בנוסף לפעילות שלה כחוקרת דיאלוג פתוח, ד"ר פוקובלו חברה ב-IIPDW – המוסד הבינלאומי להפחתת השימוש בתרופות פסיכיאטריות, וב-FOSTREN, ארגון אירופאי למניעת כפייה בטיפול פסיכיאטרי.

קבוצת המחקר נקראת HOPEnDialogue – משחק מילים המכיל בתוכו את המילה "תקווה" אך גם נשמע כמו "דיאלוג פתוח", וכפי שמסבירה פוקבולו, השם נבחר כדי לייצג את התקווה הגדולה שיש בדיאלוג הפתוח עבור מטפלים ומטופלים רבים. הפרויקט העיקרי של הקבוצה הוא מחקר בינלאומי, שמטרותיו הן לתמוך בפיתוח הגישה. המחקר מתמקד בהשפעה בפועל שיש לדיאלוג פתוח. הועד החוקר של הפרויקט מורכב מ-24 מומחים בתחום שד"ר פוקובלו עומדת בראשם. המחקר עבר ביקורת עמיתים, ולפני שהוא בוחן את יעילות הטיפול הוא בוחן את נאמנות הטיפול לגישה על פי המדדים שנקבעו במחקר ODDESSI בממלכה המאוחדת.

אם תעדיפו לראות את הוידיאו המלא, ניתן גם לצפות בו כאן:

שיטת המחקר והיקפו

ד"ר פוקבולו תיארה את חשיבות התיקוף המדעי של הגישה באופן היסודי ביותר ביותר על מנת להפוך את מרכזי השירות של הגישה, שכיום פזורים ברחבי העולם, ללימודיים, ולאפשר יישום מלא בכמה שיותר מדינות. מטרות המחקר היו להבין ולתאר את שלבי ההתפתחות השונים בהם מצויים מרכזי השירות השונים, ובנוסף לבחון באילו מהמרכזים ניתן יהיה לבצע מחקר הבוחן את תוצאות יישום הגישה – זה שלב נחוץ, הסבירה פוקובלו, כיוון שלא ניתן לבצע מחקר מסוג זה כל עוד הגישה אינה מיושמת כראוי.

שיטת המחקר התבססה בעיקר על שאלון שמולא על ידי צוותי הטיפול בדיאלוג פתוח, שאלון אשר כלל שאלות כלליות על המרכזים עצמם יחד עם שאלות ממוקדות יותר שבחנו כיצד הם מיישמים את הדיאלוג הפתוח בפועל. 

בסך הכל 143 צוותים מרחבי העולם – כאשר רובם באירופה – השתתפו בשאלון. מהנתונים שהוצגו בהרצאה ניתן לראות כי מרבית הצוותים מגיעים ממחלקות לבריאות הנפש במרכזים ציבוריים, ורק מיעוט מהסקטור הפרטי. צוות המחקר הסיק כי, בממוצע גס, בצוות טיפול של דיאלוג פתוח נמצאים:

• 2 פסיכולוגים/ פסיכותרפיסטים
• 2 אחים/אחיות
• עובד/ת סוציאלי/ת
• פסיכיאטר/ית
• ורק בחלק מהצוותים – גם עמית-ה מומחה-ית אחד-ת

ארבעה קריטריונים עיקריים

ארבעת הקריטריונים העיקריים שנבדקו במחקר הם הכשרה, הדרכה, מדידה ושיתוף עמיתים (כלומר, עבודה עם ידע מניסיון).

בשאלת ההכשרה, נמצא כי רוב אנשי המקצוע הפועלים בצוותים עברו הכשרה בסיסית, אך עדיין כשליש מהמשתתפים במחקר לא קיבלו שום הכשרה. פוקובלו הדגישה כי יחידת ההכשרה שנקראת "משפחת המקור" (Family of Origin) הייתה חסרה בהכשרת הצוותים. מדובר בהכשרה שבמהלכה המטפל-ת בוחנת את ההיסטוריה המשפחתית שלה עצמה בכלים דיאלוגיים-מערכתיים. היעדרה הוא נקודה לשיפור ומוקד לחיזוק לעתיד. 

ההדרכה שונה מההכשרה, כיוון שעניינה ללוות את עבודת הצוותים באופן שוטף ולהציע איזשהו פיקוח והנחייה במקביל לעבודה עם רשתות. 78% מהצוותים הנבדקים דיווחו על הדרכה ראויה של עבודתם. 22% הנותרים דיווחו כי אין להם הדרכה כלל. איך נראית הדרכת צוותים בדיאלוג פתוח? ההדרכות נבדקו כפונקציה של מפגשים ישירים עם מדריכות-ים, ושל ישיבות צוות, כאשר בשני המקרים נמדדה תדירות של פעם בשבוע, פעם בחודש ופעם בשלושה חודשים. כמעט באופן שווה ניתן לחלק את התוצאות לשלישים בשתי הקטגוריות – שליש דיווחו על תדירות של פעם בשבוע, שליש פעם בחודש ושליש פעם בשלושה חודשים. יש לזכור, כפי שמציינת ד"ר פוקבלו, שבמרבית המקרים זאת שאלה של תקציב. 

בשאלת המדידה, הממצאים הראו כי רק 25% מהצוותים אוספים נתונים אודות תוצאות הטיפול. ד"ר פוקבלו מדברת על חשיבות המדידה והמחקר כאחד מאבני היסוד של דיאלוג פתוח, כדבר המאפשר ביקורת רציפה על התהליך והבנת הצלחותיו ומגבלותיו. בנוסף היא מדברת על הפוטנציאל של המרכזים להשתתף במחקר בינלאומי כתלות ביכולת שלהם לאסוף נתונים בזמן אמת ומחויבותם לכך.

בשאלת העבודה עם ידע מנסיון – נבחן מודל ה"Expert by Experience", כלומר עמיתים מומחים, או בעלי ניסיון חיים – אנשים מלומדי ניסיון בתחום המשברים הנפשיים, ולאו דווקא בעלי השכלה פורמלית. 70% מהצוותים דיווחו ששיתוף עמיתים עם ניסיון חיים של התמודדות נפשית בתהליך הטיפולי במרכז תרם להם ולתהליך הליווי הדיאלוגי. 

נאמנות לגישת הדיאלוג הפתוח

המחקר בדק גם את נאמנות הצוותים בשטח לעקרונות הדיאלוג הפתוח, על מנת לבדוק האם נעשה שימוש הולם ונכון בגישה. חשוב לציין שמדובר בהערכה עצמית ולא בביקורת חיצונית. נבדקו העקרונות הבאים:

• טיפול מיידי – רוב המרכזים דיווחו על חוסר יכולת להגיב תוך 24 שעות, כאשר רבים הודו כי הם מתקשים לספק טיפול גם בתוך שבוע.
• רשת חברתית – הצוותים העידו שהיה מאתגר להגיע לרשת החברתית של המטופל-ת ולכנס אותה, אבל בהשוואה לטיפול המיידי נרשמה הצלחה רבה יותר.
• גמישות וניידות – הגמישות של הצוותים הייתה יותר ברת-השגה מאשר ניידותם. 
• אחריות, המשכיות בטיפול, סבילות לאי ודאות – כולם עקרונות שקיבלו ציונים גבוהים על ידי הצוותים.

מכך עולה שבערך 25 צוותים יוכלו להתאים למחקר של תוצאות הטיפול – לעומת שאר הצוותים, שצריכים לשפר את אחד מארבעת הקריטריונים שהוזכרו לפני כן כדי לדבוק בעקרונות הגישה בעקביות. קיימים גם מרכזים שניתן לסכמם כפועלים בהשראת דיאלוג פתוח כקו מנחה, אך לא באופן שיטתי.

לקראת סיום המצגת, רפאלה ציינה מספר אתגרים שעמדו בפני הצוות בביצוע המחקר. מגפת הקורונה הגבילה את נוכחות הצוותים ויכולתם להתחייב להשתתף. גם שינויים מנהלתיים או ביטוחיים השפיעו על יכולת הצוותים להירתם למחקר, ולכן חלקם לא נכללו. אתגר נוסף של עבודה בינלאומית בקנה מידה שכזה היה הגנת נתונים – התקנות GDPR ו- DPIA, שמגינות על הזכות לפרטיות במסגרת האיחוד האירופי. 

