחילת התהליך הטיפולי פגישות רשת נערכו על בסיס יומי וארכו קרוב לשעתיים, כשבהמשך סוכמו בהסכמת הצדדים פגישות בתדירות מסודרת ופחותה.

מהסטטיסטיקות של המחקר בקנט עלה שב-10 הפגישות הראשונות (לגביהן התבצע מעקב) חברי הרשת של המטופל מקבל השירות נכחו, בממוצע, רק במעט יותר מחצי מהפגישות. בכ-47% מהפגישות נכח הצוות המטפל ומקבל השירות בלבד. כמו שכבר צוין, לתמיכת העמיתים היה ערך מיוחד במצבים האלה. גם ההשתתפות החלקית של רשת התמיכה הייתה בעלת ערך, שכן השירות המסורתי לרב פוגש את המטופל ללא ההקשר החברתי שלו. בנוסף, הגישה הדיאלוגית הייתה שימושית גם כאשר רק משתמש השירות נכח בפגישות. בחלק מהמקרים הם עודדו להזמין אל המפגש את הקולות המופנמים של בני משפחה או חברים, והיו נשאלים "מה היה **** אומר לו היה נוכח כאן"?

הצוות המטפל שהשתתף במחקר במחוז קנט

מהלך המחקר

במטרה לבחון את השינויים שחלו במשתמשי השירות בטווח של שישה חודשים, במסגרת הטמעת שירותי דיאלוג פתוח נתמך עמיתים בשירותי ברה"ן, הוגדרו למחקר שני יעדים:

1 – לבחון את מצבו הקליני ואת החוויה של משתמש השירות במהלך טיפול ה-POD, בשלוש נקודות זמן – לפני ה-POD, שלושה חודשים לאחר התחלת הטיפול ושישה חודשים לאחר התחלת הטיפול. בנוסף נרשם מספר משתמשי השירות אשר היו מועסקים או למדו לימודים מלאים, בתחילת המחקר ובסופו.

2 – בחינת רווחתן של המשפחות והרשת החברתית המקבלות טיפול בשירותי ה-POD, באותן שלוש נקודות זמן שהוזכרו לעיל.

המחקר אסף שאלוני דיווח עצמי של משתמשי השירות, שכללו התייחסות לרווחה האישית, לרמת התפקוד ולשביעות הרצון. השאלונים שחולקו הם שאלונים מוכרים בתחום ברה"ן שנעשה בהם שימוש מקצועי להערכת יעילות טיפולים נפשיים (ביניהם SWEMWBS המודד רווחה נפשית, HoNo לתפקוד חברתי ובריאותי עבור מאובחנים במחלות נפשיות, ו-WASAS עבור הסתגלות חברתית ותעסוקתית).

בנוסף נכלל מדד דיווח עצמי של גורם מטפל אחד ב-POD בנקודת ההתחלה, ואחרי שלושה ושישה חודשים. כמו כן, מדד מדווח של קלינאי נלקח בנקודת ההתחלה ואחרי שישה חודשים. במהלך המחקר נאסף מידע ממשתמשי שירות, חברי רשת ומטפלים בנוגע להטמעה והביצועים של גישת ה-POD כדי לוודא נאמנות לגישה. היבטים שנבדקו כללו דיווח עצמי ודיווח של מטפלים בנוגע לתוצאות הקליניות אשר נאספו לאחר מפגשי הרשת.

תוצאות חיוביות: שיפור ברווחה, עליה בתפקוד ומניעת אשפוזים

מבחינת משתמשי השירות, התוצאות חיוביות ומראות יתרונות של הפחתת חומרת הסימפטומים, שיפור הרווחה הנפשית ומעורבות גוברת בעבודה ובפעילויות חברתיות. השיפורים הללו הולכים יד ביד עם איכות חיים טובה ומצביעים על ירידה ברמת המצוקה והצורך בטיפול, ואף אופק טוב יותר להחלמה בעתיד. הפער הדרמטי ביותר היה בין תחילת הטיפול ל-3 חודשים אחרי תחילתו. נרשם גם שיפור כעבור 6 חודשים, אבל פחות משמעותי מזה שדווח בתקופה הראשונה.

 מבחינת שיעורי האשפוז של משתמשי שני השירותים במהלך התקופה המלאה של טיפול – החל בהפניה הראשונה ועד לתאריך של השחרור הסופי – משתמשי שירות שקבלו את שירות POD, ולא את השירות המקומי המסורתי, נזקקו למספר ממוצע נמוך מפי יותר מחמש של ימי מיטת אשפוז בבית חולים. המספר הממוצע של ימי מיטות האשפוז שנדרש בעבור משתמשי שירות POD על פני משך אותם שישה חודשים – 0.44 ימי מיטות אשפוז בממוצע בלבד. זה נתון שמזמין המשך מחקר, אבל הוא מעודד לגבי היעילות של ד"פ במניעת אשפוז.

גם מבחינת תעסוקה או השכלה ניתן לראות תוצאות מרשימות. בנקודת המוצא 22% מהמטופלים היו מועסקים במשרה מלאה, ו-12% למדו לימודים מלאים. לאחר שישה חודשים 30% מהם היו מועסקים במשרה מלאה ו-18% למדו לימודים מלאים. ביחד זו עלייה של 14% בתעסוקה והשכלה. כמו כן, נראה כי ציוני שביעות הרצון משתפרים לאורך ציר הזמן, ונשמרים בזמן שמשתמשי השירות לוקחים חלק בדיאלוג פתוח נתמך עמיתים. המחקר מראה כי שירות ה-POD הוכח כמועיל עבור משתמשי השירות במונחים של תוצאות קליניות ושביעות רצון כללית. 

אחת החוזקות של דיאלוג פתוח נתמך עמיתים היא ברתימת רשת התמיכה לסיוע במשבר. אף שהרשתות התומכות לא היו נוכחות בחלק גדול מהפגישות, הנוכחות שלהן הייתה משמעותית בהרבה בהשוואה לשירותי ברה"ן המסורתיים. שם באופן טיפוסי פוגשים את משתמשי השירות בנפרד – לפעמים יש בשלב מסוים התייעצות עם משפחה או עם רשת חברתית בנוגע למסקנות הפגישה, אך זה לא מן ההכרח. דיאלוג פתוח מיוחדת בכך שהיא יוצאת מנקודת ההנחה הראשונית שלרשת התמיכה תפקיד משמעותי בתהליך. גם הזמינות של העמיתים התומכים ככל הנראה סייעה ביצירת הרגשה של תמיכה חברתית, וייתכן שאף תרמה בעקבות זאת למניעת התאבדות.

מסקנות

זהו המחקר הראשון שמעריך את גישת הדיאלוג הפתוח בתמיכת עמיתים במסגרת שירותי הבריאות הלאומיים בריטניה. בעזרתו הדבר מוכח כאפשרי. בניגוד לרוב המודלים המסורתיים של שירותי בריאות נפש הציבוריים במדינה, מודל צוות ה-POD עבד ללא שימוש באבחנות פסיכיאטריות, אלא התייחס למשבר ולהחלמה כשלעצמם – על סמך תקשורת עם המטופלים ורשתות התמיכה שלהם.

עם מיסוד שירותי דיאלוג פתוח נתמך עמיתים בבריטניה, המחקר סיפק לראשונה תוצאות קליניות וחברתיות משביעות רצון במסגרת שירותי בריאות הנפש הרגילים – וזאת ביחס לגישה שונה באופן מהותי משירותי ברה"ן הנהוגים בבריטניה. אבל זוהי רק תחילתו של השינוי. ODDESSI הוא מחקר לאומי של דיאלוג פתוח שפועל בכמה וכמה מחוזות בבריטניה. גם מהם צפויות להתקבל תוצאות בעתיד הקרוב, אפילו עוד בשנת 2022 – אז יש לקהילת דיאלוג פתוח בישראל ובעולם למה לחכות. גיבוי מחקרי כזה הוא בעל ערך משמעותי בתקווה שלנו לשינוי עולם בריאות הנפש.

התוצאות הקליניות היו עקביות בנוגע למצב הרווחה הנפשית, וגם להסתגלות החברתית/ תעסוקתית. הן הוכיחו כי דיאלוג פתוח נתמך עמיתים היא גישה אפקטיבית מבחינה קלינית, המאפשרת להשיג שיפורים משמעותיים בכל המדדים. מכך רק עולה צורך במחקר רחב היקף ברמה המדינית, שבתקווה יביא לתוצאות דומות. 

