הפוסט משפחה מספרת על חוויית טיפול בדיאלוג פתוח הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

אחד מארבעת היסודות עליהם נשענת תפיסת העולם של הדיאלוג הפתוח היא ההבניה החברתית. גישה זו טוענת שבמערכות נוצרות דינמיקות לא בריאות של יחסי כח והיררכיה. על אחת כמה וכמה במערכת בריאות הנפש – שם, בעקבות הסטיגמה שנלווית לאבחנה נפשית, הביקורת של צרכני השירות לא מקבלת את התוקף וההד לו היא ראויה. 

יחסי הכוחות בין נשות המקצוע למטופלות, המבנה של מרכזי בריאות הנפש והמדיקלזציה שממהרת לכוון לפתרונות תרופתיים – כל אלה מחריפים בעיות נפשיות במקום לפתור אותן. וזה לפני שנזכיר שלילת זכויות, כפיה ואלימות ממשית.

בחרנו לראיין את יסכה ברק, שורדת של המערכת הזו ואקטיביסטית בריאות הנפש, אותה פגשנו בסדנת מבוא של דיאלוג פתוח, מתוך החשיבות שאנחנו מוצאות בהבאת הקולות של בעלות ידע מניסיון אל קדמת הבמה. 

יסכה היא ממובילות קבוצת "איתנות מול איתנים". מחלקת הנשים של המרכז לבריאות הנפש "איתנים" בירושלים קיבלה תשומת לב ציבורית מיוחדת בשנה האחרונה לאחר שכמה עשרות נשים שהשתחררו מ"איתנים" פתחו בקמפיין תקשורתי וגם בהליך משפטי נגד המוסד, שם, הן מספרות, קיבלו יחס של התעללות והזנחה באופן מערכתי ויומיומי.

מה תרצי לחלוק מהסיפור שלך באיתנים?

"הייתי באיתנים שלוש פעמים. היום אני מבינה שההתעללות העיקרית שחוויתי מהן היה היחס, איזשהו 'משחק פסיכולוגי' בראש, שבעצם – הגעתי לשם בזמנים מאוד קשוחים, אחרי לא מעט שנים במערכת, בהתמודדות עם טראומה. ואז לא היה לזה את השם של זה, זה היה לפני בערך 5 שנים. הטראומה הייתה בגיל קטן ואני לא ממש זוכרת אותה ובגלל זה לא אבחנו את זה נכון. אבחנו אצלי הפרעת אישיות גבולית וזה יצר הרבה מהיחס שלהן.

"מה שאני חוויתי באיתנים – יש בנות שהגיעו לשם בכפייה והיו בהתנגדות מההתחלה, ואז היה הרבה יותר בלגן ואלימות. ואני באתי בצייתנות. הן אמרו לי שהבעיה שלי בחיים שיותר מדי אנשים עזרו לי, והקשבתי להן.

"ההתקפים שהיו לי שם – הן הכניסו לי שכל מה שקורה לי שם אני גורמת לו, שזו אחריות שלי. מן מקום כזה, הדרך של הפסיכיאטרית הייתה יחס של האשמה. הערצתי אותם בהתחלה ולא ידעתי שזו התעללות. להתייחס אליי כאילו אני אשמה, שאני רציתי שיפגעו בי…

"עם הזמן הבנתי יותר כמה נפגעתי שם. כמה הפגיעה הייתה במוח. הכניסו לי מאוד עמוק שאני ממציאה את זה ושאני עושה את עצמי התחלת להאמין לזה באיזשהו שלב."

מאיפה נולד המאבק הזה באיתנים, אחרי שהשתחררת?

"לקח לי הרבה שנים ככה בכלל לתפוס איזה אומץ, אבל אז יום אחד ישבתי עם חברה ודיברנו על זה בעצבים, ואז התקשרתי לחברה שלה – מרים טליה – שהבנתי שהיא הייתה שם ומתעניינת בזה וסיפרתי לה את הסיפור שלי והיא סיפרה לי את הסיפור שלה.

"היא העלתה פוסט באחת הקבוצות בפייסבוק, שאנחנו מחפשות בנות שגם חוו דברים דומים וכבר אז נהיינו קבוצה של איזה חמש-שש בנות. משם זה נהיה מטורף: כמות הבנות שהגיעו ברגע וכולן עם סיפורים… בקיצור, אז הבנו שיש שם משהו באמת לא תקין.

"אבל בעצם המאבק שלנו הוא בשתי רמות, כי יש את מרכז ברה״ן איתנים עצמו, את המחלקה שבה אנחנו מתעסקים – אבל כמובן שיש לנו גם פה מאבק תודעתי וציבורי וזה האמת בכללי, שזה לא הגיוני מה שקורה היום בהרבה מהאשפוזים."

והקשר עם התקשורת – הגעתן לזה לפני המאבק המשפטי או תוך כדי?

"יחסית עוד בהתחלה פנו אלינו כל מיני… היו כל מיני אנשים טובים ששמעו על זה וגם רצו לעזור לנו. הגיעו העורכות דין שבעצם מלוות אותנו, שהן ככה לקחו אותנו באמת בתור משהו שהן לא עושות בשביל כסף, אלא באמת כי זה חשוב להן גם. אז זה המצב עכשיו באמת –

"זה בא ביחד כזה, אבל זה היה די צמוד והעורכות דין שככה פתאום גם הנחו אותנו מה עדיף להגיד ומה לא, משהו יותר מוכוון."

רחלי רזי סלע היא אשת התקשורת שליוותה את הקבוצה משלב מוקדם ופרסמה את הנושא ב"כאן 11", תחילה בכתבה שבה חמש עדויות ממחלקת הנשים. בעקבות הפרסום, משרד הבריאות הקים ועדה מיוחדת כדי לחקור את הנושא – למעלה מ-20 מאושפזות לשעבר העידו בה, וכיום (קיץ 2023) אנו מחכים לתוצאותיה. יסכה אומרת שהמאבק הוא במישור הקבוצתי, אבל התלונות לפיצויים הן אישיות – אחת המתמודדות הגישה תביעה אזרחית וזכתה ב-80 אלף שקלים לפני כמה שבועות.

הסיפורים שראיתי בכתבה היו באמת סיפורים מאוד קיצוניים של תנאי היגיינה נוראיים, קשירות ואלימות פיזית ישירה. את מספרת שיש מאחורי זה מיינדסט, יחס מתמיד של זלזול – יש לזה דוגמאות?

"כן, תראי – פתאום כשתבענו את איתנים, הם היו חייבים לשלוח לנו את החומרים וככה קיבלתי את הרשומות שלהם.

"כשהם נתנו לי את הסיכום אשפוז כשיצאתי משם בזמנו הם רשמו רק משפט, לא רשמו כלום, ככה כסת"חים. אבל פתאום בחומרים שנתנו לנו בתביעה הם ממש רושמים כזה כל שעה וזה, אז יצא לי לקרוא מה הם חושבים עליי, מה הם רשמו. וזה היה מדהים לראות כמה היה רשום שם:

"נראה שיסכה מקנאה, נראה שהיא רוצה 'צומי' והיא לא מקבלת את זה… ואני חושבת לעצמי ופתאום – זה גם היה לי חזק מאוד מול דיאלוג פתוח, שככה בדיוק מדבר על הדברים האלו – פתאום הבנתי כמה זה הכל ביחד."

שהם נותנים פרשנות להתנהגות שלך, במקום להתייחס אליך בתור בן אדם?

"בדיוק, שלא להתייחס לבן אדם אלא כאבחנה. בעצם זה שרשום עליי 'הפרעת אישיות גבולית' הם מסיקים שאני בן אדם מניפולטיבי ובעייתי, שכל מה שהם צריכים לרסן את ההתנהגות שלו ולהראות לו כמה הוא צריך ללמוד – לא יודעת מה, התנהגות.

"כי ברור שאם הפסיכיאטרים, זאת ההסתכלות שלהם על האנשים – היא רוצה תשומת לב, היא מקנאה… נורא פתאום ברור למה גם ההתנהגות הזאת."

ואיך הגעת מהסיפור הזה להכיר את דיאלוג פתוח?

"דיאלוג פתוח זה משהו ששמעתי עליו קצת – ובאמת הייתי בסדנת מבוא לפני בערך שנה וכשחזרתי הוקסמתי ממש. פתאום גם הבנתי את הרצון שלי באקטיביזם, ליצור שינוי בכל בריאות הנפש ובעצם דרך זה. אני מאוד מאמינה בזה, אני חושבת שצריך להיות הרבה יותר חיבור – אני רואה את זה שהמאבק הזה הוא חלק ממשהו גדול יותר. דברים שממש עלו מילה במילה בכנס האחרון של דפ"י 'ממפה למהפכה'."

יסכה התייחסה באופן מיוחד להרצאה של ד"ר רננה שטנגר אלרן וד"ר סנדרין ברנר דז'יאן, שהציגו סקירה היסטורית של מאבקיהם של שורדי מערכות פסיכיאטריות לשינוי גישת הטיפול והפיכתה לשוויונית יותר וקשובה (למי שמתעניין בהקלטות הכנס ראו כאן) 

"ככל שמסתכלים מה האבחנה שלך ולא מה שאתה צריך, או מה קרה לך, המקום ההיררכי הזה של אני הרופא אתה החולה, נורא ברור. יש שם מחשבה או הסתכלות שאנחנו יודעים יותר טוב ממך.

"הדברים שהכי אנחנו רוצות להילחם בהם, זה כמובן כל העניינים של קשירות ובידודים וביניהם גם מה איך קוראים הגבלה כימית, זריקות וכל זה…"

אני מבינה ממך שיש תחלואות של המערכת שיותר קל לדבר עליהן כי הן עובדות, בעוד שביחסים שמייצרים תחושת נחיתות אצל מאושפזות קשה יותר להאבק – אולי כי קשה יותר לשים על זה את האצבע?

"מסכימה. גם לדעתי, אני תופסת שזה הבעיה האמיתית. הייתה לי חברה שהייתה לאחרונה באיתנים ולא הייתה לפני זה באשפוזים, היה לה מאוד מאוד קשה.

"אבל היא גם ידעה שזה לא בסדר, וידעה קצת להילחם תוך כדי. אבל כשאני חושבת על עצמי, אני מבינה ששיחקו בי כל כך חזק או שלימדו אותי כל כך הרבה שנים במערכת – גם לא באיתנים – שאני רק הורסת את עצמי ושהדבר היחיד שאני לא יכולה זה לסמוך על עצמי. שאני רק הרסנית ולכן זה גם מקום של – 'הנה, רק אנחנו יודעים מה טוב בשבילך, הנה אני האיש טיפול, אני יודע.' ואז זה שם אותי במקום כזה."

מהסיפור של יסכה, וסיפורים נוספים של מתמודדות ומתמודדים, עולה שיש קשת רחבה של יחס פוגעני כלפי מאושפזות – החל מיחס מתנשא ומקטין, וכלה ביחס פוגעני ואלים פיזית. אלא שלתפישתנו זוהי אותה הקשת. יש מקום לתהות האם יחס היומיומי של הקטנה וזלזול מאפשר את הפגיעות החמורות והישירות יותר.

"ואני חושבת שעבורי במקום הזה אני מאוד, מאוד מתחברת לדיאלוג פתוח כי אני חושבת שבאמת הדרך היא ענווה. אני חושבת שהמון, המון מהעניין זה ענווה, שלבוא בגישה כזאת של ידיעה – למה שאני אחשוב שאני יודע יותר ממך אם את את?"

יוצא שאת מאוד צעירה, אבל גם אקטיביסטית מאוד מרשימה בתחום בריאות הנפש. יש עוד משהו שאת רוצה להגיד על הסיפור שלך? 