התוצאות המלאות צפויות להתפרסם בסוף 2022.

שיחת הסיכום

בסיום הפרזנטציה איתי הפנה כמה שאלות לרפאלה – ראשית לגבי ההבדלים בין טיפול בד"פ באירופה, שרובו חלק מערכת הבריאות, לטיפול בישראל שהתחיל כיוזמה פרטית. רפאלה ציינה שגם בארה"ב יש יותר צוותים פרטיים, והעלתה שברוב מדינות אירופה הטיפול בדיאלוג פתוח היה מלכתחילה חלק מהמערכת הציבורית. אמנם יש יתרונות ברורים לנגישות ולזמינות של טיפול במערכת הציבורית, אבל רפאלה ציינה לטובה שטיפול פרטי יכול לפעול בחירות מסוימת, שמערכות ציבוריות לא מאפשרות.

בהמשך דוברו ההבדלים בין מחלקות ומוסדות שונים של שירותי בריאות הנפש. בין צוותי ד"פ שהשתתפו במחקר, היו שציינו זיקה למוסדות שונים, אבל יהיה מאתגר מאוד לסווג את מסגרות העבודה השונות בתחום ברה"ן במדינות שונות, על המערכות השונות שלהן. 

איתי התפלא מאחוז המטפלים בדיאלוג פתוח שהוכשרו ללמד טיפול בדיאלוג פתוח בעצמם, שנראה די גדול. כנראה שרובם מקדמים טיפול דיאלוגי ברמה המקומית. רפאלה מאשרת שיש ערך בזה שהמורים שהוכשרו ללמד מטפלים אחרים מטפחים את הקהילות המקומיות של טיפול בד"פ, ושיש ערך בטיפוח רמה גבוהה של טיפול בכל מדינה ובכל שפה.

גם כאן בישראל – נאמר בסיום השיחה – יש מעבר מהסתמכות על משאבים והכשרה של הקהילה הבינלאומית לטיפוח של הוראה מקומית לדיאלוג פתוח. אבל כמובן, יש ערך לקשר עם המוסדות הבינלאומיים שמקדמים דיאלוג פתוח, עכשיו ובעתיד.

האתר הרשמי של פרויקט HOPEnDialogue

תודה מיוחדת למתנדבת שלי בייגלמן מצוות התרגום של דפ"י על סיכום הוידיאו וכתיבת המאמר.

הפוסט מחקר בינלאומי על צוותי דיאלוג פתוח – עם ד"ר רפאלה פוקובלו הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

תמיכת עמיתים – מה זה בעצם?

"עמיתים" הוא כינוי לא-נשים בעלי ניסיון אישי של משברים נפשיים, העובדים כמלווים או כתומכים בשירותים המסייעים למתמודדי נפש. בשירות שמוצע בקנט, עובדי תמיכת עמיתים הם שכירים ושותפים בצוות הקליני. כולם עברו הכשרה בת שנה לטיפול בדיאלוג פתוח ופועלים כחברים שווים לכל דבר ועניין בצוות המטפל, שכולל גם אחיות, מטפלות בעיסוק, פסיכולוגיות ופסיכיאטריות.

כמי שהשתמשו בעצמם בשירותי בריאות הנפש יש לעמיתים הבנה מיוחדת בנוגע לקשיים עמם מתמודדים המטופלים. על ידי שיתוף בחוויות החיים שלהם הם יכולים לתרום לבניית האמון והמחויבות של המשתתפים כלפי הטיפול. עמיתים תומכים יכולים להיות גם בעלי ערך בנסיבות בהן חסרה למטופלים רשת תמיכה חברתית משום שבאפשרותם לתמוך במשתמשי השירות בתהליך ההחלמה מתוך קשר בלתי-היררכי שיכול להיווצר בתהליך הטיפולי. המעורבות שלהם בתהליך הטיפולי גם מסייעת ביצירת המשכיות בטיפול ובגמישות לפי צרכי הלקוח, שהם עקרונות חשובים בדיאלוג פתוח.

מי השתתף במחקר?

הנחקרים הם תושבי מחוז קנט, שהוא כפרי ברובו, אבל הצוות המטפל עצמו ישב בעיר אוניברסיטאית מרכזית, מה שהקל על ההגעה אליו גם מהכפרים הסובבים. שלוש קבוצות משתתפים נרתמו לתרום למחקר: משתמשי השירות עצמם; בני משפחה ו/או חברי רשת חברתית של משתמשי השירות; וחברי הצוות שהציע את הטיפול בדיאלוג פתוח. בנוסף, קלינאי מקצועי העריך את מצב המטופל לפני תחילת הטיפול ואחרי תקופה של שישה חודשים.

משתמשי שירות היו זכאים להשתתף בתנאים הבאים: גילם היה בין 18-70, הם כבר חוו בעברם משבר נפשי חמור והיו מלווים על ידי שירותי בריאות הנפש המסורתיים, ולבסוף – הם לא סובלים ממצב שמונע מהם הסכמה חופשית (כמו דמנציה). 50 משתמשים בשירות הסכימו להשתתף במחקר, וגם קרובי המשפחה שלהם.

פגישות רשת

על פי עקרונות הדיאלוג הפתוח, למטופלים שהשתמשו בשירות ניתנה אפשרות להזמין משתתפים נוספים לטיפול, כרשת חברתית תומכת. רשתות חברתיות נוצרות באופן בלתי-היררכי כדי שכל הנוכחים יוכלו לתרום להבנה של המשבר בפגישות עם אנשי המקצוע. הדיאלוג שמיוצר עם רשת התמיכה הוא חלק חשוב בטיפול הדיאלוגי.

משתמש השירות והרשת שלו הם מי שזיהו את הנושאים, המטרות והיעדים בהם יש לדון בפגישה, על מנת להבטיח שמה שחשוב להם ולרווחתם יקבל עדיפות על פני ההחלטות של הצוות המטפל. כדי לאפשר פיקוח על התהליך, היתה גם לצוות המטפל הזדמנות לדון בינו ובין עצמו בפרקטיקה שלו, ביחסים הפנים-צוותיים וביחסים עם משתמשי השירות ועם הרשת. חשוב לציין שבהתאם לגישת דיאלוג פתוח, החלטות קליניות אינן נלקחות במרחב זה, אלא שמורות לפגישות הרשת בהשתתפות המטופלים ורשת התמיכה.

על מנת להבטיח הקפדה על הגישה וכדי לייצר רצף פסיכולוגי עבור משתמשי השירות, נעשה שימוש בכלים של נאמנות לפרקטיקה הדיאלוגית שהותוו על ידי החוקרים הפיניים שפיתחו אותה. זה כולל את הרפלקציה במהלך פגישות הרשת: זמנים בפגישה שבהם הצוות המטפל פותח בשיחה בינו לבין עצמו על מה שהושמע – או לא הושמע, אבל הורגש והתרחש – בפגישה עד כה, מול המטופלים והרשת. זה כולל גם התאמת תדירות ומשך הפגישות לצרכים. בכמה מהמקרים בתחילת התהליך הטיפולי פגישות רשת נערכו על בסיס יומי וארכו קרוב לשעתיים, כשבהמשך סוכמו בהסכמת הצדדים פגישות בתדירות מסודרת ופחותה.

מהסטטיסטיקות של המחקר בקנט עלה שב-10 הפגישות הראשונות (לגביהן התבצע מעקב) חברי הרשת של המטופל מקבל השירות נכחו, בממוצע, רק במעט יותר מחצי מהפגישות. בכ-47% מהפגישות נכח הצוות המטפל ומקבל השירות בלבד. כמו שכבר צוין, לתמיכת העמיתים היה ערך מיוחד במצבים האלה. גם ההשתתפות החלקית של רשת התמיכה הייתה בעלת ערך, שכן השירות המסורתי לרב פוגש את המטופל ללא ההקשר החברתי שלו. בנוסף, הגישה הדיאלוגית הייתה שימושית גם כאשר רק משתמש השירות נכח בפגישות. בחלק מהמקרים הם עודדו להזמין אל המפגש את הקולות המופנמים של בני משפחה או חברים, והיו נשאלים "מה היה **** אומר לו היה נוכח כאן"?

