אם יש לכם-ן עניין לשמוע על דיאלוג פתוח מנקודת המבט של נותנות השירות, ממקור חווייתי ואישי, שמתכתב עם התיאוריה, הראיון הזה בשבילכם. לאורך הראיון יעלו מושגים מתוך הפרקטיקה הדיאלוגית כמו "דיאלוגיזם" (או בשפה חוויתית: "כמה אני דיאלוגית"), "פוליפוניה" (או: "ריבוי קולות") ו"רפקלציה" (הרגע הזה במפגש דיאלוגי בו הצוות מתייעץ/מחליף חוויות/רעיונות/מהדהד בינו לבינו – בגוף שלישי את מה ששמע בקטע השיחה האחרון מהמשפחה). יתכן שהנושא של "סבילות לאי וודאות" יעלה גם הוא. בכל מני דרכים. לאורך הקריאה אולי ארחיב מעט על המושגים האלה – במפגש המרתק שבין החוויה של אירנה ובת לבין התאוריה של ד"פ. כשארחיב על מושג מסויים זה יסומן בכוכבית כפולה, ככה: "**".

לפני שנתחיל – ההתמקמות שלי ככותבת ומראיינת בראיון הזה היתה כצלע שלישית משתתפת. בכך, כאשר דברים שנאמרו על ידי המרואיינות נגעו בי, שיתפתי בכך. לא רק שאלתי שאלות בראיון הזה, קצת כמו בפגישה דיאלוגית – הוא נגע בי והדהד דברים, ששיתפתי בשאיפה לשקיפות מירבית – בזמן הראיון עצמו. כאן אני אעצור לפעמים, ואעשה איתך, הקורא-ת, סוג של רפלקציה. יעלה בי משהו בעקבות הכתיבה ואני אשים אותו כאן להתבוננות. כשאעשה זאת זה יסומן כך: "(( ))".

הראיון עצמו

מרואיינות: אירנה מרקוס, פסיכותרפיסטית תהליכית, ובת הר-פאר, עובדת סוציאלית.

סיוון: אז שתיכן עובדות בבריאות הנפש כבר שנים ולאחרונה התחלתן לעבוד בדיאלוג פתוח. בואו ותספרו קצת על החוויה הזו.

אירנה: אני רוצה להגיד קודם כל שהחוויה של לעבוד בדיאלוג פתוח בשבילי היא מדהימה. היא גם מעשירה והיא גם מרגשת. ולפעמים יש קושי, לפעמים אני חווה שאני לא יודעת – אני מספיק דיאלוגית? אני לא מספיק דיאלוגית? למזלי יש את בת שאני מאד סומכת על המשוב שלה. אני סומכת על זה שהיא תסמן לי: "רגע, את לא דיאלוגית".

((לעבוד בשיטה חדשה אחרי מה שהתרגלנו, אחרי שהצלחנו "לשבת בנוח בכסא" זה כל כך לא מובן מאליו. אני מתמלאת הערכה ליכולת לסמוך על אשת הצוות שאיתי בתהליך הזה, כפי שמתארת אירנה.))

סיוון: איך באמת, או האם כלים ורעיונות שלכן מהכשרות וידע קודם יכולים לבוא לידי ביטוי במפגשים הדיאלוגים?

אירנה: אנחנו עובדות בבריאות הנפש בגופים ציבוריים וגם בקליניקה פרטית, עם כל מני כלים וגישות. למעשה, כמעט כל ידע אפשר לקחת ולהביא אותו אל הרשת בצורה של רפלקציה. יש בזה משהו שהוא הרבה יותר מאפשר כשלא פונים ישירות לאדם, בעיקר אם מדובר באיזה קול חד משמעי מאד. במקום שהוא יאמר באופן ישיר, ברפקלציה הוא מועלה ביני לבין הקולגה שלי. האדם שומע, אבל זה לא מופנה כמו חץ אליו. אוטומטית המסר מתעדן, מתעגל קצת ויש משהו יותר מאפשר. זה דורש הרבה מיומנות לשלוף את הכלים ולהפוך אותם כך לדיאלוגיים. אבל זה מרגש כשזה קורה.

((הדברים של אירנה מעלים אצלי דימוי של ריי, המורה שלנו, כשהיא מסבירה על האיכות של רפקלציה לעומת דיבור ישיר. היא הקבילה את זה לנייר דביק עליו אנחנו כותבות את התגובה או הרעיון שלנו. ברפלקציה, נשות הצוות שמות את הנייר על שולחן במרכז. חברי הרשת יכולים להרים אותו – או שלא. בשיח ישיר זה קצת כמו להדביק אותו על המצח של האדם לפעמים. הוא יוכל להוריד אותו אבל זה קשה יותר. במידה מסויימת אני מזהה שבעזרת הרפלקציות אני יכולה להיות כנה יותר במפגש עם המשפחות שאני עובדת איתן. כי אני יכולה למצוא דרך להגיד דברים מבלי לחשוש שזה יפגע או ישתלט.))

