הפוסט משפחה מספרת על חוויית טיפול בדיאלוג פתוח הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

את כולן שאלנו את אותה שאלה: איך זה היה ואיך זה עדיין לטפל בדיאלוג פתוח, לעומת לטפל בקליניקה? העדויות האלה אישיות, אבל הן נותנות מושג והצצה על הערך והמשמעות של גישת דיאלוג פתוח בחיי מטפלים ומטופלים.

בקיץ 2022 שאלנו את אדוה גפן על החוויה שלה. איך זה להציע טיפול בדיאלוג פתוח לעומת טיפול בקלינקה? איזה הבדל מייצרת המעורבות של הרשת החברתית של המטופל?

אני מרגישה בקליניקה שעבר שבוע בין פגישה לפגישה, ובשבוע הזה עברו אצל המטופל-ת הרבה דברים שהיא חיכתה להביא לקליניקה. אבל כשיש רשת המרחב של הטיפול הרבה פחות נייטרלי: כשהרשת מגיעה לפגישה של דיאלוג פתוח, א-נשים לא נשארים לבד כשהם פוגשים אותי לטיפול – אלא נמצאים שם עם הרשת, וככה גם המשפחה, החברים, העולם שמחוץ לראש שלהם נכנס גם למרחב הטיפולי בצורה מאוד ממשית.

איך עבודת הצוות משפיעה על הליווי?

מדברים הרבה בדיאלוג פתוח על לשמוע עוד קולות. בתוך הרשת, או בתוך האדם… אחר כך כשאלך להדרכה בקליניקה שלי, והקולות שאני אביא לשם הם הקולות שלי. אני לא אצליח לחשוף את נקודות העיוורון שלי.

העבודה בזוג מאירה לי נקודות שאני לא מסוגלת לראות אותן: לא הייתי יודעת שהקולות האלה קיימים אם לא היה שם עוד אדם, רעיונות וידע שלא היו באים לי לבד. השותפות עם עוד מטפלת מייצרת את השותפות בתוך המרחב של הרשת, שלא תהיה לי עם מטופל-ת אחד על אחד בקליניקה.

זה מלמד אותי וממקצע אותי, בתור מטפלת – והדבר היפה הוא שזה עושה את אותו דבר לרשת. זו החוויה של הרשת שנשמעים בה עוד קולות שהם לא יכולים לשמוע רק בינם לבין עצמם.

אצל מי מוטלת האחריות על התהליך הטיפולי בפגישות דיאלוג פתוח?

כמו שיש אחריות משותפת ביני לבין הפרקטיקן-ית הנוסף-ת, האחריות מתחלקת גם עם הרשת. מוחזקת לא רק אצל אנשי המקצוע, אלא אצל הא-נשים עצמם. האחריות והמקום שלי שם דומים לאלו של בני המשפחה האחרים והמטפל הנוסף. זה מייצר אצלי הקלה, וגם שינוי במאזן הכוחות בתהליך ההתמודדות וההחלמה בחוויה של המסוגלות המשפחתית והאישית.

החיים קורים ביחד בין פגישה לפגישה ונמשכים בפגישת עצמן… כולם נכנסים לפגישה ויוצאים ממנה ביחד. ובמובן מסוים זה מאפשר המשכיות.

גם שלומית שולמן פנסו כתבה בשבילנו בקיץ 2022 על ההבדל והמשותף בין עבודה בקליניקה לעבודה בדיאלוג פתוח.

גישת ד"פ תרמה ליכולת שלי להכיר טוב יותר במורכבות החוויה האנושית, ולהכיר ביכולת שלנו כבני אדם לאחוז במחשבות סותרות, ברצונות שונים, בדברים, שלאו דווקא עולים אצלנו בקנה אחד זה עם זה. עצם היכולת לתת לזה הכרה כתופעה שהיא טבעית ואנושית תורמת לא רק לעבודתי כחברת צוות דיאלוגי, אלא גם משפרת את עבודתי בקליניקה.

העבודה כמלווה דיאלוגית העמיקה את היכולת שלי לסמוך על המומחיות שיש לאנשים בנוגע חייהם, ובהתאם, לכבד את רצונותיהם ואת דרכם, גם אם הם לא מובנים לי. זה מחייב אותי להיות יותר צנועה כאדם, כמטפלת וכמלווה דיאלוגית, ודורש ממני לזכור, שהאמת אינה בבעלותי ושעלי לשחרר מחשבות או הבנות – מבריקות ככל שיהיו – אם הן לא מתאימות למי שעומד מולי. עליי להקפיד לבדוק עם מטופלים, משפחות או רשתות תמיכה, אם משהו מהמחשבות שלי מדבר אליהם. כשארצה להציע משהו, אדגיש שמדובר בהצעה בלבד, ושהידע שלי או הניסיון אינם תקפים בהכרח עבור כל אחד או כל סיטואציה.

