הפוסט משפחה מספרת על חוויית טיפול בדיאלוג פתוח הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

חיבור זה הוא תרגום וסיכום של פרק מתוך הספר "Open Dialogue for Psychosis: Organising Mental Health Services to Prioritise Dialogue, Relationship and Meaning" בעריכתו של ניק פוטנאם,  שפורסם בשנת 2021 וזמין לרכישה בקישור זה. שם הפרק שתורגם הוא "The Historical Development of Open Dialogue in Western Lapland". הוא נכתב על ידי ד"ר בריגיטה אלקארה (Alakare) ופרופ' יאקו סייקולה (Seikkula). הם נמנו על הצוות שהגה את הגישה ויישם אותה לראשונה, והם מתארים את התהליך הזה מנקודת מבטם. בתחילת הפרק כתבו:

"אנו רואים בגישת הדיאלוג הפתוח כדרך לארגון שירות פסיכיאטרי כולל, ולא כשיטה טיפולית מבודדת. במהלך הפיתוח במערב לפלנד, גילינו שקיימות הנחיות אשר עוזרות לייצר דיאלוג יותר בקלות. אלו כלים שמיטיבים מאוד עם התהליך הטיפולי."

צוות התרגום של דפ"י מביא לכם כאן סיכום ותרגום של מילותיהם, כפי שתיארו בגוף ראשון.

רקע לשינוי בגישת הטיפול

על בית החולים קרפודס במערב לפלנד וההקשר בו פעל

המחוז הרפואי של אזור לנסי-פויה (מערב לפלנד) נמצא צפונית למפרץ בות'ניה וחולק את גבולו המערבי עם שוודיה. האזור הגאוגרפי הוא קטן, וכך גם אוכלוסייתו, המונה כיום כ-63,000 תושבים. בתחילת שנות ה-80 האוכלוסייה מנתה 72,000 תושבים. התמעטות התושבים נובעת מכך שבעשורים האחרונים יותר ויותר צעירים עוזבים את האזור למטרות עבודה ולימודים. זוהי סביבה פריפריאלית: אחוז האבטלה במערב לפלנד גדול מ-15%, כאשר האחוז הלאומי הוא סביב 8%.

בעבר, תסמינים פסיכוטיים יכלו להימשך זמן רב עד שהמטופלים פנו לעזרה. ההשערה שלנו היא שמשך זמן קצר יותר של פסיכוזה לא מטופלת היווה את המרכיב העיקרי בהורדה של שיעור הסכיזופרניה, ובמקומו עלייה בשיעור מצב פסיכוטי חולף. עם זאת, שינויים נוספים בשירות שלנו, כמו איכות הדיאלוג המשפחתי היו משמעותיים גם כן.

מעבר מבית חולים שניוני לבית חולים ראשוני

עד לשנת 1979, בית חולים "קרפודס" היה מוגדר כשניוני. המשמעות היא שכל המאושפזים היו מאובחנים כחולים כרוניים המיועדים להעביר בבית החולים את שארית חייהם (זאת בניגוד לבית חולים ראשוני, שהוא בית חולים לטיפול במחלה חריפה והשהות בו קצרה יותר). כמעט כל המאושפזים היו מאובחנים בסכיזופרניה, והיו נוטלים תרופות – לרוב מינון גבוה של תרופות פסיכיאטריות, ולעתים קרובות שילוב של כמה מהן בו זמנית. לכן, רוב משתמשי השירות חוו ריבוי תופעות לוואי, שגם עבורן היו נוטלים טיפול תרופתי!

ואמנם, היו גם הרבה היבטים חיוביים לבית החולים. הייתה בו אדמה לחקלאות וליערות. המטופלים יכלו לגדל תפוחי אדמה ולעסוק ביערנות כך שהייתה די הרבה פעילות מובנית במהלך היום. אנשי הצוות והמטופלים הכירו אלו את אלו, ועשו הרבה פעילויות ביחד. לדוגמה, כמעט כולם (כולל אותנו) בילו זמן רב בשדות וחלקו משימות כמו הוצאת תפוחי אדמה מן הקרקע.

בעקבות שינוי בחקיקה בפינלנד ב-1979 כל בתי החולים לבריאות הנפש יכלו להפוך לבתי חולים ראשוניים, והפוליטיקאים המקומיים רצו שיהיה בית חולים פסיכיאטרי כזה במחוזנו. עובדה זו פתחה דלת חדשה עבורנו – קרפודס יכל להפוך להיות בית חולים ראשוני עם שירותים למצבים פסיכיאטריים חריפים, ובו בזמן להמשיך להיות בית עבור מי שזקוקים לתמיכה ארוכת-טווח.

בריגיטה, אחת מכותבות הפרק, מתארת את חווייתה האישית מתקופה זו:

"כשהתחלתי לעבוד בבית החולים קרפודס ב-1982, התכנית שלי הייתה להישאר שם רק כשישה חודשים. המטרה שלי הייתה להתמחות ברפואה גריאטרית. עם זאת, מיומי הראשון נדהמתי מעבודת הצוות – וזו הפכה עבורי לחשובה ביותר. מעולם לא פגשתי משתמשי שירות לבד, אלא עד שלב מאוחר יותר כאשר הייתי מטפלת בפסיכותרפיה. יורקי קרנן (Keränen), שהיה הפסיכיאטר הראשי של בית החולים, תמך בעבודת צוות. יכולתי לבקש עצה לגבי טיפולים ותרופות מאחיות מנוסות, והפסיכולוגים היו תמיד נוכחים במחלקה. בעיניי העבודה הכי חשובה שיכולים לעשות פסיכיאטרים, פסיכולוגים ומומחים אחרים היא להיות נוכחים במחלקה ולעבוד יחד עם אנשי צוות אחרים, וכך לתמוך בגישה פסיכותרפויטית בכל היבט. הנוכחות של כולם חשובה בעת פיתוח מערך הטיפול."

תהליך הלמידה והשפעות מרכזיות על עבודת הצוות

גישת טיפול מותאמת צרכים (NAT)

פרופ' יוקה אלטונן (Aaltonen) הוזמן לבקר בקרפודס בתור מפקח ומורה ב-1981. במשך עשורים הוא היה מנהל סדנאות דו-יומיות בקרפודס פעמיים בשנה. תחילה היו הסדנאות פתוחות לכל אנשי הצוות, כולל לאנשי הניקיון במידה והתעניינו. הוא היה מי שלימד אותנו את הבסיס של הטיפול המשפחתי. אלטונן היה תלמיד של איריו אלנן – שנרחיב לגביו:

חשיבות עירוב המשפחות בגישת הדיאלוג הפתוח בוססה ברובה על שיטת טיפול שקדמה לדיאלוג פתוח ונקראת  NAT –Need Adapted Therapy  (טיפול מותאם צורך). השיטה נהגתה על ידי פרופסור איריו אלנן (Alanen), שפיתח אותה יחד עם צוותו בעיר טורקו שבדרום פינלנד עוד בשנות ה-60. עקרונות השיטה היו חלק מפרויקט הסכיזופרניה הלאומי (1981-1987) שהובל על ידי פרופסור אלנן, והציע גישה פסיכותרפויטית והומניסטית יותר כלפי אנשים החווים משבר פסיכוטי. פרופסור אלנן התמחה כפסיכיאטר ובהמשך כפסיכואנליסט.

עקרונות השיטה NAT הם:

1. פעילויות טיפוליות מתוכננות ומבוצעות בגמישות פרטנית
2. ההערכה והטיפול מושתתים על גישה פסיכותרפויטית
3. גישות טיפוליות שונות צריכות להשלים זו את זו, ולא להיות "או-או"
4. הטיפול צריך לשאוף להשיג ולשמר תהליך מתמשך
5. יש לקיים מעקב פרטני אחר משתמשי השירות ויעילות השיטות הטיפוליות

פרופסור אלנן התעניין במיוחד בתפקיד ששיחקה תקשורת והדינמיקה המשפחתית בפסיכוזה, ולכן החל לעודד שילוב משפחות בעבודה הטיפולית יחד עם פיתוח הכלים והמיומנויות הנדרשות לכך. השילוב בין מפגשים משפחתיים לבין טיפול מכוון פסיכואנליזה שיקף את תפישתו של אלנן, לפיה פעמים רבות נדרשת בראש ובראשונה עבודה משפחתית כדי שהטיפול הפרטני יוכל להצליח. בסופו של דבר, הגישה הייתה גמישה. היא נתמכה על ידי ההבנה כי חוויות פסיכוטיות יכולות להתפתח ממגוון סיבות, ושדרושות מגוון דרכים להגיב לצרכים המשתנים של המטופלים ולאלו הנמצאים ברשת הקרובה אליהם (ומכאן המונח Need Adapted; מותאם צורך).

גישת הדיאלוג הפתוח יכולה להיראות כסוג של של NAT, ואף הסתעפות שלה. לכן אין זה מפתיע לגלות הרבה קווי דימיון בין השירות שניתן בטורקו בזמנו לבין זה שפותח במערב לפלנד – בייחוד העקרונות 'גמישות ותנועה', וכן 'המשכיות פסיכולוגית', שמבוססים על הערכים הבסיסיים של NAT.

מעורבות משפחתית בטיפול כהיבט מרכזי

הדגש ששם אלנן על הדינמיקה המשפחתית השפיע על תכנית הלימודים שלנו מאוד. כך בתמיכתו של יוקה אלטונן וכמה אנשי צוות נוספים פיתחנו את הרעיון של מערכת ממוקדת משפחה. הייתה לנו ההזדמנות לתכנן את כל תהליך הטיפול עבור אנשים ששירותינו חדש להם ובכך יכולנו ליצור טיפולים חדשים ולהבטיח את המשכיותם. הנהלת בית החולים הבינה את חשיבות לימוד הצוות ותמכה בכך בזמנו.