בת: אני רוצה להוסיף על זה. הלמידה הזו של איך לא לשפוך את התינוק עם המים ועל איך כן להביא את הידע הקודם, ולדבר אותו דיאלוגית, להציע אותו בלי לפרשן היא למידה קריטית בעיני. ואני רואה אותה מתחילה במרחב הרפלקטיבי בינינו, ונמשכת ומעובדת גם ב"דיי ג'ובס" שלי. במקומות העבודה הלא "דיאלוגיים" – במרכאות. הרבה פעמים ההבדל הוא לא המה לא להגיד – אלא האיך להגיד. המון פעמים אירנה היא הקיר סקווש שלי, אני אומרת לה בזמן רפקלציה, וזה אוטומטית מתעדן ואוטומטית נמצא ולא נהיה התערבותי. וזה, האמת שזה היה עיקר הקושי שלי בלמידה בקורס, איך לא לוותר על כל מה שיש לי, ובו בזמן להיות יותר צנועה במה שיש לי, לא להיות חד משמעית, ולא להיות "אומרת". אני חושבת שהעבודה עם אירנה מאפשרת לי את זה, את הלמידה הזו, וזה פרייסלס.

**רפלקציה מהווה הזדמנות לשתי תנועות בשיחה: תנועה אופקית, של הרחבת השיחה, ותנועה של העמקה. שתיהן מביאות את הדיאלוג לאזורים חדשים שעוד לא עלו בשיח.**

אירנה: יש משהו מובנה בגישה הדיאלוגית, הרפלקציה, על סוגיה השונים (את הסוגים השונים לומדים בקורס ומתרגלים אותם). סוג אחד של רפלקציה הוא הדהוד. של משהו שעלה בנו בעקבות הנאמר, ואנחנו מחזירים אותו לרשת. הכי מרגש כשאנחנו מצליחות להגיד משהו שלוקח את השיחה למקום חדש ולא צפוי. למשל בפגישה האחרונה שלנו בת אמרה, "אני שומעת המון התחלות חדשות, פעמים ראשונות היום". בעקבות האמירה הזו פתאום התגלו המון דברים חדשים. השיחה הלכה למקומות בלתי צפויים.

בת: אני מאד אוהבת את הדימוי של בופה. אנחנו מציעות בתוך הרפלקציות הרבה מאד סוגים, הרבה מאד מאכלים. אתה לא חייב לאכול את כולם, אתה לא חייב לאכול בכלל, אתה יכול לבחור בעצמך מה מכל ההצעות האלה אם בכלל.

סיוון: הדיאלוג הפתוח מבקש מהצוות להיות בשקיפות ראדיקלית עם הרשת. זה אחד הרכיבים שמייחד את הגישה, ושיכול להוות אתגר בפרקטיקה, מכמה זוויות. אחת מהן היא איך לבטא מחשבה/רגש קשה דומיננטי אצלי על מה שקורה ברשת, כשבו זמנית אני לא רק מציעה את זה עם סימן שאלה ברמה התחבירית – אלא באמת מאמינה שיכול להיות לגמרי שאני ממש טועה.

בת: השקיפות הזו מאתגרת. בטירוף. לפני שהתחלנו, לפני שנפגשנו איתך, דיברנו בינינו על אחת הרשתות שאנחנו מלוות, ואני מרגישה איזה קושי שם של נושא לא מדובר. יש תחושה שמדברים כל הזמן "מלמעלה". ובדיוק דיברנו על איך להפסיק לפחד מזה, איך להניח את זה. אם זה עולה בי, ובקולגה שלי ויש לנו צורך לדבר על זה בינינו מחוץ לפגישות – זה ממש סימן שזה צריך למצוא את הדרך לעלות עם הרשת. ואז עולה פחד. איך אני אעשה את זה בצורה שבאמת תהיה מאפשרת לקבל או לא לקבל את זה?

סיוון: יש בתוכך חלק שגם מאמין שיכול להיות שזה לא הסיפור פה?

בת: לגמרי. אני חושבת שזה איזשהו רכש מהתקופה של הלמידה. סימן השאלה סביב הפרשנויות האוטומטיות שלי כמטפלת עם "וותק" נולד בדיאלוג הפתוח ומונח כשאני "מדאלגת". ואני רואה בזה שינוי כי בפעמים קודמות, או בהתנסויות השונות שלי כאדם סימן השאלה הזה היה הרבה פחות מובהק, אם בכלל. התפישה שלי, מהעולם של טיפול ושיקום בבריאות הנפש קשורה באמירה שהמטפל הוא המומחה לשיקום והאדם הוא המומחה לחייו. זה לא ככה בהרגשה שלי מאז הדיאלוג, עברתי שינוי תפישה בסיסי. האפשרות הלגיטימית שהמחשבה שלי היא לא היחידה. שיש גם בי עוד קולות שם. לא רק לאנשים אחרים בחדר. אלא גם אצלי. זה פתח את האפשרות שאולי אני לא רואה הכל, אולי אני רואה יותר מדי, אולי אני באמת הגזמתי, אולי אני צודקת, אולי לא… וזה לא כזה "עליתי עליהם". ועכשיו אני מחכה עד שהם יבינו את זה גם.