קישור למאמר המלא:
Kinane, C., Osborne, J., Ishaq, Y. et al. Peer supported Open Dialogue in the National Health Service: implementing and evaluating a new approach to Mental Health Care. BMC Psychiatry 22, 138 (2022). https://doi.org/10.1186/s12888-022-03731-7

האתר של ד"פ נתמך עמיתים בקנט:
כולל סרטונים בהשתתפות הצוותים המטפלים ומשפחה נתמכת
https://www.kmpt.nhs.uk/information-and-advice/open-dialogue/#

הפוסט מחקר חדש ממחוז קנט בבריטניה: דיאלוג פתוח בתמיכת עמיתים הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

הפוסט כתבת וידיאו מהניו סטייטסמן – ריי וודינגהם ושמיעת קולות הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

בתחילת 2022 פתחנו גם את הוידיאו של הכנס הראשון של דפ"י לקהל הרחב – תוכלו למצוא כאן את כל ההרצאות:

דיאלוג פתוח היא גישה מערכתית לטיפול במשברים נפשיים חמורים, בעלת וותק של 40 שנה במדינת המקור שלה, פינלנד, אך חדשה בישראל. במסגרתה, הצוות הטיפולי נפגש עם האדם במשבר וכל מי שנמצא במערכת התמיכה שלו, בסביבה שנוחה להם. הטיפול הוא בדגש על כבוד, הקשבה והדדיות בין הצוות המטפל למערכת שמקבלת את הטיפול. ב-2006, לאחר שפורסמו מספר ניירות מחקר, התבססה יעילותה של הגישה בקהילה המדעית. כיום היא נחשבת לאחת מהגישות האפקטיביות והחסכוניות ביותר בעולם לטיפול במשברים פסיכוטיים (מעל 70% אחוזי החלמה מפסיכוזה ראשונה, שזה יותר מפי 2 מהממוצע).

מושב ראשון: דיאלוג פתוח בישראל – תמונת מצב

המרצים: איתי קנדר, סיוון בר און ולילה חפר – שלושה עובדים סוציאלים, הצוות של דפ”י.

"מהי ההיסטוריה של המפגש?" כך נפתח הכנס, עם דבריהן של חברות צוות דפ"י (דיאלוג פתוח ישראל). מסתבר שזוהי השאלה איתה נפתח כל מפגש טיפולי ראשון של דיאלוג פתוח, שאלה שמעודדת ביטוי של קולות רבים ומגוונים מקרב חברי הרשת. כל אחת מחברות הצוות של דפ"י שיתפה את סיפור ההיכרות שלה עם דיאלוג פתוח, כשהמשותף לשלושתן הוא אותו ניצוץ ראשוני ומיידי בינן לבין הגישה הדומה להתאהבות ממבט ראשון – מעין משהו שבוחר בהן ולא הן בו. נשמע היה דרך הסיפורים שלהן כי כל אחת מהן הרגישה שמצאה בית לערכים ולתפיסת העולם שלה.

ההרצאה המשיכה עם ההגדרה של דיאלוג פתוח כגישה טיפולית שכוללת שבעה עקרונות:

ארבעה הקשורים יותר למאפיינים הארגוניים של המערכת שבמסגרתה פועלים (סיוע מיידי, אחריות, המשכיות פסיכולוגית, וגמישות וניידות), ושלושה הקשורים יותר לפרקטיקה הטיפולית ולשיח עצמו אשר מתרחש בכל מפגש ומפגש (פרספקטיבת הרשת החברתית, דיאלוגיזם ופוליפוניה, וסבילות לאי וודאות). הם ביקשו להדגיש כי הלב של הכנס הזה עוסק בעקרונות השיח. עקרונות אלה ניתנים להטמעה בכל ארגון גם אם המערכת הכללית אינה מעמידה תנאים אשר מאפשרים לממש את כל שבעת העקרונות. לאחר ההגדרה של דיאלוג פתוח, אפשר היה לשמוע אודות מוקדי העשייה של דפ"י סביב הוראה, הטמעה וליווי בארגונים, ואקטיביזם. החזון הוא ליצור קהילה, שמתוכה צומחות גם יוזמות טיפוליות.

אבל דיאלוג פתוח בישראל, כך מסתבר, אינו מתקיים רק כחזון. בפועל, החל מאפריל 2020, למשך של שבעה חודשים, 50 משפחות קיבלו שירות דיאלוגי במסגרת הסטאז' של בוגרי-ות הקורס הראשון בדיאלוג פתוח. כיום יש כמה ארגונים (כמו אנוש וצרכנים נותני שירות) ובתי חולים פסיכיאטריים (כמו מזור וכפר שאול) שנציגיהם למדו בקורס וכעת נמצאים בליווי ההטמעה של הגישה על ידי דפ"י. השאיפה היא להכניס את הגישה לכל רצף המענה בבריאות הנפש, החל מהמערך האשפוזי ועד לשיקום.

אחד המסרים המשמעותיים שעלו במפגש, כמו צידה לדרך לכל הנוכחים, הינו שדיאלוג פתוח זה כמו מצפן ולכן תמיד ניתן לבדוק איפה אנחנו על ציר הדיאלוגיות, ולכוון בעזרת הדיאלוג את הדרך. למשל, להגביר את השקיפות בפרקטיקות העבודה שלנו, או לייצר מקום לתפיסה וטיפול שלוקח בחשבון את הרשת החברתית. במפגש הוזכר גם הציטוט של מיכאל בחטין: "עבור האדם – אין דבר הגרוע יותר מחוסר תגובה", ציטוט שמדגיש את התנועה שבלב ליבו של הדיאלוג – הקשבה מלאה לאחר והתייחסות לדבריו.

לסיום, צוות דפ"י התייחס לגורמים הנדרשים כדי שד"פ יהיה טיפול רווח וציבורי בישראל. לשם כך יש צורך בתנועה דו כיוונית (בין העם לממסד). התנועה של העם היא אנושית ואותנטית, ונובעת מאנשים מתוך המשולש: מתמודדים, בני משפחה ואנשי מקצוע, אשר מבקשים לתת ולקבל את התמיכה שלהם בדרך הומנית ויעילה. התנועה מצד הממסד היא במימון ציבורי של למידה, מחקר והפעלה של הגישה בתוך מערכת ברה"ן בישראל.

מושב שני: פסיכיאטריה דיאלוגית – יש חיה כזו?

המרצים: פרופ’ פסח ליכטנברג וד”ר אורן באר.

"אפשר להוציא את הפסיכיאטריה מדיאלוג פתוח אבל לא את דיאלוג פתוח מהפסיכיאטריה"

משפט זה בלט מבין הדברים שפתחו את ההרצאה. זוהי טענה מרכזית שמדברת על כך שאולי דיאלוג פתוח יכול להתקיים ללא הפסיכיאטריה כעמוד תווך טיפולי, אבל הפסיכיאטריה, או ליתר דיוק פסיכיאטריה ראויה ומועילה, אינה יכולה להתקיים ללא דיאלוג בין הרופא למי שמקבל את הטיפול.

ההרצאה הזו היתה יותר כמו שיחה בין שני פסיכיאטרים אשר עובדים בבבתי סוטריה – בתים מאזנים המהווים חלופה לאשפוז פסיכיאטרי. היא נפתחה בתיאור תמונה המוכרת לשניהם, בה הפסיכיאטר מחליט על טיפול תרופתי עבור מטופל מבלי שהוא או משפחתו נוכחים בדיון, כשלפעמים הדרך בה נודע לו על הטיפול הזה היא בעת קבלת התרופה מהאח הסיעודי. אם זוהי נקודת הקצה, שאר ההרצאה עסקה בשיח מתוך הידע שנצבר בנסיון לעשות "פסיכיאטריה דיאלוגית". הדיון התקיים דרך התייחסות לשנים-עשר רכיבי המפתח של הדיאלוג הפתוח.

אורן ופסח פתחו בהתייחסות לרכיב האחרון ברשימה "יכולת עמידה באי ודאות" ושיתפו על קשיים שהם מתמודדים איתם מתוקף התפקיד הפסיכיאטרי, שאמור לכאורה להכתיב פתרון ולדעת מה נכון מתוך מומחיות. זה קשה במיוחד, כי המון פעמים לאדם שנמצא במשבר יש רצון עז לוודאות מאוד גדולה.

"אני פסיכיאטר, ויש לי הרבה ניסיון, אז אני יכול להגיד לך בצורה מוסמכת שאני לא יודע"

פסח שיתף כי זהו משפט שהוא אוהב לומר למי שמגיע להתייעצות עמו, כי זה עוזר לו לבטא שהוא צריך שותפות על מנת לחשוב על הדרך המתאימה ביותר עבור מי שמגיע לבקש עזרה. השניים הדגישו עד כמה הם נמנעים מלעשות התייעצויות חד פעמיות, כיוון שמדובר בניסוי וטעיה ולכן הם זקוקים לקשר ולעבודה משותפת לאורך כל התהליך. אורן הוסיף כי בסוטריה (בית מאזן בכפר יונה שם הוא עובד) הוא למד כי קבלת החלטות דיאלוגית לגבי תכנית טיפולית של דייר חייבת לכלול גם יכולת להשתהות בתהליך קבלת ההחלטות.

"אתה פסיכיאטר או בן אדם שאפשר לדבר איתו?"

זו שאלה אמיתית שהופנתה לאורן, אשר מדגישה את הסתירה בין מה שנתפש "פסיכיאטרי" למה שנתפש יותר כמו דיבור אנושי פשוט. ומדוע? לדידם, אין שום דבר שמונע מהפסיכיאטריה להיות הוליסטית ולהסתכל על כל היבטיו של האדם. במובן הזה, הישענות יתר על תרופות מעוותת את המקצוע. הפסיכיאטריה התפתחה כמקצוע בסוף המאה ה-19, כמודל מדעי של איסוף תצפיות על מצבם של אנשים בדרך שהיא לכאורה סטרילית ואובייקטיבית. אך בפסיכיאטריה, בניגוד לתחומי מדע אחרים, עובדים עם בני אדם ולכן חייב להתקיים דיאלוג. זאת משום שאנחנו בשורש שלנו יצורים דיאלוגיים, כלומר חברתיים, הזקוקים לחיבור עם הזולת, ולכן, לא ניתן לראות שום תסמין במנותק משאר האדם וההקשר החברתי הרחב יותר שבו הוא חי.