הצוות המטפל שהשתתף במחקר במחוז קנט

מהלך המחקר

במטרה לבחון את השינויים שחלו במשתמשי השירות בטווח של שישה חודשים, במסגרת הטמעת שירותי דיאלוג פתוח נתמך עמיתים בשירותי ברה"ן, הוגדרו למחקר שני יעדים:

1 – לבחון את מצבו הקליני ואת החוויה של משתמש השירות במהלך טיפול ה-POD, בשלוש נקודות זמן – לפני ה-POD, שלושה חודשים לאחר התחלת הטיפול ושישה חודשים לאחר התחלת הטיפול. בנוסף נרשם מספר משתמשי השירות אשר היו מועסקים או למדו לימודים מלאים, בתחילת המחקר ובסופו.

2 – בחינת רווחתן של המשפחות והרשת החברתית המקבלות טיפול בשירותי ה-POD, באותן שלוש נקודות זמן שהוזכרו לעיל.

המחקר אסף שאלוני דיווח עצמי של משתמשי השירות, שכללו התייחסות לרווחה האישית, לרמת התפקוד ולשביעות הרצון. השאלונים שחולקו הם שאלונים מוכרים בתחום ברה"ן שנעשה בהם שימוש מקצועי להערכת יעילות טיפולים נפשיים (ביניהם SWEMWBS המודד רווחה נפשית, HoNo לתפקוד חברתי ובריאותי עבור מאובחנים במחלות נפשיות, ו-WASAS עבור הסתגלות חברתית ותעסוקתית).

בנוסף נכלל מדד דיווח עצמי של גורם מטפל אחד ב-POD בנקודת ההתחלה, ואחרי שלושה ושישה חודשים. כמו כן, מדד מדווח של קלינאי נלקח בנקודת ההתחלה ואחרי שישה חודשים. במהלך המחקר נאסף מידע ממשתמשי שירות, חברי רשת ומטפלים בנוגע להטמעה והביצועים של גישת ה-POD כדי לוודא נאמנות לגישה. היבטים שנבדקו כללו דיווח עצמי ודיווח של מטפלים בנוגע לתוצאות הקליניות אשר נאספו לאחר מפגשי הרשת.

תוצאות חיוביות: שיפור ברווחה, עליה בתפקוד ומניעת אשפוזים

מבחינת משתמשי השירות, התוצאות חיוביות ומראות יתרונות של הפחתת חומרת הסימפטומים, שיפור הרווחה הנפשית ומעורבות גוברת בעבודה ובפעילויות חברתיות. השיפורים הללו הולכים יד ביד עם איכות חיים טובה ומצביעים על ירידה ברמת המצוקה והצורך בטיפול, ואף אופק טוב יותר להחלמה בעתיד. הפער הדרמטי ביותר היה בין תחילת הטיפול ל-3 חודשים אחרי תחילתו. נרשם גם שיפור כעבור 6 חודשים, אבל פחות משמעותי מזה שדווח בתקופה הראשונה.

 מבחינת שיעורי האשפוז של משתמשי שני השירותים במהלך התקופה המלאה של טיפול – החל בהפניה הראשונה ועד לתאריך של השחרור הסופי – משתמשי שירות שקבלו את שירות POD, ולא את השירות המקומי המסורתי, נזקקו למספר ממוצע נמוך מפי יותר מחמש של ימי מיטת אשפוז בבית חולים. המספר הממוצע של ימי מיטות האשפוז שנדרש בעבור משתמשי שירות POD על פני משך אותם שישה חודשים – 0.44 ימי מיטות אשפוז בממוצע בלבד. זה נתון שמזמין המשך מחקר, אבל הוא מעודד לגבי היעילות של ד"פ במניעת אשפוז.

גם מבחינת תעסוקה או השכלה ניתן לראות תוצאות מרשימות. בנקודת המוצא 22% מהמטופלים היו מועסקים במשרה מלאה, ו-12% למדו לימודים מלאים. לאחר שישה חודשים 30% מהם היו מועסקים במשרה מלאה ו-18% למדו לימודים מלאים. ביחד זו עלייה של 14% בתעסוקה והשכלה. כמו כן, נראה כי ציוני שביעות הרצון משתפרים לאורך ציר הזמן, ונשמרים בזמן שמשתמשי השירות לוקחים חלק בדיאלוג פתוח נתמך עמיתים. המחקר מראה כי שירות ה-POD הוכח כמועיל עבור משתמשי השירות במונחים של תוצאות קליניות ושביעות רצון כללית. 

אחת החוזקות של דיאלוג פתוח נתמך עמיתים היא ברתימת רשת התמיכה לסיוע במשבר. אף שהרשתות התומכות לא היו נוכחות בחלק גדול מהפגישות, הנוכחות שלהן הייתה משמעותית בהרבה בהשוואה לשירותי ברה"ן המסורתיים. שם באופן טיפוסי פוגשים את משתמשי השירות בנפרד – לפעמים יש בשלב מסוים התייעצות עם משפחה או עם רשת חברתית בנוגע למסקנות הפגישה, אך זה לא מן ההכרח. דיאלוג פתוח מיוחדת בכך שהיא יוצאת מנקודת ההנחה הראשונית שלרשת התמיכה תפקיד משמעותי בתהליך. גם הזמינות של העמיתים התומכים ככל הנראה סייעה ביצירת הרגשה של תמיכה חברתית, וייתכן שאף תרמה בעקבות זאת למניעת התאבדות.

מסקנות

זהו המחקר הראשון שמעריך את גישת הדיאלוג הפתוח בתמיכת עמיתים במסגרת שירותי הבריאות הלאומיים בריטניה. בעזרתו הדבר מוכח כאפשרי. בניגוד לרוב המודלים המסורתיים של שירותי בריאות נפש הציבוריים במדינה, מודל צוות ה-POD עבד ללא שימוש באבחנות פסיכיאטריות, אלא התייחס למשבר ולהחלמה כשלעצמם – על סמך תקשורת עם המטופלים ורשתות התמיכה שלהם.

עם מיסוד שירותי דיאלוג פתוח נתמך עמיתים בבריטניה, המחקר סיפק לראשונה תוצאות קליניות וחברתיות משביעות רצון במסגרת שירותי בריאות הנפש הרגילים – וזאת ביחס לגישה שונה באופן מהותי משירותי ברה"ן הנהוגים בבריטניה. אבל זוהי רק תחילתו של השינוי. ODDESSI הוא מחקר לאומי של דיאלוג פתוח שפועל בכמה וכמה מחוזות בבריטניה. גם מהם צפויות להתקבל תוצאות בעתיד הקרוב, אפילו עוד בשנת 2022 – אז יש לקהילת דיאלוג פתוח בישראל ובעולם למה לחכות. גיבוי מחקרי כזה הוא בעל ערך משמעותי בתקווה שלנו לשינוי עולם בריאות הנפש.

התוצאות הקליניות היו עקביות בנוגע למצב הרווחה הנפשית, וגם להסתגלות החברתית/ תעסוקתית. הן הוכיחו כי דיאלוג פתוח נתמך עמיתים היא גישה אפקטיבית מבחינה קלינית, המאפשרת להשיג שיפורים משמעותיים בכל המדדים. מכך רק עולה צורך במחקר רחב היקף ברמה המדינית, שבתקווה יביא לתוצאות דומות. 