סיוון: בקורס המורות כינו את התהליך הזה "unlearning", אם הייתי צריכה לתרגם אותו לעברית הייתי מתרגמת אותו ל"השלת המומחיות".

בת: הנוכחות הדיאלוגית מזמינה אותך כפרקטיקנית לבחון את ה"מומחיות" שצברת לאורך השנים. וזה מצליח לקרות כי במרחב הזה זה מותר. אני לא נדרשת לבוא עם מסקנות. אני נדרשת לבוא עם סקרנות, אני נדרשת לבוא עם רצון אמיתי לשמוע להבין, לנחש, לשחק עם המחשבות האלה. בשקיפות עם הרשת.

אירנה: מה שעוד תומך בזה זה המבנה – יש את הרשת, ויש שתי מטפלות, לא אחת. זה מזמין אותנו להיות במקום של לומדות מה קורה כל רגע ורגע, בתשומת לב למה שמגיע מבחוץ ומתוכנו. הנוכחות של עוד מטפלת מאפשרת לי להגיד משהו, לבדוק אותו. ואז היא תביא עוד משהו. ואז אם אני לא דייקתי, זה לא נורא, זה ממשיך לזרום, כי אני לא הקול היחיד שם וגם לא הקול הכי חשוב שם.

**סבילות לאי-וודאות – סבילות לאי-וודאות מהווה את אחד העקרונות הבסיסיים של הפרקטיקה הדיאלוגית. הדיאלוג זקוק ליכולת של הצוות לשאת אי וודאות בטיפול שהוא לא מתוכנן מראש, ובמפגש שאין לו מטרות מוגדרות מלבד קיום הדיאלוג. יש משהו בגישה הזו שמבקש מהרשת ומהצוות לסמוך על התהליך בשדה משברי, שהוא מטבעו מלא באי-וודאות.**

אירנה: דבר מאד מיוחד שדיאלוג פתוח מאפשר זה להגיע למפגש ללא אג'נדה. ואז מתחילים לעלות קולות, ואנחנו עושות רפלקציות, והתהליך מתקדם למקומות בלתי צפויים. זה שוני מרכזי שאני מזהה בין העבודה בדיאלוג פתוח לעבודה האחרת שלי בברה"ן. נגיד אם בגישות אחרות מגדירים מראש יעד – לשם אני רוצה ללכת ובודקים תוך כדי האם זה באמת מתקדם לשם, אז פה בתחילת הפגישה אין אג'נדה והדברים שנפתחים לאט לאט בשדה הם מקדמים את התהליך ולפעמים אנחנו יכולים להיות מופתעים לאן זה הולך. לעומת החשש שיכול להיות בעבודה כזאת, נראה שהתהליך מתקדם ואצל הרשת יש תחושה שדברים משמעותיים עולים.

בת: בסוף של הפגישה הראשונה של הרשת הראשונה שאי פעם עבדנו איתה, הפונה שהזמין את המפגש אמר: "אני לא זוכר מתי דיברנו ככה". עכשיו, לאורך המפגש, לאורך השעה וחצי של הדיאלוג הרבה פעמים מצאתי את עצמי לא יודעת מה אני עושה או נמנעת מלעשות. ואז לקבל ממנו את ההכרה, גרם לי לחשוב שדווקא זה שלא ידעתי אפשר לו לדבר על דברים שהוא לא דיבר שנים.

**דיאלוגיזם: מילה אחת, פילוסופיה שלמה. הרבה פעמים אנחנו עוסקים בשאלה "איך להיות דיאלוגיים יותר"? האם כל שיחה היא דיאלוג? מתי הדיאלוג הפוך למונולוג? ואיך נמנעים מזה?**

סיוון: תגידו קצת, למי שאולי לא בדיוק הכי מכיר, כשאתן אומרות "לא דיאלוגי" למה אתן מתכוונות?

בת: פסקני. מפרשן, יודע כל, מחזיק ידע.

אירנה: אפשר להגיד שזה משפטים שמתחילים ב: "אני חושבת ש-, אני הייתי אומר ש-, אתם אומרים ש-".

בת: לא דיאלוגי זה שיח שלא מאפשר לעוד קולות להשמע. הדבר בדיאלוג הפתוח, זה הלגיטימציה שיש להשמיע כל קול. בלי לתת לאחד מהקולות האלה להיות חזק יותר מהאחרים כהכרח. זה שהוא חזק בי יותר לא אומר שהוא חייב להיות חזק בך יותר, זה שהוא הכי חזק אצלי לא אומר שאין לי בתוכי, עוד כמה קולות, לא רק עוד קול סותר, אלא עוד כמה. האפשרות המהממת להגיד- "יחד עם זה" ולא "אבל". זה מבחינתי הלב של הדיאלוג.