"אני רוצה להוסיף על אקטיביזם שאני חושבת שזה לכשעצמו זה ריפוי. כי אני חושבת שעצם כל החוויה של להיות עם טראומה – ואני גם היום יודעת באמת שהרבה מהטראומה שלי היא מהמערכת, ממלא, מלא בחינות, במיוחד מאשפוזים – ואני חושבת שהייתי מול איתנים ממקום של קורבן. 'אימאל'ה, ואם אני אעז להגיד משהו הם יגידו שאני שקרנית, ואימאל'ה…'

"והאקטיביזם עזר לי להגיע להבנה של רגע, אני כבר לא שם. זה לא ההיררכיה שבתוך הבית חולים, יש לי הרבה יותר כוח, רגע, אני לא מדמיינת. שנים אמרו לי שאני מדמיינת והנה אני לא. עוד אנשים חושבים ככה.

"זה נורא, נורא חזק, כי חלק גדול בתוך המקומות האלה, זה לגרום לך להרגיש שאתה מדמיין ושזה נורמלי ואתה הדפוק פה. אבל אני חושבת שאני מוצאת באקטיביזם, שזה היה לי כמו טיפול של שנה – משהו בעמדה הזאת של להפוך מלהיות קורבן או מלהיות גם קורבן של המערכת, להגיד, וואלה יש לי פה. בזכות מה שעברתי יש לי היכולת להבין את זה מאוד לעומק, את המורכבויות של הדבר. ליצור שינוי ולראות איך אני עושה טוב מתוך הדבר הזה.

"והכי חשוב זה הקטע של הידע. כי בעצם הידע הוא התופס – אם המטפל מאמין שכל הידע אצלם, אז הם היודעים, ואני עכשיו במקום של לחקור עוד ועוד. זה קורה באקטיביזם, אז פתאום באמת נהיה ידע הרבה יותר מדויק. ואז זה משנה גם בפנים את המאזן כוחות, והבטחון, או…"

הכוונה למאזן כוחות ברמה הפנימית שלך? בתור בן אדם?

"כן, ברמה שאני באה מול עכשיו פסיכיאטר, שאני כבר כל כך רגילה בראש שלי שאני כלום ואפס בתוך החדר הזה. ושפתאום נגיד אם אני באה ואני קולטת שהוא פשוט לא יודע. שהבעיה היא לא בי, הבעיה היא שזו הבורות שלהם. פתאום זה יוצר איזה ביטחון, אוקיי – אולי הוא מדבר ומתנהג ככה אבל אני כבר יותר מודעת, אז אני כבר לא ארגיש קורבן של המשחק הזה."

וזה באמת נטו בגלל שבחרת לדבר עם עוד נשים ולספר את הסיפור שלך ולהקשיב לסיפורים שלהן וזה יצר אצלכן הרבה מאוד כוח.

"כן – נכון, ולפעמים במאבק הזה אנחנו מסתכלות על זה נקודתית, של הפסדנו, הצלחנו ולא איזה משהו שאנחנו יוצרות פה שינוי יותר גדול. אני חושבת שזה משמעותי להבין שיש עוד אנשים שחולמים אחרת, שזה הכיוון ממש."

אנחנו מודות מאוד ליסכה שבחרה להביא את הקול שלה אל הקהילה שלנו. הסולידריות ביצירת השינוי המיוחל בבריאות הנפש חשובה ומרגשת. עבורנו בדיאלוג פתוח ישראל, היכולת להושיב יחד בסדנאות מתמודדים, בני משפחה ואנשי מקצוע שמשמיעים ומקשיבים זה לזה – וכך נותנים מקום לכאב של כל צלעות המשולש – היא חשובה מאוד. הדיאלוג הזה הוא השער לעתיד יותר טוב. 

למי שרוצה ללמוד יותר על הנושא של המאבק באיתנים, הקבוצה מעדכנת בפעילויות שלה בעמוד הפייסבוק "איתנות נגד איתנים". מוזמנות ומוזמנים לעקוב ולתמוך!

הפוסט איך האשפוז הפך אותי לאקטיבסטית הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

יש כאן סיפור חמוד עם כמה חיבורים מעניינים:

הראשון בהם הוא שבמהלך הסתיו יצאתי לטיול ארוך בהודו – אני, נגה הורביץ, מנהלת הדיגיטל של דפ"י – שבמהלכו קבעתי פגישה עם שתיים מהנשים שמובילות את הארגון, כדי ללמוד קצת יותר על ההתאמה של דיאלוג פתוח לעולם התרבותי הכל-כך אחר הזה. עשיתי זאת בתקווה לספר על זה לקהל הישראלי שלנו. לשמחתי נעניתי בחיוב על ידי ד"ר לקשמי וקרת'ינה, וזה מביא אותי לחיבור השני, שיצר הזדמנות מצוינת לשתף את הסיפור הזה:

הן אמרו לי שהמורה שמלמדת אותן דיאלוג פתוח היא לא אחרת מאשר פינה רידנטה, מומחית בינלאומית לעיצוב מחדש של טיפול נפשי בקהילה – שגם תרצה בכנס הקרוב של דפ"י על פועלה בשינוי מערכות טיפול פסיכיאטרי. אז הפוסט הזה זו הזדמנות ללמוד גם על התאמה של דיאלוג פתוח לתרבות זרה ומיוחדת, שיש לה אתגרים כל-כך שונים מאלו שיש לנו כאן בישראל – וגם מאלו של פינלנד, או של איטליה – ובכל זאת העקרונות של דיאלוג פתוח מתגלים כשימושיים לעבודתן היומיומית.

בנוסף יש כאן הרחבה על עוד ענף של תרומה של הפסיכיאטרית רידנטה, שליוותה שינויים במערכות טיפול נפשי בכמה וכמה מדינות, שלגביהן היא תרחיב בהרצאה שלה בכנס הקרוב. זה רק פרויקט אחד וייחודי ביניהן, שיצא לנו להכיר קצת יותר מקרוב.

רקע היסטורי לארגון הבניאן

ארגון הבניאן פועל בצ'נאי, עיר הבירה של טאמיל נאדו ואחד מהמטרופוליטנים הגדולים בהודו, מזה 30 שנה. הוא התחיל כארגון נשים קטן מאוד, בשנת 93, כשד"ר ונדנה (Vandana Gopikumar) עשתה את התואר השני שלה בעבודה סוציאלית. בהתמחות בארגון אחר היא פגשה אישה שהתמודדה עם מצוקה נפשית, חיה ברחוב וקיבלה סיוע מאותו ארגון. אבל בשבוע אחרי שקיבלה את התמיכה הזו, ונדנה ראתה שהאישה הזו נמצאה שוב ברחוב. ולכן ונדנה וחברותיה החלו לחשוב על פתרון יסודי יותר. בכסף מועט הן שכרו בית כדי לאפשר – בתחילה למתמודדת אחת בלבד – מגורים וביטחון. היו אז פחות ארגונים לסיוע למתמודדות נפש ולחסרות בית, והמודל שלהן הלך וצמח כיוזמה אזרחית, מלמטה למעלה, מקטן לגדול.

המטרה העיקרית של "הבניאן" (The Banyan) הייתה ועודנה להציע סיוע לנשים חסרות בית. כיום זה ארגון יחסית גדול, שעבודתו נוגעת ככל הנראה בקרוב למיליון א-נשים, בעיקר בדרום הודו. הוא גם ארגון יחסית ותיק שהוקם לפני בערך 30 שנה. יחד עם זה, הארגון מיוחד בכך שהוא קושר בין קושי נפשי לבין מחוסרות בית, וכך עושה עבודה חשובה במאבק בסטיגמה של מתמודדי נפש בתרבות המקומית, ובשיפור חייהן של מתמודדות נפש מהשכבות העניות ביותר בחברה.

מתוך מחשבה עליהן הארגון מפעיל שלוש יוזמות עיקריות:

• הראשונה בהן היא מעין מקבילה לבתי שיקום (Recovery Centers) במסגרתה צוותים רב תחומיים של הבניאן יוצרים קשר עם נשים שחיות ברחוב. הצוותים כוללים פסיכיאטריות, עו"סיות, פסיכולוגיות ורופאות. ובמידה והן מזהות שיש רקע של מחלה נפשית לחסרת הבית – מביאים אותה למגורים זמניים במרכז שיקום. אז היא משתלבת בתוכנית שיקום, בפגישות עם אנשי ברה"ן וסוגים שונים של תוכניות טיפול שנועדו בין השאר להחזיר אותן לקשר עם המשפחות שלהן.
• יוזמה נוספת קשורה לדיור – במידה והמשפחה לא זמינה, או לא מעוניינת בקשר עם חסרות הבית, הארגון שוכר בתים/ בניינים עבורן כדי שתוכלנה לחיות ביחד. זאת בליווי של אישה מהארגון, שמסייעת להן במה שקשור למשק בית, תעסוקה, רווחה, בריאות ומחויבויות אזרחיות. ככה נוצרת קהילה של מתמודדות נפש שנתמכות זו בזו ובארגון עצמו.
• יוזמה שלישית נקראת NALAM, שבעצם משלבת נשים וא-נשים מקהילות מקומיות בתמיכה בחסרי-ות בית ומתמודדות נפש. כמה מאותן נשים הן סוג של עמיתות מומחיות – רבות מהן בעלות ניסיון חיים בעצמן וצרכניות שירות, ואחרות חברות קהילה ומשפחה של מתמודדות. השייכות שלהן לתרבויות הכפריות המקומיות מאפשרת להן להציע תמיכה לנשים הקרובות שזקוקות לכך. הן מסייעות בגישה לתמיכה נפשית ורפואית, בסידורים שקשורים לתעסוקה ופרנסה וכדומה. ההכשרה של העמיתות הללו על ידי ארגון הבניאן אורכת בערך שישה חודשים. כל מחזור כולל בין 15-20 משתתפות, ו-8 מחזורים כאלה כבר יצאו לפועל עד סתיו 2022. כך למעשה היוזמה ממשיכה לפעול גם ללא תלות בנשות מקצוע, ומאפשר לקהילות להתחזק ולהציע תמיכה לחברותיהן, מבפנים.

אחרי שהבניאן התחיל את פעולתו בצ'נאי בשנות ה-90 והתבסס בה, הארגון התחיל לעבוד גם באזורים אחרים בהודו – בקרלה, במהרשטרה ולאחרונה גם בגוג'אראט. באזורים הללו נשות הארגון פועלות בשיתוף פעולה עם גורמים ממשלתיים, בניגוד לעבודה בצ'נאי שהיא עצמאית. יש גם מרכז אחד בטאמיל נאדו שעובד בשיתוף פעולה עם מוסד ממשלתי לסיוע לנזקקים, שמיועד לתמוך גם בגברים.

מרכז שיקום של הבניאן בצ'נאי

הקשר הדיאלוגי

ד"ר לקשמי סנקראם וקירת'נה רג'גובלן (Dr. Lakshmi Sankaran, Keerthana Rajagobalan) הן עובדות סוציאליות מובילות בארגון וגם פרקטיקניות דיאלוג פתוח, שאיתן נפגשתי בנובמבר האחרון. והן אמרו שהגישה של הבניאן התחברה לעקרונות המנחים של דיאלוג פתוח גם לפני שהחלו ללמוד וללמד את ההכשרה הרשמית של ד"פ, בהובלת פינה רידנטה, לפני כשנתיים (2020).

עוד לפניכן – מספרת ד"ר לקשמי – גישת העבודה של הבניאן שמה את האדם (ולרוב האישה) במרכז, ראתה אותה כחלק מקהילה, בין אם מרשת תמיכה של משפחת המקור, ובין אם קהילה חלופית של מתמודדות – ועירבה חברות קהילה וצרכניות שירות בליווי. רק לאחר מכן נוצר הקשר עם ד"ר פינה רידנטה מאיטליה, שהגיעה בעצמה לצ'נאי להעביר את ההכשרה הראשונה של דיאלוג פתוח.

כששאלתי את קירת'נה וד"ר לקשמי מדוע הארגון מתמקד רק בנשים לא קיבלתי תשובה חד משמעית. כאמור, יש יוזמה אחת של עבודה עם גברים. נראה שהמקור של הארגון הוא כארגון נשים, שנשים יזמו אותו בעבודה עם מתמודדות נפש עמן באו במגע. ייתכן שמסורת שמרנית של הפרדה מגדרית קשורה לכך – הפרדה שככל הנראה רווחת אפילו יותר בקרב אותן אוכלוסיות מוחלשות שפגיעות להתמודדות נפשית ומחוסרות בית.