אלנן ואלטונן שמחו ליצור הכשרה ופרקטיקה שמערבת שיתוף פעולה של מספר פרופסיות, מה שיכול להיראות כתקדים למבנה ההכשרה של דיאלוג פתוח: לאפשר למטפלים מכלל מקצועות בריאות הנפש גישה לתוכנית הכשרה בת שלוש או ארבע שנים. גם הם האמינו שיש הפריה הדדית במפגש של מגוון גישות טיפוליות, שיכול להוביל להבנה עמוקה יותר של אנשים במשבר. בחירה זו מהדהדת את החשיבות של הפוליפוניה בגישת דיאלוג פתוח.

כתוצאה מהניסיון הקליני והמחקר שלהם, אלנן ושותפיו הגיעו למסקנה שחוויות פסיכוטיות קשורות לרוב להיסטוריית החיים של האדם. מעורבות חברי משפחה לרוב עוזרת בהבנת ההיסטוריה הזו, והם עשויים להזדקק בעצמם לתמיכה בעתות משבר. האדם שחווה משבר הוזמן לשחק תפקיד פעיל בדיאלוג בפגישות המשפחתיות:

"חלק עיקרי של השפעת הטיפול מיוחס כמובן לחיזוק ההערכה העצמית של המטופל-ת, בכך שניתנת לו או לה ההזדמנות לקחת חלק שווה בשיחה על המצב ובתכנון הטיפול בו או בה." (אלנן, 2009)

הרגשנו שעלינו לשנות את התנהגותנו בפגישות המשפחתיות. בשימוש בעקרונות הטיפול המשפחתי המערכתי, ראינו את עצמנו כמטפלים שצריכים לפעול על פי הנחיות מסוימות בריאיונות וכן לתכנן התערבויות מובנות על מנת לייצר שינוי במשפחה. עם זאת, כשבחנו את עבודתנו, הבנו שכבר לא נוכל לראיין משפחות ולתכנן התערבויות, אלא יהיה עלינו ללמוד להקשיב בקשב רב יותר למשפחות – לסיפורים, לתובנות ולצרכים. על מנת לאפשר שיח חופשי על רגשותיהן ומחשבותיהן, השתדלנו לערוך את הפגישות הללו בצורה נוחה ובטוחה עבור המשפחות.

הבנה אחרת של פסיכוזה – הקשבה כהיבט מרכזי

כפי שכבר הזכרנו, בתחילת שנות ה-80 כל משתמשי השירות בבית חולים קרפודס היו מאובחנים כחולים כרוניים, ורובם המוחלט סבלו מחוויות פסיכוטיות. רצינו להבין יותר על חוויותיהם ולכן היה זה טבעי שהתחלנו לחקור את הפסיכותרפיה של הסכיזופרניה. אירגנו לימודי קיץ בנושא זה, אליהם הזמנו את הפסיכותרפיסטים הידועים ביותר בפינלנד אשר עבדו עם אנשים החווים פסיכוזה.

למרות שכיום אנו יודעים שהרבה חוקרים זיהו במהלך השנים שמאוד ייתכן שחויית הפסיכוזה קשורה לאירועי חיים קודמים, מצאנו ערך מוסף בקריאת כתביו של הפסיכואנליסט האמריקאי ברטרם קארון (Karon), ואף הזמנו אותו לבקר אצלנו. השפעת ספרו והביקור שלו על יכולתינו להקשיב למה שסיפרו המטופלים על חוויותיהם הפסיכוטיות הייתה כבירה ובעלת חשיבות עליונה. הקשבנו לחוויותיהם מבלי לנסות לאתגרן. על פי קארון, תוכן ההזיות מעוצב על ידי חוויות אמת מחייהם של האנשים.

בעבודתו ברטרם קרון הציע למטופלים שהפסיקו ליטול תרופות נוירולטיות טיפול פסיכואנליטי אישי. הוא לא כלל משפחות בטיפול באופן פעיל, בעוד שהגישה שלנו כן כללה אותן. כשהזמנו אותו אלינו לבקר בטורניו, בקיץ 1994, היה מתח יצירתי בין שתי הגישות. קרון אמר שהוא מתרשם מהדרך שלנו לכלול משפחות, ומאז, הפגישה של שתי הגישות יצרה השפעה הדדית.

בקרוב יתפרסם חלק ב'…

תודה מיוחדת למתנדבות צוות תרגום שלי בייגלמן ושקד עיני,

על תרגום הפרק שנכתב על ידי בריגיטה אלקארה ויאקו סייקולה.

תורגם וסוכם מתוך הספר:

Putman, Nick, and Brian Martindale, eds. Open dialogue for psychosis: Organising mental health services to prioritise dialogue, relationship and meaning. Routledge, 2021.

שזמין לרכישה בקישור זה

הפוסט התפתחות דיאלוג פתוח במערב לפלנד – חלק א': רקע ותחילת תהליך הלמידה הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

הפוסט מהפכנים בעל כורחנו: על הטמעה של דיאלוג פתוח בצוות ברה"ן קהילתי הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

בנוסף לפעילות שלה כחוקרת דיאלוג פתוח, ד"ר פוקובלו חברה ב-IIPDW – המוסד הבינלאומי להפחתת השימוש בתרופות פסיכיאטריות, וב-FOSTREN, ארגון אירופאי למניעת כפייה בטיפול פסיכיאטרי.

קבוצת המחקר נקראת HOPEnDialogue – משחק מילים המכיל בתוכו את המילה "תקווה" אך גם נשמע כמו "דיאלוג פתוח", וכפי שמסבירה פוקבולו, השם נבחר כדי לייצג את התקווה הגדולה שיש בדיאלוג הפתוח עבור מטפלים ומטופלים רבים. הפרויקט העיקרי של הקבוצה הוא מחקר בינלאומי, שמטרותיו הן לתמוך בפיתוח הגישה. המחקר מתמקד בהשפעה בפועל שיש לדיאלוג פתוח. הועד החוקר של הפרויקט מורכב מ-24 מומחים בתחום שד"ר פוקובלו עומדת בראשם. המחקר עבר ביקורת עמיתים, ולפני שהוא בוחן את יעילות הטיפול הוא בוחן את נאמנות הטיפול לגישה על פי המדדים שנקבעו במחקר ODDESSI בממלכה המאוחדת.

אם תעדיפו לראות את הוידיאו המלא, ניתן גם לצפות בו כאן:

שיטת המחקר והיקפו

ד"ר פוקבולו תיארה את חשיבות התיקוף המדעי של הגישה באופן היסודי ביותר ביותר על מנת להפוך את מרכזי השירות של הגישה, שכיום פזורים ברחבי העולם, ללימודיים, ולאפשר יישום מלא בכמה שיותר מדינות. מטרות המחקר היו להבין ולתאר את שלבי ההתפתחות השונים בהם מצויים מרכזי השירות השונים, ובנוסף לבחון באילו מהמרכזים ניתן יהיה לבצע מחקר הבוחן את תוצאות יישום הגישה – זה שלב נחוץ, הסבירה פוקובלו, כיוון שלא ניתן לבצע מחקר מסוג זה כל עוד הגישה אינה מיושמת כראוי.

שיטת המחקר התבססה בעיקר על שאלון שמולא על ידי צוותי הטיפול בדיאלוג פתוח, שאלון אשר כלל שאלות כלליות על המרכזים עצמם יחד עם שאלות ממוקדות יותר שבחנו כיצד הם מיישמים את הדיאלוג הפתוח בפועל. 

בסך הכל 143 צוותים מרחבי העולם – כאשר רובם באירופה – השתתפו בשאלון. מהנתונים שהוצגו בהרצאה ניתן לראות כי מרבית הצוותים מגיעים ממחלקות לבריאות הנפש במרכזים ציבוריים, ורק מיעוט מהסקטור הפרטי. צוות המחקר הסיק כי, בממוצע גס, בצוות טיפול של דיאלוג פתוח נמצאים:

• 2 פסיכולוגים/ פסיכותרפיסטים
• 2 אחים/אחיות
• עובד/ת סוציאלי/ת
• פסיכיאטר/ית
• ורק בחלק מהצוותים – גם עמית-ה מומחה-ית אחד-ת

ארבעה קריטריונים עיקריים

ארבעת הקריטריונים העיקריים שנבדקו במחקר הם הכשרה, הדרכה, מדידה ושיתוף עמיתים (כלומר, עבודה עם ידע מניסיון).

בשאלת ההכשרה, נמצא כי רוב אנשי המקצוע הפועלים בצוותים עברו הכשרה בסיסית, אך עדיין כשליש מהמשתתפים במחקר לא קיבלו שום הכשרה. פוקובלו הדגישה כי יחידת ההכשרה שנקראת "משפחת המקור" (Family of Origin) הייתה חסרה בהכשרת הצוותים. מדובר בהכשרה שבמהלכה המטפל-ת בוחנת את ההיסטוריה המשפחתית שלה עצמה בכלים דיאלוגיים-מערכתיים. היעדרה הוא נקודה לשיפור ומוקד לחיזוק לעתיד. 

ההדרכה שונה מההכשרה, כיוון שעניינה ללוות את עבודת הצוותים באופן שוטף ולהציע איזשהו פיקוח והנחייה במקביל לעבודה עם רשתות. 78% מהצוותים הנבדקים דיווחו על הדרכה ראויה של עבודתם. 22% הנותרים דיווחו כי אין להם הדרכה כלל. איך נראית הדרכת צוותים בדיאלוג פתוח? ההדרכות נבדקו כפונקציה של מפגשים ישירים עם מדריכות-ים, ושל ישיבות צוות, כאשר בשני המקרים נמדדה תדירות של פעם בשבוע, פעם בחודש ופעם בשלושה חודשים. כמעט באופן שווה ניתן לחלק את התוצאות לשלישים בשתי הקטגוריות – שליש דיווחו על תדירות של פעם בשבוע, שליש פעם בחודש ושליש פעם בשלושה חודשים. יש לזכור, כפי שמציינת ד"ר פוקבלו, שבמרבית המקרים זאת שאלה של תקציב. 

בשאלת המדידה, הממצאים הראו כי רק 25% מהצוותים אוספים נתונים אודות תוצאות הטיפול. ד"ר פוקבלו מדברת על חשיבות המדידה והמחקר כאחד מאבני היסוד של דיאלוג פתוח, כדבר המאפשר ביקורת רציפה על התהליך והבנת הצלחותיו ומגבלותיו. בנוסף היא מדברת על הפוטנציאל של המרכזים להשתתף במחקר בינלאומי כתלות ביכולת שלהם לאסוף נתונים בזמן אמת ומחויבותם לכך.