**פוליפוניה – המושג הדיאלוגי שמתאר את מגוון הקולות בתוך כל אחד מהיושבים במעגל, ובמקביל את מגוון הקולות בין היושבים שמעגל. השאיפה היא לאפשר לקולות האלה להשמע. ללכת מעבר לקול היחיד: המונולוג, אל הריבוי שמייצר דיאלוג.**

ומתוך הפוליפוניה אפנה לסיום…

מתוך מגוון הקולות של בוגרי הקורס שעוסקים בדיאלוג פתוח ביום-יום עם משפחות במסגרת הסטאז', הבנו כאן כמה קולות, וודאי יש עוד. זו לא גרסה ממצה של הנושא, וגם לא מנסה להיות. פיסת מסע. פיסת שיחה. בסיום הכתיבה דבר אחד בולט לי והוא החיבור המעניין בין התאוריה לשטח, השאלות והקולות שהוא מביא וסקרנות גדולה לשמוע עוד מקולגות נוספות את הפוליפוניה העשירה של מה זה להיות צוות שעובד בדיאלוג פתוח.

הפוסט מתיאוריה למעשה: ראיון עם שתי מלוות דיאלוגיות ישראליות הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

הסרט, שהוקרן לראשונה בארה"ב ב-2013, היווה את אחת מאבני הדרך המשמעותיות בהפיכה של דיאלוג פתוח מגישה שולית של מיעוט מזערי בפינלנד לגישה שנפוצה ברחבי העולם, נחקרת ונלמדת על ידי מאות אנשים מדי שנה. דפ"י מארגן הקרנות ושיחות על הסרט מאז הקרנתו, ובעזרתו כבר ראו את הסרט מאות ישראלים.

מספר שנים לאחר פרסומו של הסרט, דניאל מקלר יוצרו החליט בנדיבותו להעלות אותו ליוטוב עם כתוביות בעברית:

בתאריך 20/8/2020 קיימנו צפייה משותפת בסרט בעמוד הפייסבוק שלנו. האירוע היה חלק משורה של אירועים מקוונים שנועדו, בין היתר, לפרסם את הסדנה המבואית שלנו.

הפוסט דיאלוג פתוח: הסרט (עם כתוביות בעברית) הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

עקרון ראשון, הינו סיפוק של עזרה מיידית. הפגישה הראשונה נערכת בתוך 24 שעות מרגע הפניה הראשונה למרפאה. המטרה של המיידיות הינה שילוב מוקדם ככל הניתן של הטיפול בחיי היום-יום של המטופל, ובכך אף למנוע אשפוז במקרים רבים.

עקרון שני הינו פרספקטיבה של רשת תמיכה חברתית. המטופל, משפחתו, וחברים אחרים ברשת החברתית שלו מוזמנים כולם לפגישות על מנת לספק תמיכה למטופל ומשפחתו. אותם חברים יכולים להיות נציגים מטעם סוכנויות רשמיות, כמו למשל נציגים של סוכנות לביטוח בריאות, או ביטוח תעסוקתי על מנת לתמוך בשיקום מקצועי. הם יכולים להיות גם עמיתים לעבודה, שכנים וחברים. התפישה היא שמשבר נפשי מתרחש בין אנשים ושהרשת החברתית יכולה להוות מכרה כוחות להתמודדות עם המשבר.

העקרון השלישי עוסק בגמישות והתאמה תוך כדי תנועה. לפי עקרון זה, הטיפול מותאם לצרכים הספציפיים המשתנים של כל מקרה. בסוף כל פגישה, ישאל הצוות את הרשת – האם, מתי, מי והיכן כדאי לקיים את הפגישה הבאה. הגמישות באה ליידי ביטוי גם בעובדה שבמקביל לטיפול בדיאלוג פתוח, יתכן וחלק מחברי הרשת יטופלו באמצעים נוספים, בשיטות אחרות. לפי העיקרון הקודם – של הרשת החברתית, במידה וחברי הרשת ירגישו צורך להזמין אל המעגל מטפל מבחוץ, הדבר יהיה אפשרי ורצוי. עקרון רביעי, הינו אחריות. הוא בא ליידי ביטוי בכך שמי שמקבל את הפניה, הוא זה שאחראי על ארגון הפגישה הראשונה עם המשפחה והצוות הטיפולי. האחריות של מי שפנה היא להזמין למעגל את האנשים שהוא מוצא לנכון מתוך הרשת החברתית שלו. הצוות אחראי לטיפול במשפחה ומחוייב לה עד שהם מחליטים שהגיע הזמן לסיים את הטיפול.

העקרון החמישי הוא יצירת רצף פסיכולוגי. תפקיד הצוות כולל הבטחה ליצירה של משמעויות פסיכולוגיות חדשות לסימפטומים, ולשיתוף החוויה שבתהליך הזה בין כל הנוכחים. כאן נכנס גם הרעיון שסיפורים עדיפים על סימפטומים לפי הדיאלוג הפתוח. ישנו מאמץ ללוות את הרשת על ידי אותם אנשי צוות, כדי לייצר רף בתהליך הטיפול שישמר גם לאורך שנים, לפי הצורך של הרשת. מנסיון מעבר לים, מספרים לנו שיש רשתות שלאחר טיפול אינטנסיבי יותר בחודשים הראשונים, יזדקקו רק ל 4 פגישות בשנה השניה כדי לתחזק את המצב. האפשרות להפגש עם אותו צוות גם כאשר הצורך במפגשים רצופים פוחת מהווה רכיב עיקרי בהחזקה של תוצאות הטיפול לאורך זמן.