"המיתוס של מחלת נפש"

אנשים עוברים משברים נפשיים. משבר נפשי הוא לא כמו חיידק לו ניתנת תרופה, שלאחר מכן בודקים את יעילותה. התנועה לדיאלוג בהקשר הזה מוזנת גם מתסכול ארוך שנים בנוגע ליעילותן החלקית של התרופות, ורצון עז להגביר את הכנות בנוגע להשפעות השונות של מה שמוצע כטיפול תרופתי.

בכל מקרה, בין אם יש או אין כזה דבר "מחלות נפש", ניתן להסכים כי מדובר באנשים במצוקה שבאים לבקש עזרה. משבר נפשי הוא תופעה דינאמית הנובעת מתוך הקשר, אותו ניתן לראות היטב במפגשים עם המשפחות. העקרון של "התמקדות בדיאלוג התייחסותי" בא לידי ביטוי כאן, והמימוש שלו חושף פעם אחר פעם כי דברים שנראים כמו תסמינים במנותק מהקשר, מקבלים משמעות אחרת מתוך הדיאלוג. "פסיכוזה לפעמים היא דרך קשה לומר משהו קשה", ולכן, שיח בגובה העיניים, להבדיל מאבחון או פרשנות, יכול לאפשר הבנה של מסרים חשובים שלפעמים מסתתרים מתחת למה שבנסיבות אחרות יכול היה להישמע כמו הפרעות בחשיבה.

"לדבר עם ולא לדבר על"

לקראת הסוף, פסח ואורן דנו בעקרון השקיפות, אשר ממנו נגזרת השאיפה לדבר עם ולא על האדם במשבר, ורק בנוכחותו. מנסיונם של פסח ואורן, זה עקרון שמאד קשה לעמוד בו. הוא מעלה שאלה מהותית אודות הצורך לייצר מקום גם עבור מי שמלווים את האדם במשבר לפרוק ולאוורר את הקשיים שלהם, והאם מרחב כזה פוגע בשקיפות?

בראותם, ד"פ מהווה "דרך נכונה להיות עם בני אדם". אין ספק כי עמידה בעקרונות הדיאלוגים וקיומה של פסיכיאטריה דיאלוגית מחייבת שאילת שאלות מתמדת ובדיקה עצמית בהליכה לעבר הצפון הדיאלוגי. מה שיכריע לבסוף הוא ההעדפה של אנשי המקצוע ושל מקבלי השירות, הרבה יותר מהצלחות מחקריות, כיוון שמדובר בעניין ערכי ועקרוני. במהות, מדובר על כבוד לאדם, לזכויותיו ולרצונותיו.

מושב שלישי: אודסי, הצצה למחקר ד”פ הגדול בעולם.

המרצה: ד”ר אמי ג’יבריל, אנגליה. פסיכיאטרית המתמחה בטיפול מיודע טראומה ופסיכיאטריה אינגרטיבית, מנהלת צוות אזורי במחקר האודיסי.

במפגש הזה, אמי שיתפה על התכנון ועל מצבו הנוכחי של ביצוע מחקר ה-ODDESSI (Open Dialogue – Development and Evaluation of a Social Network Intervention for Serious Mental Illness). שם המחקר בתרגום לעברית – "דיאלוג פתוח – פיתוח והערכה של התערבות מבוססת רשת חברתית עבור מחלות נפש חמורות". המחקר מתוכנן להימשך חמש שנים (החל מ-2017), ועוסק בשאלות הבאות: (1) האם ניתן לפתח דרך להציע ד"פ במערכת הבריאות הקיימת באופן שיתקבל על ידי כל המעורבים בדבר? (2) האם הצעת ד"פ מניבה תוצאות קליניות טובות ולכן עלות-תועלת כלכלית? (3) מהי החוויה של האנשים שחווים משבר, אלו התומכים בהם, ושל אנשי הצוות?

כיום אנחנו בשלב השלישי של המחקר, מתוך חמישה שלבים. בשלב הזה, שהגיע לאחר שלב הפיתוח הראשוני, ולאחר שלב בדיקת ממשות של התוכנית, מתבצעת הערכה קלינית וכלכלית שלה. השלב הנוכחי מיועד לענות על השאלה המרכזית – האם ד"פ עובד? מה גורם לו לעבוד? והאם זה בעל עלות-תועלת כלכלית? השלב מתבצע בשישה אתרים ברחבי אנגליה, כולם חלק ממערכת הבריאות.

אמי שיתפה במצב התוצאות שהתקבלו עד כה, אשר כבר משקפות את הצלחתו של ד"פ. ניתן לראות בטבלה, למשל, שאלו שקיבלו טיפול בגישת ד"פ פחות חזרו לאשפוז, ובסך הכול היו צריכים לקבל פחות ימי טיפול.

מושב רביעי: פותחים דיאלוג – ידע מניסיון פוגש דיאלוג פתוח

המרצות: ד”ר רננה שטנגר אלרן ועו”ס לילה חפר.

את המפגש הנוגע הזה, פתחו וסיימו לילה ורננה בציטוט שירים מרגשים במיוחד, שאפשר להרגיש דרך המילים את הלב הפועם שמאחוריהן. הן שיתפו שעצם תהליך יצירת המפגש היה ברוח דיאלוגית, הן גם התדיינו ביניהן, גם אספו את הידע הקיים בתחומים, וגם אספו שאלונים וכך אפשרו לעוד המון קולות להישמע ולקחת חלק.

תחילה הן הציגו את המונח "ידע מניסיון". בבריאות הנפש, מדובר על חוויות של התמודדות ומצוקה נפשית שאדם חווה על בשרו. מדובר בגוף ידע בעל ערך הנובע הן ממסעות אישיים והן מידע קולקטיבי שהולך ומצטבר. ניתן להשתמש בזה ככלי מקצועי באופן מפורש, בתפקיד ייעודי שנקרא "עמית מומחה".

הקרקע המשותפת בין דיאלוג פתוח וידע מניסיון הינה פוריה ועמוקה, ניזונה היטב מעקרונות ליבה שמשותפים לשתי הגישות. אחד הבולטים מבניהם מגיע מאחד השורשים התאורטיים של ד"פ – הפילוסופיה הדיאלוגית. הפילוסופים מרטין בובר ומיכאל בחטין גרסו שניהם כי המפגש עם האחר הינו הצורך הבסיסי ביותר וכמו גם מטרת החיים של האדם. מכאן כי משבר נפשי בהכרח נובע מהקשר חברתי. זו לא תופעה סגורה או פנימית ששייכת לאדם אחד בלבד, ויתרה מכך, ההתרחשות שלו עשויה להוות מקור לצמיחה ולהתרחבות.

כמו כן, שתי הגישות מציעות שינוי פרדיגמטי להתערבות שהיא א-היררכית, אשר יכולה לכלול שיח במעגל המורכב מהרשת החברתית של האדם (אשר מהווה מקור חשוב של ידע ותמיכה). כאן, איש הצוות אינו המומחה שתפקידו לנתח, לפרש ולייעץ, אלא הצוות נמצא כדי לקדם את הדיאלוג ולעזור לרשת למצוא ולמצות את המשאבים שלה. השפה הינה יומיומית עם דגש על סיפורים, רגשות, חוויות וצרכים – ואיננה משתמשת בסימפטומים או בז'רגון מקצועי.

ובעיקר, במרכז שתי הגישות ניצבת עמדה אתית הרואה במשבר כחוויה אנושית ולא כתופעה קלינית (העדר תיוג ופתולוגיזציה).

בהמשך, לילה ורננה הציגו את האופן שבו מפעל השילוב בין שתי הגישות מתפתח בכל העולם. למשל המודל המופעל בתוך מערכת הבריאות הבריטית ונכלל במחקר ה-ODESSI, אשר משלב את העקרונות של שתי הגישות: טיפול מכוון אדם, מבוסס ערכים ומדגיש החלמה. הטיפול הוא מודע טראומה, כולל היבטים הוליסטים ורוחניים של האדם. ישנו שילוב של מיינדפולנס והכללת הגוף בשיח. בכל צוות נוכח איש צוות עם ידע מניסיון. בנוסף, גם כאן בישראל, ד"פ נבנית ומתפתחת עם התחום של ידע מניסיון כחלק מובנה ובלתי נפרד ממנה. לכן, כבר בקורס ההכשרה הראשון של ד"פ הייתה נוכחות של אנשים עם ידע מניסיון בעלי הכשרות שונות.

בחלק הבא של המפגש, הופיעו קולות רבים נוספים של אנשי דיאלוג פתוח מכל העולם. המידע נאסף באופן חי – על ידי שאלונים שהופצו בקרב אנשי צוות עם וללא ידע מנסיון. הסיכום עסק ביתרונות ובאתגרים של שילוב שתי הגישות (עבור האדם במשבר והרשת, ועבור הצוות).