בדיאלוג פתוח עצם ההבעה של מחשבות ורעיונות דרך רפלקציה הופכת אותם להצעה. הרפלקציה היא פרקטיקה בד"פ שבה מתקיימת שיחה קצרה בין שתי המטפלות בנוכחות המשתתפים. בסופה, נזמין את חברי הרשת להתייחס, אם ירצו, למה שדיברנו בינינו. בעיני הרפלקציה היא כמו בוּפה של מחשבות ורעיונות והרשת תיקח ממנו את מה שמתאים לה. כלומר, היא בד"כ תתייחס למה שמהדהד לה ולא תתעכב על מה שלא מדבר אליה. אני מוצאת שהשימוש ברפלקציה הוא פרקטיקה מאד משחררת: כשאני לא שואלת ישירות אף אחד ולא כופה את הפרשנות שלי על אף אחד, אני פחות חוששת להיות לא מדוייקת ויכולה להיות יותר נינוחה ואותנטית בתוך השיח.

מפגשים של דיאלוג פתוח מובלים על ידי שני א-נשי צוות לפחות. איך זה?

העבודה בצוות – אני מתה עליה. יש ידיעה ברורה, שאני עובדת עם א-נשים, שאני סומכת עליהם ולא כל האחריות עליי, כי אנחנו מתחלקות בה. אם פספסתי מישהו, או לא שמתי לב למשהו, יש סיכוי טוב שהשותפה שלי תשים לב. זה מפחית מהלחץ בתוך המפגש עם הרשת עבור כל אחת מהמלוות. זה מאפשר לנו להיות יחד במצבים שמלחיץ להיות בהם לבד.

מעבר לזה, העבודה בצוות מאוד מפרה. היא מייצרת מחשבות חדשות ותובנות חדשות, שמתפתחות מתוך השיח. אלו דברים שאני חווה לא מעט גם בטיפול קונבנציונלי, אבל זה מועצם פי כמה כשיש עוד איש-ת צוות בתמונה.

מפגשים של דיאלוג פתוח מסתמכים על מפגש לא רק עם האדם שעובר משבר, אלא עם רשת התמיכה שלו. לגבי הפרספקטיבה של רשת חברתית:

לתפיסתי כשאדם עובר משבר, כל הסובבים אותו עוברים משבר. רובם יחוו מצוקה אישית, ביחס למשבר של בן או בת המשפחה, וכולם זכאים לתמיכה. לפעמים, מתוך המפגש עם הרשת, הפתרונות שיימצאו לא יעלו בהכרח מתוך מה שנראה לנו הכי טבעי ואינטואיטיבי (כמו טיפול או אשפוז למי שמהווה את מוקד הדאגה העיקרי).

לפעמים מתגלה, שהאדם שנמצא במשבר עשוי להתאושש דווקא אם יסופקו צרכים של חברים אחרים ברשת. למעשה, כמו שחברי הרשת יושפעו ממשבר של אחד מחבריה, גם חבר הרשת שהוא מוקד הדאגה, מושפע מהם. אנחנו אולי נחשוב שהפיתרון הוא בכיוון מסוים, אבל הוא עשוי להתגלות כשונה לגמרי ממה שהיה נדמה לנו בהתחלה. פגישות עם הרשת מאפשרות גילוי של מצבים כאלה.

איסולט טוואמלי היא מטפלת מנוסה בגישת דיאלוג פתוח מאירלנד.  היא גם מורה חשובה לדיאלוג פתוח בכל העולם, והיא מלמדת יחד עם רייצ'ל וודינגהם את קורס ההכשרה לדיאלוג פתוח כאן בארץ, מטעם דפ"י.

בסרטון הזה היא מתארת בפחות משתי דקות את המשמעות של המעבר לטיפול בגישת בדיאלוג פתוח, עבורה ועבור המטופלים שלה.

הפוסט מטיפול בקליניקה לטיפול בדיאלוג פתוח. איך מרגיש השינוי? הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

גישת הדיאלוג הפתוח החלה להתפתח במערב לפלנד החל משנות ה-80 המוקדמות. צעד אחר צעד, פיתח הצוות של ביה"ח הפסיכיאטרי קרפודס עקרונות לארגון עבודתם, על מנת לעזור לאנשים המשתמשים בשירותיהם – בדרך מהירה, גמישה ומעודדת דיאלוג. שבעת העקרונות של דיאלוג פתוח פותחו הן מתוך מחקר והן מניסיון קליני, והתהליך לגיבושם מתואר במאמר הזה.

המאמר הוא תרגום וסיכום של פרק מתוך הספר "Open Dialogue for Psychosis: Organising Mental Health Services to Prioritise Dialogue, Relationship and Meaning" בעריכתו של ניק פוטנאם, שפורסם בשנת 2021 וזמין לרכישה בקישור זה. שם הפרק שתורגם הוא "The Historical Development of Open Dialogue in Western Lapland". הוא נכתב על ידי ד"ר בריגיטה אלקארה (Alakare) ופרופ' יאקו סייקולה (Seikkula). הם נמנו על הצוות שהגה את הגישה ויישם אותה לראשונה, והם מתארים את התהליך הזה מנקודת מבטם. בתחילת הפרק כתבו:

"אנו רואים בגישת הדיאלוג הפתוח כדרך לארגון שירות פסיכיאטרי כולל, ולא כשיטה טיפולית מבודדת. במהלך הפיתוח במערב לפלנד, גילינו שקיימות הנחיות אשר עוזרות לייצר דיאלוג יותר בקלות. אלו כלים שמיטיבים מאוד עם התהליך הטיפולי."

שאר המאמר יהיה סיכום ותרגום של מילותיהם כפי שתיארו בגוף ראשון.

שלבים מרכזיים בהבחנה של דיאלוג פתוח

איך הגישה המערכתית-משפחתית התפתחה מתוך גישת טיפול מותאם צרכים?