העקרון השישי הוא סובלנות כלפי חוסר וודאות. משבר נפשי הוא שבר במוכר. העולם כמו שהכרנו אותו מתערער. הדיאלוג הפתוח מציע שדווקא במצבים כאלה, חשוב להשהות את קבלת ההחלטות, לאפשר תהליך חשיבה מעמיק לפני שמתמסרים לתכנית טיפולית מוגדרת. האמונה היא שהשתהות בקבלת ההחלטות תביא לפתרונות שיהיו עמידים יותר במבחן הזמן ולבסוף ישרתו טוב יותר את הרשת. בניית קשר בו כל המשתתפים יכולים להרגיש בטוחים מספיק בתהליך המשותף תורמת ליכולת לשאת את אי הוודאות שבתהליך הדיאלוגי.

העקרון השביעי הוא דיאלוגיזם ופוליפוניה (ריבוי קולות). דיאלוג הוא אופן שיח שמתאפשר אודות להשמעת מגוון הקולות במעגל ובתמיכה של היכולת לשאת את אי הוודאות – בהתקדמות שיש בה תנועה של הרחבה והעמקה בשיח בזמן הווה. הדיאלוג מתאפשר כאשר נמנעים מלתת לקול אחד חשיבות גדולה יותר מלאחר, ומעודדים את כל הקולות שנמצאים בין הנוכחים ובתוכם להגיע אל המעגל. הצוות נמנע מדיבור בז'רגון מקצועי, ומשתדל לפעול בשקיפות ראדיקלית מול הרשת. זה אומר שהשאיפה היא שלא לדבר על הרשת שלא בנוכחותה. הדיאלוג תורם לתחושת המסוגלות של הנוכחים, ותורם לבנייתה של הבנה חדשה ביניהם. 

12 רכיבי המפתח של הדיאלוג הפתוח

חמשת העקרונות הראשונים שהוצגו לעיל, מדגישים את האלמנטים הארגוניים בגישת הדיאלוג הפתוח. שני העקרונות האחרונים, "סובלנות כלפי חוסר וודאות" ו"דיאלוגיזם (ופוליפוניה)" מהווים את הקרקע לאופי השיחה בתוך פגישות הטיפול. נהוג להבדיל בין 7 העקרונות של הדיאלוג הפתוח ל-12 רכיבי המפתח של הפרקטיקה הדיאלוגית. רכיבי המפתח מתמקדים ישירות בשאלה "איך תראה שיחה דיאלוגית"? זו שיחה שיכולה להתקיים בכל ארגון, גם אם הוא לא עובד בהתאם ל-7 העקרונות של הדיאלוג הפתוח באופן מלא. 

בהצגת מרכיבים אלה, חשוב להבין כי הדיאלוג מתקיים באופן טרנספורמטיבי רק כאשר המעורבים בו נוכחים, נותנים את תשומת ליבם לרגע הנתון ומגיעים ללא הנחות מוקדמות או אג'נדות ספציפיות. מכאן, אין זה אפשרי להניח המלצות מובנות לפגישות הטיפוליות מראש, היות וזה עלול אף לפגוע באפשרות המיטיבה הזו שבדיאלוג, שנוצרת מתוך האינטראקציה הספציפית בקבוצה הספציפית. כך, אותם רכיבים של הפרקטיקה הדיאלוגית מהווים מעין פעולות-שיחתיות, מצד המטפל, שלא מאיימות על החד פעמיות של כל דיאלוג והפוטנציאל הגלום בו. הן עוזרות לקדם את הזרימה של הדיאלוג, ובכך תורמות לגיוס המשאבים של האדם העומד במרכז תשומת הלב, כמו גם של הרשת החברתית שאיתו (Olson et al., 2014).       

אולסון מכנה מרכיבים אלה – "12 המרכיבים המרכזיים של האמון בתוך הפרקטיקה הדיאלוגית" (Olson et al., 2014). המרכיב הראשון, "שני מטפלים או יותר", מדגיש את החשיבות של פגישות מרובות מטפלים, כצוות אחד עם הרשת החברתית. עבודת צוות הינה חיונית למען תגובה אפקטיבית למשברים פסיכיאטריים אקוטיים.