הנה כמה ציטוטים מובחרים מהשאלונים הללו:

"אתה מנכיח פיזית את מה שאפשרי רק ע"י זה שאתה שם וחי את חייך"

נוכחות איש צוות עם ידע מניסיון מפחיתה סטיגמות היות ומציגה מודל חיובי של משבר, ומציגה באופן ממשי את האפשרות להחלמה וחזרה לחיים מלאים. זהו היתרון המרכזי עבור האדם במשבר שמקבל סיוע גם ממישהו שיש לו נסיון חיים דומה.  בנוסף, שותפות הגורל עשויה להקל על יצירת הברית הראשונית ולתת משנה תוקף לקולו של האדם במשבר, שהרבה פעמים חווה היחלשות משמעותית של  קולו.

"להיות מנטור ולתמוך באנשי צוות אחרים לדבר את הידע מהניסיון שלהם גם בתוך הדרכות"

עבור הצוות, נוכחות איש צוות עם ידע מניסיון תורמת למימוש עקרון הפוליפוניה (ריבוי הקולות), לקידום השטחת ההיררכיה בצוות, ולפעמים אף להגברת הביטחון בזכות הנוכחות של מי שמכיר את החוויה מבפנים. נוכחות זו מאפשרת גם לצוות שאינו מוגדר באופן רשמי כ"בעל ידע מנסיון" להשתמש בנסיון האישי שלהם מהתמודדויות בחייהם. לא פעם יהווה איש הצוות בעל הידע מנסיון מנטור לחקירה וגילוי אלה, ולאופן בו ניתן להשתמש בחוויות אישיות בתוך הטיפול.

"לא רק גן של שושנים"

ללילה ורננה היה חשוב להציג גם את האתגרים בשילוב איש צוות עם ידע מניסיון. רבים מהם קשורים להיררכיה וליחסי הכוחות הקיימים בארגונים מסוימים, ולפערים הנובעים מהכשרות שונות. וגם עבור איש הצוות בעל הידע מהניסיון יש אתגרים, כמו הסכנה לאבד את הפוליפוניה הפנימית שלו מתוך תחושת מחויבות לייצוג הקול האישי של הידע מניסיון.

ובנימה אישית

לקראת סיום, הן שיתפו אודות החוויות האישיות שלהן. רננה שיתפה שעברה למרחב השיקום בו עבדה מפורשות תוך שילוב הידע מהניסיון שלה, לאחר שבמסגרת הפסיכולוגיה הקלינית חשה שעליה להשאיר אותו בחוץ. עבורה, ד"פ פתח חלון לדיאלוג מחודש בין החלקים בתוכה – הידע המקצועי והאישי, ולחזור להתחבר לחלקים שאהבה במקצוע. לילה שיתפה שהיא מרגישה חלק מתת-קבוצה של אנשי מקצוע שהם גם עם ידע מניסיון, מה שמצד אחד מאפשר לה להיות אמפטית לכל הצדדים, ומצד שני יוצר קושי של חוסר שייכות. עבורה, ד"פ מהווה הזדמנות לחוויה מתקנת שמאפשרת לאחוז הן בזהותה המקצועית כעו"ס והן בזהותה כמתמודדת ושורדת של המערכת הפסיכיאטרית.

לסיכומו של דבר, לילה ורננה ביקשו להדגיש כי לאור הקירבה הרעיונית והערכית בין הגישות, הן רואות את ד"פ כמרחב מקצועי המזמין לתוכו אנשים עם ידע מניסיון להפוך לאנשי צוות וללמוד את הגישה. הן מאמינות כי למפגש בין גופי הידע פוטנציאל אמיתי לריפוי אישי וחברתי.

הן סיימו כפי שהתחילו, בעזרת שיר:

מושב חמישי: האתגר של דיאלוג פתוח במצבי משבר וקונפליקט

המרצה: פרופ’ מרק הופנבק, אנגליה.  אנתרופולוג סוציולוגי המתמחה בבריאות ומדיניות רווחה, מרצה באוניברסיטאות NTNU נורווגיה, LSBU לונדון, ואוניברסיטת אוקספורד. עוסק בהוראה ובחקר של ישומיים של הדיאלוג הפתוח, חוקר שותף במחקר ה-ODDESSI ומרצה למיינדפולנס.

מרק פתח בהצגת השאלה המרכזית של המפגש. בלב הדיאלוג הפתוח שוכנות איכויות כמו: האטה, הרחבת הסיפור, עידוד ריבוי קולות, וכמובן, סבלנות לחוסר וודאות. איך כל האיכויות האלו רלוונטיות במצבי משבר המאופיינים בקונפליקט גבוה, דחיפות, הסלמה מהירה, וצורך מיידי בקבלת החלטות?

תחילה, הוא ביקש להזכיר כי ד"פ מלכתחילה נולדה במטרה לתת מענה למצבי משבר קיצוניים, וכי הגישה מבוססת על המודל הטיפולי של התאמה לצרכים, אשר בבסיסו הרעיון כי כל משבר הינו ייחודי. לכן, לדידו, אין שיטה אחת אחידה שמתאימה לכל.

מרק הציע שהיות ומשבר הוא מטבעו כאוטי וסוער, בכדי להכיל אותו יש להיתמך במסגרת רעיונית נרחבת. הוא רואה את ד"פ כניסיון לפגוש את האנשים בתוך המשבר הייחודי שלהם, עם כוונה לבדוק איך ברגע הנוכחי ניתן ליצור עימם מפגש שתורם לשיקומם.

לטענתו, הדרך להתמודד עם משבר הינה להפגיש בין האנשים שמעורבים בחייו של האדם וליצור עבורו רשת שתתמוך בבושה, בכעס, בייאוש ובכל הקשיים. מדובר במפגש קיומי – בו אנשים נפגשים ברמה האנושית היסודית ביותר, החווייתית והרגשית. לכן, פגישת הרשת היא הכלי המרכזי ביותר בד"פ. השאיפה היא שאיחוד המשאבים, הכוחות, הרעיונות והאמפתיה סביב הרשת שבמשבר, יאפשר לה לגלות את הדרך להתמודדות עם מצב החיים המאתגר אליו נקלעה.

מרק דיבר על דיאלוג כהתגלמות של אהבה. לטענתו, יעילות ההתערבות אינה נובעת מכלי כזה או אחר אלא מהחוויה הרגשית בין הרשת ואנשי הצוות. אהבה היא האמון הבלתי מותנה של הצוות ברשת והנכונות לקבל את האדם במשבר. מכאן, לב התהליך הוא יצירת מפגש בין רגשות, גם אם כואב במיוחד, כי רק כך תוכל להיווצר קהילה תומכת. הקבלה הזו באה לידי ביטוי גם בשקיפות של הצוות ובקבלה שלהם את המאפיין האינהרנטי למשבר והוא שמדובר במפגש עם הבלתי ידוע.

השקיפות בד"פ לעיתים מצוטטת על ידי המשפט- "שום דבר עלינו, בלעדינו". כל השיח בין אנשי הצוות מתרחש בנוכחות הרשת. בעזרת השקיפות והכנות האלו, אנשים יכולים להרגיש בטוחים יותר להיות "חזקים" ולהראות כשהם "חלשים" ולשתף בפגיעות ובכאב שלהם. המפגש האנושי בד"פ מדגים כיצד ניתן, גם תחת מצבי משבר שכל שרוצים בהם זה פתרון מיידי, לשהות עם אי הידיעה ועם ההבנה שלא משנה מה נחשוב אין לנו באמת מושג מה יקרה ברגע הבא.

הוא שיתף אודות היישום של ד"פ בבריטניה, שנקרא "דיאלוג פתוח ותמיכת עמיתים" (POD – Peer supported Open Dialogue), משלב ידע שהתפתח בעולם הפסיכותרפיה בעשורים האחרונים. הוא הציג את המאפיינים העיקריים של השילוב הזה:

פרקטיקה מבוססת ערכים, דהיינו, הבאה באופן מפורש לשיח את הערכים שמניעים את הצוות – פתיחות, אותנטיות וחום ללא תנאים. הוא הדגיש כי נדרשת עבודה פנימית רבה על מנת לפתח פרקטיקה מבוססת ערכים. לדידו, איש הצוות הוא עצמו הכלי הכי חשוב בעשייתו, ולכן עליו לחקור את המטענים האישיים, הפגיעויות והעולם הפנימי שלו. מיינדפולנס הוא אחד התרגולים המרכזיים שעוזרים במסע הזה, היות וזה כלי לתמיכה עצמית שעוזר להתמודד עם אתגרי העשייה. הוא הדגיש את החשיבות של נוכחות מרפאת (תרפויטית), ושל יצירת מפגש אשר מבוסס על תחושה אינטואיטיבית ועמוקה של ביטחון שיש כאן הקשבה אמיתית. הוא הוסיף שכדי ליצור זאת יש דגש רב בהכשרה על רכישת כישורים בינאישיים.

עוד הוסיף כי חלק בלתי נפרד מהגישה הוא ההיבט הסוציו-פוליטי. זאת מכיוון שהתרבות, עם המבנים והנורמות החברתיות שבתוכה, משפיעה על בריאות הנפש. לכן, בראותו, טיפול ראוי צריך לדבר גם על צדק חברתי, וכמטפלים עלינו להיות מודעים לטראומות חברתיות והיסטוריות. רק כך ניתן יהיה לפתור את הבעיות שמלכתחילה תורמות להיווצרות מצוקות נפשיות.