בשאלת העבודה עם ידע מנסיון – נבחן מודל ה"Expert by Experience", כלומר עמיתים מומחים, או בעלי ניסיון חיים – אנשים מלומדי ניסיון בתחום המשברים הנפשיים, ולאו דווקא בעלי השכלה פורמלית. 70% מהצוותים דיווחו ששיתוף עמיתים עם ניסיון חיים של התמודדות נפשית בתהליך הטיפולי במרכז תרם להם ולתהליך הליווי הדיאלוגי. 

נאמנות לגישת הדיאלוג הפתוח

המחקר בדק גם את נאמנות הצוותים בשטח לעקרונות הדיאלוג הפתוח, על מנת לבדוק האם נעשה שימוש הולם ונכון בגישה. חשוב לציין שמדובר בהערכה עצמית ולא בביקורת חיצונית. נבדקו העקרונות הבאים:

• טיפול מיידי – רוב המרכזים דיווחו על חוסר יכולת להגיב תוך 24 שעות, כאשר רבים הודו כי הם מתקשים לספק טיפול גם בתוך שבוע.
• רשת חברתית – הצוותים העידו שהיה מאתגר להגיע לרשת החברתית של המטופל-ת ולכנס אותה, אבל בהשוואה לטיפול המיידי נרשמה הצלחה רבה יותר.
• גמישות וניידות – הגמישות של הצוותים הייתה יותר ברת-השגה מאשר ניידותם. 
• אחריות, המשכיות בטיפול, סבילות לאי ודאות – כולם עקרונות שקיבלו ציונים גבוהים על ידי הצוותים.

מכך עולה שבערך 25 צוותים יוכלו להתאים למחקר של תוצאות הטיפול – לעומת שאר הצוותים, שצריכים לשפר את אחד מארבעת הקריטריונים שהוזכרו לפני כן כדי לדבוק בעקרונות הגישה בעקביות. קיימים גם מרכזים שניתן לסכמם כפועלים בהשראת דיאלוג פתוח כקו מנחה, אך לא באופן שיטתי.

לקראת סיום המצגת, רפאלה ציינה מספר אתגרים שעמדו בפני הצוות בביצוע המחקר. מגפת הקורונה הגבילה את נוכחות הצוותים ויכולתם להתחייב להשתתף. גם שינויים מנהלתיים או ביטוחיים השפיעו על יכולת הצוותים להירתם למחקר, ולכן חלקם לא נכללו. אתגר נוסף של עבודה בינלאומית בקנה מידה שכזה היה הגנת נתונים – התקנות GDPR ו- DPIA, שמגינות על הזכות לפרטיות במסגרת האיחוד האירופי. 

התוצאות המלאות צפויות להתפרסם בסוף 2022.

שיחת הסיכום

בסיום הפרזנטציה איתי הפנה כמה שאלות לרפאלה – ראשית לגבי ההבדלים בין טיפול בד"פ באירופה, שרובו חלק מערכת הבריאות, לטיפול בישראל שהתחיל כיוזמה פרטית. רפאלה ציינה שגם בארה"ב יש יותר צוותים פרטיים, והעלתה שברוב מדינות אירופה הטיפול בדיאלוג פתוח היה מלכתחילה חלק מהמערכת הציבורית. אמנם יש יתרונות ברורים לנגישות ולזמינות של טיפול במערכת הציבורית, אבל רפאלה ציינה לטובה שטיפול פרטי יכול לפעול בחירות מסוימת, שמערכות ציבוריות לא מאפשרות.

בהמשך דוברו ההבדלים בין מחלקות ומוסדות שונים של שירותי בריאות הנפש. בין צוותי ד"פ שהשתתפו במחקר, היו שציינו זיקה למוסדות שונים, אבל יהיה מאתגר מאוד לסווג את מסגרות העבודה השונות בתחום ברה"ן במדינות שונות, על המערכות השונות שלהן. 

איתי התפלא מאחוז המטפלים בדיאלוג פתוח שהוכשרו ללמד טיפול בדיאלוג פתוח בעצמם, שנראה די גדול. כנראה שרובם מקדמים טיפול דיאלוגי ברמה המקומית. רפאלה מאשרת שיש ערך בזה שהמורים שהוכשרו ללמד מטפלים אחרים מטפחים את הקהילות המקומיות של טיפול בד"פ, ושיש ערך בטיפוח רמה גבוהה של טיפול בכל מדינה ובכל שפה.

גם כאן בישראל – נאמר בסיום השיחה – יש מעבר מהסתמכות על משאבים והכשרה של הקהילה הבינלאומית לטיפוח של הוראה מקומית לדיאלוג פתוח. אבל כמובן, יש ערך לקשר עם המוסדות הבינלאומיים שמקדמים דיאלוג פתוח, עכשיו ובעתיד.

האתר הרשמי של פרויקט HOPEnDialogue

תודה מיוחדת למתנדבת שלי בייגלמן מצוות התרגום של דפ"י על סיכום הוידיאו וכתיבת המאמר.

הפוסט מחקר בינלאומי על צוותי דיאלוג פתוח – עם ד"ר רפאלה פוקובלו הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

תמיכת עמיתים – מה זה בעצם?

"עמיתים" הוא כינוי לא-נשים בעלי ניסיון אישי של משברים נפשיים, העובדים כמלווים או כתומכים בשירותים המסייעים למתמודדי נפש. בשירות שמוצע בקנט, עובדי תמיכת עמיתים הם שכירים ושותפים בצוות הקליני. כולם עברו הכשרה בת שנה לטיפול בדיאלוג פתוח ופועלים כחברים שווים לכל דבר ועניין בצוות המטפל, שכולל גם אחיות, מטפלות בעיסוק, פסיכולוגיות ופסיכיאטריות.

כמי שהשתמשו בעצמם בשירותי בריאות הנפש יש לעמיתים הבנה מיוחדת בנוגע לקשיים עמם מתמודדים המטופלים. על ידי שיתוף בחוויות החיים שלהם הם יכולים לתרום לבניית האמון והמחויבות של המשתתפים כלפי הטיפול. עמיתים תומכים יכולים להיות גם בעלי ערך בנסיבות בהן חסרה למטופלים רשת תמיכה חברתית משום שבאפשרותם לתמוך במשתמשי השירות בתהליך ההחלמה מתוך קשר בלתי-היררכי שיכול להיווצר בתהליך הטיפולי. המעורבות שלהם בתהליך הטיפולי גם מסייעת ביצירת המשכיות בטיפול ובגמישות לפי צרכי הלקוח, שהם עקרונות חשובים בדיאלוג פתוח.

מי השתתף במחקר?

הנחקרים הם תושבי מחוז קנט, שהוא כפרי ברובו, אבל הצוות המטפל עצמו ישב בעיר אוניברסיטאית מרכזית, מה שהקל על ההגעה אליו גם מהכפרים הסובבים. שלוש קבוצות משתתפים נרתמו לתרום למחקר: משתמשי השירות עצמם; בני משפחה ו/או חברי רשת חברתית של משתמשי השירות; וחברי הצוות שהציע את הטיפול בדיאלוג פתוח. בנוסף, קלינאי מקצועי העריך את מצב המטופל לפני תחילת הטיפול ואחרי תקופה של שישה חודשים.

משתמשי שירות היו זכאים להשתתף בתנאים הבאים: גילם היה בין 18-70, הם כבר חוו בעברם משבר נפשי חמור והיו מלווים על ידי שירותי בריאות הנפש המסורתיים, ולבסוף – הם לא סובלים ממצב שמונע מהם הסכמה חופשית (כמו דמנציה). 50 משתמשים בשירות הסכימו להשתתף במחקר, וגם קרובי המשפחה שלהם.

פגישות רשת

על פי עקרונות הדיאלוג הפתוח, למטופלים שהשתמשו בשירות ניתנה אפשרות להזמין משתתפים נוספים לטיפול, כרשת חברתית תומכת. רשתות חברתיות נוצרות באופן בלתי-היררכי כדי שכל הנוכחים יוכלו לתרום להבנה של המשבר בפגישות עם אנשי המקצוע. הדיאלוג שמיוצר עם רשת התמיכה הוא חלק חשוב בטיפול הדיאלוגי.

משתמש השירות והרשת שלו הם מי שזיהו את הנושאים, המטרות והיעדים בהם יש לדון בפגישה, על מנת להבטיח שמה שחשוב להם ולרווחתם יקבל עדיפות על פני ההחלטות של הצוות המטפל. כדי לאפשר פיקוח על התהליך, היתה גם לצוות המטפל הזדמנות לדון בינו ובין עצמו בפרקטיקה שלו, ביחסים הפנים-צוותיים וביחסים עם משתמשי השירות ועם הרשת. חשוב לציין שבהתאם לגישת דיאלוג פתוח, החלטות קליניות אינן נלקחות במרחב זה, אלא שמורות לפגישות הרשת בהשתתפות המטופלים ורשת התמיכה.

על מנת להבטיח הקפדה על הגישה וכדי לייצר רצף פסיכולוגי עבור משתמשי השירות, נעשה שימוש בכלים של נאמנות לפרקטיקה הדיאלוגית שהותוו על ידי החוקרים הפיניים שפיתחו אותה. זה כולל את הרפלקציה במהלך פגישות הרשת: זמנים בפגישה שבהם הצוות המטפל פותח בשיחה בינו לבין עצמו על מה שהושמע – או לא הושמע, אבל הורגש והתרחש – בפגישה עד כה, מול המטופלים והרשת. זה כולל גם התאמת תדירות ומשך הפגישות לצרכים. בכמה מהמקרים בתחילת התהליך הטיפולי פגישות רשת נערכו על בסיס יומי וארכו קרוב לשעתיים, כשבהמשך סוכמו בהסכמת הצדדים פגישות בתדירות מסודרת ופחותה.