המרכיב השני, "השתתפותם של בני משפחה ו/או חברים ברשת החברתית", בא לידי ביטוי החל בשיחת הטלפון הראשונה. אז, המטפל מברר עם בן השיחה את מי ניתן ורצוי לטעמו לערב בפגישה הראשונה. תיאום כזה עוזר לארגן את הפגישה בדרך שאינה הירארכית, כלומר, מתוך שיקוליו של הלקוח. עצם השילוב של שיקולי המשפחה והרשת החברתית, ממש מתחילת הטיפול, הופכת אותם לחברים משמעותיים בתוכו גם בהמשך. כמובן כי במקביל ישנה גמישות בנושא, הנוגעת למוכנות של האדם המרכזי בטיפול לנוכחות הקרובים אליו. הצוות יכול להפגש בנפרד עם חברים ברשת החברתית בעת שפגישות מאוחדות אינן מתאפשרות, כמו במקרים רבים של אלימות או התעללות.

המרכיב השלישי, "שימוש בשאלות פתוחות", בא ליידי ביטוי בפתיחתה של כל פגישה טיפולית. שאלות אלה, מטרתן לעורר תהליך של שיתוף פעולה מצד הנוכחים שהולך ומתבסס מפגישה לפגישה. סגנון השאלות מזמין אנשים לדבר בקול רפלקטיבי. הכוונה היא להזמנה של הנוכחים לשתף במטרות, הכוונות והיעדים שלהם ביחס להחלטה לחפש עזרה. כך, השאלה הראשונה שתעלה בחדר, מתייחסת לקונטקסט הנוכחי והיא ניטרלית ביחס לכל הגדרה של בעיה או סימפטום.

המרכיב הרביעי הינו "תגובתיות למבעיהם של הלקוחות". המטפל מקדם דיאלוג דרך תגובה למבעיהם של הלקוחות לרוב, דרך שלוש דרכים אשר מזמינות לדיון נוסף. מדובר בשימוש במילים של הלקוח עצמו; עיסוק בהאזנה תגובתית (האזנה נטולת אג'נדה ספציפית); ומתן תשומת לב וחשיבות גם למבעים לא מילוליים, כולל שקט.

מרכיב חמישי, הינו "הדגשת הרגע הנוכחי". הוא מיושם על-ידי המטפל דרך העדפה להתייחסות לתגובות המיידיות שעולות בשיחה, לעומת דיווחים על מה שקרה מחוץ לחדר הטיפולים. בנוסף, המטפל מאפשר את הרגשות השונים שעולים תוך כדי השיחה. זאת, דרך יצירת מרחב בטוח לרגשות אלה, והמנעות ממתן פרשנות מיידית.

המרכיב השישי הינו "הפקה של ריבוי נקודות מבט – פוליפוניה". הדיאלוג הפתוח אינו מכוון ליצירת קונצנזוס, אלא לעמידתם זה לצד זה של ריבוי קולות ונקודות מבט, אפילו אם הם עומדים במתח אחד כלפי השני בין שני אנשים, או בתוך אותו אדם. הפוליפוניה היא חיצונית ופנימית. במובנה החיצוני, המטפל משתף את כולם בשיחה, מעודד את כל הקולות להשמע ודואג לכך שיכבדו אותם תוך שימור של דיאלוג במקום מונולוג. הפוליפוניה במובנה הפנימי, באה ליידי ביטוי בכך שהמטפל מקשיב ומעודד כל משתתף לדבר על נקודת מבטו וחווייתו באופן מורכב.

המרכיב השביעי, "יצירת פוקוס על הקונטקסט היחסי בתוך הדיאלוג", שם את התכנים העולים בשיחה במסגרת יחסית, שאינה קבועה ובלתי משתנה. הכוונה היא למשל, שבמידה ואחד מחברי המשפחה מראה כעס וביקורתיות כלפי אחד המטפלים, זה לא ממוסגר כביטוי של "הפרעת אישיות", או "התנגדות לטיפול", אלא כתגובתו לקשר ממשי ואינטראקציה ספציפית עם אותו מטפל. בנוסף, המטפלים משתמשים ב"תשאול יחסי" בתוך הדיאלוג (שאלות מעגליות). זאת, לא כחלק ממתודולוגית ראיון מובנית, או רצף שאלות מתוכנן, אלא כתגובה, שבתקווה תהדהד עם ההזדמנויות הייחודיות שבשיחה. בכך, התשאול היחסי מופעל בצורה יצירתית ומאולתרת מתוך מטרה לפתוח את הדרך לקולות חדשים ומתן הדגש על היחסים בין האנשים בקבוצה, היחסיות של המחשבות והרגשות שהם מעלים, או על הקונטקסט היחסי של בעיה או סימפטום.

המרכיב השמיני, "תגובה להתנהגות או שיח בעייתי כמשמעותיים", מכוון להדגשת שיח מנרמל במסגרת הפרקטיקה הדיאלוגית, במקום להדגשת נושאים מסוימים כ"פתלוגיים". המשמעות של זה היא שהמטפל שואף להגיב למה שנאמר בצורה שרואה את הסימפטומים או הבעיות כבעלות הגיון. השייח המנרמל מאשר את הנוכחים בכך שהוא מדגיש כיצד התנהגות בעייתית היא משמעותית בקונטקסט מסויים, במקום את כך שהיא "שגויה" או "משוגעת".