ד"פ כתהליך מיודע טראומה

מאפיין בולט וחשוב של POD הינו קיום פרקטיקה דיאלוגית מודעת טראומה. כלומר, גישה טיפולית שכוללת הכרת סימנים של טראומה, מודעות להשלכות הנרחבות של טראומה, היכרות עם נתיבי שיקום פוטנציאליים, וחיפוש אחר דרכים אקטיביות למניעת רה-טראומטיזציה. במידה מסוימת מדובר בחיבור אינטואיטיבי בין ד"פ לגישות הטיפוליות מיודעות הטראומה. אך מרק לא השאיר זאת לאינטואיציה וחיבר אותנו, המשתתפים, באופן מעמיק לאופן בו דיאלוג פתוח מהווה תהליך טיפולי מיודע טראומה. הוא דיבר על שלושה שלבים מרכזיים לתהליך שיקומי מיודע טראומה: יצירה מחדש של ביטחון, בנייה מחודשת של הסיפור, ושיקום מערכות היחסים. בנוסף, הוא ביקש להציע מסגרת תאורטית הנקראת "כוח, איום, ומשמעות" (The Power/Threat/Meaning Framework).

לדברו, המסגרת הזו מסייעת להבין טראומה, בעזרת ארבע שאלות מרכזיות ששואלים את הנפגע-ת: (1) מה קרה (כיצד כוח נוכח בחייך)? (2) איך זה השפיע (אילו איומים הכוח הזה מייצר)? (3) איזה משמעות זה קיבל (מה המשמעות של החוויות האלו עבורך)? (4) מה היה הכרחי לעשות כדי לשרוד (באילו סוגי תגובות לאיום נעשה שימוש)? בעזרת השאלות האלו הדגש בשיח עובר מ- "מה לא בסדר בך" ל- "מה קרה לך".

לטענתו, חשוב להתאמן על איך לדבר על טראומה באופן תומך, היות שגם אנשי מקצוע מתקשים ולכן פעמים רבות נמנעים מכך. כדי להיות באמת אמפתיים ואכפתיים יש לדבר על החוויות עצמן, וזה משהו מאיים, ולכן מופיעה ההימנעות. היכולת להימנע מרה-טראומטיזציה כשמדברים על טראומה תלויה רבות במידת החמלה העצמית של אנשי הצוות.

לסיום, מרק ביקש להדגיש את הייחודיות של ד"פ בשדה בריאות הנפש. זו נובעת לדידו מן המסר המרכזי שכולנו בני אדם, ובד"פ כולנו מוכנים להיות קודם כל בני אדם לפני הכותרות המקצועיות שלנו. העמדה הזו מזמינה ליותר חשיפה אישית אשר תורמת ליצירת אמון, שבתורו מאפשר הזדמנויות לריפוי וצמיחה. כל זה מאחה את ההפרדה המלאכותית של "אנחנו והם" או "בריא וחולה". בעיניו, שילוב העמיתים עם ידע מניסיון בצוותי ד"פ זוהי נקודת השינוי המשמעותית ביותר עבור מערכת בריאות הנפש.

הוא סיים את המפגש עם ציטוט, והוסיף במילותיו:

"קושי מכין לעיתים תכופות אנשים "רגילים" לייעוד יוצא דופן, וכל תפקידנו הוא להיות שם ולתמוך במסע הזה".

מושב סיכום: פאנל מנחות עם רייצ’ל וואדינגהאם וד”ר איסולט טוואמלי בנושא חזון הדיאלוג הפתוח

אחת הפרקטיקות הייחודיות לדיאלוג פתוח היא התגובה הרפלקטיבית שניתנת בזמן מפגשים טיפוליים. אנשי הצוות פונים אחד לשני ומדברים בגוף שלישי על מה ששמעו ומה זה עורר בהם. הכנס הסתיים בפאנל רפלקטיבי של צוות דפ"י יחד עם המורות של ההכשרה השנתית וסדנאות המבוא, וכך נתן הצצה לדרך שבה פגישה דיאלוגית מתקיימת בפועל.

המפגש התחיל בכך שצוות דפ"י שוחח על הכנס ושיתף בחוויותיו. המורות הקשיבו בשקט, ולאחר מכן השיבו בתגובה רפלקטיבית. כעדה להתהליך הזה יכולתי להרגיש שמשהו בי מתרחב. דמיינתי איך זה מרגיש כשאני משתפת בחוויה ומישהו בצד השני באמת מקשיב. מקשיב לי ולעצמו באופן כה עמוק, ובמהלך של שקיפות וכנות, הוא גם משתף במה עלה בו תוך כדי ההקשבה. בעיקר עלתה בי תחושה שתהליך כזה של שיח יכול לתת תחושה של בטחון שהקול (והכל) באמת נשמע.

צוות דפ"י סיים את הכנס במילותיו של דן לסרי, פילוסוף דיאלוגי וחבר בדירקטוריון של דפ"י, שיחד חיברו בחוט בלתי נראה בין התכנים של הכנס, לבין העקרונות של הדיאלוג הפתוח, ובעיקר, העבירו בעייני את הרעיון המורכב של הקשר בין העמדה הדיאלוגית להסכמה לא לדעת ולגלות את ההווה הנחשף ביחד –

"אנשים מחוברים זה לזה בדרכים הרבה יותר מסתוריות מכפי הנראה על פני השטח, ולא פעם מה שמתחולל באדם אחד, יכול להשפיע על אחרים הקשורים אליו או נמצאים בחברתו, גם אם אינו אומר דבר, וגם אם הם עצמם אינם מודעים לכך. אם יקשיבו פנימה, יוכלו ללמוד הרבה על הזולת רק מתוך הקשבה לעצמם.

עיקר תהליך ההתבגרות קשור ביכולת של האדם לפגוש את האחר, בעיקר את האחר האנושי, אבל גם את זה שמעבר לגבולות תכניותיו ורעיונותיו, ועוד מעבר לזה, את הפלא הטמון כסוד בלב כל מציאות.

אלוהים הוא לא מה שהיה – הוא מה שיהיה, וגם אם הגעגועים תרים אחריו בהתגלות של אתמול, מחכה הוא לאדם באי- הידיעה של מחר."

מתוך: "דברים פשוטים"/ דן לסרי

(המאמר בספריה פורסם במקור באפריל 2021)

הפוסט וידיאו וסיקור: הכנס הישראלי הראשון לדיאלוג פתוח הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

יש אתגר גדול ומרתק בשאלות שהמאמר מציב, שקשור לשינוי שאנחנו מבקשות לייצר במערכת בריאות הנפש בישראל ובכלל. הוא מצביע על המתח המתמיד בין גמישות, שוויוניות ופתיחות, שהן רכיבים חשובים בגישה של דיאלוג פתוח לטיפול במשבר נפשי, לבין הצורך בהערכה מסודרת, בהאחדה וביצירת נהלים ברורים למתן השירות. התאמת הטיפול לצרכים היא אחד מהמאפיינים החשובים בתפישת העולם הדיאלוגית, והיא יכולה לבוא בקונפליקט עם ניסיון לייצר הגדרות ברורות ושיפוטיות, שבאות להכריע: מתי זה באמת דיאלוג פתוח ומתי זה משהו אחר? ומתי הטיפול ניתן כהלכה? בכל זאת, יש חשיבות מרכזית לשאלות האלו. הגדרה ברורה של התחום הכרחית – ראשית כל לגיבוש אופי הטיפול בדיאלוג פתוח, ושנית, לצורך הכרה ממסדית של המדינה ומוסדות המדע, שנחוצה בדרך להפוך את הדיאלוג הפתוח לזמין ומקובל במערכות הציבוריות. הדיון בהגדרות האלו הוא לא פחות מאשר קריטי לצורך הקידום של הגישה וההטמעה שלה – בישראל ובכל מקום.

ההגדרה למושג Fidelity שבה השתמשו הכותבים התבססה על מאמר קודם, מאת כריסטופר קרול ושותפים, שפורסם ב-2007 בכתב העת ״Implementation Science״ והציע מסגרת לבחינת נאמנות לשיטה ועקביות בסוגים שונים של התערבויות טיפוליות או תכניות טיפול. זו ההגדרה הפשוטה ל-Fidelity בהקשר זה: מתן טיפולים מובחנים באיכות גבוהה ובאופן יעיל. הם מזהים את אותה נאמנות או עקביות דרך חמישה רכיבים: 1. היצמדות לכללי השיטה המוגדרים; 2. כמות המפגשים, התדירות והמשך שלהם; 3. איכות מתן השירות הטיפולי עצמו; 4. חוויית המשתתפים (וההתאמה לצרכיהם, בהקשר של דיאלוג פתוח); 5. ההבחנה של הגישה מגישות אחרות. במאמר הנידון בחיבור זה האלמנטים האלה מנוסחים מחדש כשאלות בהקשר של דיאלוג פתוח, ובהמשכו נבחנות דרך המשקפת הזו חמש הצעות קיימות לנאמנות לגישה כיום.

הדיון – איך עושים את זה במדינות אחרות כבר עכשיו?

החוקרים והמוסדות שהציעו דרכים לזיהוי נאמנות לגישת הדיאלוג הפתוח שהובאו במאמר הם מפינלנד, דנמרק, ארצות הברית ובריטניה. נביא כאן סקירה מקוצרת של הרעיונות שהועלו, ונציין את המעלות והבעיות שלהם ביחס לשאלת המאמר המרכזית.