דיאלוג פתוח וה-BALM: האקדמיה של הבניאן למנהיגות בבריאות הנפש

ה-BALM (ראשי תיבות: Banian Academy of Leadership in Mental Health) הוא ארגון לימודי, מחקרי והכשרתי שנוסד על ידי עובדות הבניאן בשנת 2007. הוא נועד לתמוך בפעילות של הבניאן. קירת'נה תיארה תלות הדדית בין שני המוסדות, כאשר העבודה של הבניאן בשטח מספקת שאלות וחומר מחקרי לעבודה התיאורטית והלימודית של ה-BALM. האקדמיה בתורה מכשירה אנשים על פי אותה גישה ומאפשרת עבודה קהילתית מבוססת מחקר. במסגרת האקדמיה של הבניאן מוצעים לימודים והכשרות בנושאים כמו בריאות נפש ציבורית, פסיכולוגיה בודהיסטית, לימודי טראומה וגם לימודי תעודה בדיאלוג פתוח.

ההכשרה הראשונה של דיאלוג פתוח נוצרה בעקבות המפגש בין ד"ר לקשמי לפינה רידנטה מאיטליה, זמן קצר לפני תחילת מגיפת הקוביד ב-2019, שכמובן חייבה שינוי בהכשרה ובעבודה של הארגון. ד"ר לקשמי וקירת'נה השתתפו במחזור הראשון של לימודי דיאלוג פתוח, במטרה להטמיע את עקרונות הגישה בעבודה של חסרות הבית עם משפחותיהן. המחזור הזה נפגש פנים אל פנים לצורך ההכשרה – פינה רידנטה חיה בצ'נאי משך תקופה כדי ללמד את הקורס.

מאז יצאו לפועל שני קורסים נוספים של דיאלוג פתוח במסגרת ה-BALM, אולם במקה שלהם מפגשי הלמידה התאפשרו דרך האינטרנט ולא פיזית. המחזורים כללו בין ארבעה לחמישה בלוקים של לימוד, עם מספר תלמידות צנוע של בערך 10 נשים בכל מחזור – ככה שסך הכל הוכשרו בערך 30 מלוות דיאלוג פתוח על ידי הארגון עד כה. רבות מהתלמידות הן עובדות סוציאליות, פסיכולוגיות ועובדות בריאות הנפש. אבל יש ביניהן גם נשים מתחום החינוך המיוחד, ועורכת דין שעוזרת לייצג נשים מוחלשות מול המדינה. על פי לקשמי וקירת'נה, אותה משפטנית מספרת שעקרונות פוליפוניים עזרו לה גם בעבודתה המשפטית בהשמעת קולות מוחלשים.

העבודה עם דיאלוג פתוח בקהילת חסרות הבית

הצעד הראשון בתכנית העבודה של הבניאן מול חסרות בית הוא להביא אותן למרכז שיקום, ולייצר חיבור מחודש עם המשפחה. התפקיד של דיאלוג פתוח בתהליך הזה נראה די טבעי. ד"ר לקשמי וקירת'נה עובדות יחד כצוות דיאלוג פתוח. כששאלתי לגבי גודל המשפחות, אמרו לי שרשתות התמיכה נעות בין 2-10 משתתפים. למשפחה ההודית ולתמיכה שהיא מציעה יש מעמד חשוב מבחינה מסורתית, אבל על פי קירת'נה אפשר לראות מגמה של צמצום הדרגתי בגודלן של רשתות התמיכה והמשפחות עם השנים – אולי בהשפעת הגירה פנימית שתלויה בשינויים כלכליים.

אבל כמו שקורה בארץ, לפעמים רשת התמיכה היא לא המשפחה – אלא קבוצת השווים, הנשים והא-נשים שישנים ליד, בתוך יוזמת הדיור של הבניאן או אפילו בשלב מוקדם יותר, ברחוב. גם בעבודה עם קבוצת השווים של מתמודדות הנפש הכלים של דיאלוג פתוח התבררו כשימושיים. העובדות סוציאליות שלמדו דיאלוג פתוח עם פינה במסגרת ה-BALM מיישמות כלים מותאמים של ד"פ בעבודתן עם צוותים, מול מתמודדות ובמסגרות הדיור.

דיאלוג פתוח זו גישה שמציעה מענה רחב, מבוסס על עקרונות פשוטים. בעולם "המערבי", אם אפשר להכליל, הגישה פועלת בשדה שמבין בעיות נפשיות כסוג של מחלות, בתוך הקשר של מודל רפואי "מדעי". ביחס אליו דיאלוג פתוח שואפת להיות אלטרנטיבה לגישה אבחנתית. לכן רציתי לשאול על היחס שיש לעובדות הבניאן עם המודל הרפואי, ואם הוא אחר בהתחשב בפער התרבותי. ד"ר לקשמי אמרה שמול מחוסרות הבית, עבודה עם ה-DSM דווקא משמשת את נשות המקצוע – בעיקר לצורך האבחון של דרות הרחוב ככאלו שמצבן קשור למצוקה נפשית. יחד עם זה יש ב"רחוב" ההודי סטריאוטיפ גדול לגבי מחלה נפשית, שמייצר צורך בדיסקרטיות כשעוסקות בנושאים הללו. ככה שאבחנות משמשות את הארגון לפעמים, אבל בכל אופן במידה זהירה ולא פומבית.

גם שם הטיפול הדיאלוגי בא להשטיח את יחסי הכוחות ולתת מקום לקולות שונים באישה ומחוץ לה – כל זה הוא הרבה מעבר לאבחון וטיפול תרופתי. יש בכך גם נגיעה בדברים שהם מעבר לנפשי (אם כי, כמובן, קשורים בו) – כמו איפה האישה רוצה לחיות, איפה נכון בשבילה לעבוד, אילו קשרים היא צריכה להמשיך, מה היא יכולה ולא יכולה לעשות עם היום שלה. בכל השאלות והאתגרים האלה גישה הדיאלוגית שהבניאן מיישמת, שהעקרונות שלה מחודדים ע"י למידה של דיאלוג פתוח מהקהילה הבינלאומית, מאפשרת גילוי של שאלות חדשות ופתרונות חדשים.

הכניסה לבית השיקום של הבניאן בצ'נאי; נוף מהחלון

העתיד של דיאלוג פתוח בהודו

מערכת בריאות הנפש בהודו מאוד שונה מזו בישראל, וכנראה (אפילו יותר!) מורעבת מבחינה כלכלית. דפ"י זה ארגון ששואף לייצר שינוי מערכתי, במוסדות המדינה, בגישה של בריאות הנפש – כפי שכבר קרה במדינות סקנדינביה, ומתחיל לקרות בבריטניה ובמדינות נוספות. כששאלתי את ד"ר לקשמי אם יש להן איזושהי שאיפה לקדם דיאלוג פתוח במימון ציבורי, כמו שאנחנו שואפות, היא אמרה שזה תרחיש מאוד לא סביר – אין ולא יהיה בעתיד הנראה לעין מימון ציבורי לדיאלוג פתוח, לא בהודו ולא בטאמיל נאדו, לדבריה.

אבל הבניאן הוא ארגון יחסית יציב ויחסית גדול, עם שיטת עבודה מסודרת, תרומות ממשלתיות ותמיכה פילנתרופית, מה שמאפשר יישום של דיאלוג פתוח מול מספר לא מבוטל של מתמודדות נפש. אפשר לראות בשיטת העבודה שלהן דרך אחרת להצמיח ולהגדיל את ההשפעה של דיאלוג פתוח ביחס למתמודדות ולבני-ות משפחתן. תכנית הכשרה לטיפול בדיאלוג פתוח בעצם החלה בבניאן בזמן דומה לזמן שבו החלה בישראל, והאופן שבו היא משתלבת בארגון מציג מודל אחר, תלוי ארגון יותר מאשר תלוי-מערכת, ליישום הגישה החדשנית הזאת.

ומה עם פינה רידנטה?

רידנטה הייתה המורה של נשות ארגון הבניאן לדיאלוג פתוח, והיא תהיה דוברת מרכזית בכנס הקרוב שלנו: מפה למהפכה בעולם בריאות הנפש. היא פסיכיאטרית עם למעלה מ-40 שנות ניסיון, שכיום פועלת כחלק מתוכנית טריאסטה לטיפול נפשי בקהילה (Trieste, על שם המחוז באיטליה ממנו מוגרו בתי החולים הפסיכיאטרים לראשונה). היא התמחתה בין היתר בשיקום פסיכולוגי, דיור נתמך ובבריאות נפש של נשים.

כמומחית של ארגון הבריאות העולמי ליוותה מספר פרויקטים של פירוק מוסדות פסיכיאטרים והעברת השירות למסגרות חדשות של תמיכה קהילתית. בתפקיד הזה היא שיתפה פעולה בין השאר עם מערכות בריאות באיטליה, טורקיה ואף בבית לחם. כמטפלת ומדריכה מוסמכת בדיאלוג פתוח, שלמדה בפינלנד, כיום רידנטה מעורבת בלימוד צוותים וקורסי הכשרה שנתיים לא רק בהודו אלא גם באיטליה, בברזיל ובסלובניה.

ההרצאה שלה בכנס הקרוב תדבר בדיוק על התהליכים האלה: המעבר של הפסיכיאטריה ממודל קליני צר, שמבוסס על אבחנה ב"מחלה" וטיפול שלה, לתפישה רחבה יותר שמערבת את האדם השלם ואף את המרקם החברתי שלו. זהו שינוי פרדיגמטי עמוק, שאין מתאימה ממנה לתאר, כמי שתמכה בו בתרבויות שונות ובמבים ארגוניים שונים.

במסגרת תהליכים של מעבר לטיפול בקהילה מוגדרות נורמות חדשות שבמרכזן נמצאת זכותו של אדם לטיפול. נשבר הקישור בין מחלה נפשית לסכנה חברתית, ושיקום פסיכולוגי מובן בראש ובראשונה כתהליך בניה מחדש של זכויות אזרחיות. אז איך זה קרה במקומות אחרים, ואיך זה יכול לקראות גם כאן אצלנו? הירשמו לכנס שלנו כדי לגלות.

רוצות ללמוד עוד על ארגון הבניאן?

כאן תוכלו למצוא את אתר האינטרנט שלהן – https://thebanyan.org/

זה האתר של BALM, האקדמיה הנלווית לעבודת הבניאן – https://balm.in/

הפוסט דיאלוג פתוח בדרום הודו הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

הרהור בחוויה שלנו את העולם ושיקוף שלה הוא תהליך שיכול להיות מלא אימה ובלבול מצד אחד, ויפהפה ומתגמל מהצד השני. כשאותו סיפור אודותינו מגיע לעולם הפסיכיאטריה, משהו מהותי ונחרץ מתרחש ביחס אליו – מישהו כמו לוקח את האריג ששזרנו ומתייג אותו כפגום; לאחר מכן, נותן לנו את הדוגמא הנדרשת כדי לתקן את הטעויות שלנו. בלי הסתייגות אנו פורמים את האריג, וטווים מחדש את החרוזים לכדי תמונה של סימפטומים, אבחנות, מחלה, פגיעות גנטית ותגובות פתולוגיות לדחק ומועקה. עם כל התקדמות לעבר הדגם הנכסף, מה שאנחנו אמורים להיות, הסובבים אותנו מהנהנים ומשבחים את תובנתנו המפוכחת, עד שאנו שוכחים שאי פעם היה לנו סיפור משל עצמנו. כך אדם 'סכיזופרני' נולד לעולם.