המרכיב התשיעי, "הדגשה של מילותיו וסיפוריו של הקליינט, ולא את הסימפטומים שלו", שם את הפוקוס בקרב משתתפי הדיאלוג על המחשבות, הרגשות והחוויות שלהם במקום על הסימפטומים שהם מראים. המטפל שם חשיבות לא רק על סיפורים שלמים, אלא גם על מילים יחידות או חלקי משפטים, שלעיתים הם כל מה שהאדם יכול להפיק במסגרת רצונו לשתף בחוויה טראומטית.  האדם שסובל מהסימפטומים החמורים ביותר, יתכן ותהיה לו הגישה המוגבלת ביותר למשאבים שפתיים נרטיביים מאורגנים. המטרה היא להגיע להבנה משותפת בין הנוכחים שנותנת קול לחוויה של האדם, הופכת אותה ליותר מובנת ובכך לטפח אפשרויות חדשות עבור כולם. 

המרכיב העשירי הינו "קיום השייח בין המטפלים בתוך הפגישות הטיפוליות". בכל פגישה, השיחה בין המטפלים לבין עצמם מתקיימת במסגרת "רפלקציה". אז, הם יפנו את מבטם אחד כלפי השני וישוחחו בגוף שלישי על מה ששמעו ומה זה העלה בהם. השיחה בפני המשפחה יכולה להתמקד בשיתוף הרעיונות והאסוציאציות של המטפלים או בתכנון הטיפול, ניתוח הבעיה, או דיון על תרופות או אשפוז. לאחר מכן, המשפחה מוזמנת להגיב לשיחה שהתנהלה בין המטפלים. בהמשך ישיר למרכיב הקודם,

המרכיב האחד-עשר הינו "שקיפות" והוא מכוון למצב בו כל המידע שעולה בדיאלוג משותף עם כל השותפים לתהליך. כך למשל, המטפל  יכול להעלות כמה אפשרויות טיפול בפני הנוכחים, והיות וכולם חשופים לכל המידע, יש באפשרותם לנהל על כך חשיבה משותפת, במקום המצב בו המטפל נותן "עצת מומחה" שאינה פתוחה לחשיבה ודיון.

המרכיב השנים-עשר הינו "סבלנות לחוסר וודאות". מרכיב זה הוזכר גם במסגרת שבעת העקרונות המנחים של גישת הדיאלוג הפתוח, והוא יושב בלב הדיאלוג. גישת הדיאלוג הפתוח מתייחסת לכל משבר כבעל מאפיינים יחודיים לו. החלטות ומסקנות נמהרות אודות טבע המשבר, מתן הבחנה, תרופה ותכנון מדוייק של הקוו הטיפולי הם כולם דברים שיש נסיון להמנע מהם. בנוסף, הצוות לא מספק פתרונות מוכנים כמו התערבויות ספציפיות מתוכננות מראש למשפחה או לאדם שעבר את המשבר. באותה הרוח, המטפל לא מוסיף רעיונות ביחס למה שמעלים המטופלים שהולכים מעבר למה שהם העלו, ולא מציע שהוא יודע טוב יותר מהדובר עצמו למה הייתה כוונתו. גישה זו מהווה נקודת מפנה עבור מטפלים רבים, היות והם מורגלים לחשוב שעליהם ליצור התערבות שתנטרל את הסימפטומים בעקבות שינוי במשפחתו של המטופל או במטופל עצמו. כך, המטפלים מתמקדים קודם כל ביצירת קשר עם  חברי הרשת שהתגייסו לטיפול, על מנת ליצור תחושת ביטחון שתעזור להם לעמוד בעמימות שיכולה לעלות בעקבות גישה שכזו (Olson et al., 2014, pp.8-27).

מקורות:

Olson, M, Seikkula, J. & Ziedonis, D. (2014). The key elements of dialogic practice in Open Dialogue. The University of Massachusetts Medical School. Worcester, MA.

Seikkula, J., Aaltonen, J., Alakare, B., Haarakangas, K., Kernen, J., & Lehtinen, K. (2006). Five-year experience of first-episode nonaffective psychosis in open-dialogue approach: Treatment principles, follow-up outcomes, and two case studies. Psychotherapy Research, 16(02), 214-228. doi: 10.1080/10503300500268490.

אם מאמר זה עניין אתכם, אתם מוזמנים לקרוא גם על חוויתן של שתי נשות צוות שהוכשרו בקורס הראשון של דיאלוג פתוח בישראל, בעבודה שלהן עם רשתות.

הפוסט 7 העקרונות ו-12 הרכיבים של דיאלוג פתוח הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

בשנות החמישים של המאה הקודמת בפפואה גינאה החדשה, אנתרופולוג מחונן בשם גרגורי בייטסון ערך תצפיות על שבטים שעין הציוויליזציה לא שזפה אותם ולא זיהמה את תרבותם ברעיונות מיסיונריים.