קישור למאמר המלא:
Kinane, C., Osborne, J., Ishaq, Y. et al. Peer supported Open Dialogue in the National Health Service: implementing and evaluating a new approach to Mental Health Care. BMC Psychiatry 22, 138 (2022). https://doi.org/10.1186/s12888-022-03731-7

האתר של ד"פ נתמך עמיתים בקנט:
כולל סרטונים בהשתתפות הצוותים המטפלים ומשפחה נתמכת
https://www.kmpt.nhs.uk/information-and-advice/open-dialogue/#

הפוסט מחקר חדש ממחוז קנט בבריטניה: דיאלוג פתוח בתמיכת עמיתים הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

יש אתגר גדול ומרתק בשאלות שהמאמר מציב, שקשור לשינוי שאנחנו מבקשות לייצר במערכת בריאות הנפש בישראל ובכלל. הוא מצביע על המתח המתמיד בין גמישות, שוויוניות ופתיחות, שהן רכיבים חשובים בגישה של דיאלוג פתוח לטיפול במשבר נפשי, לבין הצורך בהערכה מסודרת, בהאחדה וביצירת נהלים ברורים למתן השירות. התאמת הטיפול לצרכים היא אחד מהמאפיינים החשובים בתפישת העולם הדיאלוגית, והיא יכולה לבוא בקונפליקט עם ניסיון לייצר הגדרות ברורות ושיפוטיות, שבאות להכריע: מתי זה באמת דיאלוג פתוח ומתי זה משהו אחר? ומתי הטיפול ניתן כהלכה? בכל זאת, יש חשיבות מרכזית לשאלות האלו. הגדרה ברורה של התחום הכרחית – ראשית כל לגיבוש אופי הטיפול בדיאלוג פתוח, ושנית, לצורך הכרה ממסדית של המדינה ומוסדות המדע, שנחוצה בדרך להפוך את הדיאלוג הפתוח לזמין ומקובל במערכות הציבוריות. הדיון בהגדרות האלו הוא לא פחות מאשר קריטי לצורך הקידום של הגישה וההטמעה שלה – בישראל ובכל מקום.

ההגדרה למושג Fidelity שבה השתמשו הכותבים התבססה על מאמר קודם, מאת כריסטופר קרול ושותפים, שפורסם ב-2007 בכתב העת ״Implementation Science״ והציע מסגרת לבחינת נאמנות לשיטה ועקביות בסוגים שונים של התערבויות טיפוליות או תכניות טיפול. זו ההגדרה הפשוטה ל-Fidelity בהקשר זה: מתן טיפולים מובחנים באיכות גבוהה ובאופן יעיל. הם מזהים את אותה נאמנות או עקביות דרך חמישה רכיבים: 1. היצמדות לכללי השיטה המוגדרים; 2. כמות המפגשים, התדירות והמשך שלהם; 3. איכות מתן השירות הטיפולי עצמו; 4. חוויית המשתתפים (וההתאמה לצרכיהם, בהקשר של דיאלוג פתוח); 5. ההבחנה של הגישה מגישות אחרות. במאמר הנידון בחיבור זה האלמנטים האלה מנוסחים מחדש כשאלות בהקשר של דיאלוג פתוח, ובהמשכו נבחנות דרך המשקפת הזו חמש הצעות קיימות לנאמנות לגישה כיום.

הדיון – איך עושים את זה במדינות אחרות כבר עכשיו?

החוקרים והמוסדות שהציעו דרכים לזיהוי נאמנות לגישת הדיאלוג הפתוח שהובאו במאמר הם מפינלנד, דנמרק, ארצות הברית ובריטניה. נביא כאן סקירה מקוצרת של הרעיונות שהועלו, ונציין את המעלות והבעיות שלהם ביחס לשאלת המאמר המרכזית.

אייטרא ושות׳, במאמר מ-2014 שלא פורסם רשמית, הגדירו מספר סמנים לכל אחד מ-7 העקרונות המגדירים דיאלוג פתוח. באמצעותם אפשר לראות איך ראוי לקיים בפועל כל אחד מן העקרונות הללו. ואמנם, עושה רושם שהדגש בקווים הכלליים שהוצעו הוא יותר להדרכת מטפלים בשיטה, ופחות למתן הערכה לטיפול שכבר נעשה. הוא לא עונה על השאלות שמובאות בהגדרת נאמנות לגישה על פי קרול במלואן.

הצעה יסודית יותר להסדרה של דיאלוג פתוח יצאה דווקא מדנמרק. כחלק מתהליך הטמעה של של הגישה והגדרת נהלים, רמבול הגדיר במחקר יישומי (2014) דרך שיטתית להציע ולהעריך דיאלוג פתוח: הוא פירק כל עיקרון מבין שבעת העקרונות לתהליך שיש להפעיל באופן מסוים; השלבים של כל טיפול בדיאלוג פתוח לפיו הם יצירת קשר, מיפוי רשת תמיכה, תכנון לפני פגישת הרשת, פגישות רשת וסגירה; המחקר גם הציע כלים לאיסוף דאטא שכללו מיפוי רשת התמיכה של מטופלים וסיכום תוצאות הטיפול. הגדרת הציפיות מהפגישה, למשל ההחלטות מסוימות שיש לקבל יחד לקראת ההמשך, מסייעת בהערכת היעילות של הטיפול. אבל החולשות בהצעה הזו, על פי כותבי המאמר, הן בכך שהיא לא משכללת עדויות של המטופלים ורשת התמיכה לגבי החוויה שלהם בהערכה של מתן הטיפול.

ההצעה של אולסון האמריקאית ושותפיה למדידת האמון והדיאלוגיות של טיפול בדיאלוג פתוח, על פי 12 רכיבי המפתח (2014), מוכרת יחסית בשדה ומהווה תרומה חשובה ביותר לפרקטיקת הטיפול הדיאלוגית. אולם בהקשר של מדידת הנאמנות לגישה לצורך הערכה שלה, אומרים הכותבים, יש להשגיח שהיא מתמקדת רק בפרקטיקה הדיאלוגית עצמה – כלומר, מה שקורה במרחב הטיפולי, ולא בארגון שמאפשר אותו או בדרכים להערכתו. כותב המאמר מעלה שאלה בדבר היבטים אחרים של דיאלוג פתוח, שמאחריות המטפלים והמוסדות שמציעים טיפול להעריך גם אותם. דיאלוג פתוח היא הרי לא הגישה הטיפולית היחידה שנסמכת על דיאלוג. גם אם דיאלוג הוא עיקרון מרכזי ביותר ביישום שלה, קידום הגישה וההטמעה שלה מחייבים הבנה של הרכיבים האחרים שמאפשרים אותו, כמו תהליך מתן השירות, תדירות וזמן הפגישות וכדומה.

זיידוניס, גם הוא חוקר אמריקאי, פיתח בשיתוף פעולה עם כותבים נוספים מדריך מסודר להערכת אותם 12 רכיבים של אולסון במהלך פגישות רשת (2018) שבינתיים עוד לא פורסם ולא עבר ביקורת עמיתים. הוא מציע שיטה יסודית להערכה של הדיאלוגיות בטיפול, שלב אחר שלב – שכוללת גם שאלונים שממולאים על ידי משתתפי פגישות הרשת, כלומר משוב שמביא את חוויית המשתתפים. אבל גם ההצעה הזו מתמקדת בעיקר בהיבט הדיאלוגי של הטיפול, ולא בשאר השאלות הנוגעות לנאמנות ועקביות שהמאמר הנידון מעלה. 

בבריטניה, מדינה שבה הדיאלוג הפתוח באמת יחסית מוטמע, מספר ארגונים שעוסקים בדיאלוג פתוח יצרו מדד משותף לנאמנות לגישה, שמתייחסת הן לשירות בכלל והן למטפלים הספציפיים. זו מערכת מפורטת של דירוג שנועדה להעריך ולהאחיד את מתן הטיפול, בפיתוח רב-שלבי ורב-ארגוני. המדד הסופי, שעשה שימוש גם במחקרים של אולסון וזיידוניס, כולל 25 רכיבים שמתקשרים ל-4 תחומים – מבנה ותרבות השירות, הגישה לטיפול והמעורבות בו, הענקת השירות עצמה, ומעורבות ותמיכת הקהילה. זאת נוסף על שבעה מדדים שנועדו להעריך את המטפלים הספציפיים שהעניקו את השירות. המידע נאסף באמצעות שאלונים שניתנים למטופלות ולחברות רשת התמיכה שנכחו בטיפול. הפרוייקט הזה, אומר המאמר, מסמן פריצה משמעותית מההסתמכות על ההגדרה הפינית של השיטה, ויש הרבה מה ללמוד ממנו בתהליכי הטמעה במקומות אחרים בעולם. ועדין, לפי הכותבים, הוא חוטא בהנחה המקדימה האופיינית לגישה, שדי בהכשרה טובה של מטפלים ובהערכה שלהם כדי להבטיח עקביות ואמינות – בזמן שהספרות המקצועית דורשת גם מדדים להערכה בדיעבד. 