הסיפור של החזיונות

כשהתחלתי לראות את החזיונות שלי האמנתי שהם היו מפלצות, ויותר מכך – האמנתי שאני הייתי כזו. בגיל שבע הייתי בטוחה שעמוק בתוכי יש מפלצת שחושפת את עצמה רק בשעה שהעפתי מבט חטוף לעבר המראה. בעודי מתהלכת בין בני האנוש ועוטה על עצמי חזות של ילדה קטנה הרגשתי כמו מתחזה. חסרת יכולת לבטאה באופן ישיר, מצוקתי הובעה דרך כאבי בטן ודחף לחזור על דבריי שוב ושוב עד שאמרתי אותם בדרך 'הנכונה'. בהגיעי לגיל ההתבגרות אמונתי במפלצות התרופפה, ובמקום זאת הייתי משוכנעת שלאט ובטוח גדלה בתוכי חייזרית שמחכה לרגע בו תוכל לקחת עליי את הפיקוד. לא ידעתי מדוע היא בחרה דווקא בי, אבל היה לי ברור שהיא הולכת להכריח אותי לעשות משהו בלתי אנושי ונורא. שוב, כמו שחוויתי עם המפלצת, הסתובבתי בעולם עם תחושות רוע ואשמה עמוקות ביחס לפשעיי העתידיים המדומיינים. עם החייזר כמו עם המפלצת – גם הפעם לא סיפרתי לאיש.

היה זה באוניברסיטה שעולמי הפנימי החל לחלחל החוצה דרך הסדקים ולהראות את עצמו לאחרים. כשהגעתי לטיפול פסיכיאטרי, האמנתי שהייתי תחת מעקב של מצלמות כחלק מניסוי חייזרי או ממשלתי, וחוויתי תחושת איום על חיי. הותקפתי על ידי שלושה קולות גבריים – באותה עת ייחסתי אותם לגברים שתפקידם היה לפקח עליי דרך המצלמות – הם דיברו אודותיי, קריינו את תנועותיי ומצאו פגם בכל דבר שעשיתי. לאחר האשפוז הראשון שלי במחלקה הפסיכיאטרית, החייזרית החלה לפנות אליי ישירות. היא אמרה שהיא עומדת לגרום לי להרוג אנשים, וכדי לענות אותי עוד יותר – הראתה לי חזיונות של אנשים שלטענתה כבר הרגתי. היא שלטה על הגוף שלי, גרמה לי ללכת למעלה ולמטה במסדרונות כדי להפגין את כוחה עליי והפכה את האוכל שלי לחרקים, עד שפחדתי להכניס אותו לגוף שלי.

ההצעה החלופית של הפסיכיאטריה

בנקודה הזו במסע שלי, אותו סיפור שטוויתי במהלך כל חיי הכריע והציף אותי. ברגע הזה ניתנה לי הצעה חלופית – לנהוג על פי דפוס אחר שיעזור לי להשליט סדר כלשהו על הכאוס – וכך נהייתי 'סכיזופרנית'. בבית החולים הכרתי כל מני מומחים לבריאות הנפש ששכנעו אותי בעדינות שאני פסיכוטית: האמונות המפחידות והמורכבות אודות החוויות שלי הן 'אשליות ראשוניות', והחייזרית והחרקים היו פשוט 'הזיות', תוצרי הכימיה הבלתי מאוזנת במוח שלי ואי-הסבילות שלי לדחק ומועקה. מתוך אימוץ נקודת המבט החדשה שהוגשה לי חוויתי הקלה, כי השפה הרפואית הפשיטה את חוויותיי מכוחן וביטלה את הצורך להמשיך לתהות על פשרן. מסופקת מהשלמת אריגת השטיח על פי הדוגמא המבוקשת, הנחתי את המחט והתמקדתי בחיים עם המחלה, שכעת ידעתי שאני לוקה בה.

שנים מאוחר יותר, הייתי נכה באופן רשמי ומתויגת כבלתי יציבה, היה ברור שאני תקועה. אחרי יותר מעשרים אשפוזים חוזרים ונשנים במחלקה ונטילת תרופות בקביעות על מנת לשמור תחת שליטה את המחלה שהאמנתי שיש לי, מפעם לפעם הסכיזופרניה הייתה מתגברת על הטיפול התרופתי. אלמלא הייתי מכירה את 'רשת שומעי הקולות', הייתי כנראה עדיין יושבת שם, מקבלת בהכנעה את גורלי כאישה צעירה וחולה באופן מהותי. קבוצת התמיכה שכללה אנשים נוספים ששמעו קולות העניקה לי דבר יקר מפז – מרחב בטוח למצוא בתוכו את הדרך שלי לתאר ולהסביר את החוויות שלי. אחרי שנים של שינון וחזרה חסרת מחשבה על התמונה הביו-רפואית שניתנה לי ('שלום, שמי רייצ'ל ואני סכיזופרנית'), פגשתי אנשים שרצו לשמוע ממני יותר. לאט ובזהירות, התחלתי לפרום את את האריג מחדש, בעודי מחליפה את הגרסא הרפואית בסיבי הסיפור שלי.

הסיפור שאני מספרת כיום אודות החוויות שעברתי הוא כזה שמתפתח כל הזמן, בעודי לומדת עוד עלי ועל חיי. הוא משקף את החיבורים החיים ביני לבין אחרים ואת ההתנסויות שזכיתי לקחת בהן חלק. הקולות, החזיונות והאמונות שלי לא מהווים סימפטומים למחלה על רקע נפשי, אלא תגובות מלאות משמעות לטראומה ששרדתי בתור ילדה. הם לא עוד נטל שאני סוחבת על כתפיי, אלא הזדמנויות להבין ולעבד היבטים שונים של העצמי וסיפור החיים שלי. הקולות נושאים בתוכם רגשות וזכרונות שפעם לא יכולתי לשאת, באמצעות שימוש במטאפורות כשדיבור ישיר מעורר כאב רב מדי. האמונות המציפות שלי היו משמעותיות גם כן – בנויות מהכאבים שנולדו מתוך הטראומה והפגיעות, הן איפשרו לי לבטא אמיתות כואבות מבלי להתעמת עם המציאות כשלא הייתי בטוחה מספיק כדי לחקור אותה. הן הסתירו את הטראומה וכשהייתה לי התמיכה להתמודד איתה – הן היו לקצה חוט להתחיל ממנו. אני רואה בחוויות שלי הסתגלות יצירתית ולא סימן לפתולוגיה. המחלה נמצאת בחברה שמעדיפה לתייג סיפורים כואבים כ'הזיות' מפני שהיא מבועתת מהאזנה להם, במקום לראות את האמת האישית הגלומה בתוכם.

מבין כלל האמונות שהיו לי בנוגע לחוויות שלי, אימוץ התיוג 'סכיזופרנית' היה המזיק מכולן. כשאימצתי את הסיפור של אחרים אודותיי ונטשתי את תהליך מתן המשמעות האישי שלי ביחס לחוויה שעברתי, למעשה החזקתי באמונה שבו בזמן הסתירה את הטראומות שעברתי בחיי ואף סימנה אותן כבלתי רלוונטיות. אני יכולה לדמיין שכקוראים אולי נדמה לכם שהאמונה ב'סכיזופרניה' היא הרע במיעוטו – אחרי הכל, הרגשתי כלואה בתוך קונספירציה שהייתה מפחידה באופן קיצוני והציפה אותי עד לכדי אובדן היכולת ללכת לשיעורים, לאכול באופן סדיר או להתקלח. אפילו פגעתי בעצמי בנסיונות חסרי תועלת להסיר את החייזרית מתוכי. בכל זאת, האמונה הזו הייתה שזורה מסיבי החוויה שלי. ככזו, היא כללה את האמיתות שלא היה ביכולתי להתמודד איתן. בניגוד לסכיזופרניה – שהיא מבוי סתום – היה זה משהו, שעם התמיכה הנכונה, יכולתי לעבד ולהבין.

מדוע השפה חשובה כל כך?

לפעמים אני תוהה מה איפשר לסיפור של המחלה להחליף את הסיפור שלי על החייזרית והקונספירציות. התעללות בילדות מלמדת את הקורבנות שהם מרושעים, רעים ושיש בהם משהו עמוק ופגום שהופך אנשים מהוגנים למפלצות. הם מוציאים את הרע מאחרים – ולכן האשמה מוטלת עליהם. דמיינו רופא שאומר 'זה בסדר, אנחנו יודעים מה יש לך', וטוב מזה – 'יש לנו את התרופה שבאמצעותה ניתן לנטר את המצב': סוף כל סוף פגשת את האדם שיכול לראות את המפלצת המתחבאת תחת מעטה האנושיות שלך ואפילו יש לו גישה לתרופת פלא שתעזור לכלוא אותה. כל אדם ששוחחתי איתו על התסמינים, ההזיות והמחלה שלי הועיל לחזק את מה שכבר הספקתי לקבל – הייתי פגומה, פגיעה והחוויה שלי את העולם (וההתעללות) הייתה שגויה – הכל מאז ומעולם היה רק בראשי. הדגם הביו-רפואי הציע והעניק לי את הגינוי והישועה בו בעת; בעודו מתקף את הרוע המושרש בי, הוא איפשר לי לחיות בקרב בני אדם כל עוד המפלצת הפנימית שבי – הסכיזופרניה – נותרת מרוסנת. מדובר בסיפור עוצמתי ומפתה שלקח לי שנים להתיר.

כעובדת בתחום בריאות הנפש, לעתים תכופות אני מתבקשת לנכוח בכנסים בנושא ולאמן אנשי מקצוע לעבוד עם אנשים שיש להם קולות ואמונות מטרידים. בהינתן הנסיון האישי שלי, אני מודעת לכוחה של השפה ולחשיבות מתן המרחב לאנשים לספר את סיפוריהם. אני עובדת לצד אנשי מקצוע חדורי כוונות טובות, שלעתים עדיין מתארים את מקבלי השירות כ'פסיכוטיים' ו'חולים נפשית'. גם בקרב המעגלים הנאורים ביותר בתחום, אין זה נדיר שהשיח מתנהל סביב מונחים כמו תסמינים ומחשבות שווא. ההתמקדות שלי בשפה נתפסת לעתים כמרגיזה – גם בעיני בעלי ברית. אני יכולה להתפרש כמי שמתעסקת בתפל ונוהגת בקפדנות מוגזמת. האם יש חשיבות לכך שמדי פעם אנו מועדים ונגררים להשתמש בשפה של המחלה, בעוד שכולנו מסכימים שהחוויות הללו הן חשובות, אישיות ובעלות ערך? התשובה היא כן – שפת המחלה היא זו ששירתה את הגנב שנטל את החוויה מהאדם הראשון וקרא לה 'סכיזופרניה'. בכל פעם שאנו משתמשים בלשונו, אנו מחזקים את המעשה שלו ובכך מקשים על אנשים לתבוע מחדש את בעלותם על חוויותיהם. למילים יש כוח.

מה אם נשאיר את המינוחים הרפואיים מחוץ לשיח אודות חוויות הקצה האנושיות? מה יקרה אם נדבר באופן תיאורי ומפורט על בלבול, קולות, חזיונות, מצבי תודעה יוצאי דופן, אובדן, עצב, התעלות, פחד וניתוק? ואם נשאיר מקום לאנשים לחלץ הסיפורים של עצמם ונראה את תפקידנו כ'לוחות תהודה', 'מדריכים' או 'שותפים למסע'? בעולם המערבי, אנו גדלים לתוך תרבות רוויה במדיקליזציה, ונקודת המבט הזו מושרשת בנו מגיל כל כך צעיר, עד כי דרושות תעצומות נפש רבות על מנת להתעלות מעליה. כדי להבין את כוונתי, אפשר להתבונן בקלות שבה תיוג חוויות כמחלות מחלחלים לתוך השיחות והמחשבות שלנו בהיסח הדעת. על מנת למצוא דרכים חדשות לשוחח על החוויות שלנו, עלינו להניח בתקיפות את הדרכים הישנות בצד. התנסות במילים ובביטויים חדשים יכולה להרגיש מגושמת ומסורבלת, בדומה לכל מסע של החלמה שעל פי רוב יודע מהמורות. ייתכן שמידה של חוסר ודאות בהקשר הזה היא דבר טוב – שלא לבלבל בין המפה שבה אנו משתמשים לבין הדרך שהיא מצביעה עליה.