הגישה החדשה לא התגלתה באופן פתאומי כתוצאה מרעיון אחד. היו שלבים רבים בתהליך הפיתוח של השיטה. 

1. ב-1984 פגישות רשת משפחתית פתוחות החלו לקחת את מקומו של הטיפול המשפחתי, שהיה נהוג אחרי שמטופל היה מתאשפז בבית החולים. צוות מהעיר טורקו (Turku, שם יישמו כבר גישות טיפול מותאמות צרכים) סיפר לנו אודות העבודה שלהם והמפגשים שלהם עם בני משפחה. הם קראו למפגשים האלה מפגשים טיפוליים וכן דיברו על "מפגשי קבלה". מפגשים אלו התרחשו לפני האשפוז, ובהם החלטות יכלו להתקבל במטרה לעבוד עם אנשים בקהילה במקום לאשפזם בבית החולים.
   אחרי הסמינר הזה עם הצוות מטורקו החלטנו שבמתן השירות שלנו לא נדבר עוד על המטופל או על משפחתו שלא בנוכחותם. קודם לכן היינו מורגלים לדבר על המטופל ולתכנן את הטיפול טרם הפגישה איתו או עם משפחתו, ורק בפגישה איתם לעדכן בתוכנית שנוצרה עבורם.
2. בשלהי 1986 החלטנו שפגישת הרשת (המשפחה) הראשונה תתרחש בבית החולים, אבל – לפני שהוחלט האם אשפוז הוא הכרחי. לפני כן כל אדם שהופנה התאשפז בבית החולים, והפגישות של הרשת נערכו רק ביום שלאחר מכן. בערך בשליש מן המקרים הוחלט בפגישה הזאת שצורך השירות יכול לוותר על אשפוז בבית החולים, שכן האשפוז לא היה הכרחי. מעמד זה של מיון פסיכיאטרי היה מיותר – יש להתחיל בהיכרות עם המשפחה.
   עם ההבנה הזו רצינו לשנות את המערכת כך שבפגישת הרשת הראשונה (שהתחלנו לכנות "פגישת קבלה", כמו הצוות מטורקו) יכולנו להחליט יחד עם צורך השירות ומשפחתו האם אשפוז ובכללו אשפוז יום נחוץ או שלא. במידה ולא, היה הכרחי מבחינתנו להציע חלופה. וכך נוצרה "מרפאת המשבר", שמטרתה לארגן צוותים לעבודה עם משפחות בקהילה. במקביל לכך התחלנו לארגן ביקורי בית, מה שהוביל לירידה של כ30% במספר האשפוזים, ממש כפי שקרה בטורקו.
3. ב-1990 כל מרפאות בריאות הנפש במערב לפלנד החלו להקים צוותי התערבות ניידים לליווי משברים נפשיים. הם טיפלו במקרים שונים של סכיזופרניה, פגיעה עצמית, דיכאון חרדה ופסיכוזות מסוגים שונים ובאופן על-אבחנתי. המשמעות היא למעשה שכלל המערכת הפסיכיאטרית במחוז לנסי-פוג'ה החלה לעבוד על פי גישת דיאלוג פתוח משנה זו. ניתן לומר שהצוותים שלנו היו מגוונים כמספר מקבלי השירות, שכן כל צוות מאורגן אחרת בהתאם לצרכים של מקבל השירות ומשפחתו, וכל אחד מצוות כוח האדם יכול להיות חבר בכל צוות. צוותים ספציפיים למקרים אלו לא זאת בלבד שעובדים עם מקבל השירות ומשפחתו בזמן המשבר, אלא לוקחים אחריות לאורך כל התהליך הטיפולי.
   

הולדת הרפלקציה – השפעתו של טום אנדרסן

אנחנו מארגנים קורסי קיץ מדי שנה, החל משנות ה-80 המוקדמות. הכשרה זו של חמישה ימים פתוחה לכל חבר צוות, ובמסגרתה הבאנו מגוון רחב של מומחים וגישות שהשפיעו על המחשבה שלנו על ליווי משברים נפשיים. ביניהם נמצאה לדוגמה הקבוצה השוודית של ג'ון קליפבאק (Klefbeck) ועמיתיו, שלימדו אותנו על המבנה המיוחד של פגישות רשת "ספירלה": פגישות שמאורגנות במצבים קשים, כמו למשל כשילד נמצא בסיכון גבוה עד כדי כך שמומחים שוקלים אם להרחיקו מהמשפחה לטיפול ציבורי. הפגישות הללו יכולות לערב עד כ 20-30 חברי משפחה ברשת החברתית ליצירת תהליך שיטפל במצב. 

בשנות ה-80 המאוחרות התוודענו לטום אנדרסון (Andersen) והוא הגיע לבקר בבית החולים מספר פעמים. טום וצוותו בטרומסו, נורווגיה פיתחו שיטה של רפלקציה בפגישות משפחתיות. לצורך כך השתמשו בטכנולוגיה של מראה חד-כיוונית, כמו בחדרי חקירות – מי שישב מעבר למראה יכל לראות ולשמוע את המתרחש בחדר הטיפול, כשהאנשים בחדר לא יכלו לראות את הצד השני.