השטח שעוד לא מופה

הסקירה הזו מעלה שעדין חסרה הבחנה מוגדרת של הגישה, וחסרים כלים להערכת טיפול שכבר הוצע. רוב המוסדות והחוקרים עוסקים בפיתוח מדריכים לדיאלוג פתוח עבור מטפלים. מחקרי עתיד צריכים לאפשר הערכה של העקביות והנאמנות לגישה על ידי המשתתפים, ולהגיד באופן ברור: מהם התנאים המינימליים כדי לאשר שאכן הוצע וניתן טיפול בדיאלוג פתוח?

שאלה חשובה שאף אחת מההצעות לא ענתה עליה בבירור, להוציא רמבול הדני, היא כמה פעמים, באיזה תדירות, ולאורך כמה זמן יש לקיים פגישות דיאלוג פתוח? ההמלצה של רוב החוקרים היא שהטיפול יינתן מוקדם ככל האפשר, בהתאם לעיקרון המיידיות, ויימשך לפי הצורך. אלא שהציפיה הזו היא בגדר אידאל, ועדין לא מאפשרת הצבה של קריטריונים ברורים להערכה של דיאלוג פתוח. ההצעה של רמבול היא תנאי של שתי פגישות ומעלה כדי להגדיר שאכן ניתן טיפול בדיאלוג פתוח. זה היבט אחד בין חמשת הרכיבים הנחוצים, על פי הספרות, להערכה של הגישה, שהחוקר מנסה להציע לו מענה מותאם.

הסקירה הזו אכן משאירה הרבה שאלות פתוחות, אבל זה בדיוק היופי בשינוי שאנחנו פועלות לייצר בגישה סביב בריאות הנפש, יחד עם השותפות שלנו ברחבי העולם. גמישות ופתיחות הן הכרחיות ונמצאות בלב הריפוי שדיאלוג פתוח רוצה להציע. יחד עם זה, יש עוד הרבה דברים שצריך לברר ולהבין, דרך ניסוי וטעיה, ניסוח נהלים ושאילת שאלות, בדרך להטמעה של דיאלוג פתוח – ויש לנו הרבה ממי ללמוד. זו התעצבות אורגנית שקורית בימי חיינו, וכל מטפלת ומטופלת, חבר ברשת התמיכה ואדם בעל ניסיון חיים, מוזמנים להצטרף ולנסות לענות על השאלות האלו. כי גם הספירה המחקרית בסופו של יום מבוססת על רעיונות חדשים, ביקורת עמיתים ומאמרי תגובה – סוגים שונים של דיאלוג.

אז מה, לדעתכן, צריכים להיות התנאים המינימליים ביותר להגדרת מתן טיפול בדיאלוג פתוח? ובאופן ספציפי יותר – כמה פגישות דיאלוג פתוח צריכות להתקיים, באיזו תדירות, ובמסגרת איזה פרק זמן? וככלל – איך לדעתכן צריך להעריך טיפול בדיאלוג פתוח, כדי לבדוק את העקביות ואת היעילות שלו? אלו שאלות פתוחות למחשבה ולדיון, שגם בישראל נצטרך לעצב בשבילן תשובות בשנים שיבואו.

מקורות:

המאמר הנידון –

Waters, E., et al (2021), Open Dialogue, need-adapted mental health care, and implementation fidelity: A discussion paper. International Journal of Mental Health Nursing, 3, 30.

המחקרים והמאמרים אליהם הוא מתייחס –

Alvarez Monjaras, M. (2019). Fidelity Measurement for the Implementation of Social Networks Interventions in Complex Mental Health. London: University College London DClinPsych thesis https://discovery.ucl.ac.uk/id/eprint/10083112/.

Carroll, C., Patterson, M., Wood, S., Booth, A., Rick, J. & Balain, S. (2007). A conceptual framework for implementation fidelity. Implementation Science, 2, 40.

Eiter a, A., Hansen, L., Vind, B., Hansen, A., Castella, J. & Sørensen, E. (2014). Open Dialogue – key markers and their context, [unpublished].

Olson, M., Seikkula, J. & Ziedonis, D. (2014). The key elements of dialogic practice in Open Dialogue. Worcester: The University of Massachusetts Medical School.

Rambøll (2014a). Aben dialog. Del I – om metoden. Aarhus: Rambøll.

Rambøll (2014b). Aben dialog. Del II – Manual. Aarhus: Rambøll.

Ziedonis, D., Small, E. & Larkin, C. (2018). Dialogic Practice Fidelity Rating Manual. San Diego, California: University of California, San Diego [unpublished]

פורסם בספריה של דפ"י בספטמבר 2021 במקור

הפוסט איך מעריכים מתן טיפול של דיאלוג פתוח כיעיל, עקבי ונאמן לשיטה? הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

בכנס השתתפו דמויות מפתח שמובילות את הדיאלוג הפתוח במדינות השונות. מרסלו מאקריו מאיטליה, יאקו סייקולה מפינלנד, ראסל רזק מבריטניה ועוד. הכנס אפשר חלון להצגת סטאטוס ההטמעה של דיאלוג פתוח במדינות השונות, חשיבה על שיטות מחקר שונות שמתאימות למחקר עולמי רחב היקף על הדיאלוג הפתוח וכן סוגיות מרכזיות בהטמעת הגישה בסביבה שהפרדיגמה השלטת בה היא עדין הביולוגית. 

אנו מביאים כאן אנקדוטות מעניינות ונקודות חשובות שעלו בכנס, יחד עם הקשר שלהן לפעילות של ד"פ בישראל.

המחקר המדעי של ד"פ

יאקו סאייקולה, על המפגש בין דיאלוג פתוח, מחקר ומדע: בהרצאתו, הציג את עצמו סייקולה כמדען. קרקע לאמירה שיש להפגיש מחדש את הדיאלוג הפתוח, תחום בריאות הנפש והמדע. ואז עולה שאלה איזה סוגי מחקר מתאימים לחקור את הדיאלוג הפתוח? התשובה מתחילה בכך שניסויים מבוקרים ואקראיים לא מתאימים לד"פ. במקום, סאייקולה טוען בזכות "ניסוי נטורליסטי". לא מדובר בניסוי בתנאי מעבדה או משהו שמחקה מעבדה. בניסוי נטורליסטי יש דגש חזק על מהימנות חיצונית. כלומר, הלימה גבוהה בין תוצאות הניסוי למה שקורה במציאות בשטח. בניסויים פסיכולוגים מבוקרים לרוב יש מהימנות חיצונית נמוכה מאד. היות והם נעשים בתנאי מעבדה, המהימנות הפנימית היא גבוהה וזו הסיבה שישנה חזרה מדוייקת על התוצאות. סייקולה מציע לקיים מחקרים אשר משלבים כלי מחקר איכותניים וכמותניים. זוהי דרך טובה להקיף את התופעה שהיא "דיאלוג פתוח" מכל הכיוונים. אחד המחקרים המשמעותיים של הדיאלוג הפתוח, הוא מחקר איכותני. מדובר במחקר ממנו זיקקו את 7 העקרונות של הדיאלוג הפתוח ו-12 רכיבי המפתח מניתוח איכותני של 300 מקרים. נוסף על כך, בשדה מחקר מתפתח, שווה לחשוב על כלי מחקר דיאלוגיים, בדומה לשדות מחקר אחרים בהם יש מאמץ ששיטת המחקר תהיה הולמת את ערכי התחום (לדוגמה,ניתוח איכותני פמיניסטי).