*

רייצ'ל היא אחת המורות בקורס ההכשרה השנתי לטיפול בדיאלוג פתוח בישראל – ניתן למצוא פרטים נוספים על הקורס שנפתח בסתיו 2022 בעמוד ההרשמה. הטקסט פורסם לראשונה ב"Mad In America", ונלקח מהבלוג של רייצ'ל.

תודה מיוחדת למתנדבות שלי בייגלמן על תרגום הטקסט ואנה שפיצר על העריכה שלו.

הפוסט תסמינים או חוויות? על חשיבות השפה הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

תמיכת עמיתים – מה זה בעצם?

"עמיתים" הוא כינוי לא-נשים בעלי ניסיון אישי של משברים נפשיים, העובדים כמלווים או כתומכים בשירותים המסייעים למתמודדי נפש. בשירות שמוצע בקנט, עובדי תמיכת עמיתים הם שכירים ושותפים בצוות הקליני. כולם עברו הכשרה בת שנה לטיפול בדיאלוג פתוח ופועלים כחברים שווים לכל דבר ועניין בצוות המטפל, שכולל גם אחיות, מטפלות בעיסוק, פסיכולוגיות ופסיכיאטריות.

כמי שהשתמשו בעצמם בשירותי בריאות הנפש יש לעמיתים הבנה מיוחדת בנוגע לקשיים עמם מתמודדים המטופלים. על ידי שיתוף בחוויות החיים שלהם הם יכולים לתרום לבניית האמון והמחויבות של המשתתפים כלפי הטיפול. עמיתים תומכים יכולים להיות גם בעלי ערך בנסיבות בהן חסרה למטופלים רשת תמיכה חברתית משום שבאפשרותם לתמוך במשתמשי השירות בתהליך ההחלמה מתוך קשר בלתי-היררכי שיכול להיווצר בתהליך הטיפולי. המעורבות שלהם בתהליך הטיפולי גם מסייעת ביצירת המשכיות בטיפול ובגמישות לפי צרכי הלקוח, שהם עקרונות חשובים בדיאלוג פתוח.

מי השתתף במחקר?

הנחקרים הם תושבי מחוז קנט, שהוא כפרי ברובו, אבל הצוות המטפל עצמו ישב בעיר אוניברסיטאית מרכזית, מה שהקל על ההגעה אליו גם מהכפרים הסובבים. שלוש קבוצות משתתפים נרתמו לתרום למחקר: משתמשי השירות עצמם; בני משפחה ו/או חברי רשת חברתית של משתמשי השירות; וחברי הצוות שהציע את הטיפול בדיאלוג פתוח. בנוסף, קלינאי מקצועי העריך את מצב המטופל לפני תחילת הטיפול ואחרי תקופה של שישה חודשים.

משתמשי שירות היו זכאים להשתתף בתנאים הבאים: גילם היה בין 18-70, הם כבר חוו בעברם משבר נפשי חמור והיו מלווים על ידי שירותי בריאות הנפש המסורתיים, ולבסוף – הם לא סובלים ממצב שמונע מהם הסכמה חופשית (כמו דמנציה). 50 משתמשים בשירות הסכימו להשתתף במחקר, וגם קרובי המשפחה שלהם.

פגישות רשת

על פי עקרונות הדיאלוג הפתוח, למטופלים שהשתמשו בשירות ניתנה אפשרות להזמין משתתפים נוספים לטיפול, כרשת חברתית תומכת. רשתות חברתיות נוצרות באופן בלתי-היררכי כדי שכל הנוכחים יוכלו לתרום להבנה של המשבר בפגישות עם אנשי המקצוע. הדיאלוג שמיוצר עם רשת התמיכה הוא חלק חשוב בטיפול הדיאלוגי.

משתמש השירות והרשת שלו הם מי שזיהו את הנושאים, המטרות והיעדים בהם יש לדון בפגישה, על מנת להבטיח שמה שחשוב להם ולרווחתם יקבל עדיפות על פני ההחלטות של הצוות המטפל. כדי לאפשר פיקוח על התהליך, היתה גם לצוות המטפל הזדמנות לדון בינו ובין עצמו בפרקטיקה שלו, ביחסים הפנים-צוותיים וביחסים עם משתמשי השירות ועם הרשת. חשוב לציין שבהתאם לגישת דיאלוג פתוח, החלטות קליניות אינן נלקחות במרחב זה, אלא שמורות לפגישות הרשת בהשתתפות המטופלים ורשת התמיכה.

על מנת להבטיח הקפדה על הגישה וכדי לייצר רצף פסיכולוגי עבור משתמשי השירות, נעשה שימוש בכלים של נאמנות לפרקטיקה הדיאלוגית שהותוו על ידי החוקרים הפיניים שפיתחו אותה. זה כולל את הרפלקציה במהלך פגישות הרשת: זמנים בפגישה שבהם הצוות המטפל פותח בשיחה בינו לבין עצמו על מה שהושמע – או לא הושמע, אבל הורגש והתרחש – בפגישה עד כה, מול המטופלים והרשת. זה כולל גם התאמת תדירות ומשך הפגישות לצרכים. בכמה מהמקרים בתחילת התהליך הטיפולי פגישות רשת נערכו על בסיס יומי וארכו קרוב לשעתיים, כשבהמשך סוכמו בהסכמת הצדדים פגישות בתדירות מסודרת ופחותה.

מהסטטיסטיקות של המחקר בקנט עלה שב-10 הפגישות הראשונות (לגביהן התבצע מעקב) חברי הרשת של המטופל מקבל השירות נכחו, בממוצע, רק במעט יותר מחצי מהפגישות. בכ-47% מהפגישות נכח הצוות המטפל ומקבל השירות בלבד. כמו שכבר צוין, לתמיכת העמיתים היה ערך מיוחד במצבים האלה. גם ההשתתפות החלקית של רשת התמיכה הייתה בעלת ערך, שכן השירות המסורתי לרב פוגש את המטופל ללא ההקשר החברתי שלו. בנוסף, הגישה הדיאלוגית הייתה שימושית גם כאשר רק משתמש השירות נכח בפגישות. בחלק מהמקרים הם עודדו להזמין אל המפגש את הקולות המופנמים של בני משפחה או חברים, והיו נשאלים "מה היה **** אומר לו היה נוכח כאן"?

הצוות המטפל שהשתתף במחקר במחוז קנט

מהלך המחקר

במטרה לבחון את השינויים שחלו במשתמשי השירות בטווח של שישה חודשים, במסגרת הטמעת שירותי דיאלוג פתוח נתמך עמיתים בשירותי ברה"ן, הוגדרו למחקר שני יעדים:

1 – לבחון את מצבו הקליני ואת החוויה של משתמש השירות במהלך טיפול ה-POD, בשלוש נקודות זמן – לפני ה-POD, שלושה חודשים לאחר התחלת הטיפול ושישה חודשים לאחר התחלת הטיפול. בנוסף נרשם מספר משתמשי השירות אשר היו מועסקים או למדו לימודים מלאים, בתחילת המחקר ובסופו.

2 – בחינת רווחתן של המשפחות והרשת החברתית המקבלות טיפול בשירותי ה-POD, באותן שלוש נקודות זמן שהוזכרו לעיל.

המחקר אסף שאלוני דיווח עצמי של משתמשי השירות, שכללו התייחסות לרווחה האישית, לרמת התפקוד ולשביעות הרצון. השאלונים שחולקו הם שאלונים מוכרים בתחום ברה"ן שנעשה בהם שימוש מקצועי להערכת יעילות טיפולים נפשיים (ביניהם SWEMWBS המודד רווחה נפשית, HoNo לתפקוד חברתי ובריאותי עבור מאובחנים במחלות נפשיות, ו-WASAS עבור הסתגלות חברתית ותעסוקתית).

בנוסף נכלל מדד דיווח עצמי של גורם מטפל אחד ב-POD בנקודת ההתחלה, ואחרי שלושה ושישה חודשים. כמו כן, מדד מדווח של קלינאי נלקח בנקודת ההתחלה ואחרי שישה חודשים. במהלך המחקר נאסף מידע ממשתמשי שירות, חברי רשת ומטפלים בנוגע להטמעה והביצועים של גישת ה-POD כדי לוודא נאמנות לגישה. היבטים שנבדקו כללו דיווח עצמי ודיווח של מטפלים בנוגע לתוצאות הקליניות אשר נאספו לאחר מפגשי הרשת.

תוצאות חיוביות: שיפור ברווחה, עליה בתפקוד ומניעת אשפוזים

מבחינת משתמשי השירות, התוצאות חיוביות ומראות יתרונות של הפחתת חומרת הסימפטומים, שיפור הרווחה הנפשית ומעורבות גוברת בעבודה ובפעילויות חברתיות. השיפורים הללו הולכים יד ביד עם איכות חיים טובה ומצביעים על ירידה ברמת המצוקה והצורך בטיפול, ואף אופק טוב יותר להחלמה בעתיד. הפער הדרמטי ביותר היה בין תחילת הטיפול ל-3 חודשים אחרי תחילתו. נרשם גם שיפור כעבור 6 חודשים, אבל פחות משמעותי מזה שדווח בתקופה הראשונה.

 מבחינת שיעורי האשפוז של משתמשי שני השירותים במהלך התקופה המלאה של טיפול – החל בהפניה הראשונה ועד לתאריך של השחרור הסופי – משתמשי שירות שקבלו את שירות POD, ולא את השירות המקומי המסורתי, נזקקו למספר ממוצע נמוך מפי יותר מחמש של ימי מיטת אשפוז בבית חולים. המספר הממוצע של ימי מיטות האשפוז שנדרש בעבור משתמשי שירות POD על פני משך אותם שישה חודשים – 0.44 ימי מיטות אשפוז בממוצע בלבד. זה נתון שמזמין המשך מחקר, אבל הוא מעודד לגבי היעילות של ד"פ במניעת אשפוז.

גם מבחינת תעסוקה או השכלה ניתן לראות תוצאות מרשימות. בנקודת המוצא 22% מהמטופלים היו מועסקים במשרה מלאה, ו-12% למדו לימודים מלאים. לאחר שישה חודשים 30% מהם היו מועסקים במשרה מלאה ו-18% למדו לימודים מלאים. ביחד זו עלייה של 14% בתעסוקה והשכלה. כמו כן, נראה כי ציוני שביעות הרצון משתפרים לאורך ציר הזמן, ונשמרים בזמן שמשתמשי השירות לוקחים חלק בדיאלוג פתוח נתמך עמיתים. המחקר מראה כי שירות ה-POD הוכח כמועיל עבור משתמשי השירות במונחים של תוצאות קליניות ושביעות רצון כללית. 

אחת החוזקות של דיאלוג פתוח נתמך עמיתים היא ברתימת רשת התמיכה לסיוע במשבר. אף שהרשתות התומכות לא היו נוכחות בחלק גדול מהפגישות, הנוכחות שלהן הייתה משמעותית בהרבה בהשוואה לשירותי ברה"ן המסורתיים. שם באופן טיפוסי פוגשים את משתמשי השירות בנפרד – לפעמים יש בשלב מסוים התייעצות עם משפחה או עם רשת חברתית בנוגע למסקנות הפגישה, אך זה לא מן ההכרח. דיאלוג פתוח מיוחדת בכך שהיא יוצאת מנקודת ההנחה הראשונית שלרשת התמיכה תפקיד משמעותי בתהליך. גם הזמינות של העמיתים התומכים ככל הנראה סייעה ביצירת הרגשה של תמיכה חברתית, וייתכן שאף תרמה בעקבות זאת למניעת התאבדות.

מסקנות

זהו המחקר הראשון שמעריך את גישת הדיאלוג הפתוח בתמיכת עמיתים במסגרת שירותי הבריאות הלאומיים בריטניה. בעזרתו הדבר מוכח כאפשרי. בניגוד לרוב המודלים המסורתיים של שירותי בריאות נפש הציבוריים במדינה, מודל צוות ה-POD עבד ללא שימוש באבחנות פסיכיאטריות, אלא התייחס למשבר ולהחלמה כשלעצמם – על סמך תקשורת עם המטופלים ורשתות התמיכה שלהם.