מהסטטיסטיקות של המחקר בקנט עלה שב-10 הפגישות הראשונות (לגביהן התבצע מעקב) חברי הרשת של המטופל מקבל השירות נכחו, בממוצע, רק במעט יותר מחצי מהפגישות. בכ-47% מהפגישות נכח הצוות המטפל ומקבל השירות בלבד. כמו שכבר צוין, לתמיכת העמיתים היה ערך מיוחד במצבים האלה. גם ההשתתפות החלקית של רשת התמיכה הייתה בעלת ערך, שכן השירות המסורתי לרב פוגש את המטופל ללא ההקשר החברתי שלו. בנוסף, הגישה הדיאלוגית הייתה שימושית גם כאשר רק משתמש השירות נכח בפגישות. בחלק מהמקרים הם עודדו להזמין אל המפגש את הקולות המופנמים של בני משפחה או חברים, והיו נשאלים "מה היה **** אומר לו היה נוכח כאן"?

הצוות המטפל שהשתתף במחקר במחוז קנט

מהלך המחקר

במטרה לבחון את השינויים שחלו במשתמשי השירות בטווח של שישה חודשים, במסגרת הטמעת שירותי דיאלוג פתוח נתמך עמיתים בשירותי ברה"ן, הוגדרו למחקר שני יעדים:

1 – לבחון את מצבו הקליני ואת החוויה של משתמש השירות במהלך טיפול ה-POD, בשלוש נקודות זמן – לפני ה-POD, שלושה חודשים לאחר התחלת הטיפול ושישה חודשים לאחר התחלת הטיפול. בנוסף נרשם מספר משתמשי השירות אשר היו מועסקים או למדו לימודים מלאים, בתחילת המחקר ובסופו.

2 – בחינת רווחתן של המשפחות והרשת החברתית המקבלות טיפול בשירותי ה-POD, באותן שלוש נקודות זמן שהוזכרו לעיל.

המחקר אסף שאלוני דיווח עצמי של משתמשי השירות, שכללו התייחסות לרווחה האישית, לרמת התפקוד ולשביעות הרצון. השאלונים שחולקו הם שאלונים מוכרים בתחום ברה"ן שנעשה בהם שימוש מקצועי להערכת יעילות טיפולים נפשיים (ביניהם SWEMWBS המודד רווחה נפשית, HoNo לתפקוד חברתי ובריאותי עבור מאובחנים במחלות נפשיות, ו-WASAS עבור הסתגלות חברתית ותעסוקתית).

בנוסף נכלל מדד דיווח עצמי של גורם מטפל אחד ב-POD בנקודת ההתחלה, ואחרי שלושה ושישה חודשים. כמו כן, מדד מדווח של קלינאי נלקח בנקודת ההתחלה ואחרי שישה חודשים. במהלך המחקר נאסף מידע ממשתמשי שירות, חברי רשת ומטפלים בנוגע להטמעה והביצועים של גישת ה-POD כדי לוודא נאמנות לגישה. היבטים שנבדקו כללו דיווח עצמי ודיווח של מטפלים בנוגע לתוצאות הקליניות אשר נאספו לאחר מפגשי הרשת.

תוצאות חיוביות: שיפור ברווחה, עליה בתפקוד ומניעת אשפוזים

מבחינת משתמשי השירות, התוצאות חיוביות ומראות יתרונות של הפחתת חומרת הסימפטומים, שיפור הרווחה הנפשית ומעורבות גוברת בעבודה ובפעילויות חברתיות. השיפורים הללו הולכים יד ביד עם איכות חיים טובה ומצביעים על ירידה ברמת המצוקה והצורך בטיפול, ואף אופק טוב יותר להחלמה בעתיד. הפער הדרמטי ביותר היה בין תחילת הטיפול ל-3 חודשים אחרי תחילתו. נרשם גם שיפור כעבור 6 חודשים, אבל פחות משמעותי מזה שדווח בתקופה הראשונה.

 מבחינת שיעורי האשפוז של משתמשי שני השירותים במהלך התקופה המלאה של טיפול – החל בהפניה הראשונה ועד לתאריך של השחרור הסופי – משתמשי שירות שקבלו את שירות POD, ולא את השירות המקומי המסורתי, נזקקו למספר ממוצע נמוך מפי יותר מחמש של ימי מיטת אשפוז בבית חולים. המספר הממוצע של ימי מיטות האשפוז שנדרש בעבור משתמשי שירות POD על פני משך אותם שישה חודשים – 0.44 ימי מיטות אשפוז בממוצע בלבד. זה נתון שמזמין המשך מחקר, אבל הוא מעודד לגבי היעילות של ד"פ במניעת אשפוז.

גם מבחינת תעסוקה או השכלה ניתן לראות תוצאות מרשימות. בנקודת המוצא 22% מהמטופלים היו מועסקים במשרה מלאה, ו-12% למדו לימודים מלאים. לאחר שישה חודשים 30% מהם היו מועסקים במשרה מלאה ו-18% למדו לימודים מלאים. ביחד זו עלייה של 14% בתעסוקה והשכלה. כמו כן, נראה כי ציוני שביעות הרצון משתפרים לאורך ציר הזמן, ונשמרים בזמן שמשתמשי השירות לוקחים חלק בדיאלוג פתוח נתמך עמיתים. המחקר מראה כי שירות ה-POD הוכח כמועיל עבור משתמשי השירות במונחים של תוצאות קליניות ושביעות רצון כללית. 

אחת החוזקות של דיאלוג פתוח נתמך עמיתים היא ברתימת רשת התמיכה לסיוע במשבר. אף שהרשתות התומכות לא היו נוכחות בחלק גדול מהפגישות, הנוכחות שלהן הייתה משמעותית בהרבה בהשוואה לשירותי ברה"ן המסורתיים. שם באופן טיפוסי פוגשים את משתמשי השירות בנפרד – לפעמים יש בשלב מסוים התייעצות עם משפחה או עם רשת חברתית בנוגע למסקנות הפגישה, אך זה לא מן ההכרח. דיאלוג פתוח מיוחדת בכך שהיא יוצאת מנקודת ההנחה הראשונית שלרשת התמיכה תפקיד משמעותי בתהליך. גם הזמינות של העמיתים התומכים ככל הנראה סייעה ביצירת הרגשה של תמיכה חברתית, וייתכן שאף תרמה בעקבות זאת למניעת התאבדות.

מסקנות

זהו המחקר הראשון שמעריך את גישת הדיאלוג הפתוח בתמיכת עמיתים במסגרת שירותי הבריאות הלאומיים בריטניה. בעזרתו הדבר מוכח כאפשרי. בניגוד לרוב המודלים המסורתיים של שירותי בריאות נפש הציבוריים במדינה, מודל צוות ה-POD עבד ללא שימוש באבחנות פסיכיאטריות, אלא התייחס למשבר ולהחלמה כשלעצמם – על סמך תקשורת עם המטופלים ורשתות התמיכה שלהם.

עם מיסוד שירותי דיאלוג פתוח נתמך עמיתים בבריטניה, המחקר סיפק לראשונה תוצאות קליניות וחברתיות משביעות רצון במסגרת שירותי בריאות הנפש הרגילים – וזאת ביחס לגישה שונה באופן מהותי משירותי ברה"ן הנהוגים בבריטניה. אבל זוהי רק תחילתו של השינוי. ODDESSI הוא מחקר לאומי של דיאלוג פתוח שפועל בכמה וכמה מחוזות בבריטניה. גם מהם צפויות להתקבל תוצאות בעתיד הקרוב, אפילו עוד בשנת 2022 – אז יש לקהילת דיאלוג פתוח בישראל ובעולם למה לחכות. גיבוי מחקרי כזה הוא בעל ערך משמעותי בתקווה שלנו לשינוי עולם בריאות הנפש.

התוצאות הקליניות היו עקביות בנוגע למצב הרווחה הנפשית, וגם להסתגלות החברתית/ תעסוקתית. הן הוכיחו כי דיאלוג פתוח נתמך עמיתים היא גישה אפקטיבית מבחינה קלינית, המאפשרת להשיג שיפורים משמעותיים בכל המדדים. מכך רק עולה צורך במחקר רחב היקף ברמה המדינית, שבתקווה יביא לתוצאות דומות. 

קישור למאמר המלא:
Kinane, C., Osborne, J., Ishaq, Y. et al. Peer supported Open Dialogue in the National Health Service: implementing and evaluating a new approach to Mental Health Care. BMC Psychiatry 22, 138 (2022). https://doi.org/10.1186/s12888-022-03731-7

האתר של ד"פ נתמך עמיתים בקנט:
כולל סרטונים בהשתתפות הצוותים המטפלים ומשפחה נתמכת
https://www.kmpt.nhs.uk/information-and-advice/open-dialogue/#

הפוסט מחקר חדש ממחוז קנט בבריטניה: דיאלוג פתוח בתמיכת עמיתים הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

המאמר הזה נכתב בעקבות מושב שהנחיתי בכנס השני לדיאלוג פתוח בפברואר 2022, בנושא הזה בדיוק: איך לעשות דיאלוג פתוח כשאין רשת תמיכה? המאמר יורכב מכמה דוגמאות של תהליכים טיפוליים פרטניים שעשו בכל זאת שימוש בכלים של דיאלוג פתוח. חשוב לציין שקוצר היריעה והעדר נוכחות הקורא בסיטואציות המובאות ישאירו רושם מאוד רומנטי לאחר קריאת הסיפורים האישיים, שמקוצרים לדוגמאות כדי להעביר רעיון. אבל כמובן שמאחורי כל סיפור ישנם אנשים שכאבו ואולי עדיין כואבים את המצוקות שעלו בטיפול.

לעתים קרובות בטיפול במצבים מורכבים, רשת התמיכה של המטופל לא נוכחת או אפילו לא קיימת. מצבים של יתמות, ניכור של הרשת, וגם ניכור מצד המטופל בעקבות חוסר אמון יוצרים תחושה של העדר רשת תמיכה, התבודדות ובדידות עמוקה. התמודדות עם הסיטואציות הללו עלולה להביא חוסר אונים וקושי במציאת פתרונות להתמודדות, גם מצבים בהם נחוצה עזרה פשוטה או עזרה שמקובל לבקש, כמו עזרה עם הילדים וכדומה.