איטליה

מרסלו מאקריו, על הרשת האיטלקית לדיאלוג פתוח: הרשת בעלת וותק של שנתיים וחצי. לצד זאת, עדין לא מוגדרת כעמותה או ארגון רשמי. בין השנים 2015-2017 נערך מחקר ראשוני על הרעיון של הטמעת הד"פ באיטליה. מאקריו מעלה שני מכשולים להתקדמות משמעותית של הדיאלוג הפתוח באיטליה. הראשון הוא חוק בזאלייה (1978), שיצר תרבות שאננה שאינה מתחדשת. בהקשר זה, חשוב לציין שלאיטליה היסטוריה מרשימה בכל הקשור לתנועה של צמצום אשפוזים פסיכיאטריים. חוק בזאלייה קבע סגירה הדרגתית של כל בתי החולים הפסיכיאטריים ופתיחה של מחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים כלליים. כמו כן, הוא הביא לצמצום למינימום של אשפוזים בכפייה ואסר על אשפוזים חדשים במוסדות הפסיכיאטרים. כך נפתחו שירותים רבים בקהילה שנתנו את המענה לאוכלוסיה שנזקקה לכך. אנו למדים עם זאת, שעל המאמצים להפוך את התחום הפסיכיאטרי להומאני יותר להיות עקביים וממושכים, לאור הקשיים בהטמעת דיאלוג פתוח באיטליה כיום. המכשול השני שמעלה מאקריו הוא פסיכיאטריה המבוססת על פטרונות. אנו למדים מכך על חשיבות בשינוי תרבותי, של השיח סביב בריאות הנפש אשר יכול להיות לקוי גם אם מדובר במערכת אשר לא מבוססת על בתי חולים. בהתאם לכך, חתם מאקריו בכך שהשינוי שהוא מחפש לראות הוא לא שינוי ב"פסיכיאטריה", אלא שינוי בנו.

בריטניה

פרופ' סטפן פילינג וד'ר ראסל ראזק, מחקר מבוקר ואקראי של דיאלוג פתוח בבריטניה – ODDESSI: בהמשך לקריאה של סייקולה למחקרים משולבים, איכותניים וכמותניים, מדברים פילינג וראזק על המחקר הבריטי אדיר המימדים, ה-ODDESSI. המחקר נולד מתוך חוסר אמונה של מערכת בריאות הנפש הלאומית בבריטניה בדיאלוג הפתוח, ומנגד רצון לבחון האם הוא מתאים להטמעה כשירות שמעניקה המדינה באופן רחב היקף. ראזק שוטח קשיים שונים במחקר זה, אשר בודק את הפרקטיקה של טיפול בדיאלוג פתוח בבריטניה. אחד האתגרים הוא עבודה עם אנשים שאושפזו או קיבלו טיפול בכפייה. זהו קושי רווח איתו מתמודדים צוותים העובדים בגישות אלטרנטיביות או חדשניות בבריאות הנפש, שלרוב נחקרות ונמצאות יעילות על אוכלוסיה שחווה אפיזודה ראשונה. לצד הקשיים, ראזק מקווה לירידה בכמויות האשפוז בבריטניה ופיתוח של עבודה דיאלוגית גם במקומות קשים.

ארצות הברית

ד"ר כריס גורדון, רשמים מתוך ניסיון של 9 שנים בהטמעה וטיפול בגישת הדיאוג הפתוח בארה"ב: 

1. הכשרה: כשחושבים על הטמעה, אחד הדברים החשובים הוא ההכשרה, מסביר גורדון. הכשרה טובה היא כלי המפתח לעבודה הזו כדי להביא לתוצאות טובות עבור המטופלים, הצוותים וגם בתוצאות המחקרים. בישראל, אנחנו עובדים בצמוד לשתי מורות בינלאומיות, איסולט טוואמלי (אירלנד) ורייצ'ל וודינגהם (בריטניה) במחשבה ותכנון של הכשרה איכותית. אנחנו מציעים סנדאות מבוא, ואפשרות להעמקה בקורס בסיס שנתי. החשיבה היא שכהמשך לקורס הזה ניתן יהיה לעשות עוד שתי יחידות לימוד, כל אחת מהן אורכת שנה, ובכך להשלים את ההכשרה המעמיקה של 3 שנים בדיאלוג פתוח פה בישראל. 

2. מחקר הפרקטיקה: גורדון פעל בארה"ב עם צוות שהחל לקיים פגישות בשלב מוקדם מאד של ההכשרה, לאחר רק 6 חודשים. בשלב זה הם לא הציגו את זה כדיאלוג פתוח, כי לא רצו להגיד שהם עושים משהו שהם עוד לא מוכשרים אליו. מחקר איכות שבדק את התוצאות של הטיפול שהם העניקו הראה תוצאות נמוכות משל פינלנד. היו לכך כמה סיבות. הראשונה היא שהם עוד היו סטודנטים בלמידה של הגישה. המחקר לא ציין זאת. גורדון מאמין שזו היתה טעות לפרסם את זה כתוצאות של דיאלוג פתוח, והיה נכון יותר ללציין כי מדובר בצוות בפרקטיקום. סיבה שניה היתה שהם נתנו שירות למהגרים שעברו גמילה תוך כדי הטיפול, לעומת המחקרים של פינלנד, שם האוכלוסיה היא אנשים שמקבלים טיפול בפעם הראשונה. 

3. קבלה של המודל למול התנגדות: להביא את הדיאלוג הפתוח אל החברה בה הוא עבד היה תהליך פשוט יחסית, משחזר גורדון. זאת משום שהרבה הנחות יסוד שדרושות לעבודה הזו כבר היו מושתתות בתרבות הארגונית והשיח המקצועי בחברה, כמו למשל סקפטיות למודל הביולוגי. הצוותים דיווחו על תחושה של מוכרות בהיכרות עם המודל, חזרה הביתה (תגובות דומות מאד עלו בהכשרות של דפ"י). החוויה של להציע את הדיאלוג הפתוח בבתי חולים שונה בהרבה. גורדון מדבר על תחושה כמעט הפוכה מההקלה הזו של "הו כן!". במקומה עולות הרבה שאלות והמנעות. גם אנחנו בדפ"י מגיעים להרצות בבתי חולים ומתמודדים עם השאלות והקושי. החוויה שלל ההטמעת הגישה מאד שונה בתוך ומחוץ למערכת. בכל מקרה, אנו פועלים במחוייבות לכל שלושת זרועות מערך ברה"ן בישראל.

4. סיפור הצלחה: היות ובישראל עוד אין צוותים שעובדים עם הגישה, לשמוע על סיפורים ממקור ראשון זה דבר שאנחנו צמאים אליו. גורדון מספר על  ילדה בת 14 שחונכה בחינוך ביתי. בנסיון למעבר לחינוך רגיל חוותה שמיעת קולות, ואושפזה. כשהיא השתחררה המשפחה הגיעה לד"פ. במפגשים האבא שיתף שגם לו היתה היסטוריה של אשפוזים. בגלל המינונים הגבוהים מאד של תרופות שקיבל, הוא קיבל החלטה לצאת ממערכת בריאות הנפש. הוא המשיך לשמוע קולות במשך תקופה ארוכה, וסבל מתגובות מזלזלות מהסביבה, אבל בשלב מסויים הקולות הפסיקו. הפגישות אפשרו מרחב לשתף לראשונה בחוויה הזו את המשפחה שלו. בעקבות השיתוף, הילדה רצתה לרדת מהרספירדל. בתהליך איטי ובילווי הצוות, החלו להוריד במינון התרופה. בתחילה חזרו הקולות. הדבר העלה התלבטות האם לחזור לתרופות. ההתבלטות הזו קיבלה מקום נכבד בפגישות של הרשת. כעבור 3-4 שבועות הקולות חלפו. במצב אחר, מסביר גורדון, יתכן והבהלה מחזרת הקולות, היתה מכריעה את החזרה לתרופות. מפגשי הדיאלוג היו קריטיים לתמיכה בירידה מהתרופות במקרה הזה. 

על המחקר עצמו: HOPEnDialogue

מדובר בפרוייקט שאפתני במיוחד אשר יכלול צוותים מסביב לעולם. 

מימון: היות ומדובר בפרוייקט יקר, התכנון הוא לקחת מ-ODDESSI מה שאפשר כדי לחסוך בכסף. בנוסף, הם יחקרו צוותים שכבר עברו הכשרה ויכולים לממן את השירות בעצמם. זה אומר שהמחקר לא ישמש להכשרה או הקמה של צוותי דיאלוג פתוח חדשים.