עם מיסוד שירותי דיאלוג פתוח נתמך עמיתים בבריטניה, המחקר סיפק לראשונה תוצאות קליניות וחברתיות משביעות רצון במסגרת שירותי בריאות הנפש הרגילים – וזאת ביחס לגישה שונה באופן מהותי משירותי ברה"ן הנהוגים בבריטניה. אבל זוהי רק תחילתו של השינוי. ODDESSI הוא מחקר לאומי של דיאלוג פתוח שפועל בכמה וכמה מחוזות בבריטניה. גם מהם צפויות להתקבל תוצאות בעתיד הקרוב, אפילו עוד בשנת 2022 – אז יש לקהילת דיאלוג פתוח בישראל ובעולם למה לחכות. גיבוי מחקרי כזה הוא בעל ערך משמעותי בתקווה שלנו לשינוי עולם בריאות הנפש.

התוצאות הקליניות היו עקביות בנוגע למצב הרווחה הנפשית, וגם להסתגלות החברתית/ תעסוקתית. הן הוכיחו כי דיאלוג פתוח נתמך עמיתים היא גישה אפקטיבית מבחינה קלינית, המאפשרת להשיג שיפורים משמעותיים בכל המדדים. מכך רק עולה צורך במחקר רחב היקף ברמה המדינית, שבתקווה יביא לתוצאות דומות. 

קישור למאמר המלא:
Kinane, C., Osborne, J., Ishaq, Y. et al. Peer supported Open Dialogue in the National Health Service: implementing and evaluating a new approach to Mental Health Care. BMC Psychiatry 22, 138 (2022). https://doi.org/10.1186/s12888-022-03731-7

האתר של ד"פ נתמך עמיתים בקנט:
כולל סרטונים בהשתתפות הצוותים המטפלים ומשפחה נתמכת
https://www.kmpt.nhs.uk/information-and-advice/open-dialogue/#

הפוסט מחקר חדש ממחוז קנט בבריטניה: דיאלוג פתוח בתמיכת עמיתים הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

בתחילת 2022 פתחנו גם את הוידיאו של הכנס הראשון של דפ"י לקהל הרחב – תוכלו למצוא כאן את כל ההרצאות:

דיאלוג פתוח היא גישה מערכתית לטיפול במשברים נפשיים חמורים, בעלת וותק של 40 שנה במדינת המקור שלה, פינלנד, אך חדשה בישראל. במסגרתה, הצוות הטיפולי נפגש עם האדם במשבר וכל מי שנמצא במערכת התמיכה שלו, בסביבה שנוחה להם. הטיפול הוא בדגש על כבוד, הקשבה והדדיות בין הצוות המטפל למערכת שמקבלת את הטיפול. ב-2006, לאחר שפורסמו מספר ניירות מחקר, התבססה יעילותה של הגישה בקהילה המדעית. כיום היא נחשבת לאחת מהגישות האפקטיביות והחסכוניות ביותר בעולם לטיפול במשברים פסיכוטיים (מעל 70% אחוזי החלמה מפסיכוזה ראשונה, שזה יותר מפי 2 מהממוצע).

מושב ראשון: דיאלוג פתוח בישראל – תמונת מצב

המרצים: איתי קנדר, סיוון בר און ולילה חפר – שלושה עובדים סוציאלים, הצוות של דפ”י.

"מהי ההיסטוריה של המפגש?" כך נפתח הכנס, עם דבריהן של חברות צוות דפ"י (דיאלוג פתוח ישראל). מסתבר שזוהי השאלה איתה נפתח כל מפגש טיפולי ראשון של דיאלוג פתוח, שאלה שמעודדת ביטוי של קולות רבים ומגוונים מקרב חברי הרשת. כל אחת מחברות הצוות של דפ"י שיתפה את סיפור ההיכרות שלה עם דיאלוג פתוח, כשהמשותף לשלושתן הוא אותו ניצוץ ראשוני ומיידי בינן לבין הגישה הדומה להתאהבות ממבט ראשון – מעין משהו שבוחר בהן ולא הן בו. נשמע היה דרך הסיפורים שלהן כי כל אחת מהן הרגישה שמצאה בית לערכים ולתפיסת העולם שלה.

ההרצאה המשיכה עם ההגדרה של דיאלוג פתוח כגישה טיפולית שכוללת שבעה עקרונות:

ארבעה הקשורים יותר למאפיינים הארגוניים של המערכת שבמסגרתה פועלים (סיוע מיידי, אחריות, המשכיות פסיכולוגית, וגמישות וניידות), ושלושה הקשורים יותר לפרקטיקה הטיפולית ולשיח עצמו אשר מתרחש בכל מפגש ומפגש (פרספקטיבת הרשת החברתית, דיאלוגיזם ופוליפוניה, וסבילות לאי וודאות). הם ביקשו להדגיש כי הלב של הכנס הזה עוסק בעקרונות השיח. עקרונות אלה ניתנים להטמעה בכל ארגון גם אם המערכת הכללית אינה מעמידה תנאים אשר מאפשרים לממש את כל שבעת העקרונות. לאחר ההגדרה של דיאלוג פתוח, אפשר היה לשמוע אודות מוקדי העשייה של דפ"י סביב הוראה, הטמעה וליווי בארגונים, ואקטיביזם. החזון הוא ליצור קהילה, שמתוכה צומחות גם יוזמות טיפוליות.

אבל דיאלוג פתוח בישראל, כך מסתבר, אינו מתקיים רק כחזון. בפועל, החל מאפריל 2020, למשך של שבעה חודשים, 50 משפחות קיבלו שירות דיאלוגי במסגרת הסטאז' של בוגרי-ות הקורס הראשון בדיאלוג פתוח. כיום יש כמה ארגונים (כמו אנוש וצרכנים נותני שירות) ובתי חולים פסיכיאטריים (כמו מזור וכפר שאול) שנציגיהם למדו בקורס וכעת נמצאים בליווי ההטמעה של הגישה על ידי דפ"י. השאיפה היא להכניס את הגישה לכל רצף המענה בבריאות הנפש, החל מהמערך האשפוזי ועד לשיקום.

אחד המסרים המשמעותיים שעלו במפגש, כמו צידה לדרך לכל הנוכחים, הינו שדיאלוג פתוח זה כמו מצפן ולכן תמיד ניתן לבדוק איפה אנחנו על ציר הדיאלוגיות, ולכוון בעזרת הדיאלוג את הדרך. למשל, להגביר את השקיפות בפרקטיקות העבודה שלנו, או לייצר מקום לתפיסה וטיפול שלוקח בחשבון את הרשת החברתית. במפגש הוזכר גם הציטוט של מיכאל בחטין: "עבור האדם – אין דבר הגרוע יותר מחוסר תגובה", ציטוט שמדגיש את התנועה שבלב ליבו של הדיאלוג – הקשבה מלאה לאחר והתייחסות לדבריו.

לסיום, צוות דפ"י התייחס לגורמים הנדרשים כדי שד"פ יהיה טיפול רווח וציבורי בישראל. לשם כך יש צורך בתנועה דו כיוונית (בין העם לממסד). התנועה של העם היא אנושית ואותנטית, ונובעת מאנשים מתוך המשולש: מתמודדים, בני משפחה ואנשי מקצוע, אשר מבקשים לתת ולקבל את התמיכה שלהם בדרך הומנית ויעילה. התנועה מצד הממסד היא במימון ציבורי של למידה, מחקר והפעלה של הגישה בתוך מערכת ברה"ן בישראל.

מושב שני: פסיכיאטריה דיאלוגית – יש חיה כזו?

המרצים: פרופ’ פסח ליכטנברג וד”ר אורן באר.

"אפשר להוציא את הפסיכיאטריה מדיאלוג פתוח אבל לא את דיאלוג פתוח מהפסיכיאטריה"

משפט זה בלט מבין הדברים שפתחו את ההרצאה. זוהי טענה מרכזית שמדברת על כך שאולי דיאלוג פתוח יכול להתקיים ללא הפסיכיאטריה כעמוד תווך טיפולי, אבל הפסיכיאטריה, או ליתר דיוק פסיכיאטריה ראויה ומועילה, אינה יכולה להתקיים ללא דיאלוג בין הרופא למי שמקבל את הטיפול.

ההרצאה הזו היתה יותר כמו שיחה בין שני פסיכיאטרים אשר עובדים בבבתי סוטריה – בתים מאזנים המהווים חלופה לאשפוז פסיכיאטרי. היא נפתחה בתיאור תמונה המוכרת לשניהם, בה הפסיכיאטר מחליט על טיפול תרופתי עבור מטופל מבלי שהוא או משפחתו נוכחים בדיון, כשלפעמים הדרך בה נודע לו על הטיפול הזה היא בעת קבלת התרופה מהאח הסיעודי. אם זוהי נקודת הקצה, שאר ההרצאה עסקה בשיח מתוך הידע שנצבר בנסיון לעשות "פסיכיאטריה דיאלוגית". הדיון התקיים דרך התייחסות לשנים-עשר רכיבי המפתח של הדיאלוג הפתוח.

אורן ופסח פתחו בהתייחסות לרכיב האחרון ברשימה "יכולת עמידה באי ודאות" ושיתפו על קשיים שהם מתמודדים איתם מתוקף התפקיד הפסיכיאטרי, שאמור לכאורה להכתיב פתרון ולדעת מה נכון מתוך מומחיות. זה קשה במיוחד, כי המון פעמים לאדם שנמצא במשבר יש רצון עז לוודאות מאוד גדולה.

"אני פסיכיאטר, ויש לי הרבה ניסיון, אז אני יכול להגיד לך בצורה מוסמכת שאני לא יודע"

פסח שיתף כי זהו משפט שהוא אוהב לומר למי שמגיע להתייעצות עמו, כי זה עוזר לו לבטא שהוא צריך שותפות על מנת לחשוב על הדרך המתאימה ביותר עבור מי שמגיע לבקש עזרה. השניים הדגישו עד כמה הם נמנעים מלעשות התייעצויות חד פעמיות, כיוון שמדובר בניסוי וטעיה ולכן הם זקוקים לקשר ולעבודה משותפת לאורך כל התהליך. אורן הוסיף כי בסוטריה (בית מאזן בכפר יונה שם הוא עובד) הוא למד כי קבלת החלטות דיאלוגית לגבי תכנית טיפולית של דייר חייבת לכלול גם יכולת להשתהות בתהליך קבלת ההחלטות.

"אתה פסיכיאטר או בן אדם שאפשר לדבר איתו?"

זו שאלה אמיתית שהופנתה לאורן, אשר מדגישה את הסתירה בין מה שנתפש "פסיכיאטרי" למה שנתפש יותר כמו דיבור אנושי פשוט. ומדוע? לדידם, אין שום דבר שמונע מהפסיכיאטריה להיות הוליסטית ולהסתכל על כל היבטיו של האדם. במובן הזה, הישענות יתר על תרופות מעוותת את המקצוע. הפסיכיאטריה התפתחה כמקצוע בסוף המאה ה-19, כמודל מדעי של איסוף תצפיות על מצבם של אנשים בדרך שהיא לכאורה סטרילית ואובייקטיבית. אך בפסיכיאטריה, בניגוד לתחומי מדע אחרים, עובדים עם בני אדם ולכן חייב להתקיים דיאלוג. זאת משום שאנחנו בשורש שלנו יצורים דיאלוגיים, כלומר חברתיים, הזקוקים לחיבור עם הזולת, ולכן, לא ניתן לראות שום תסמין במנותק משאר האדם וההקשר החברתי הרחב יותר שבו הוא חי.

"המיתוס של מחלת נפש"

אנשים עוברים משברים נפשיים. משבר נפשי הוא לא כמו חיידק לו ניתנת תרופה, שלאחר מכן בודקים את יעילותה. התנועה לדיאלוג בהקשר הזה מוזנת גם מתסכול ארוך שנים בנוגע ליעילותן החלקית של התרופות, ורצון עז להגביר את הכנות בנוגע להשפעות השונות של מה שמוצע כטיפול תרופתי.