בייטסון, שמוחו הקודח היווה כור היתוך של תחומי ידע שונים ולכאורה לא קשורים כקיברנטיקה, תורת המערכות, בלשנות, אנתרופולוגיה, אקולוגיה, פסיכולוגיה ואפיסטמולוגיה, הגה סדרה של רעיונות מרתקים וחדשניים על טבע האדם וטיב היחסים בין בני האנוש.

כמה שנים מאוחר יותר באיטליה, קבוצה נלהבת של מטפלים צעירים וחדורי תשוקה מתאגדים יחדיו בהנהגתה של מרה סלויני פאלאצולי. פאלאצוני ושלושת חבריה מאמצים לחיקם את רעיונותיו פורצי הדרך של בייטסון ומתחילים להסתכל על משפחות בצורה א-ליניארית – אין יותר סיבה ותוצאה, מעכשיו אימרו "תהליכים מעגליים".

במהלך שנות ה-70 חברי הקבוצה מנסים להצליח במקום שבו רבים אחרים כשלו – טיפול במשפחות שבהן אחד מילדי המשפחה סובל מדרגה חמורה של אנורקסיה. בקבוצה חשאית למדי זו, שמניחה הצידה את הגישה הפסיכואנאליטית השלטת, תוך הסתכנות בהוקעתם המקצועית, הם מנסים לפרוץ דרכים חדשות להבנה טובה יותר של האקולוגיה המשפחתית וניסוח אסטרטגיות וטכניקות חדשות על מנת לשפר את סיכוייהם להצליח בטיפול במשפחות הממולכדות בקיבעון של דפוסי תקשורת.

בעשור שלאחר מכן הם מגבשים תיאוריה שהיא המובנית והמקיפה ביותר שבין התיאוריות המערכתיות של התקופה ההיא שבה דווקא האדם שנושא את הסימפטום, ה"חולה המזוהה", הוא האדם שמביא את הפיתרון (ולא הבעיה) לקושי שהוא משפחתי-מערכתי (ולחלוטין לא אישי).

אם ננסה להמחיש זאת בדוגמא תמציתית (ומפאת תמציותה – פשטנית, ועמכם הסליחה): במשפחה שבה ילדה בת 14 מפגינה סימפטומים קשים של אנורקסיה, האם יצאה לעבודה בשנה האחרונה אך נאלצה לעזוב כיוון שהיה עליה לפקח על הרגלי האכילה המופרעים של הבת.

האם הנערה הזו חלשה? האם היא חולה? האם היא מוקד הבעיה?

בחוכמתה הנערה הזו מצליחה לרתק את שני הוריה קרוב יותר לבית ולמנוע עימות ישיר ביניהם ככל שהיא מפגינה סימפטומים מחמירים והולכים. אם נסתכל על הסיפור מעיניהם של חברי קבוצת מילאנו, המשפחה לכודה במבוי סתום של אינטראקציה מעגלית ממעלה ראשונה ותפקיד המטפל לאפשר להם לייצר פתרון ממעלה שנייה (אך זהו כבר נושא לפוסט בפני עצמו). נראה את תושייתה הרבה של הנערה כשהיא נחלצת לעזור לאביה המתקשה לבטא ישירות את התנגדותו לשאיפות המקצועיות החדשות של אישתו ועצמאותה המתפתחת, ולעזרת אימה המתמודדת עם רגשות אמביוולנטיים ביחס ליציאתה לעבודה, מעמדה כאם וטינה סמויה כלפי בן זוגה.

חברי קבוצת מילאנו לא האמינו בשינוי התנהגויות של המשפחה, אלא בבחינה מעמיקה ומדוקדקת של מערכת האמונות המשפחתית כמנוע המכוון את ההתנהגות שלהם. הם האמינו שהתנהגויות כבר ישתנו מעצמן כשהמידע הזה ייחשף. הם הפשיטו את המטפל מגלימת "יודע כל" שלו ונתנו למשפחה לקבוע את יעדיה ולשנות או לא לשנות התנהגויות כפי שהם רואים לנכון. הם הסיטו את המוקד מ"החולה המזוהה", העבירו את האחריות לכלל המערכת המשפחתית ובעיקר – חיזקו וכיבדו את מקומו של כל אחד מחברי המשפחה בדינמיקה, מתוך ההנחה שאם הוא עושה את מה שהוא עושה, כנראה שיש לו סיבה טובה לעשות זאת בשמירה על איזון כלשהו שכרגע סמוי מן העין. מטרת הטיפול היא לחשוף את מערכת האמונות, לחלץ את העגלה מהבוץ ולהוריד מכתפיו של נושא הסימפטום את העול.

קבוצת מילאנו הייתה חוליה מקשרת בין הטיפול המשפחתי המערכתי שקדם לה ובין גישת הדיאלוג הפתוח. היא הפנתה את המבט מהמשפחה כמערכת אלא המשפחה כדיאלוג, הגם הדיאלוג הזה הוא לפעמים דיאלוג מעגלי שמחזק את עצמו כמעין לופ סגור.

הפוסט אסכולת מילאנו הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.