מטרות:  (1) לחזק את הרשת הבין לאומית. תודה למחקר זה ניתן יהיה להציע לצוותים מסביב לעולם להשאר מחוברים, לשמוע על תהליכי הטמעה במדינות שונות. בנוסף, המחקר יספק כלים לבדיקה של העבודה היומיומית של צוותים גם אם הם לא משתתפים במחקר. הדבר יביא למודעות ליכולות ולמגבלות, ולשיפור השירות. (2) תרומה ליכולת ההכללה של מחקרים אודות ד"פ: היות ורוב המחקרים התבצעו עד כה בפינלנד, אם יצליחו לשחזר את אותן התוצאות בקנה מידה עולמי, ובהשוואה גם לתוצאות שיעלו בבריטניה, הדבר יסתור את אחת הטענות הרווחות כנגד התוצאות המרשימות של ד"פ. 

3 שלבי המחקר:
1. שלב ההכנה (מאי 2019 -אפריל 2021) 
2. בדיקת התכנות (מאי 2021 – אפריל 2022)
3. מחקר ארוך טווח (מאי 2022 – אפריל 2027)

בגלל התנאים להשתתפות במחקר, עוד אין וודאות האם ישראל תיקח בו חלק, נותר בינתיים לאחל שדפ"י יהיה כאן בר קיימא וחזק כשיתפרסמו תוצאותיו הסופיות של המחקר ב-2027!

הפוסט HOPEnDialogue: המחקר העולמי הראשון של דיאלוג פתוח הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

שלום לקוראים! אני איימי ג'רביל, בריטית-איראנית, להט"בית ויהודיה; גרה בלונדון ועובדת כפסיכיאטרית מייעצת. סיימתי את ההכשרה שלי ב-POD- Peer-Supported Open Dialogue ב-2016 ולאחר שנה עברתי הכשרה להיות מדריכה ב-POD.

עבדתי בשלושה צוותי POD שונים במערכת בריאות הנפש הציבורית (NHS), כולל הצוות שעבד בקנט (Kent) שהוא הצוות הראשון בבריטניה פרי שיתוף הפעולה בין מערכת בריאות הנפש הציבורית ו-POD.

בימים אלה אני עובדת בתור המנהלת הקלינית של צוות אשר מספק טיפול קהילתי במבוגרים במסגרת מחקר ה-ODDESSI. המשמעות של הקיצור הזה היא: ‘Open Dialogue – Development and Evaluation of a Social Network Intervention for Serious Mental Illness’ [בעברית, "דיאלוג פתוח- פיתוח והערכה של התערבות מובססת רשת חברתית עבור מחלות נפש חמורות"].
אני לא בטוחה מהן המחשבות שלי באשר לביטוי 'מחלות נפש חמורות' במסגרת הדיאלוג הפתוח, אבל זה סיפור אחר ליום אחר.

המחקר הזה עתיד להיות המחקר הגדול ביותר בעולם על גישת הדיאלוג הפתוח. ישתתפו בו 7 ערים במימון לחמש שנים. במחקר יוערכו מספר אזורים, תוך כדי שימוש בכלים איכותניים וכמותניים, וכולל מחקר רנדומלי ומבוקר המשווה בין דיאלוג פתוח לטיפול הסטנדרטי במערכת בריאות הפש בבריטניה.

המחקר שואל מספר שאלות:

1- האם זה אפשרי לפתח דרך המציעה את הדיאלוג הפתוח למערכת הבריאות הציבורית אשר מקובלת הן על משתמשי השירות והן על ידי הצוות? האם ד"פ יכול להשתלב באופן בו המערכת עובדת כיום?

2- האם מענה של הדיאלוג הפתוח מביא לתוצאות טובות? האם מדובר בהשקעה משתלמת ויעילה?

3- מהי החוויה של הצוות, משתמשי השירותים ומערכות התמיכה?

המדד העיקרי להשוואה הוא משך הזמן עד להשנות המשבר, וישנם עוד כמה מדדים משניים- ביניהם איכות וגודל הרשת החברתית, שיעור האשפוזים, שימוש בשירותים, חומרת הסימפטומים, החלמה כפי שהיא מוגדרת על ידי משתמש השירות, שביעות הרצון מהטיפול ואיכות החיים.

דפ"י: באיזה מדינות המחקר מתנהל בימים אלה? כמה נתונים נאספו?

מחקרים שבודקים את אפשרות הביצוע- כדאיות המחקר בוצעו בשני אזורים (קנט וצפון-מזרח לונדון) והושלמו לאחרונה. זה היה צעד ראשון וחשוב על מנת לתת משנה תוקף לכך שהמחקר הוא גם פרקטי עבור הגופים הממנים. התוצאות של שלב התחלתי זה במחקר עדיין לא נותחו במלואן.

השלב הבא הינו גיוס של משתתפים למחקר המלא. הוא מתחיל בחודש הבא באתר המחקר הראשון, והצוות שלי אמור להתחיל בעוד חודשיים (מחזיקה אצבעות!).

דפ"י: מתי תוצאות נוספות עתידות להתפרסם?

ההערכה היא שזה יקח לפחות שלוש שנים עד שתוצאות המחקר יפורסמו.

דפ"י: מהן ההשפעות שאת צופה למחקר על מערכת בריאות הנפש בבריטניה?

התקווה היא להתחיל מהפכה בבריאות הנפש מתוך המערכת הציבורית. אם ממצאי המחקר יהיו חיוביים, יהיה עלינו להכשיר אנשים נוספים שיוכלו לטפל בגישה. ההשפעה של זה צפויה להתרחב מעבר לבריטניה. ישנה ביקורת רבה אודות נתוני המחקרים הקיימים של הדיאלוג הפתוח. באופן ספציפי, נטען כי המדגמים קטנים, קריטריון הבחירה לא בהיר, היעדר קבוצות ביקורת ושכך שהמחקרים אינם רנדומליים. המחקר שלנו- עונה על כל הדרישות הללו.

עם זאת, אני גם מאמינה שאנחנו צריכים להתייחס לשאלה מהו המקום הנכון ביותר להציע בו את הדיאלוג הפתוח- מערכת הבריאות הציבורית מהווה מוסד רפואי היררכי בעוד שהדיאלוג הפתוח שואפת כגישה להביא לדה-מדיקליזציה של מצוקות נפשיות ולאיזון ביחסי הכוח. האם עלינו לקחת את כל זה צעד אחד קדימה ולשלב את הגישה הזו מחוץ למערכות הבריאות הקיימות- לתוך המרחבים הקהילתיים שלנו? מהם הסיכונים הכרוכים בכך? האם אשאר בלא עבודה?

דפ"י: לסיכום, איזה בעיות את מזהה במחקר עד כה?

המחקר לא יכול להתקדם בלי ה P, ה-Peers [העמיתים המומחים מנסיון] שב-POD, ואחד האתגרים הגדולים היה גיוס שלהם לתוך הצוותים. היו מספר מכשולים לכך, בעיקר ארגוניים. נדרש שינוי עמוק בתרבות הארגונית על מנת להבין באמת ולהעריך את המומחיות שמביאים איתם העמיתים אל הצוות.

גם אם הארגון מקדם דרך עבודה כזאת ישנן בעיות. הארגון בו אני עובדת נלהב מאד לקראת שילוב של עמיתים בעבודה. עם זאת, אני מצטערת לספר שאחת מהעמיתות שעבדו איתנו בצוותים של ה-POD התפטרה מעבודתה חודשים ספורים לאחר ההתחלה. הסיבות הן מורכבות, אבל ניתן לומר בוודאות שבהרבה מקומות המבנים הארגוניים עדיין לא בשלים לתמוך בתפקיד הייחודי והחדש הזה.