בכל מקרה, בין אם יש או אין כזה דבר "מחלות נפש", ניתן להסכים כי מדובר באנשים במצוקה שבאים לבקש עזרה. משבר נפשי הוא תופעה דינאמית הנובעת מתוך הקשר, אותו ניתן לראות היטב במפגשים עם המשפחות. העקרון של "התמקדות בדיאלוג התייחסותי" בא לידי ביטוי כאן, והמימוש שלו חושף פעם אחר פעם כי דברים שנראים כמו תסמינים במנותק מהקשר, מקבלים משמעות אחרת מתוך הדיאלוג. "פסיכוזה לפעמים היא דרך קשה לומר משהו קשה", ולכן, שיח בגובה העיניים, להבדיל מאבחון או פרשנות, יכול לאפשר הבנה של מסרים חשובים שלפעמים מסתתרים מתחת למה שבנסיבות אחרות יכול היה להישמע כמו הפרעות בחשיבה.

"לדבר עם ולא לדבר על"

לקראת הסוף, פסח ואורן דנו בעקרון השקיפות, אשר ממנו נגזרת השאיפה לדבר עם ולא על האדם במשבר, ורק בנוכחותו. מנסיונם של פסח ואורן, זה עקרון שמאד קשה לעמוד בו. הוא מעלה שאלה מהותית אודות הצורך לייצר מקום גם עבור מי שמלווים את האדם במשבר לפרוק ולאוורר את הקשיים שלהם, והאם מרחב כזה פוגע בשקיפות?

בראותם, ד"פ מהווה "דרך נכונה להיות עם בני אדם". אין ספק כי עמידה בעקרונות הדיאלוגים וקיומה של פסיכיאטריה דיאלוגית מחייבת שאילת שאלות מתמדת ובדיקה עצמית בהליכה לעבר הצפון הדיאלוגי. מה שיכריע לבסוף הוא ההעדפה של אנשי המקצוע ושל מקבלי השירות, הרבה יותר מהצלחות מחקריות, כיוון שמדובר בעניין ערכי ועקרוני. במהות, מדובר על כבוד לאדם, לזכויותיו ולרצונותיו.

מושב שלישי: אודסי, הצצה למחקר ד”פ הגדול בעולם.

המרצה: ד”ר אמי ג’יבריל, אנגליה. פסיכיאטרית המתמחה בטיפול מיודע טראומה ופסיכיאטריה אינגרטיבית, מנהלת צוות אזורי במחקר האודיסי.

במפגש הזה, אמי שיתפה על התכנון ועל מצבו הנוכחי של ביצוע מחקר ה-ODDESSI (Open Dialogue – Development and Evaluation of a Social Network Intervention for Serious Mental Illness). שם המחקר בתרגום לעברית – "דיאלוג פתוח – פיתוח והערכה של התערבות מבוססת רשת חברתית עבור מחלות נפש חמורות". המחקר מתוכנן להימשך חמש שנים (החל מ-2017), ועוסק בשאלות הבאות: (1) האם ניתן לפתח דרך להציע ד"פ במערכת הבריאות הקיימת באופן שיתקבל על ידי כל המעורבים בדבר? (2) האם הצעת ד"פ מניבה תוצאות קליניות טובות ולכן עלות-תועלת כלכלית? (3) מהי החוויה של האנשים שחווים משבר, אלו התומכים בהם, ושל אנשי הצוות?

כיום אנחנו בשלב השלישי של המחקר, מתוך חמישה שלבים. בשלב הזה, שהגיע לאחר שלב הפיתוח הראשוני, ולאחר שלב בדיקת ממשות של התוכנית, מתבצעת הערכה קלינית וכלכלית שלה. השלב הנוכחי מיועד לענות על השאלה המרכזית – האם ד"פ עובד? מה גורם לו לעבוד? והאם זה בעל עלות-תועלת כלכלית? השלב מתבצע בשישה אתרים ברחבי אנגליה, כולם חלק ממערכת הבריאות.

אמי שיתפה במצב התוצאות שהתקבלו עד כה, אשר כבר משקפות את הצלחתו של ד"פ. ניתן לראות בטבלה, למשל, שאלו שקיבלו טיפול בגישת ד"פ פחות חזרו לאשפוז, ובסך הכול היו צריכים לקבל פחות ימי טיפול.

מושב רביעי: פותחים דיאלוג – ידע מניסיון פוגש דיאלוג פתוח

המרצות: ד”ר רננה שטנגר אלרן ועו”ס לילה חפר.

את המפגש הנוגע הזה, פתחו וסיימו לילה ורננה בציטוט שירים מרגשים במיוחד, שאפשר להרגיש דרך המילים את הלב הפועם שמאחוריהן. הן שיתפו שעצם תהליך יצירת המפגש היה ברוח דיאלוגית, הן גם התדיינו ביניהן, גם אספו את הידע הקיים בתחומים, וגם אספו שאלונים וכך אפשרו לעוד המון קולות להישמע ולקחת חלק.

תחילה הן הציגו את המונח "ידע מניסיון". בבריאות הנפש, מדובר על חוויות של התמודדות ומצוקה נפשית שאדם חווה על בשרו. מדובר בגוף ידע בעל ערך הנובע הן ממסעות אישיים והן מידע קולקטיבי שהולך ומצטבר. ניתן להשתמש בזה ככלי מקצועי באופן מפורש, בתפקיד ייעודי שנקרא "עמית מומחה".

הקרקע המשותפת בין דיאלוג פתוח וידע מניסיון הינה פוריה ועמוקה, ניזונה היטב מעקרונות ליבה שמשותפים לשתי הגישות. אחד הבולטים מבניהם מגיע מאחד השורשים התאורטיים של ד"פ – הפילוסופיה הדיאלוגית. הפילוסופים מרטין בובר ומיכאל בחטין גרסו שניהם כי המפגש עם האחר הינו הצורך הבסיסי ביותר וכמו גם מטרת החיים של האדם. מכאן כי משבר נפשי בהכרח נובע מהקשר חברתי. זו לא תופעה סגורה או פנימית ששייכת לאדם אחד בלבד, ויתרה מכך, ההתרחשות שלו עשויה להוות מקור לצמיחה ולהתרחבות.

כמו כן, שתי הגישות מציעות שינוי פרדיגמטי להתערבות שהיא א-היררכית, אשר יכולה לכלול שיח במעגל המורכב מהרשת החברתית של האדם (אשר מהווה מקור חשוב של ידע ותמיכה). כאן, איש הצוות אינו המומחה שתפקידו לנתח, לפרש ולייעץ, אלא הצוות נמצא כדי לקדם את הדיאלוג ולעזור לרשת למצוא ולמצות את המשאבים שלה. השפה הינה יומיומית עם דגש על סיפורים, רגשות, חוויות וצרכים – ואיננה משתמשת בסימפטומים או בז'רגון מקצועי.

ובעיקר, במרכז שתי הגישות ניצבת עמדה אתית הרואה במשבר כחוויה אנושית ולא כתופעה קלינית (העדר תיוג ופתולוגיזציה).

בהמשך, לילה ורננה הציגו את האופן שבו מפעל השילוב בין שתי הגישות מתפתח בכל העולם. למשל המודל המופעל בתוך מערכת הבריאות הבריטית ונכלל במחקר ה-ODESSI, אשר משלב את העקרונות של שתי הגישות: טיפול מכוון אדם, מבוסס ערכים ומדגיש החלמה. הטיפול הוא מודע טראומה, כולל היבטים הוליסטים ורוחניים של האדם. ישנו שילוב של מיינדפולנס והכללת הגוף בשיח. בכל צוות נוכח איש צוות עם ידע מניסיון. בנוסף, גם כאן בישראל, ד"פ נבנית ומתפתחת עם התחום של ידע מניסיון כחלק מובנה ובלתי נפרד ממנה. לכן, כבר בקורס ההכשרה הראשון של ד"פ הייתה נוכחות של אנשים עם ידע מניסיון בעלי הכשרות שונות.

בחלק הבא של המפגש, הופיעו קולות רבים נוספים של אנשי דיאלוג פתוח מכל העולם. המידע נאסף באופן חי – על ידי שאלונים שהופצו בקרב אנשי צוות עם וללא ידע מנסיון. הסיכום עסק ביתרונות ובאתגרים של שילוב שתי הגישות (עבור האדם במשבר והרשת, ועבור הצוות).

הנה כמה ציטוטים מובחרים מהשאלונים הללו:

"אתה מנכיח פיזית את מה שאפשרי רק ע"י זה שאתה שם וחי את חייך"

נוכחות איש צוות עם ידע מניסיון מפחיתה סטיגמות היות ומציגה מודל חיובי של משבר, ומציגה באופן ממשי את האפשרות להחלמה וחזרה לחיים מלאים. זהו היתרון המרכזי עבור האדם במשבר שמקבל סיוע גם ממישהו שיש לו נסיון חיים דומה.  בנוסף, שותפות הגורל עשויה להקל על יצירת הברית הראשונית ולתת משנה תוקף לקולו של האדם במשבר, שהרבה פעמים חווה היחלשות משמעותית של  קולו.

"להיות מנטור ולתמוך באנשי צוות אחרים לדבר את הידע מהניסיון שלהם גם בתוך הדרכות"

עבור הצוות, נוכחות איש צוות עם ידע מניסיון תורמת למימוש עקרון הפוליפוניה (ריבוי הקולות), לקידום השטחת ההיררכיה בצוות, ולפעמים אף להגברת הביטחון בזכות הנוכחות של מי שמכיר את החוויה מבפנים. נוכחות זו מאפשרת גם לצוות שאינו מוגדר באופן רשמי כ"בעל ידע מנסיון" להשתמש בנסיון האישי שלהם מהתמודדויות בחייהם. לא פעם יהווה איש הצוות בעל הידע מנסיון מנטור לחקירה וגילוי אלה, ולאופן בו ניתן להשתמש בחוויות אישיות בתוך הטיפול.

"לא רק גן של שושנים"

ללילה ורננה היה חשוב להציג גם את האתגרים בשילוב איש צוות עם ידע מניסיון. רבים מהם קשורים להיררכיה וליחסי הכוחות הקיימים בארגונים מסוימים, ולפערים הנובעים מהכשרות שונות. וגם עבור איש הצוות בעל הידע מהניסיון יש אתגרים, כמו הסכנה לאבד את הפוליפוניה הפנימית שלו מתוך תחושת מחויבות לייצוג הקול האישי של הידע מניסיון.

ובנימה אישית

לקראת סיום, הן שיתפו אודות החוויות האישיות שלהן. רננה שיתפה שעברה למרחב השיקום בו עבדה מפורשות תוך שילוב הידע מהניסיון שלה, לאחר שבמסגרת הפסיכולוגיה הקלינית חשה שעליה להשאיר אותו בחוץ. עבורה, ד"פ פתח חלון לדיאלוג מחודש בין החלקים בתוכה – הידע המקצועי והאישי, ולחזור להתחבר לחלקים שאהבה במקצוע. לילה שיתפה שהיא מרגישה חלק מתת-קבוצה של אנשי מקצוע שהם גם עם ידע מניסיון, מה שמצד אחד מאפשר לה להיות אמפטית לכל הצדדים, ומצד שני יוצר קושי של חוסר שייכות. עבורה, ד"פ מהווה הזדמנות לחוויה מתקנת שמאפשרת לאחוז הן בזהותה המקצועית כעו"ס והן בזהותה כמתמודדת ושורדת של המערכת הפסיכיאטרית.

לסיכומו של דבר, לילה ורננה ביקשו להדגיש כי לאור הקירבה הרעיונית והערכית בין הגישות, הן רואות את ד"פ כמרחב מקצועי המזמין לתוכו אנשים עם ידע מניסיון להפוך לאנשי צוות וללמוד את הגישה. הן מאמינות כי למפגש בין גופי הידע פוטנציאל אמיתי לריפוי אישי וחברתי.