הם השתמשו בצוות נפרד, שישב מהצד השני של המראה, וכך שמע וראה את השיחה מהצד בלי להיות בחדר. כל זאת כדי לשקף בשלבים מסוימים את מה שנאמר בפגישות. בשלב מסוים אנדרסן התחיל להרהר באופן בו הצוות מתייחס למה שקורה מאחורי המראה. אופי ההקשבה המרוחק והדיבור במהלך השיחה עורר בו אי נוחות. בעקבות זאת, הצוות התבקש על ידי טום לא להעלות פרשנויות ולא לתקשר ביניהם, אלא רק להקשיב – ולדבר רק בנקודות מסוימות בשיחה, כאשר התבקשו, על הרעיונות והמחשבות שלהם. יום אחד החליטו להפעיל את המיקרופון מאחורי המראה החד-כיוונית, וכך לראשונה גם הרשת המטופלת נחשפה לרפלקציה. 

הרעיון הזה של צוותים "משקפים" השפיע על פגישות הרשת שלנו. תחילה ניסינו להשתמש בצוות משקף מופרד במראה חד-כיוונית, כמו אנדרסן, אך מצאנו שזה די מסורבל. במקום זאת, אותם הצוותים שליוו את פגישות הרשת ערכו ביניהם רפלקציות על מה שדובר בנקודות מסוימות במהלך כל פגישה. התחלנו לדבר על הרגשות והרעיונות שלנו ביתר פתיחות ובאופן רפלקטיבי. זה הפך את הפגישות שלנו לדיאלוגיות יותר. 

אנדרסן הדגיש שאין ביכולתנו לדרוש מהרשת החברתית להשתנות. במקום, עלינו לפעול ליצירת מרחב בו משפחות / חברי רשת יכולים להביע את עצמם ולהתקרב אחד לשני. זו עשויה להיות עבודה מאתגרת שדורשת כישורים מתאימים, אך היא טומנת בחובה הבטחה:

"אני לא מעסיק את עצמי במציאת סיפור חדש או פתרון חדש. כל זה קורה באופן טבעי כשלאנשים ניתנת הזדמנות לחפש במילים שלהם ומנסיונם. אני לא מעסיק את עצמי לא בסיבות ולא בהסברים." טום אנדרסן, 2007

אנדרסן הדגיש את החשיבות של ההתייחסות להווה. התייחסות לשינויים עדינים או בולטים בצורת המחשבה או התחושות במהלך הטיפול עצמו. שם הוא זיהה שקיימות האפשרויות לאפשרויות חדשות לנבוט ולצמוח. הוא התעניין במיוחד בשימוש בשפה, במילים שגילו משמעות מיוחדת אצל אחד מחברי הרשת, ובמציאת מילים להתנהגות ופעולות לא מילוליות. הוא הדגיש את זה ששפה לא רק משקפת מציאות, אלא גם מעצבת מציאות. הוא דיבר על הערך של היכולת של הצוות להתאים את עצמם לקצב של הרשת החברתית, להציע תמיכה, להיות קשובים לשפת הגוף ולנימת הדיבור של הקבוצה, ולהרשות לעצמם להיות מושפעים מהקצב הזה באופן שמעצים את תחושת החיבור וזרימת התקשורת. הוא גם התייחס לכך שחשוב להתקדם באופן איטי דיו כדי שכל אחד מחברי הרשת יוכל להיות ער לדיאלוג הפנימי שמתרחש בתוכו.

הכשרה לטיפול משפחתי

בשירות הפסיכיאטרי במערב לפלנד כל חבר צוות יכול להתבקש להשתתף בצוותי ליווי ייעודיים בהתאם לצרכים של האינדיבידואל או המשפחה. לכן היה נחוץ לספק עוד הכשרה לכל חברי הצוות, שכן הרגשנו שלא היה מספיק דגש בפרקטיקה על הקהילה כבסיס והמשפחה במרכז בהכשרה המקורית. המטפלים היו מרוכזים מדי באינדיבידואל. בשנות ה-2000 המוקדמות כמעט 90% מחברי הצוות המטפל בשירות שלנו קיבלו הכשרה כפסיכותרפיסטים בטיפול משפחתי בפני החוק הפיני.

תכננו את ההכשרה כך שתעמוד בסטנדרטים עולמיים של פסיכותרפיה, אך גם עם דגש על טיפול במקרי משבר חמורים. ההכשרה הגבירה את הבטחון והאומץ של אלו שעברו אותה, כך שהם יכולים בבטחה להקשיב לקשיים של אנשים או סיפורים וחוויות טראומטיים מבלי להיחפז לפתור את הבעיות – כלומר שתהיה להם סבילות רבה יותר להתמודד עם חרדה. הם גם למדו לדבר בפתיחות על המחשבות והרגשות שלהם בזמן שהם מקשיבים קשב רב למה שאנשים אחרים אומרים. ההכשרה עוזרת לאנשים לבנות אמון בחבריהם לצוות ובמשאבים של המשפחה או הרשת החברתית. היא מלמדת אותם לבטוח בכך שהדיאלוג באמת עוזר במצבים קשים.