לתחושתי ומנסיוני, גישת הדיאלוג הפתוח מציעה התבוננות מעט שונה על כאלה מצבים. דרך פריזמת ריבוי הקולות ובאמצעות נקודת מבט שונה, אפשר לתפוס את רשת התמיכה לא רק כמשפחה או חברים קרובים. ניתן להתייחס לרשת התמיכה בצורה גמישה יותר, שמאווררת את תחושת חוסר האונים של המטפל. דוגמה טובה היא הסיפור שסופר במושב,על אישה אחוזת דיבוק שרשת התמיכה שהביאה לפגישות הראשונות הייתה הארנב שלה. לצורך המאמר הקצר הזה בחרתי להביא שני סיפורים נוספים. 

פוליפוניה – ריבוי קולות

ריבוי קולות, או פוליפוניה, הוא כלי מאוד חזק שמאפשר תקשורת עם הקולות הפנימיים והחיצוניים. בניסיון הטיפולי שלי מצאתי שהוא שימושי במיוחד במצבים של מוות, בהם חלקים חשובים מרשת התמיכה אינם בנמצא.

ד' סובלת מהפרעה דיסוציאטיבית – כמעט בכל פגישה היא משחזרת רגעים מההתעללות המינית שעברה. בהרבה מהזכרונות מי שמייצג את הפוגע הוא האב, שנפטר לפני מספר שנים. מספר שנים לאחר מכן גם האם חלתה ונפטרה. ל-ד' אין אחים, היא מתקשה להתמודד חברתית, ושומרת על קשר סביר עם מעט בני משפחה בני גילה, דודים ודודות. הרבה מהקרובים שלה נפטרו ממחלות שונות לאורך השנים, כך שנוסף על ההתמודדות עם ההתעללות המינית ד' התמודדה עם הרבה אובדן. 

בכל מפגש שבו ד' שחזרה את ההתעללות המינית והעלתה את אביה כפוגע, פנתה אליי לאחר השחזור בדמות אחרת, וטענה שאביה מעולם לא פגע בה. היא נהגה לומר שהיא  משוכנעת שהזכרונות הללו לא נכונים. פגישות רבות השקענו בחיפוש אחר מסגור נכון לבעיה שלה, של הצגת האב כפוגע. במקביל לכך יצא שהכרתי את הסיפורים על המשפחה, ההורים והקרובים, אלו שבין החיים ואלו שלא. וכן לאורך הפגישות עלו דמויות נוספות ש-ד' זכרה כפוגעות, או מתנהגות בצורה מבלבלת. 

השימוש בפוליפוניה בא לידי ביטוי כשביקשנו להקשיב לקולות השונים האלו. לפעמים עשינו זאת דרך פניה ישירה לקרובי המשפחה החיים, בשאלות הבהרה ואפילו בשיתוף המצוקה. לפעמים גם הקשבנו לקולות הקיימים בתוך ד' של אותם האנשים שכבר לא בין החיים. מבין החיים, אחד מקרובי המשפחה שהרגיש את עצמו מאוד קרוב ל-ד' ומאוד דואג לשלומה, הראה מעורבות רבה ואף ציין "תמיד מגלים בסוף שזה דווקא האדם הקרוב… אני מקווה שלא עשיתי משהו שפגע בך בצורה כזו." אבל מעבר לכך השאלות לקרובים החיים העלו חרס – לא היה להם מספיק מידע כדי לתת תשובות מספקות.

לעומת זאת, המפגש עם הקולות הפנימיים החיים בתוכה אפשרו הצצה מרגשת למשפחה מאוד חמה ותומכת, גם במצבים בהם עלו קשיים ומורכבויות. כשניסינו לברר מה היה קורה אם הייתה מאשימה את אביה במקרה שכזה, הפנינו את השאלה לדימוי הפנימי של האב. קולו של האב היה ברור מאוד. הוא לא היה נבהל, ואמר שהיא יכולה להשתמש בדמות שלו כרצונה. רגע הגילוי הזה היה רגע מרגש מאוד: בהרבה כאב הבינה ד' שדמותו של אביה, שהייתה רכה ומכילה שמשה עבורה סוג של מגן למה שעברה ואפשרה לה ברגעים הקשים לחוש אותם רכים ואוהבים ולא מנצלים.

התבוננות שונה על רשת התמיכה

ניכור בין המשפחה לבין המתמודד הוא מצב שכיח, שיכול להתחיל ביוזמת כל אחד מהצדדים.  לפעמים אני פוגש בעבודה שלי מצבים בהם חברים במשפחה מממנים את עלות הטיפול, אבל לא מעוניינים בקשר עם המתמודד – אפילו במקרים שבהם ממונים עליו כאפוטרופוסים מטעם המדינה, או אחראיים על קצבת הביטוח הלאומי שלו. לפעמים למתמודד עצמו אין אמון בבני אדם או בבני משפחתו, והוא בוחר להתנתק מהם. למרות שיש לו משפחה וחברים, הוא לא מחשיב אותם כרשת תמיכה, מה שמשאיר את המתמודד לבדו. 

צ' נפגע בילדותו על ידי אחיו הגדול וחבריו. הם השתמשו בו ובגופו, השפילו אותו ולעגו לו בדרכים רבות. ההתעללות המינית הייתה מלווה באלימות מילולית והתעללות רגשית מתוחכמת. ההתעללות החלה בגיל צעיר מאוד והייתה חלק מחייו של צ' בשנותיו הראשונות. הוא הבין שחיי ילד ממוצע לא נראים ככה רק תקופה לאחר שהגיע לגן, החל להתחבר עם ילדים אחרים ולבקר אותם. כש-צ' פנה להוריו בניסיון מהוסס ביותר לבחון את העניין, פגש סירוב להקשיב ופקפוק. כך צ' התחיל להתמרד ולבעוט בכל המוסכמות האפשרויות. ההורים לקחו אותו לאבחונים וטיפולים: בגיל 12 אובחן עם הפרעת מרדנות, הפרעת התנהגות, ואבחנות פסיכיאטריות רבות נוספו לאורך שנות חייו.

כשהגיע אלי כבר עבר עשרות טיפולים, אצל מטפלים מסוגים שונים. הוא הצהיר שזה יהיה הטיפול האחרון שלו. צ' היה לבדו: בגיל 13 עזב את הבית וגדל בביתה של סבתו בחו"ל, בגיל 16 שכר דירה בעצמו ונהג להשתמש בסמים, ועד גיל 20 כבר היו מאחוריו מספר לא קטן של ניסיונות אובדניים. הוא עבר עבודות רבות, בהרבה מהן לא התמיד ופעמים רבות לא טרח אפילו לאסוף את משכורתו. לצ' לא היה אמון באנשים ובייחוד לא באלו שהתקרבו אליו. ככל שמישהו התקרב אליו והפך להיות משמעותי היה צ' מתרחק ממנו ונעלם מחייו. ההתרחקות הייתה לרוב מלווה ב"דרמה מטורפת של קללות, מכות או אלימות מסוג כלשהו"

בתקופה שבה התחיל את הטיפול אצלי צ' עשה מעשה, הלך ללימודי תעודה והחל לעבוד כעצמאי. היתה לו בת זוג שהכירה את הסיפור שלו ו"קיבלה אותו עם השגעונות שלו", והיתה הדמות היחידה שהצליח לתת בה אמון. גם ביניהם התקיים הסכם שמידי פעם צריך לריב ולצעוק כדי ש"הכל יהיה בסדר" – הוא נהג להגיד, "אתה מבין אם היא רק תקבל אותי ואני לא ארגיש ממנה איזה כאפה מידי פעם זה ילחיץ אותי, והיא זורמת איתי על זה." 

בת זוג תומכת כבר יכולה להיות משמעותית כרשת תמיכה. אבל בהתייחסות לחוסר האמון בזולת, העניין בדיאלוג פתוח הוא שהוא מאפשר לנו התבוננות רחבה יותר דרך חלון רשת התמיכה:

התבוננות דרך החלון הדיאלוגי מאווררת את רשת התמיכה. היא מאפשרת לנו להכיר לא רק בתמיכה רגשית משמעותית ומפורשת. קולגות בעבודה יכולים לעיתים להחליף אותי במשמרת, או אפילו להתייחס אלי "כרגיל" גם כשאני מרגיש פגום ומשוגע. התייחסות שלהם אלי יכולה לאפשר לי להתמודד עם היום ולעבור אותו, ולא להישבר. וגם לזה יש משמעות עבור מתמודד.

צ' אמנם היה עצמאי, אך ככלל האדם פגש אנשים בכל עבודה שהלך אליה. לדבריו, ההתייחסות הרגילה שלהם אליו הצריכה ממנו בתחילת המפגשים "לשים מסיכה של נורמלי", אבל בהמשך לרוב הבין בשלב מסוים שהוא יכול להביא גם את החלקים הפחות נורמליים שלו. "החברים" שלא סמך עליהם אפשרו לו להכיר בחלקים בעצמו שלא נותנים אמון, לריב איתם ולעבור מולם תהליך – מורכב וכואב לכשעצמו. וכך לגבי כל חלק אחר ברשת. עם כל דמות בחייו הצליח צ' לנהל דיאלוג, פנימי או חיצוני, כדי לאפשר לעצמו להתמודד עם החלקים השונים בנפשו. כל זה כדי לאפשר לו מחד תפקוד, ומאידך השלמה עם עצמו ועם ההתמודדות שלו, לרמה שיוכל גם "להנות לפעמים, ולא רק לחפש ללכת מכות כל הזמן".

לסיכום

אלו רק שתי דוגמאות מייצגות לשימוש שאפשר לעשות בעקרונות של דיאלוג פתוח, גם בטיפולים "אחד על אחד". הפרספקטיבה של רשת התמיכה, גם אם היא לא נוכחת, עוזרת בתהליכים טיפוליים ביצירת שינוי ביחסים בין האדם לסביבה שלו וכנגזרת – שינוי ביחסים בתוך עצמו. גם לקולות של א-נשים אחרים וגם לקולות הפנימיים שמייצגים אותם יש תפקיד חשוב, ובטיפול אפשר לעזור למתמודד לייצר איתם דיאלוג. ככה שההשקפה הדיאלוגית והכלים של דיאלוג פתוח יכולים לתרום גם לטיפול במבנה שלא תואם בדיוק את כל עקרונות הגישה.