הן סיימו כפי שהתחילו, בעזרת שיר:

מושב חמישי: האתגר של דיאלוג פתוח במצבי משבר וקונפליקט

המרצה: פרופ’ מרק הופנבק, אנגליה.  אנתרופולוג סוציולוגי המתמחה בבריאות ומדיניות רווחה, מרצה באוניברסיטאות NTNU נורווגיה, LSBU לונדון, ואוניברסיטת אוקספורד. עוסק בהוראה ובחקר של ישומיים של הדיאלוג הפתוח, חוקר שותף במחקר ה-ODDESSI ומרצה למיינדפולנס.

מרק פתח בהצגת השאלה המרכזית של המפגש. בלב הדיאלוג הפתוח שוכנות איכויות כמו: האטה, הרחבת הסיפור, עידוד ריבוי קולות, וכמובן, סבלנות לחוסר וודאות. איך כל האיכויות האלו רלוונטיות במצבי משבר המאופיינים בקונפליקט גבוה, דחיפות, הסלמה מהירה, וצורך מיידי בקבלת החלטות?

תחילה, הוא ביקש להזכיר כי ד"פ מלכתחילה נולדה במטרה לתת מענה למצבי משבר קיצוניים, וכי הגישה מבוססת על המודל הטיפולי של התאמה לצרכים, אשר בבסיסו הרעיון כי כל משבר הינו ייחודי. לכן, לדידו, אין שיטה אחת אחידה שמתאימה לכל.

מרק הציע שהיות ומשבר הוא מטבעו כאוטי וסוער, בכדי להכיל אותו יש להיתמך במסגרת רעיונית נרחבת. הוא רואה את ד"פ כניסיון לפגוש את האנשים בתוך המשבר הייחודי שלהם, עם כוונה לבדוק איך ברגע הנוכחי ניתן ליצור עימם מפגש שתורם לשיקומם.

לטענתו, הדרך להתמודד עם משבר הינה להפגיש בין האנשים שמעורבים בחייו של האדם וליצור עבורו רשת שתתמוך בבושה, בכעס, בייאוש ובכל הקשיים. מדובר במפגש קיומי – בו אנשים נפגשים ברמה האנושית היסודית ביותר, החווייתית והרגשית. לכן, פגישת הרשת היא הכלי המרכזי ביותר בד"פ. השאיפה היא שאיחוד המשאבים, הכוחות, הרעיונות והאמפתיה סביב הרשת שבמשבר, יאפשר לה לגלות את הדרך להתמודדות עם מצב החיים המאתגר אליו נקלעה.

מרק דיבר על דיאלוג כהתגלמות של אהבה. לטענתו, יעילות ההתערבות אינה נובעת מכלי כזה או אחר אלא מהחוויה הרגשית בין הרשת ואנשי הצוות. אהבה היא האמון הבלתי מותנה של הצוות ברשת והנכונות לקבל את האדם במשבר. מכאן, לב התהליך הוא יצירת מפגש בין רגשות, גם אם כואב במיוחד, כי רק כך תוכל להיווצר קהילה תומכת. הקבלה הזו באה לידי ביטוי גם בשקיפות של הצוות ובקבלה שלהם את המאפיין האינהרנטי למשבר והוא שמדובר במפגש עם הבלתי ידוע.

השקיפות בד"פ לעיתים מצוטטת על ידי המשפט- "שום דבר עלינו, בלעדינו". כל השיח בין אנשי הצוות מתרחש בנוכחות הרשת. בעזרת השקיפות והכנות האלו, אנשים יכולים להרגיש בטוחים יותר להיות "חזקים" ולהראות כשהם "חלשים" ולשתף בפגיעות ובכאב שלהם. המפגש האנושי בד"פ מדגים כיצד ניתן, גם תחת מצבי משבר שכל שרוצים בהם זה פתרון מיידי, לשהות עם אי הידיעה ועם ההבנה שלא משנה מה נחשוב אין לנו באמת מושג מה יקרה ברגע הבא.

הוא שיתף אודות היישום של ד"פ בבריטניה, שנקרא "דיאלוג פתוח ותמיכת עמיתים" (POD – Peer supported Open Dialogue), משלב ידע שהתפתח בעולם הפסיכותרפיה בעשורים האחרונים. הוא הציג את המאפיינים העיקריים של השילוב הזה:

פרקטיקה מבוססת ערכים, דהיינו, הבאה באופן מפורש לשיח את הערכים שמניעים את הצוות – פתיחות, אותנטיות וחום ללא תנאים. הוא הדגיש כי נדרשת עבודה פנימית רבה על מנת לפתח פרקטיקה מבוססת ערכים. לדידו, איש הצוות הוא עצמו הכלי הכי חשוב בעשייתו, ולכן עליו לחקור את המטענים האישיים, הפגיעויות והעולם הפנימי שלו. מיינדפולנס הוא אחד התרגולים המרכזיים שעוזרים במסע הזה, היות וזה כלי לתמיכה עצמית שעוזר להתמודד עם אתגרי העשייה. הוא הדגיש את החשיבות של נוכחות מרפאת (תרפויטית), ושל יצירת מפגש אשר מבוסס על תחושה אינטואיטיבית ועמוקה של ביטחון שיש כאן הקשבה אמיתית. הוא הוסיף שכדי ליצור זאת יש דגש רב בהכשרה על רכישת כישורים בינאישיים.

עוד הוסיף כי חלק בלתי נפרד מהגישה הוא ההיבט הסוציו-פוליטי. זאת מכיוון שהתרבות, עם המבנים והנורמות החברתיות שבתוכה, משפיעה על בריאות הנפש. לכן, בראותו, טיפול ראוי צריך לדבר גם על צדק חברתי, וכמטפלים עלינו להיות מודעים לטראומות חברתיות והיסטוריות. רק כך ניתן יהיה לפתור את הבעיות שמלכתחילה תורמות להיווצרות מצוקות נפשיות.

ד"פ כתהליך מיודע טראומה

מאפיין בולט וחשוב של POD הינו קיום פרקטיקה דיאלוגית מודעת טראומה. כלומר, גישה טיפולית שכוללת הכרת סימנים של טראומה, מודעות להשלכות הנרחבות של טראומה, היכרות עם נתיבי שיקום פוטנציאליים, וחיפוש אחר דרכים אקטיביות למניעת רה-טראומטיזציה. במידה מסוימת מדובר בחיבור אינטואיטיבי בין ד"פ לגישות הטיפוליות מיודעות הטראומה. אך מרק לא השאיר זאת לאינטואיציה וחיבר אותנו, המשתתפים, באופן מעמיק לאופן בו דיאלוג פתוח מהווה תהליך טיפולי מיודע טראומה. הוא דיבר על שלושה שלבים מרכזיים לתהליך שיקומי מיודע טראומה: יצירה מחדש של ביטחון, בנייה מחודשת של הסיפור, ושיקום מערכות היחסים. בנוסף, הוא ביקש להציע מסגרת תאורטית הנקראת "כוח, איום, ומשמעות" (The Power/Threat/Meaning Framework).

לדברו, המסגרת הזו מסייעת להבין טראומה, בעזרת ארבע שאלות מרכזיות ששואלים את הנפגע-ת: (1) מה קרה (כיצד כוח נוכח בחייך)? (2) איך זה השפיע (אילו איומים הכוח הזה מייצר)? (3) איזה משמעות זה קיבל (מה המשמעות של החוויות האלו עבורך)? (4) מה היה הכרחי לעשות כדי לשרוד (באילו סוגי תגובות לאיום נעשה שימוש)? בעזרת השאלות האלו הדגש בשיח עובר מ- "מה לא בסדר בך" ל- "מה קרה לך".

לטענתו, חשוב להתאמן על איך לדבר על טראומה באופן תומך, היות שגם אנשי מקצוע מתקשים ולכן פעמים רבות נמנעים מכך. כדי להיות באמת אמפתיים ואכפתיים יש לדבר על החוויות עצמן, וזה משהו מאיים, ולכן מופיעה ההימנעות. היכולת להימנע מרה-טראומטיזציה כשמדברים על טראומה תלויה רבות במידת החמלה העצמית של אנשי הצוות.

לסיום, מרק ביקש להדגיש את הייחודיות של ד"פ בשדה בריאות הנפש. זו נובעת לדידו מן המסר המרכזי שכולנו בני אדם, ובד"פ כולנו מוכנים להיות קודם כל בני אדם לפני הכותרות המקצועיות שלנו. העמדה הזו מזמינה ליותר חשיפה אישית אשר תורמת ליצירת אמון, שבתורו מאפשר הזדמנויות לריפוי וצמיחה. כל זה מאחה את ההפרדה המלאכותית של "אנחנו והם" או "בריא וחולה". בעיניו, שילוב העמיתים עם ידע מניסיון בצוותי ד"פ זוהי נקודת השינוי המשמעותית ביותר עבור מערכת בריאות הנפש.

הוא סיים את המפגש עם ציטוט, והוסיף במילותיו:

"קושי מכין לעיתים תכופות אנשים "רגילים" לייעוד יוצא דופן, וכל תפקידנו הוא להיות שם ולתמוך במסע הזה".

מושב סיכום: פאנל מנחות עם רייצ’ל וואדינגהאם וד”ר איסולט טוואמלי בנושא חזון הדיאלוג הפתוח

אחת הפרקטיקות הייחודיות לדיאלוג פתוח היא התגובה הרפלקטיבית שניתנת בזמן מפגשים טיפוליים. אנשי הצוות פונים אחד לשני ומדברים בגוף שלישי על מה ששמעו ומה זה עורר בהם. הכנס הסתיים בפאנל רפלקטיבי של צוות דפ"י יחד עם המורות של ההכשרה השנתית וסדנאות המבוא, וכך נתן הצצה לדרך שבה פגישה דיאלוגית מתקיימת בפועל.

המפגש התחיל בכך שצוות דפ"י שוחח על הכנס ושיתף בחוויותיו. המורות הקשיבו בשקט, ולאחר מכן השיבו בתגובה רפלקטיבית. כעדה להתהליך הזה יכולתי להרגיש שמשהו בי מתרחב. דמיינתי איך זה מרגיש כשאני משתפת בחוויה ומישהו בצד השני באמת מקשיב. מקשיב לי ולעצמו באופן כה עמוק, ובמהלך של שקיפות וכנות, הוא גם משתף במה עלה בו תוך כדי ההקשבה. בעיקר עלתה בי תחושה שתהליך כזה של שיח יכול לתת תחושה של בטחון שהקול (והכל) באמת נשמע.

צוות דפ"י סיים את הכנס במילותיו של דן לסרי, פילוסוף דיאלוגי וחבר בדירקטוריון של דפ"י, שיחד חיברו בחוט בלתי נראה בין התכנים של הכנס, לבין העקרונות של הדיאלוג הפתוח, ובעיקר, העבירו בעייני את הרעיון המורכב של הקשר בין העמדה הדיאלוגית להסכמה לא לדעת ולגלות את ההווה הנחשף ביחד –

"אנשים מחוברים זה לזה בדרכים הרבה יותר מסתוריות מכפי הנראה על פני השטח, ולא פעם מה שמתחולל באדם אחד, יכול להשפיע על אחרים הקשורים אליו או נמצאים בחברתו, גם אם אינו אומר דבר, וגם אם הם עצמם אינם מודעים לכך. אם יקשיבו פנימה, יוכלו ללמוד הרבה על הזולת רק מתוך הקשבה לעצמם.

עיקר תהליך ההתבגרות קשור ביכולת של האדם לפגוש את האחר, בעיקר את האחר האנושי, אבל גם את זה שמעבר לגבולות תכניותיו ורעיונותיו, ועוד מעבר לזה, את הפלא הטמון כסוד בלב כל מציאות.

אלוהים הוא לא מה שהיה – הוא מה שיהיה, וגם אם הגעגועים תרים אחריו בהתגלות של אתמול, מחכה הוא לאדם באי- הידיעה של מחר."

מתוך: "דברים פשוטים"/ דן לסרי

(המאמר בספריה פורסם במקור באפריל 2021)

הפוסט וידיאו וסיקור: הכנס הישראלי הראשון לדיאלוג פתוח הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.