עבודת צוות

עבודת צוות היא מהותית לדיאלוג פתוח. לכל מטופל או רשת חברתית מצוותים שני אנשי מקצוע או יותר על פי הצרכים המסוימים שלהם. באופן עקרוני בשירות שלנו אנו מצוותים כל פעם שניים או שלושה אנשי צוות (שעברו את ההכשרה המתאימה). עם זאת, במצבים מסוימים נצוות איש צוות מסוים לרשת חברתית על פי הצרכים המיוחדים שלה ובהתאם להכשרה והכישורים שלו. לרב אלו יהיו שני אחים או אחיות פסיכיאטריים או אחות ופסיכולוגית, אך בעלי מקצוע אחרים גם משתלבים לעיתים.

נראה שהנוכחות של צוות, בניגוד למטפל יחיד, מגבירה את תחושת הביטחון של המשפחה ומאפשרת יסודות איתנים לדיאלוג. היא גם עוזרת לייצר פוליפוניה ולקדם ריבוי רעיונות, וכן לחזק את הסיבולת של הצוות לחוסר ודאות ועל ידי כך להימנע מקבלת החלטות פזיזה ושליפת פתרונות מהירים מדי (שכן המטפלים מרגישים בטוחים יותר בתוך עבודת צוות). כך הדגמנו במחקר של יורקי קראנן (1992) בו השווינו קבלת מטופלים לאשפוז על ידי צוות לעומת קבלה על ידי פסיכיאטר יחיד. ניתן היה לגשת להקשר החברתי הרחב יותר של המקרה רק בקבלה שנעשתה על ידי הצוות, כאשר הפגישות עם הפסיכיאטר לעומתן התמקדו רק באבחון סימפטומים ותכנון מעשי.

אחת מחברות הצוות עבדה כפסיכיאטרית בשירות שלנו כ-32 שנים. כיום היא מאמינה שפסיכיאטר לא צריך להיפגש עם מטופל ללא חבר צוות נוסף, אלא במקרה שהוחלט ביחד בפגישת רשת שהפסיכיאטר מעניק טיפול פסיכותרפויטי למטופל. אם הפסיכיאטר פוגש את המטופל באופן יחידני, הפיתוי למצוא פתרונות מהירים הוא גדול מדי, כשתרופות הן לרוב הפתרון הראשון. לא קל לסבול אי ודאות כשמתמודדים איתו לבד.

הערות מסכמות

דיאלוג פתוח הוא לא מודל או תכנית עבודה לטיפול אלא דרך לארגן שירותים ולפגוש אנשים באופן מכבד ודיאלוגי. אנחנו אפילו מתנגדים לרעיון של יישום מודלים כלליים לטיפול, וטוענים שבמקום זאת מוטב שכל שירות פסיכיאטרי יתפתח ביחס לתנאים ולצרכים המקומיים איתם הוא מתמודד. כל תהליך טיפולי עם מטופל הוא ייחודי ולכן כל שיטת טיפול צריכה להיות ייחודית. עם זאת, גישה דיאלוגית ומכבדת צריכה להתקיים בכל פגישה. כדי לטפח גישה כזו, חשוב שהמבנה המערכתי יהיה בלתי – היררכי ככל האפשר, שכן פגישת רשת היא לא דיאלוגית אם אין מקום לכל קול להישמע באמת.

מאז תחילת שנות ה-80 אנחנו מפתחים את העבודה שלנו אל עבר ההתגבשות של דיאלוג פתוח. כפי שאחד מחברי הצוות ניסח זאת, מ"מומחים" עלינו להפוך ל"מתקשרי דיאלוג", כך שנוכל לחוש ביותר נחת בתוך העבודה שלנו, ונוכל לגלות עוד נקודות מבט על המצבים בהם נמצאים המטופלים שלנו ביחד איתם. המטופל ומשפחתו הפכו מאובייקטים של הטיפול שלנו לעמיתינו לעבודה, ואנחנו הפכנו למאזינים. בפינית אנחנו מתארים את התהליך הזה של עבודה משותפת ותמיכה במשפחה כ"לצעוד יחדיו".

*

בהמשך, ובתמיכת מחקרים שלא הרחבנו עליהם פה, משרד הבריאות הפיני הכיר בהתפתחויות שנולדו בבית חולים "לחולי נפש" קרפודס והחילן על השירות הציבורי למשברים נפשיים בכל פינלנד – ומשם למדינות רבות נוספות, בדרגות שונות של הטמעה.

תודה מיוחדת למתנדבות צוות תרגום והעריכה – שקד עיני ודוריון חזן,
על תרגום ועריכת הפרק שנכתב על ידי בריגיטה אלקארה ויאקו סייקולה.

תורגם וסוכם מתוך הספר:

Putman, Nick, and Brian Martindale, eds. Open dialogue for psychosis: Organising mental health services to prioritise dialogue, relationship and meaning. Routledge, 2021.

הפוסט התפתחות דיאלוג פתוח במערב לפלנד – חלק ב': התגבשות הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

אחד מארבעת היסודות עליהם נשענת תפיסת העולם של הדיאלוג הפתוח היא ההבניה החברתית. גישה זו טוענת שבמערכות נוצרות דינמיקות לא בריאות של יחסי כח והיררכיה. על אחת כמה וכמה במערכת בריאות הנפש – שם, בעקבות הסטיגמה שנלווית לאבחנה נפשית, הביקורת של צרכני השירות לא מקבלת את התוקף וההד לו היא ראויה. 