הפוסט נאחז באוויר – טיפול דיאלוגי בהעדר רשת תמיכה הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

הפוסט למה דיאלוג פתוח זול כל כך? הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

ב-28 בינואר 2021 התנהל כנס דיאלוג פתוח הראשון בישראל. מאז עבר זמן, אך כמה מילים עוד הולכות איתי. במושב המפתח, של פרופ' מארק הופנבק, נשאלה שאלה מהקהל – איך אפשר לכוון מפגש של דיאלוג פתוח ולוודא שהוא לא יהפוך לקקופוניה, אלא ייצור הרמוניה וסינרגיה? פרופ׳ הופנבק ענה: "תחגגו את הקקופוניה, אל תנסו לכבות אותה." כך ממש. הוא הרחיב ואמר שכל רעיון שמועלה במפגש הוא מבורך, והוא מעודד השמעה של מגוון קולות ודרכים לפעולה. מילים אלו – "תחגגו את הקקופוניה" – הדהדו בי. ואני הרי מכירה קקופוניה, ולפעמים אפילו משתמשת בה ככלי בטיפול בפסיכודרמה. למה בעצם? מהו הדבר החזק בה?

את המילים הללו אני כותבת עכשיו כשהנפש שלי מנסה להתחמק מקולות רבים ורועשים למדי:

• נוח לך? אולי תשני תנוחה?
• היד. מגרדת. עכשיו. תעצרי הכול ותגרדי.
• יש שם מילה לא מדויקת, תמחקי. אולי את כל השורה. אולי תתחילי מהתחלה. 
• את צריכה לצאת עוד מעט, מה השעה?
• זה מה שאת עושה עכשיו? מה עם לסדר כביסה? 
• רק עכשיו הגעת לכתיבה? אבל זה חשוב לך!
• אולי תשתיקי את כל אלו? הם עושים המון רעש. אי אפשר לכתוב ככה. לה לה לה לה לה לה. 

היחשפות לכל הקולות האלה בזה אחר זה עלולה לעורר חרדה קלה. אך למעשה קולות אלו אינם באים בזה אחר זה, אלא כולם בבת אחת. הפוליפוניה המאפיינת את חיי הנפש לובשת לעתים קרובות צורה המזכירה קקופוניה יותר משהיא מזכירה הרמוניה: קולותינו הפנימיים סותרים זה את זה, מפריעים זה לזה ונכנסים זה לדבריו של זה. רובנו חיים עם הרעש הזה בלי הרף, עם מעט הדחקה בריאה. הנפש שלנו רגילה לשוט בים של קקופוניה בלתי נסבלת, והיא מפליגה עליו בבטחה. 

קצת על פסיכודרמה

כמטפלים לפעמים אנחנו חושבים שכדי לעזור למטופלים להבין את נפשם עלינו לפרק את הקקופוניה הזאת למרכיביה ואף לבטלה ולהשתיקה. בפסיכואנליזה המסורתית של פרויד היה חדר הטיפולים הקטן סטרילי למשעי: היו בו מטפל, מטופל, ספה ותו לא. יעקב מורנו, מייסד הפסיכודרמה, נהנה למדי משבירת אידיאל הסטריליות הזה. הוא הוציא את הטיפול מהחדר עם הספה והביא אותו אל במת הפסיכודרמה, שיכולה להיות כל מקום העולה על הדעת. את הפסיכודרמה הוא המציא בהשראת ילדים המשחקים במגרש שמתחת לביתו – סיטואציה רועשת למדי. 

במפגשי פסיכודרמה יוצרים תיאטרון חיצוני שמשמש מראה לתיאטרון הפנימי של הנפש: בכל מפגש עובדים עם סיפור של אחד מחברי הקבוצה, הפרוטגוניסט, ושאר חברי הקבוצה משמשים כקהל עד שהפרוטגוניסט מבקש מהם להפוך, בחילוף תפקידים, לשחקנים בתיאטרון חייו. מגוון שחקנים מביא עימו מגוון של העברות והשלכות. תכונה זו מאפיינת קבוצות טיפוליות באשר הן, וזיגמונד היינריך פוקס, אבי האנליזה הקבוצתית, הגדיר את הקבוצה כהיכל של מראות. כשהשתקפויות בהיכל של מראות נתקלות זו בזו נוצרת רשת של התאבכויות רועשות: כל אחד מגיב אל האחר בצורה ייחודית, וכל אחד מזכיר לאחר דמות אחרת מחייו. במקום קולו האחד של המטפל הפרטני, המוביל את המטופל בשבילי נפשו בצעד בוטח, הסיטואציה הטיפולית מתמלאת בקולות מגוונים ובשבילים מנוגדים. הפסיכודרמה מעבה את הרשת הזאת באמצעות הפיכת חברי הקבוצה לשחקנים ממשיים בהצגת חייהם של החברים בה. 

קולות בלתי מתואמים

עד כמה טיפול יכול להיות "רועש" בלי שיפריע למטופל להלך בשבילי נפשו? תשובת הנפש היא: עד מאוד. היא רגילה לזה. לפעמים כשאני מנחה קבוצת פסיכודרמה בבית סוטריה (בית מאזן, תחליף אשפוז נפשי בקהילה) נשמעים ברקע רעשים של ממש. הדבר הגיוני, מכיוון שאנו יושבים בסלון, שהוא האזור הכי פחות סטרילי בבית. אין זה מפתיע לגלות שפעמים רבות רעשי רקע אלו משתלבים באופן אותנטי עם נושא קבוצת הפסיכודרמה. כך למשל קרה שמשתתפת העלתה כנושא את הטרדות היומיומיות המטרידות אותה כל הזמן בשעה שדיירת שעמדה מרחוק ״הטרידה״ את הקבוצה בנגינה לא מותאמת בגיטרה. האם דיירת זו לא לקחה חלק בקבוצה? האם לא מילאה בה תפקיד?

לפעמים במהלך מפגש של קבוצה טיפולית נשמעות קריאות ביניים אקראיות שקולעות למתרחש ברובד כזה או אחר. באחד הימים אחד המשתתפים ביקש להציג את סיפור עקידת יצחק, ומשתתפים אחרים נכנסו לתפקידיהם של אלוהים, של יצחק ושל אברהם. בקהל ישב דייר אחר, שנטה לשתוק ולא לקחת חלק בקבוצה. כשאברהם ויצחק היו בדרכם אל הר המוריה כדי להקריב את יצחק צעק לפתע השתקן אל יצחק: "תברחו, תברחו!" קריאה זו הובילה אותי לבדוק עד כמה מי ששיחקו את אברהם ויצחק מרגישים בטוחים כרגע בחייהם, והיא עוררה בי את השאלה עד כמה השתקן עצמו מרגיש בטוח בסביבה שלו. 

כשהכול נראה שקט וסטרילי קורה שאני מייצרת בעצמי קקופוניה ומבקשת משתי משתתפות המייצגות קולות מסוימים בתיאטרון הנפש של הפרוטגוניסטית לדבר אליה בעת ובעונה אחת. הרי אם שני הקולות האלו צועקים עליה יחד בתוך הראש, אין סיבה שעל במת הפסיכודרמה הם יהפכו לפתע למנומסים כמו ב"דיבייט" בבית ספר תיכון אמריקאי.

להביט לצרימה בעיניים

מתוך מחשבה הן על הפסיכודרמה והן על הדיאלוג הפתוח אנסה לענות על השאלה מהו הערך התרפויטי במעקב אחר הקקופוניה הפנימית. 

בראש ובראשונה, שיקוף אותנטי של המציאות הנפשית עשוי לגרום לתחושת הקלה רגעית. ברגע שבו דייר אחד מרעיש מחוץ לחדר שהפרוטגוניסט פועל בו, דייר אחר יושב בתוכו ומעיר הערה, ושניים או שלושה אחרים, הממלאים את תפקידי קולותיו הפנימיים, מדברים אליו בעת ובעונה אחת, לרגע אחד הוא חש שכל הקולות האלה אינם מציפים אותו מבפנים, אלא חיצוניים לו. כשהחלל כולו נעשה לייצוג של הראש שלו, הוא יכול לנוח ולהפסיק להפעיל את כל הקולות בעצמו. 

מעבר לכך, הפרוטגוניסט יכול לצעוד צעד אחורה ולהסתכל על עצמו ועל מפת הקולות הזו מבחוץ. כשפרוטגוניסט אומר: ״כן, זה בדיוק כך!״ הוא מרגיש שהוא מובן. הצופים בסצנה והוא עצמו מקבלים לפתע המחשה ברורה של הקשיים שהוא מתמודד עימם. 

לבסוף, כשהרעש הבלתי נסבל, שבדרך כלל הוא מודחק, מקיף את הפרוטגוניסט בגלוי, הוא יכול להניע לפעולה את "האני המנהל" שלו – אותו קול שתפקידו לגרום למערכת הקולות הפנימיים המרכיבים את העצמי לפעול בתיאום. אני משדלת את הפרוטגוניסט להביט על המתרחש כרגע במבט אמפתי, מתוך ידיעה שכל המערכת הזאת נועדה לסייע לו. כש"האני המנהל" עובד מתוך מבט אמפתי, ניסים יכולים להתרחש.