אייטרא ושות׳, במאמר מ-2014 שלא פורסם רשמית, הגדירו מספר סמנים לכל אחד מ-7 העקרונות המגדירים דיאלוג פתוח. באמצעותם אפשר לראות איך ראוי לקיים בפועל כל אחד מן העקרונות הללו. ואמנם, עושה רושם שהדגש בקווים הכלליים שהוצעו הוא יותר להדרכת מטפלים בשיטה, ופחות למתן הערכה לטיפול שכבר נעשה. הוא לא עונה על השאלות שמובאות בהגדרת נאמנות לגישה על פי קרול במלואן.

הצעה יסודית יותר להסדרה של דיאלוג פתוח יצאה דווקא מדנמרק. כחלק מתהליך הטמעה של של הגישה והגדרת נהלים, רמבול הגדיר במחקר יישומי (2014) דרך שיטתית להציע ולהעריך דיאלוג פתוח: הוא פירק כל עיקרון מבין שבעת העקרונות לתהליך שיש להפעיל באופן מסוים; השלבים של כל טיפול בדיאלוג פתוח לפיו הם יצירת קשר, מיפוי רשת תמיכה, תכנון לפני פגישת הרשת, פגישות רשת וסגירה; המחקר גם הציע כלים לאיסוף דאטא שכללו מיפוי רשת התמיכה של מטופלים וסיכום תוצאות הטיפול. הגדרת הציפיות מהפגישה, למשל ההחלטות מסוימות שיש לקבל יחד לקראת ההמשך, מסייעת בהערכת היעילות של הטיפול. אבל החולשות בהצעה הזו, על פי כותבי המאמר, הן בכך שהיא לא משכללת עדויות של המטופלים ורשת התמיכה לגבי החוויה שלהם בהערכה של מתן הטיפול.

ההצעה של אולסון האמריקאית ושותפיה למדידת האמון והדיאלוגיות של טיפול בדיאלוג פתוח, על פי 12 רכיבי המפתח (2014), מוכרת יחסית בשדה ומהווה תרומה חשובה ביותר לפרקטיקת הטיפול הדיאלוגית. אולם בהקשר של מדידת הנאמנות לגישה לצורך הערכה שלה, אומרים הכותבים, יש להשגיח שהיא מתמקדת רק בפרקטיקה הדיאלוגית עצמה – כלומר, מה שקורה במרחב הטיפולי, ולא בארגון שמאפשר אותו או בדרכים להערכתו. כותב המאמר מעלה שאלה בדבר היבטים אחרים של דיאלוג פתוח, שמאחריות המטפלים והמוסדות שמציעים טיפול להעריך גם אותם. דיאלוג פתוח היא הרי לא הגישה הטיפולית היחידה שנסמכת על דיאלוג. גם אם דיאלוג הוא עיקרון מרכזי ביותר ביישום שלה, קידום הגישה וההטמעה שלה מחייבים הבנה של הרכיבים האחרים שמאפשרים אותו, כמו תהליך מתן השירות, תדירות וזמן הפגישות וכדומה.

זיידוניס, גם הוא חוקר אמריקאי, פיתח בשיתוף פעולה עם כותבים נוספים מדריך מסודר להערכת אותם 12 רכיבים של אולסון במהלך פגישות רשת (2018) שבינתיים עוד לא פורסם ולא עבר ביקורת עמיתים. הוא מציע שיטה יסודית להערכה של הדיאלוגיות בטיפול, שלב אחר שלב – שכוללת גם שאלונים שממולאים על ידי משתתפי פגישות הרשת, כלומר משוב שמביא את חוויית המשתתפים. אבל גם ההצעה הזו מתמקדת בעיקר בהיבט הדיאלוגי של הטיפול, ולא בשאר השאלות הנוגעות לנאמנות ועקביות שהמאמר הנידון מעלה. 

בבריטניה, מדינה שבה הדיאלוג הפתוח באמת יחסית מוטמע, מספר ארגונים שעוסקים בדיאלוג פתוח יצרו מדד משותף לנאמנות לגישה, שמתייחסת הן לשירות בכלל והן למטפלים הספציפיים. זו מערכת מפורטת של דירוג שנועדה להעריך ולהאחיד את מתן הטיפול, בפיתוח רב-שלבי ורב-ארגוני. המדד הסופי, שעשה שימוש גם במחקרים של אולסון וזיידוניס, כולל 25 רכיבים שמתקשרים ל-4 תחומים – מבנה ותרבות השירות, הגישה לטיפול והמעורבות בו, הענקת השירות עצמה, ומעורבות ותמיכת הקהילה. זאת נוסף על שבעה מדדים שנועדו להעריך את המטפלים הספציפיים שהעניקו את השירות. המידע נאסף באמצעות שאלונים שניתנים למטופלות ולחברות רשת התמיכה שנכחו בטיפול. הפרוייקט הזה, אומר המאמר, מסמן פריצה משמעותית מההסתמכות על ההגדרה הפינית של השיטה, ויש הרבה מה ללמוד ממנו בתהליכי הטמעה במקומות אחרים בעולם. ועדין, לפי הכותבים, הוא חוטא בהנחה המקדימה האופיינית לגישה, שדי בהכשרה טובה של מטפלים ובהערכה שלהם כדי להבטיח עקביות ואמינות – בזמן שהספרות המקצועית דורשת גם מדדים להערכה בדיעבד. 

השטח שעוד לא מופה

הסקירה הזו מעלה שעדין חסרה הבחנה מוגדרת של הגישה, וחסרים כלים להערכת טיפול שכבר הוצע. רוב המוסדות והחוקרים עוסקים בפיתוח מדריכים לדיאלוג פתוח עבור מטפלים. מחקרי עתיד צריכים לאפשר הערכה של העקביות והנאמנות לגישה על ידי המשתתפים, ולהגיד באופן ברור: מהם התנאים המינימליים כדי לאשר שאכן הוצע וניתן טיפול בדיאלוג פתוח?

שאלה חשובה שאף אחת מההצעות לא ענתה עליה בבירור, להוציא רמבול הדני, היא כמה פעמים, באיזה תדירות, ולאורך כמה זמן יש לקיים פגישות דיאלוג פתוח? ההמלצה של רוב החוקרים היא שהטיפול יינתן מוקדם ככל האפשר, בהתאם לעיקרון המיידיות, ויימשך לפי הצורך. אלא שהציפיה הזו היא בגדר אידאל, ועדין לא מאפשרת הצבה של קריטריונים ברורים להערכה של דיאלוג פתוח. ההצעה של רמבול היא תנאי של שתי פגישות ומעלה כדי להגדיר שאכן ניתן טיפול בדיאלוג פתוח. זה היבט אחד בין חמשת הרכיבים הנחוצים, על פי הספרות, להערכה של הגישה, שהחוקר מנסה להציע לו מענה מותאם.

הסקירה הזו אכן משאירה הרבה שאלות פתוחות, אבל זה בדיוק היופי בשינוי שאנחנו פועלות לייצר בגישה סביב בריאות הנפש, יחד עם השותפות שלנו ברחבי העולם. גמישות ופתיחות הן הכרחיות ונמצאות בלב הריפוי שדיאלוג פתוח רוצה להציע. יחד עם זה, יש עוד הרבה דברים שצריך לברר ולהבין, דרך ניסוי וטעיה, ניסוח נהלים ושאילת שאלות, בדרך להטמעה של דיאלוג פתוח – ויש לנו הרבה ממי ללמוד. זו התעצבות אורגנית שקורית בימי חיינו, וכל מטפלת ומטופלת, חבר ברשת התמיכה ואדם בעל ניסיון חיים, מוזמנים להצטרף ולנסות לענות על השאלות האלו. כי גם הספירה המחקרית בסופו של יום מבוססת על רעיונות חדשים, ביקורת עמיתים ומאמרי תגובה – סוגים שונים של דיאלוג.

אז מה, לדעתכן, צריכים להיות התנאים המינימליים ביותר להגדרת מתן טיפול בדיאלוג פתוח? ובאופן ספציפי יותר – כמה פגישות דיאלוג פתוח צריכות להתקיים, באיזו תדירות, ובמסגרת איזה פרק זמן? וככלל – איך לדעתכן צריך להעריך טיפול בדיאלוג פתוח, כדי לבדוק את העקביות ואת היעילות שלו? אלו שאלות פתוחות למחשבה ולדיון, שגם בישראל נצטרך לעצב בשבילן תשובות בשנים שיבואו.

מקורות:

המאמר הנידון –

Waters, E., et al (2021), Open Dialogue, need-adapted mental health care, and implementation fidelity: A discussion paper. International Journal of Mental Health Nursing, 3, 30.

המחקרים והמאמרים אליהם הוא מתייחס –

Alvarez Monjaras, M. (2019). Fidelity Measurement for the Implementation of Social Networks Interventions in Complex Mental Health. London: University College London DClinPsych thesis https://discovery.ucl.ac.uk/id/eprint/10083112/.

Carroll, C., Patterson, M., Wood, S., Booth, A., Rick, J. & Balain, S. (2007). A conceptual framework for implementation fidelity. Implementation Science, 2, 40.

Eiter a, A., Hansen, L., Vind, B., Hansen, A., Castella, J. & Sørensen, E. (2014). Open Dialogue – key markers and their context, [unpublished].

Olson, M., Seikkula, J. & Ziedonis, D. (2014). The key elements of dialogic practice in Open Dialogue. Worcester: The University of Massachusetts Medical School.

Rambøll (2014a). Aben dialog. Del I – om metoden. Aarhus: Rambøll.