יחסי הכוחות בין נשות המקצוע למטופלות, המבנה של מרכזי בריאות הנפש והמדיקלזציה שממהרת לכוון לפתרונות תרופתיים – כל אלה מחריפים בעיות נפשיות במקום לפתור אותן. וזה לפני שנזכיר שלילת זכויות, כפיה ואלימות ממשית.

בחרנו לראיין את יסכה ברק, שורדת של המערכת הזו ואקטיביסטית בריאות הנפש, אותה פגשנו בסדנת מבוא של דיאלוג פתוח, מתוך החשיבות שאנחנו מוצאות בהבאת הקולות של בעלות ידע מניסיון אל קדמת הבמה. 

יסכה היא ממובילות קבוצת "איתנות מול איתנים". מחלקת הנשים של המרכז לבריאות הנפש "איתנים" בירושלים קיבלה תשומת לב ציבורית מיוחדת בשנה האחרונה לאחר שכמה עשרות נשים שהשתחררו מ"איתנים" פתחו בקמפיין תקשורתי וגם בהליך משפטי נגד המוסד, שם, הן מספרות, קיבלו יחס של התעללות והזנחה באופן מערכתי ויומיומי.

מה תרצי לחלוק מהסיפור שלך באיתנים?

"הייתי באיתנים שלוש פעמים. היום אני מבינה שההתעללות העיקרית שחוויתי מהן היה היחס, איזשהו 'משחק פסיכולוגי' בראש, שבעצם – הגעתי לשם בזמנים מאוד קשוחים, אחרי לא מעט שנים במערכת, בהתמודדות עם טראומה. ואז לא היה לזה את השם של זה, זה היה לפני בערך 5 שנים. הטראומה הייתה בגיל קטן ואני לא ממש זוכרת אותה ובגלל זה לא אבחנו את זה נכון. אבחנו אצלי הפרעת אישיות גבולית וזה יצר הרבה מהיחס שלהן.

"מה שאני חוויתי באיתנים – יש בנות שהגיעו לשם בכפייה והיו בהתנגדות מההתחלה, ואז היה הרבה יותר בלגן ואלימות. ואני באתי בצייתנות. הן אמרו לי שהבעיה שלי בחיים שיותר מדי אנשים עזרו לי, והקשבתי להן.

"ההתקפים שהיו לי שם – הן הכניסו לי שכל מה שקורה לי שם אני גורמת לו, שזו אחריות שלי. מן מקום כזה, הדרך של הפסיכיאטרית הייתה יחס של האשמה. הערצתי אותם בהתחלה ולא ידעתי שזו התעללות. להתייחס אליי כאילו אני אשמה, שאני רציתי שיפגעו בי…

"עם הזמן הבנתי יותר כמה נפגעתי שם. כמה הפגיעה הייתה במוח. הכניסו לי מאוד עמוק שאני ממציאה את זה ושאני עושה את עצמי התחלת להאמין לזה באיזשהו שלב."

מאיפה נולד המאבק הזה באיתנים, אחרי שהשתחררת?

"לקח לי הרבה שנים ככה בכלל לתפוס איזה אומץ, אבל אז יום אחד ישבתי עם חברה ודיברנו על זה בעצבים, ואז התקשרתי לחברה שלה – מרים טליה – שהבנתי שהיא הייתה שם ומתעניינת בזה וסיפרתי לה את הסיפור שלי והיא סיפרה לי את הסיפור שלה.

"היא העלתה פוסט באחת הקבוצות בפייסבוק, שאנחנו מחפשות בנות שגם חוו דברים דומים וכבר אז נהיינו קבוצה של איזה חמש-שש בנות. משם זה נהיה מטורף: כמות הבנות שהגיעו ברגע וכולן עם סיפורים… בקיצור, אז הבנו שיש שם משהו באמת לא תקין.

"אבל בעצם המאבק שלנו הוא בשתי רמות, כי יש את מרכז ברה״ן איתנים עצמו, את המחלקה שבה אנחנו מתעסקים – אבל כמובן שיש לנו גם פה מאבק תודעתי וציבורי וזה האמת בכללי, שזה לא הגיוני מה שקורה היום בהרבה מהאשפוזים."

והקשר עם התקשורת – הגעתן לזה לפני המאבק המשפטי או תוך כדי?

"יחסית עוד בהתחלה פנו אלינו כל מיני… היו כל מיני אנשים טובים ששמעו על זה וגם רצו לעזור לנו. הגיעו העורכות דין שבעצם מלוות אותנו, שהן ככה לקחו אותנו באמת בתור משהו שהן לא עושות בשביל כסף, אלא באמת כי זה חשוב להן גם. אז זה המצב עכשיו באמת –

"זה בא ביחד כזה, אבל זה היה די צמוד והעורכות דין שככה פתאום גם הנחו אותנו מה עדיף להגיד ומה לא, משהו יותר מוכוון."

רחלי רזי סלע היא אשת התקשורת שליוותה את הקבוצה משלב מוקדם ופרסמה את הנושא ב"כאן 11", תחילה בכתבה שבה חמש עדויות ממחלקת הנשים. בעקבות הפרסום, משרד הבריאות הקים ועדה מיוחדת כדי לחקור את הנושא – למעלה מ-20 מאושפזות לשעבר העידו בה, וכיום (קיץ 2023) אנו מחכים לתוצאותיה. יסכה אומרת שהמאבק הוא במישור הקבוצתי, אבל התלונות לפיצויים הן אישיות – אחת המתמודדות הגישה תביעה אזרחית וזכתה ב-80 אלף שקלים לפני כמה שבועות.