כשזה קורה אני מופתעת לעיתים קרובות לגלות שמתוך פוזיציה זו האדם יודע בדיוק מה לעשות כדי לקחת אחריות על עצמו. הוא יודע מאיזה קול לבקש לזוז ולאן, הוא יודע לשנות שם לאחד מהקולות על פי הצורך, הוא יודע כיצד לבקש מהם להשתנות לפי הצורך, הוא מבין מה מאתגר אותם עכשיו, הוא מרגיש קולות אחרים שנולדים בתוכו, והוא יודע איזה קול משווע לפתיחת דיאלוג ישיר איתו. אומנם השינויים האלה מתרחשים על במת הפסיכודרמה בלבד, והפרוטגוניסט אינו מחויב להם בסיום המפגש הקבוצתי, אך נגלית לו נקודת התחלה של דרך שאפשר לצעוד בה. באופק מופיעה אפשרות: הקולות יכולים לעבוד ביחד תחת ניצוחו של "האני המנהל" ולשאוף להרמוניה.

מן הפנים אל החוץ

הקולות שבפנים הם בחלקם – ואף ברובם – שיקוף של קולות מבחוץ. לפגישה של דיאלוג פתוח מוזמן כל מי שיוזם המפגש מרגיש שהוא צריך להיות בו. ברוח זו אפשר לומר שלפגישה זו מגיעים ייצוגים של קולות פנימיים שהוזמנו להתכנס ולדבר. השאיפה לפוליפוניה במפגש הדיאלוגי אומרת שלכל קול יש מקום, והחשש מפני קקופוניה שעלה בכנס הדיאלוג הפתוח משקף את התפיסה שפוליפוניה צריכה להיות הרמונית; אך אם אחד המוזמנים צועק באמצע המפגש הדיאלוגי "אתה סתם עושה דרמות ונמאס לי ממך", או ״תמצאי עבודה ודירה והכל יסתדר״, סביר שקולותיו אלו משקפים קולות בנפש האדם שהמפגש נסב סביבו. על כן סביר ביותר שלא כל הקולות שיישמעו במפגש יהיו תומכים ומלטפים, שהרי החיים הפנימיים שלנו מורכבים גם מיסודות שאינם כאלה כלל ועיקר. הפוליפוניה לא תמיד תהיה הרמונית ונעימה לאוזן. אך האם במצבה הקקופוני היא יכולה לשרת את הטיפול? 

שלא כמו בעיסוק בקולות הפנימיים המאפיין את הפסיכודרמה, במפגשי דיאלוג פתוח אין לנו שליטה על הקולות. מנחי המפגש אינם יכולים לנצח על המתרחש, וכמעט שאין להם יכולת לחזות אילו קולות יעלו ויבואו. אי־הוודאות רבה, ואין דרך לדעת איזו צרימה תבוא להפריע. אך מה שמנחי המפגש יכולים לעשות הוא לצפות בקקופוניה מבחוץ, לתקף את הקולות המרכיבים את הרשת הנוצרת בדיאלוג הפתוח ולתת להם מקום ואמפתיה, וכך לאפשר לכל המשתתפים להביט ברשת זו. אני מאמינה ומקווה שמתוך המבט הזה האפשרות לשינוי מתחילה להיווצר. 

לסיכום

הן בפסיכודרמה והן בדיאלוג הפתוח אני חשה שכשמאפשרים לקקופוניה לנכוח בחלל ומגלים חום ואמפתיה כלפי כל חלקיה היא יכולה לייצג את עולמו של האדם, שלא תמיד פשוט לשאתו, באופן אותנטי – ומשם גם לעורר את כלל הרשת לפעולה ושינוי. בואו נחגוג את הקקופוניה.

הפוסט קקופוניה ופוליפוניה: כשפסיכודרמה פוגשת דיאלוג פתוח הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

(ניתן גם לצפות בסרטון באתר יוטוב.)

דיאלוג פתוח באשפוז פסיכיאטרי בישראל

ד'ר שפרן, מבוגרות קורס 2019-20 של דפ"י, עוסקת בהרצאתה המרתקת באתגרים ובהזדמנויות שמציעה גישת הדיאלוג הפתוח למערך האשפוז הפסיכיאטרי בישראל.

מרגש אותנו לראות את בתי החולים בישראל מתחברים יותר ויותר לגישה. בכל שנה פונים אלינו יותר מנהלי מחלקות, יותר בכירים ובכירות. אט אט, אנחנו מאמינים שנראה שינויים אמיצים במערך האשפוזי כולו.

ומה אתם חושבים על השינוי הזה?

(חברות קהילה נוספות שרוצות לשלוח לנו מאמרים או חומרים אחרים שהן פרסמו על הגישה מוזמנות לפנות אלינו במייל!)

הפוסט הרצאה: ד'ר נעמה שפרן – דיאלוג פתוח במחלקה הפתוחה הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

אם יש לכם-ן עניין לשמוע על דיאלוג פתוח מנקודת המבט של נותנות השירות, ממקור חווייתי ואישי, שמתכתב עם התיאוריה, הראיון הזה בשבילכם. לאורך הראיון יעלו מושגים מתוך הפרקטיקה הדיאלוגית כמו "דיאלוגיזם" (או בשפה חוויתית: "כמה אני דיאלוגית"), "פוליפוניה" (או: "ריבוי קולות") ו"רפקלציה" (הרגע הזה במפגש דיאלוגי בו הצוות מתייעץ/מחליף חוויות/רעיונות/מהדהד בינו לבינו – בגוף שלישי את מה ששמע בקטע השיחה האחרון מהמשפחה). יתכן שהנושא של "סבילות לאי וודאות" יעלה גם הוא. בכל מני דרכים. לאורך הקריאה אולי ארחיב מעט על המושגים האלה – במפגש המרתק שבין החוויה של אירנה ובת לבין התאוריה של ד"פ. כשארחיב על מושג מסויים זה יסומן בכוכבית כפולה, ככה: "**".

לפני שנתחיל – ההתמקמות שלי ככותבת ומראיינת בראיון הזה היתה כצלע שלישית משתתפת. בכך, כאשר דברים שנאמרו על ידי המרואיינות נגעו בי, שיתפתי בכך. לא רק שאלתי שאלות בראיון הזה, קצת כמו בפגישה דיאלוגית – הוא נגע בי והדהד דברים, ששיתפתי בשאיפה לשקיפות מירבית – בזמן הראיון עצמו. כאן אני אעצור לפעמים, ואעשה איתך, הקורא-ת, סוג של רפלקציה. יעלה בי משהו בעקבות הכתיבה ואני אשים אותו כאן להתבוננות. כשאעשה זאת זה יסומן כך: "(( ))".

הראיון עצמו

מרואיינות: אירנה מרקוס, פסיכותרפיסטית תהליכית, ובת הר-פאר, עובדת סוציאלית.

סיוון: אז שתיכן עובדות בבריאות הנפש כבר שנים ולאחרונה התחלתן לעבוד בדיאלוג פתוח. בואו ותספרו קצת על החוויה הזו.

אירנה: אני רוצה להגיד קודם כל שהחוויה של לעבוד בדיאלוג פתוח בשבילי היא מדהימה. היא גם מעשירה והיא גם מרגשת. ולפעמים יש קושי, לפעמים אני חווה שאני לא יודעת – אני מספיק דיאלוגית? אני לא מספיק דיאלוגית? למזלי יש את בת שאני מאד סומכת על המשוב שלה. אני סומכת על זה שהיא תסמן לי: "רגע, את לא דיאלוגית".

((לעבוד בשיטה חדשה אחרי מה שהתרגלנו, אחרי שהצלחנו "לשבת בנוח בכסא" זה כל כך לא מובן מאליו. אני מתמלאת הערכה ליכולת לסמוך על אשת הצוות שאיתי בתהליך הזה, כפי שמתארת אירנה.))

סיוון: איך באמת, או האם כלים ורעיונות שלכן מהכשרות וידע קודם יכולים לבוא לידי ביטוי במפגשים הדיאלוגים?

אירנה: אנחנו עובדות בבריאות הנפש בגופים ציבוריים וגם בקליניקה פרטית, עם כל מני כלים וגישות. למעשה, כמעט כל ידע אפשר לקחת ולהביא אותו אל הרשת בצורה של רפלקציה. יש בזה משהו שהוא הרבה יותר מאפשר כשלא פונים ישירות לאדם, בעיקר אם מדובר באיזה קול חד משמעי מאד. במקום שהוא יאמר באופן ישיר, ברפקלציה הוא מועלה ביני לבין הקולגה שלי. האדם שומע, אבל זה לא מופנה כמו חץ אליו. אוטומטית המסר מתעדן, מתעגל קצת ויש משהו יותר מאפשר. זה דורש הרבה מיומנות לשלוף את הכלים ולהפוך אותם כך לדיאלוגיים. אבל זה מרגש כשזה קורה.

((הדברים של אירנה מעלים אצלי דימוי של ריי, המורה שלנו, כשהיא מסבירה על האיכות של רפקלציה לעומת דיבור ישיר. היא הקבילה את זה לנייר דביק עליו אנחנו כותבות את התגובה או הרעיון שלנו. ברפלקציה, נשות הצוות שמות את הנייר על שולחן במרכז. חברי הרשת יכולים להרים אותו – או שלא. בשיח ישיר זה קצת כמו להדביק אותו על המצח של האדם לפעמים. הוא יוכל להוריד אותו אבל זה קשה יותר. במידה מסויימת אני מזהה שבעזרת הרפלקציות אני יכולה להיות כנה יותר במפגש עם המשפחות שאני עובדת איתן. כי אני יכולה למצוא דרך להגיד דברים מבלי לחשוש שזה יפגע או ישתלט.))

בת: אני רוצה להוסיף על זה. הלמידה הזו של איך לא לשפוך את התינוק עם המים ועל איך כן להביא את הידע הקודם, ולדבר אותו דיאלוגית, להציע אותו בלי לפרשן היא למידה קריטית בעיני. ואני רואה אותה מתחילה במרחב הרפלקטיבי בינינו, ונמשכת ומעובדת גם ב"דיי ג'ובס" שלי. במקומות העבודה הלא "דיאלוגיים" – במרכאות. הרבה פעמים ההבדל הוא לא המה לא להגיד – אלא האיך להגיד. המון פעמים אירנה היא הקיר סקווש שלי, אני אומרת לה בזמן רפקלציה, וזה אוטומטית מתעדן ואוטומטית נמצא ולא נהיה התערבותי. וזה, האמת שזה היה עיקר הקושי שלי בלמידה בקורס, איך לא לוותר על כל מה שיש לי, ובו בזמן להיות יותר צנועה במה שיש לי, לא להיות חד משמעית, ולא להיות "אומרת". אני חושבת שהעבודה עם אירנה מאפשרת לי את זה, את הלמידה הזו, וזה פרייסלס.