Rambøll (2014b). Aben dialog. Del II – Manual. Aarhus: Rambøll.

Ziedonis, D., Small, E. & Larkin, C. (2018). Dialogic Practice Fidelity Rating Manual. San Diego, California: University of California, San Diego [unpublished]

פורסם בספריה של דפ"י בספטמבר 2021 במקור

הפוסט איך מעריכים מתן טיפול של דיאלוג פתוח כיעיל, עקבי ונאמן לשיטה? הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

בכנס השתתפו דמויות מפתח שמובילות את הדיאלוג הפתוח במדינות השונות. מרסלו מאקריו מאיטליה, יאקו סייקולה מפינלנד, ראסל רזק מבריטניה ועוד. הכנס אפשר חלון להצגת סטאטוס ההטמעה של דיאלוג פתוח במדינות השונות, חשיבה על שיטות מחקר שונות שמתאימות למחקר עולמי רחב היקף על הדיאלוג הפתוח וכן סוגיות מרכזיות בהטמעת הגישה בסביבה שהפרדיגמה השלטת בה היא עדין הביולוגית. 

אנו מביאים כאן אנקדוטות מעניינות ונקודות חשובות שעלו בכנס, יחד עם הקשר שלהן לפעילות של ד"פ בישראל.

המחקר המדעי של ד"פ

יאקו סאייקולה, על המפגש בין דיאלוג פתוח, מחקר ומדע: בהרצאתו, הציג את עצמו סייקולה כמדען. קרקע לאמירה שיש להפגיש מחדש את הדיאלוג הפתוח, תחום בריאות הנפש והמדע. ואז עולה שאלה איזה סוגי מחקר מתאימים לחקור את הדיאלוג הפתוח? התשובה מתחילה בכך שניסויים מבוקרים ואקראיים לא מתאימים לד"פ. במקום, סאייקולה טוען בזכות "ניסוי נטורליסטי". לא מדובר בניסוי בתנאי מעבדה או משהו שמחקה מעבדה. בניסוי נטורליסטי יש דגש חזק על מהימנות חיצונית. כלומר, הלימה גבוהה בין תוצאות הניסוי למה שקורה במציאות בשטח. בניסויים פסיכולוגים מבוקרים לרוב יש מהימנות חיצונית נמוכה מאד. היות והם נעשים בתנאי מעבדה, המהימנות הפנימית היא גבוהה וזו הסיבה שישנה חזרה מדוייקת על התוצאות. סייקולה מציע לקיים מחקרים אשר משלבים כלי מחקר איכותניים וכמותניים. זוהי דרך טובה להקיף את התופעה שהיא "דיאלוג פתוח" מכל הכיוונים. אחד המחקרים המשמעותיים של הדיאלוג הפתוח, הוא מחקר איכותני. מדובר במחקר ממנו זיקקו את 7 העקרונות של הדיאלוג הפתוח ו-12 רכיבי המפתח מניתוח איכותני של 300 מקרים. נוסף על כך, בשדה מחקר מתפתח, שווה לחשוב על כלי מחקר דיאלוגיים, בדומה לשדות מחקר אחרים בהם יש מאמץ ששיטת המחקר תהיה הולמת את ערכי התחום (לדוגמה,ניתוח איכותני פמיניסטי).

איטליה

מרסלו מאקריו, על הרשת האיטלקית לדיאלוג פתוח: הרשת בעלת וותק של שנתיים וחצי. לצד זאת, עדין לא מוגדרת כעמותה או ארגון רשמי. בין השנים 2015-2017 נערך מחקר ראשוני על הרעיון של הטמעת הד"פ באיטליה. מאקריו מעלה שני מכשולים להתקדמות משמעותית של הדיאלוג הפתוח באיטליה. הראשון הוא חוק בזאלייה (1978), שיצר תרבות שאננה שאינה מתחדשת. בהקשר זה, חשוב לציין שלאיטליה היסטוריה מרשימה בכל הקשור לתנועה של צמצום אשפוזים פסיכיאטריים. חוק בזאלייה קבע סגירה הדרגתית של כל בתי החולים הפסיכיאטריים ופתיחה של מחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים כלליים. כמו כן, הוא הביא לצמצום למינימום של אשפוזים בכפייה ואסר על אשפוזים חדשים במוסדות הפסיכיאטרים. כך נפתחו שירותים רבים בקהילה שנתנו את המענה לאוכלוסיה שנזקקה לכך. אנו למדים עם זאת, שעל המאמצים להפוך את התחום הפסיכיאטרי להומאני יותר להיות עקביים וממושכים, לאור הקשיים בהטמעת דיאלוג פתוח באיטליה כיום. המכשול השני שמעלה מאקריו הוא פסיכיאטריה המבוססת על פטרונות. אנו למדים מכך על חשיבות בשינוי תרבותי, של השיח סביב בריאות הנפש אשר יכול להיות לקוי גם אם מדובר במערכת אשר לא מבוססת על בתי חולים. בהתאם לכך, חתם מאקריו בכך שהשינוי שהוא מחפש לראות הוא לא שינוי ב"פסיכיאטריה", אלא שינוי בנו.

בריטניה

פרופ' סטפן פילינג וד'ר ראסל ראזק, מחקר מבוקר ואקראי של דיאלוג פתוח בבריטניה – ODDESSI: בהמשך לקריאה של סייקולה למחקרים משולבים, איכותניים וכמותניים, מדברים פילינג וראזק על המחקר הבריטי אדיר המימדים, ה-ODDESSI. המחקר נולד מתוך חוסר אמונה של מערכת בריאות הנפש הלאומית בבריטניה בדיאלוג הפתוח, ומנגד רצון לבחון האם הוא מתאים להטמעה כשירות שמעניקה המדינה באופן רחב היקף. ראזק שוטח קשיים שונים במחקר זה, אשר בודק את הפרקטיקה של טיפול בדיאלוג פתוח בבריטניה. אחד האתגרים הוא עבודה עם אנשים שאושפזו או קיבלו טיפול בכפייה. זהו קושי רווח איתו מתמודדים צוותים העובדים בגישות אלטרנטיביות או חדשניות בבריאות הנפש, שלרוב נחקרות ונמצאות יעילות על אוכלוסיה שחווה אפיזודה ראשונה. לצד הקשיים, ראזק מקווה לירידה בכמויות האשפוז בבריטניה ופיתוח של עבודה דיאלוגית גם במקומות קשים.

ארצות הברית

ד"ר כריס גורדון, רשמים מתוך ניסיון של 9 שנים בהטמעה וטיפול בגישת הדיאוג הפתוח בארה"ב: 

1. הכשרה: כשחושבים על הטמעה, אחד הדברים החשובים הוא ההכשרה, מסביר גורדון. הכשרה טובה היא כלי המפתח לעבודה הזו כדי להביא לתוצאות טובות עבור המטופלים, הצוותים וגם בתוצאות המחקרים. בישראל, אנחנו עובדים בצמוד לשתי מורות בינלאומיות, איסולט טוואמלי (אירלנד) ורייצ'ל וודינגהם (בריטניה) במחשבה ותכנון של הכשרה איכותית. אנחנו מציעים סנדאות מבוא, ואפשרות להעמקה בקורס בסיס שנתי. החשיבה היא שכהמשך לקורס הזה ניתן יהיה לעשות עוד שתי יחידות לימוד, כל אחת מהן אורכת שנה, ובכך להשלים את ההכשרה המעמיקה של 3 שנים בדיאלוג פתוח פה בישראל. 

2. מחקר הפרקטיקה: גורדון פעל בארה"ב עם צוות שהחל לקיים פגישות בשלב מוקדם מאד של ההכשרה, לאחר רק 6 חודשים. בשלב זה הם לא הציגו את זה כדיאלוג פתוח, כי לא רצו להגיד שהם עושים משהו שהם עוד לא מוכשרים אליו. מחקר איכות שבדק את התוצאות של הטיפול שהם העניקו הראה תוצאות נמוכות משל פינלנד. היו לכך כמה סיבות. הראשונה היא שהם עוד היו סטודנטים בלמידה של הגישה. המחקר לא ציין זאת. גורדון מאמין שזו היתה טעות לפרסם את זה כתוצאות של דיאלוג פתוח, והיה נכון יותר ללציין כי מדובר בצוות בפרקטיקום. סיבה שניה היתה שהם נתנו שירות למהגרים שעברו גמילה תוך כדי הטיפול, לעומת המחקרים של פינלנד, שם האוכלוסיה היא אנשים שמקבלים טיפול בפעם הראשונה. 

3. קבלה של המודל למול התנגדות: להביא את הדיאלוג הפתוח אל החברה בה הוא עבד היה תהליך פשוט יחסית, משחזר גורדון. זאת משום שהרבה הנחות יסוד שדרושות לעבודה הזו כבר היו מושתתות בתרבות הארגונית והשיח המקצועי בחברה, כמו למשל סקפטיות למודל הביולוגי. הצוותים דיווחו על תחושה של מוכרות בהיכרות עם המודל, חזרה הביתה (תגובות דומות מאד עלו בהכשרות של דפ"י). החוויה של להציע את הדיאלוג הפתוח בבתי חולים שונה בהרבה. גורדון מדבר על תחושה כמעט הפוכה מההקלה הזו של "הו כן!". במקומה עולות הרבה שאלות והמנעות. גם אנחנו בדפ"י מגיעים להרצות בבתי חולים ומתמודדים עם השאלות והקושי. החוויה שלל ההטמעת הגישה מאד שונה בתוך ומחוץ למערכת. בכל מקרה, אנו פועלים במחוייבות לכל שלושת זרועות מערך ברה"ן בישראל.