הסיפורים שראיתי בכתבה היו באמת סיפורים מאוד קיצוניים של תנאי היגיינה נוראיים, קשירות ואלימות פיזית ישירה. את מספרת שיש מאחורי זה מיינדסט, יחס מתמיד של זלזול – יש לזה דוגמאות?

"כן, תראי – פתאום כשתבענו את איתנים, הם היו חייבים לשלוח לנו את החומרים וככה קיבלתי את הרשומות שלהם.

"כשהם נתנו לי את הסיכום אשפוז כשיצאתי משם בזמנו הם רשמו רק משפט, לא רשמו כלום, ככה כסת"חים. אבל פתאום בחומרים שנתנו לנו בתביעה הם ממש רושמים כזה כל שעה וזה, אז יצא לי לקרוא מה הם חושבים עליי, מה הם רשמו. וזה היה מדהים לראות כמה היה רשום שם:

"נראה שיסכה מקנאה, נראה שהיא רוצה 'צומי' והיא לא מקבלת את זה… ואני חושבת לעצמי ופתאום – זה גם היה לי חזק מאוד מול דיאלוג פתוח, שככה בדיוק מדבר על הדברים האלו – פתאום הבנתי כמה זה הכל ביחד."

שהם נותנים פרשנות להתנהגות שלך, במקום להתייחס אליך בתור בן אדם?

"בדיוק, שלא להתייחס לבן אדם אלא כאבחנה. בעצם זה שרשום עליי 'הפרעת אישיות גבולית' הם מסיקים שאני בן אדם מניפולטיבי ובעייתי, שכל מה שהם צריכים לרסן את ההתנהגות שלו ולהראות לו כמה הוא צריך ללמוד – לא יודעת מה, התנהגות.

"כי ברור שאם הפסיכיאטרים, זאת ההסתכלות שלהם על האנשים – היא רוצה תשומת לב, היא מקנאה… נורא פתאום ברור למה גם ההתנהגות הזאת."

ואיך הגעת מהסיפור הזה להכיר את דיאלוג פתוח?

"דיאלוג פתוח זה משהו ששמעתי עליו קצת – ובאמת הייתי בסדנת מבוא לפני בערך שנה וכשחזרתי הוקסמתי ממש. פתאום גם הבנתי את הרצון שלי באקטיביזם, ליצור שינוי בכל בריאות הנפש ובעצם דרך זה. אני מאוד מאמינה בזה, אני חושבת שצריך להיות הרבה יותר חיבור – אני רואה את זה שהמאבק הזה הוא חלק ממשהו גדול יותר. דברים שממש עלו מילה במילה בכנס האחרון של דפ"י 'ממפה למהפכה'."

יסכה התייחסה באופן מיוחד להרצאה של ד"ר רננה שטנגר אלרן וד"ר סנדרין ברנר דז'יאן, שהציגו סקירה היסטורית של מאבקיהם של שורדי מערכות פסיכיאטריות לשינוי גישת הטיפול והפיכתה לשוויונית יותר וקשובה (למי שמתעניין בהקלטות הכנס ראו כאן) 

"ככל שמסתכלים מה האבחנה שלך ולא מה שאתה צריך, או מה קרה לך, המקום ההיררכי הזה של אני הרופא אתה החולה, נורא ברור. יש שם מחשבה או הסתכלות שאנחנו יודעים יותר טוב ממך.

"הדברים שהכי אנחנו רוצות להילחם בהם, זה כמובן כל העניינים של קשירות ובידודים וביניהם גם מה איך קוראים הגבלה כימית, זריקות וכל זה…"

אני מבינה ממך שיש תחלואות של המערכת שיותר קל לדבר עליהן כי הן עובדות, בעוד שביחסים שמייצרים תחושת נחיתות אצל מאושפזות קשה יותר להאבק – אולי כי קשה יותר לשים על זה את האצבע?

"מסכימה. גם לדעתי, אני תופסת שזה הבעיה האמיתית. הייתה לי חברה שהייתה לאחרונה באיתנים ולא הייתה לפני זה באשפוזים, היה לה מאוד מאוד קשה.

"אבל היא גם ידעה שזה לא בסדר, וידעה קצת להילחם תוך כדי. אבל כשאני חושבת על עצמי, אני מבינה ששיחקו בי כל כך חזק או שלימדו אותי כל כך הרבה שנים במערכת – גם לא באיתנים – שאני רק הורסת את עצמי ושהדבר היחיד שאני לא יכולה זה לסמוך על עצמי. שאני רק הרסנית ולכן זה גם מקום של – 'הנה, רק אנחנו יודעים מה טוב בשבילך, הנה אני האיש טיפול, אני יודע.' ואז זה שם אותי במקום כזה."

מהסיפור של יסכה, וסיפורים נוספים של מתמודדות ומתמודדים, עולה שיש קשת רחבה של יחס פוגעני כלפי מאושפזות – החל מיחס מתנשא ומקטין, וכלה ביחס פוגעני ואלים פיזית. אלא שלתפישתנו זוהי אותה הקשת. יש מקום לתהות האם יחס היומיומי של הקטנה וזלזול מאפשר את הפגיעות החמורות והישירות יותר.