הפוסט המחקר הגדול בעולם על דיאלוג פתוח: ראיון עם איימי ג'רביל מבריטניה הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

עו"ס סיוון בר און ~

2017

מאמר המסכם את ההטמעה של דיאלוג פתוח בארצות סקנדינביה השונות

המאמר מסכם 33! פרסומים הקשורים בהטמעה של דיאלוג פתוח בארצות סקנדינביה (שאינן ארץ המקור של השיטה- פינלנד), אשר פורסמו בין השנים 2001-2016. היקף הפרסומים הרחב מהווה אינדיקצייה להתפשטותה של השיטה ברחבי סקנדינביה. תוצאות המחקר, התמקדו בעיקר בשלוש ארצות: דנמרק, נורווגיה ושוודיה, כשהן כוללות מחקרים איכותניים או מחקרי חתך.

אסופת המחקרים, מאפשרת מבט רחב על ההטמעה של הדיאלוג הפתוח, בכך שהיא מביאה את נקודת המבט של בעלי המקצוע, מקבלי השירות, וכן החברים ברשתות התמיכה שלהם. זאת, כך שבאופן כללי עולה כי הדיאלוג פתוח מהווה אלטרנטיבה טובה ומקובלת לפרקטיקות המקובלות בבריאות הנפש.

Buus, N., Bikic, A., Jacobsen, E. K., Müller-Nielsen, K., Aagaard, J., & Rossen, C. B. (2017). Adapting and implementing open dialogue in the Scandinavian countries: A scoping review. Issues in mental health nursing, 38(5), 391-401.

מחקר אודות התוצאות לטווח ארוך של מטופלים אשר טופלו בשיטת הדיאלוג הפתוח בהתקף פסיכוטי ראשון

המאמר מסכם מחקר שנערך בפינלנד ב- 2015 אשר בודק את התוצאות לטווח ארוך של מטופלים אשר טופלו בשיטת הד"פ (הדיאלוג הפתוח) בהתקף פסיכוטי ראשון בשנים 1992-2005.

להלן תוצאותיו המרכזיות של המחקר:

במחקר נמצא, כי לעומת אחוזי האשפוז החוזר הרווחים במקרה של סכיזופרניה, שעומדים על כ-80% בטווח של 10 שנים, אחוז האשפוז החוזר בקרב משתתפי המחקר, מטופלי ה OD, עמד על כ 46%, כאשר קרוב ל- 30% מהמשתתפים לא אושפזו כלל,  ו-25% אושפזו פעם אחד בלבד (בטווח שבין 10-23 שנים).

מתוך כלל משתתפי המחקר, כ-95% מהם או לא אושפזו או שאורך האשפוז המצטבר שלהם היה קצר משנה.

ברוב המוחץ של המקרים שטופלו על-ידי OD, היתה הצלחה בשילוב של הסביבה הקרובה בתהליך ההחלמה.

כמו כן, ניתן היה לראות מניעה של שימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות בקרב משתתפי המחקר – 45% מהמשתתפים לא קיבלו אף פעם תרופות אנטי-פסיכוטיות, וכן בשנת המחקר המחקר האחרונה (2015), רק 34% השתמשו בתרופות אלה.

נטיות ראשוניות של המשתתפים לאלימות, אשפוז בחודש הראשון לטיפול וכן קבלה של תרופות אנטי-פסיכוטיות, האריכו את זמן ומספר האשפוזים ואת זמן נטילת התרופות האנטי פסיכוטיות לאורך טווח. במקרים בהם המצב ההתחלתי היה קשה אך לאו דווקא הצריך אשפוז בחודש הראשון או נטילה של תרופות אנטי-פסיכוטיות, היתה מחד עליה של כשנה באורך הטיפול, אך מאידך התוצאות הסופיות היו טובות יותר (מבחינת כמות אשפוזים חוזרים ושימוש בתרופות).

לסיכום: השימוש בדיאלוג פתוח הביא להפחתה משמעותית באשפוז חוזר, בצריכת תרופות אנטי-פסיכוטיות וכן תרמה להתייצבות מצב האדם. כאשר באופן סטטיסטי אלימות, אשפוז ותרופות אנטי-פסיכוטיות בחודש הראשון לטיפול – גרמו לאשפוזים ארוכים יותר ולשימוש רב יותר בתרופות אלה.

Bergström, T., Alakare, B., Aaltonen, J., Mäki, P., Köngäs-Saviaro, P., Taskila, J. J., & Seikkula, J. (2017). The long-term use of psychiatric services within the Open Dialogue treatment system after first-episode psychosis. Psychosis, 9(4), 310-321.

ניתוח פילוסופי/קונספטואלי של גישת הדיאלוג הפתוח

במחקר שנערך בגרמניה, נעשה ניתוח פילוסופי של העקרונות העומדים בבסיס השיטה. החוקרים התמקדו בתהליכים הדיאלוגיים, אשר מהווים גורם מפתח בתהליכי ההחלמה שבשיטה זו. באופן ספציפי, המחקר שופך אור אודות העמדה הטיפולית הדיאלוגית, בכך שהוא מפרט שני מרכיבים מרכזיים שלה, פתיחות ואותנטיות. עקרונות כגון "קיום דיאלוג", יכולים להיות אמורפיים, ועל כן מחקרים כגון זה הינם בעלי חשיבות, על מנת להבהיר את העמדה הטיפולית השונה והייחודית לדיאלוג הפתוח, למען שיפור הפרקטיקה והיישום שלה בפועל. בהמשך, נביא בהרחבה את הטיעונים מהמאמר, וכן כיצד הם מתכתבים עם כתיבה נוספת אודות דיאלוג מצד הוגים שונים.

Galbusera, L., & Kyselo, M. (2017). The difference that makes the difference: a conceptual analysis of the open dialogue approach. Psychosis, 10(1), 47-54.

2018

עבודת עמיתים בדיאלוג פתוח

לאור השילוב של גישת הדיאלוג הפתוח גם באוסטרליה, בעלי עניין בתחום העלו שאלה אודות  שילוב עמיתים בצוותים – "Peer Work". המחקר הנוכחי עורך דיון מעמיק בנושא באמצעות סקירה של הספרות הקיימת אודות דיאלוג פתוח ברחבי העולם (ראו לדוג' את הסקירות שערכנו על ד"פ באיטליה ובבריטניה), וכן דיאלוג עם מומחים בתחום. זאת, מתוך ההכרה שאחד החידושים שמציעה הגישה הינו השילוב של עבודת עמיתים שהינה רשמית ובשכר כחלק משגרת העבודה.

בעשורים האחרונים, עם התנועה מגישות מבוססות ביולוגיה לעבר גישות מבוססות קשר בין-אישי בבריאות הנפש ברחבי העולם, ניתן מקום מיוחד לתמיכת עמיתים בתחומים שונים החל מהרמה המשפטית, וכלה בשילוב עמיתים בתכניות ושירותים מסורתיים בבריאות הנפש. גישת הדיאלוג הפתוח, מהווה גישה מהפכנית בבריאות הנפש ברחבי העולם, וחלק מכך נובע מהטבעיות בה משתלבת בתוכה עבודת עמיתים.

החוקרים מסבירים כי ישנה הלימה בין מרכיבי הליבה של הדיאלוג הפתוח ועבודת עמיתים – כמו למשל, מרכזיות התפקיד של הקשר האנושי בטיפול וכן הסברים אלטרנטיביים (לאלה שמציע המודל הרפואי) להתנהגות אנושית ומשברים נפשיים.

תמיכת עמיתים במסגרת הדיאלוג הפתוח יכולה להתרחש על רצף החל מהשתתפות כחבר ברשת התמיכה בפגישות, וכלה תפקיד רשמי כחלק מהצוות המטפל, לאחר הכשרה בגישת הדיאלוג הפתוח.

*כותבי המאמר איתרו שני מרכזים בהם מתקיים שילוב של עבודת עמיתים בדיאלגו פתוח. הראשון שביניהם, ממוקם בניו-יורק,במסגרת :"Parachute NYC" וכן בבריטניה, במה שנקרא: "Peer-Supported Open Dialogue – POD".

Bellingham, B., Buus, N., McCloughen, A., Dawson, L., Schweizer, R., Mikes‐Liu, K., … & River, J. (2018). Peer work in Open Dialogue: A discussion paper. International journal of mental health nursing.

הפוסט המחקר על דיאלוג פתוח בשנים 2017-2018 הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.