4. סיפור הצלחה: היות ובישראל עוד אין צוותים שעובדים עם הגישה, לשמוע על סיפורים ממקור ראשון זה דבר שאנחנו צמאים אליו. גורדון מספר על  ילדה בת 14 שחונכה בחינוך ביתי. בנסיון למעבר לחינוך רגיל חוותה שמיעת קולות, ואושפזה. כשהיא השתחררה המשפחה הגיעה לד"פ. במפגשים האבא שיתף שגם לו היתה היסטוריה של אשפוזים. בגלל המינונים הגבוהים מאד של תרופות שקיבל, הוא קיבל החלטה לצאת ממערכת בריאות הנפש. הוא המשיך לשמוע קולות במשך תקופה ארוכה, וסבל מתגובות מזלזלות מהסביבה, אבל בשלב מסויים הקולות הפסיקו. הפגישות אפשרו מרחב לשתף לראשונה בחוויה הזו את המשפחה שלו. בעקבות השיתוף, הילדה רצתה לרדת מהרספירדל. בתהליך איטי ובילווי הצוות, החלו להוריד במינון התרופה. בתחילה חזרו הקולות. הדבר העלה התלבטות האם לחזור לתרופות. ההתבלטות הזו קיבלה מקום נכבד בפגישות של הרשת. כעבור 3-4 שבועות הקולות חלפו. במצב אחר, מסביר גורדון, יתכן והבהלה מחזרת הקולות, היתה מכריעה את החזרה לתרופות. מפגשי הדיאלוג היו קריטיים לתמיכה בירידה מהתרופות במקרה הזה. 

על המחקר עצמו: HOPEnDialogue

מדובר בפרוייקט שאפתני במיוחד אשר יכלול צוותים מסביב לעולם. 

מימון: היות ומדובר בפרוייקט יקר, התכנון הוא לקחת מ-ODDESSI מה שאפשר כדי לחסוך בכסף. בנוסף, הם יחקרו צוותים שכבר עברו הכשרה ויכולים לממן את השירות בעצמם. זה אומר שהמחקר לא ישמש להכשרה או הקמה של צוותי דיאלוג פתוח חדשים.

מטרות:  (1) לחזק את הרשת הבין לאומית. תודה למחקר זה ניתן יהיה להציע לצוותים מסביב לעולם להשאר מחוברים, לשמוע על תהליכי הטמעה במדינות שונות. בנוסף, המחקר יספק כלים לבדיקה של העבודה היומיומית של צוותים גם אם הם לא משתתפים במחקר. הדבר יביא למודעות ליכולות ולמגבלות, ולשיפור השירות. (2) תרומה ליכולת ההכללה של מחקרים אודות ד"פ: היות ורוב המחקרים התבצעו עד כה בפינלנד, אם יצליחו לשחזר את אותן התוצאות בקנה מידה עולמי, ובהשוואה גם לתוצאות שיעלו בבריטניה, הדבר יסתור את אחת הטענות הרווחות כנגד התוצאות המרשימות של ד"פ. 

3 שלבי המחקר:
1. שלב ההכנה (מאי 2019 -אפריל 2021) 
2. בדיקת התכנות (מאי 2021 – אפריל 2022)
3. מחקר ארוך טווח (מאי 2022 – אפריל 2027)

בגלל התנאים להשתתפות במחקר, עוד אין וודאות האם ישראל תיקח בו חלק, נותר בינתיים לאחל שדפ"י יהיה כאן בר קיימא וחזק כשיתפרסמו תוצאותיו הסופיות של המחקר ב-2027!

הפוסט HOPEnDialogue: המחקר העולמי הראשון של דיאלוג פתוח הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

תחום בריאות הנפש באיטליה

החל משנת 1978, השנה המכריעה ביותר במהפיכה הבאזליאנית, לא פעלו על אדמת איטליה בתי חולים פסיכיאטרים. את בתי החולים החליפו שירותים קהילתיים ומרפאות. יש דמיון רב בין המבנה של תחום בריאות הנפש באיטליה ובין האופן שבו מאורגן התחום בישראל: ישנה חלוקה של איטליה למחוזות, ובכל מחוז יש משרד מקומי. משרדים אזוריים אלו כפופים למשרד הבריאות האיטלקי. בשונה מישראל (שבה המערכות הציבוריות דומות, מעל הכל, לבריטניה), אין באיטליה קופות חולים ציבוריות, והמצב דומה לישראל טרום הרפורמה האמבולטורית – השירותים המרפאתיים בתחום ברה"ן נמצאים בתחום אחריותה של הממשלה. עניינים נוספים במערך האיטלקי (חלוקת האחריות הבעייתית בין משרד הרווחה והבריאות בטיפול בקטינים), שלא יפורטו במסמך זה בשל קוצר היריעה, גם נושאים דמיון לישראל.

תוכנית ההכשרה לדיאלוג פתוח

תוכנית ההכשרה לדיאלוג פתוח נוזמה על ידי קבוצה של אנשי טיפול, בכללותם פסיכיאטרים. היא זכתה למימון מלא על ידי משרד הבריאות האיטלקי. למעשה היא החלה כיוזמה של הארגון הלאומי למניעת מחלות (עד כמה שהדבר נשמע לא קשור ומשונה), אך עניין זה אינו מעניינו כאן.

18 ימי ההכשרה בגישת הדיאלוג הפתוח היו פרוסים על פני שנה – מספטמבר 2015 ועד ספטמבר 2016. השתתפו בהכשרה 8 צוותים (משמונת מחוזות הארץ) מכל המקצועות (עו"ס, פסיכיאטרים, פסיכולוגים, אחיות מקצועיות וכו') כאשר כל צוות כולל 8 פרטים. אף על פי שהתוכנית מומנה כאמור על ידי משרד הבריאות האיטלקי, בחלק מהצוותים שולבו עובדות משירותי הרווחה לילד, ממוסדות לטיפול במכורים וכו'.

מחקר נוכחי ומחקרי המשך

בחודשים האחרונים של ההכשרה התחילו הצוותים השונים לתרגל עבודה דיאלוגית עם משפחות, הן עם מקרים חדשים שהובאו אליהם והן עם משפחות שכבר נמצאו בטיפול באותו המחוז. הדבר איפשר את ההתחלה של מחקר אורך לגבי היבטים שונים בסיוע הדיאלוגי.

המחקר המשמעותי ביותר בשדה הדיאלוג הפתוח האיטלקי התחיל ביוני 2017 והסתיים לפני חודשיים, ביוני 2018. בדומה למחקר הענק הבריטי, טרם פורסמו תוצאות המחקר האיטלקי. עיבוד נתוני המחקר תלויים במכונתו של משרד הבריאות האיטלקי לתקצב את מכון המחקר הממשלתי.

בינתיים ערך ד'ר מאקריו מחקר קטן משל עצמו במחוז סבונה: הוא חילק 31 שאלונים וניתח את הנתונים. חלק מהמשיבים עברו את ההכשרה, אבל רובם לא. יש להדגיש שבהנתן אוכלוסיית מחקר כה קטנה, לא היה אפשר להפעיל כלים סטטיסטיים מורכבים, והמידע שהתקבל מהמחקר הוא כולו תיאורי (וקשה להסיק ממנו מסקנות גדולות אלא רק לקבל מושג ראשוני כלשהו לגבי תוכנית ההכשרה והעבודה הדיאלוגית בשטח).

אלו ממצאיו:

• האלמנטים שהיו הכי זרים בהכשרה לצוות המטפלים היו: מתן סיוע מיידי והתבוננות פסיכו-סוציאלית (במקום התבוננות ממוקדת-אדם).
• האלמנטים שנחשבו לקריטיים ביותר עבור הצלחת הטיפול הדיאלוגי היו: הדרכת שאר הצוותים בעקרונות הדיאלוג הפתוח (כלומר, יצירה של סביבה דיאלוגית בתוך הארגון) והדרכה חיצונית צמודה.
• כשנשאלו כמה זמן לדעתם ייקח עד שתוצאות תוכנית ההכשרה יהיו גלויים במחוז שלהם, השיבו הנשאלים בממוצע ש-35 חודשים ידרשו.
• 80% מהאנשים שעברו את ההכשרה מסכימים ביניהם שדיאלוג פתוח היא גישה גמישה שניתן לעבוד איתה על מגוון של קשיים בין-אישיים.
• בשאלות הפתוחות נראה שישנה תמימות דעים כמעט מוחלטת לגבי האפשרות של שילוב המשפחה במעגל הטיפולי והפקת תועלת רבה מכך.

לסיכום, בדומה למקומות אחרים בעולם, דיאלוג פתוח נטע את שורשיו באדמת איטליה, והשנים הבאות יהיו קריטיות – האם יתפרסמו תוצאות מחקרים ויערכו מחקרים נוספים, והאם עוד אנשי מקצוע יעברו את ההכשרה של הדיאלוג הפתוח כך שהגישה תתרחב ותתפוס עוד מקום בשירותי בריאות הנפש האיטלקיים.

הפוסט דיאלוג פתוח באיטליה הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.