**רפלקציה מהווה הזדמנות לשתי תנועות בשיחה: תנועה אופקית, של הרחבת השיחה, ותנועה של העמקה. שתיהן מביאות את הדיאלוג לאזורים חדשים שעוד לא עלו בשיח.**

אירנה: יש משהו מובנה בגישה הדיאלוגית, הרפלקציה, על סוגיה השונים (את הסוגים השונים לומדים בקורס ומתרגלים אותם). סוג אחד של רפלקציה הוא הדהוד. של משהו שעלה בנו בעקבות הנאמר, ואנחנו מחזירים אותו לרשת. הכי מרגש כשאנחנו מצליחות להגיד משהו שלוקח את השיחה למקום חדש ולא צפוי. למשל בפגישה האחרונה שלנו בת אמרה, "אני שומעת המון התחלות חדשות, פעמים ראשונות היום". בעקבות האמירה הזו פתאום התגלו המון דברים חדשים. השיחה הלכה למקומות בלתי צפויים.

בת: אני מאד אוהבת את הדימוי של בופה. אנחנו מציעות בתוך הרפלקציות הרבה מאד סוגים, הרבה מאד מאכלים. אתה לא חייב לאכול את כולם, אתה לא חייב לאכול בכלל, אתה יכול לבחור בעצמך מה מכל ההצעות האלה אם בכלל.

סיוון: הדיאלוג הפתוח מבקש מהצוות להיות בשקיפות ראדיקלית עם הרשת. זה אחד הרכיבים שמייחד את הגישה, ושיכול להוות אתגר בפרקטיקה, מכמה זוויות. אחת מהן היא איך לבטא מחשבה/רגש קשה דומיננטי אצלי על מה שקורה ברשת, כשבו זמנית אני לא רק מציעה את זה עם סימן שאלה ברמה התחבירית – אלא באמת מאמינה שיכול להיות לגמרי שאני ממש טועה.

בת: השקיפות הזו מאתגרת. בטירוף. לפני שהתחלנו, לפני שנפגשנו איתך, דיברנו בינינו על אחת הרשתות שאנחנו מלוות, ואני מרגישה איזה קושי שם של נושא לא מדובר. יש תחושה שמדברים כל הזמן "מלמעלה". ובדיוק דיברנו על איך להפסיק לפחד מזה, איך להניח את זה. אם זה עולה בי, ובקולגה שלי ויש לנו צורך לדבר על זה בינינו מחוץ לפגישות – זה ממש סימן שזה צריך למצוא את הדרך לעלות עם הרשת. ואז עולה פחד. איך אני אעשה את זה בצורה שבאמת תהיה מאפשרת לקבל או לא לקבל את זה?

סיוון: יש בתוכך חלק שגם מאמין שיכול להיות שזה לא הסיפור פה?

בת: לגמרי. אני חושבת שזה איזשהו רכש מהתקופה של הלמידה. סימן השאלה סביב הפרשנויות האוטומטיות שלי כמטפלת עם "וותק" נולד בדיאלוג הפתוח ומונח כשאני "מדאלגת". ואני רואה בזה שינוי כי בפעמים קודמות, או בהתנסויות השונות שלי כאדם סימן השאלה הזה היה הרבה פחות מובהק, אם בכלל. התפישה שלי, מהעולם של טיפול ושיקום בבריאות הנפש קשורה באמירה שהמטפל הוא המומחה לשיקום והאדם הוא המומחה לחייו. זה לא ככה בהרגשה שלי מאז הדיאלוג, עברתי שינוי תפישה בסיסי. האפשרות הלגיטימית שהמחשבה שלי היא לא היחידה. שיש גם בי עוד קולות שם. לא רק לאנשים אחרים בחדר. אלא גם אצלי. זה פתח את האפשרות שאולי אני לא רואה הכל, אולי אני רואה יותר מדי, אולי אני באמת הגזמתי, אולי אני צודקת, אולי לא… וזה לא כזה "עליתי עליהם". ועכשיו אני מחכה עד שהם יבינו את זה גם.

סיוון: בקורס המורות כינו את התהליך הזה "unlearning", אם הייתי צריכה לתרגם אותו לעברית הייתי מתרגמת אותו ל"השלת המומחיות".

בת: הנוכחות הדיאלוגית מזמינה אותך כפרקטיקנית לבחון את ה"מומחיות" שצברת לאורך השנים. וזה מצליח לקרות כי במרחב הזה זה מותר. אני לא נדרשת לבוא עם מסקנות. אני נדרשת לבוא עם סקרנות, אני נדרשת לבוא עם רצון אמיתי לשמוע להבין, לנחש, לשחק עם המחשבות האלה. בשקיפות עם הרשת.

אירנה: מה שעוד תומך בזה זה המבנה – יש את הרשת, ויש שתי מטפלות, לא אחת. זה מזמין אותנו להיות במקום של לומדות מה קורה כל רגע ורגע, בתשומת לב למה שמגיע מבחוץ ומתוכנו. הנוכחות של עוד מטפלת מאפשרת לי להגיד משהו, לבדוק אותו. ואז היא תביא עוד משהו. ואז אם אני לא דייקתי, זה לא נורא, זה ממשיך לזרום, כי אני לא הקול היחיד שם וגם לא הקול הכי חשוב שם.

**סבילות לאי-וודאות – סבילות לאי-וודאות מהווה את אחד העקרונות הבסיסיים של הפרקטיקה הדיאלוגית. הדיאלוג זקוק ליכולת של הצוות לשאת אי וודאות בטיפול שהוא לא מתוכנן מראש, ובמפגש שאין לו מטרות מוגדרות מלבד קיום הדיאלוג. יש משהו בגישה הזו שמבקש מהרשת ומהצוות לסמוך על התהליך בשדה משברי, שהוא מטבעו מלא באי-וודאות.**

אירנה: דבר מאד מיוחד שדיאלוג פתוח מאפשר זה להגיע למפגש ללא אג'נדה. ואז מתחילים לעלות קולות, ואנחנו עושות רפלקציות, והתהליך מתקדם למקומות בלתי צפויים. זה שוני מרכזי שאני מזהה בין העבודה בדיאלוג פתוח לעבודה האחרת שלי בברה"ן. נגיד אם בגישות אחרות מגדירים מראש יעד – לשם אני רוצה ללכת ובודקים תוך כדי האם זה באמת מתקדם לשם, אז פה בתחילת הפגישה אין אג'נדה והדברים שנפתחים לאט לאט בשדה הם מקדמים את התהליך ולפעמים אנחנו יכולים להיות מופתעים לאן זה הולך. לעומת החשש שיכול להיות בעבודה כזאת, נראה שהתהליך מתקדם ואצל הרשת יש תחושה שדברים משמעותיים עולים.

בת: בסוף של הפגישה הראשונה של הרשת הראשונה שאי פעם עבדנו איתה, הפונה שהזמין את המפגש אמר: "אני לא זוכר מתי דיברנו ככה". עכשיו, לאורך המפגש, לאורך השעה וחצי של הדיאלוג הרבה פעמים מצאתי את עצמי לא יודעת מה אני עושה או נמנעת מלעשות. ואז לקבל ממנו את ההכרה, גרם לי לחשוב שדווקא זה שלא ידעתי אפשר לו לדבר על דברים שהוא לא דיבר שנים.

**דיאלוגיזם: מילה אחת, פילוסופיה שלמה. הרבה פעמים אנחנו עוסקים בשאלה "איך להיות דיאלוגיים יותר"? האם כל שיחה היא דיאלוג? מתי הדיאלוג הפוך למונולוג? ואיך נמנעים מזה?**

סיוון: תגידו קצת, למי שאולי לא בדיוק הכי מכיר, כשאתן אומרות "לא דיאלוגי" למה אתן מתכוונות?

בת: פסקני. מפרשן, יודע כל, מחזיק ידע.

אירנה: אפשר להגיד שזה משפטים שמתחילים ב: "אני חושבת ש-, אני הייתי אומר ש-, אתם אומרים ש-".

בת: לא דיאלוגי זה שיח שלא מאפשר לעוד קולות להשמע. הדבר בדיאלוג הפתוח, זה הלגיטימציה שיש להשמיע כל קול. בלי לתת לאחד מהקולות האלה להיות חזק יותר מהאחרים כהכרח. זה שהוא חזק בי יותר לא אומר שהוא חייב להיות חזק בך יותר, זה שהוא הכי חזק אצלי לא אומר שאין לי בתוכי, עוד כמה קולות, לא רק עוד קול סותר, אלא עוד כמה. האפשרות המהממת להגיד- "יחד עם זה" ולא "אבל". זה מבחינתי הלב של הדיאלוג.

**פוליפוניה – המושג הדיאלוגי שמתאר את מגוון הקולות בתוך כל אחד מהיושבים במעגל, ובמקביל את מגוון הקולות בין היושבים שמעגל. השאיפה היא לאפשר לקולות האלה להשמע. ללכת מעבר לקול היחיד: המונולוג, אל הריבוי שמייצר דיאלוג.**

ומתוך הפוליפוניה אפנה לסיום…

מתוך מגוון הקולות של בוגרי הקורס שעוסקים בדיאלוג פתוח ביום-יום עם משפחות במסגרת הסטאז', הבנו כאן כמה קולות, וודאי יש עוד. זו לא גרסה ממצה של הנושא, וגם לא מנסה להיות. פיסת מסע. פיסת שיחה. בסיום הכתיבה דבר אחד בולט לי והוא החיבור המעניין בין התאוריה לשטח, השאלות והקולות שהוא מביא וסקרנות גדולה לשמוע עוד מקולגות נוספות את הפוליפוניה העשירה של מה זה להיות צוות שעובד בדיאלוג פתוח.

הפוסט מתיאוריה למעשה: ראיון עם שתי מלוות דיאלוגיות ישראליות הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.