"ואני חושבת שעבורי במקום הזה אני מאוד, מאוד מתחברת לדיאלוג פתוח כי אני חושבת שבאמת הדרך היא ענווה. אני חושבת שהמון, המון מהעניין זה ענווה, שלבוא בגישה כזאת של ידיעה – למה שאני אחשוב שאני יודע יותר ממך אם את את?"

יוצא שאת מאוד צעירה, אבל גם אקטיביסטית מאוד מרשימה בתחום בריאות הנפש. יש עוד משהו שאת רוצה להגיד על הסיפור שלך? 

"אני רוצה להוסיף על אקטיביזם שאני חושבת שזה לכשעצמו זה ריפוי. כי אני חושבת שעצם כל החוויה של להיות עם טראומה – ואני גם היום יודעת באמת שהרבה מהטראומה שלי היא מהמערכת, ממלא, מלא בחינות, במיוחד מאשפוזים – ואני חושבת שהייתי מול איתנים ממקום של קורבן. 'אימאל'ה, ואם אני אעז להגיד משהו הם יגידו שאני שקרנית, ואימאל'ה…'

"והאקטיביזם עזר לי להגיע להבנה של רגע, אני כבר לא שם. זה לא ההיררכיה שבתוך הבית חולים, יש לי הרבה יותר כוח, רגע, אני לא מדמיינת. שנים אמרו לי שאני מדמיינת והנה אני לא. עוד אנשים חושבים ככה.

"זה נורא, נורא חזק, כי חלק גדול בתוך המקומות האלה, זה לגרום לך להרגיש שאתה מדמיין ושזה נורמלי ואתה הדפוק פה. אבל אני חושבת שאני מוצאת באקטיביזם, שזה היה לי כמו טיפול של שנה – משהו בעמדה הזאת של להפוך מלהיות קורבן או מלהיות גם קורבן של המערכת, להגיד, וואלה יש לי פה. בזכות מה שעברתי יש לי היכולת להבין את זה מאוד לעומק, את המורכבויות של הדבר. ליצור שינוי ולראות איך אני עושה טוב מתוך הדבר הזה.

"והכי חשוב זה הקטע של הידע. כי בעצם הידע הוא התופס – אם המטפל מאמין שכל הידע אצלם, אז הם היודעים, ואני עכשיו במקום של לחקור עוד ועוד. זה קורה באקטיביזם, אז פתאום באמת נהיה ידע הרבה יותר מדויק. ואז זה משנה גם בפנים את המאזן כוחות, והבטחון, או…"

הכוונה למאזן כוחות ברמה הפנימית שלך? בתור בן אדם?

"כן, ברמה שאני באה מול עכשיו פסיכיאטר, שאני כבר כל כך רגילה בראש שלי שאני כלום ואפס בתוך החדר הזה. ושפתאום נגיד אם אני באה ואני קולטת שהוא פשוט לא יודע. שהבעיה היא לא בי, הבעיה היא שזו הבורות שלהם. פתאום זה יוצר איזה ביטחון, אוקיי – אולי הוא מדבר ומתנהג ככה אבל אני כבר יותר מודעת, אז אני כבר לא ארגיש קורבן של המשחק הזה."

וזה באמת נטו בגלל שבחרת לדבר עם עוד נשים ולספר את הסיפור שלך ולהקשיב לסיפורים שלהן וזה יצר אצלכן הרבה מאוד כוח.

"כן – נכון, ולפעמים במאבק הזה אנחנו מסתכלות על זה נקודתית, של הפסדנו, הצלחנו ולא איזה משהו שאנחנו יוצרות פה שינוי יותר גדול. אני חושבת שזה משמעותי להבין שיש עוד אנשים שחולמים אחרת, שזה הכיוון ממש."

אנחנו מודות מאוד ליסכה שבחרה להביא את הקול שלה אל הקהילה שלנו. הסולידריות ביצירת השינוי המיוחל בבריאות הנפש חשובה ומרגשת. עבורנו בדיאלוג פתוח ישראל, היכולת להושיב יחד בסדנאות מתמודדים, בני משפחה ואנשי מקצוע שמשמיעים ומקשיבים זה לזה – וכך נותנים מקום לכאב של כל צלעות המשולש – היא חשובה מאוד. הדיאלוג הזה הוא השער לעתיד יותר טוב. 

למי שרוצה ללמוד יותר על הנושא של המאבק באיתנים, הקבוצה מעדכנת בפעילויות שלה בעמוד הפייסבוק "איתנות נגד איתנים". מוזמנות ומוזמנים לעקוב ולתמוך!

הפוסט איך האשפוז הפך אותי לאקטיבסטית הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

טוליו סיפר את הסיפור על ערש דווי לאתי. אתי, שלומדת במחזור השלישי של הקורס שלנו, שיתפה אותנו בסיפור של סבתה. דרך הדורות מתגלה גם סיפורה של מערכת בריאות הנפש, באיטליה ובעולם כולו, והעתיד הרצוי עולה כניגוד לעבר הכואב.

כשהייתה בת 15 התנגשה ורה בטעות בחלון ראווה של חנות. ההתנגשות הייתה חזקה ביותר והיא נפצעה. שנה היא לא הוציאה הגה מפיה. הוריה, נוצרים אמידים שראו בעצמם בני התרבות האוסטרו-גרמנית, הסתירו את המוזרות של בתם. כשלוש שנים לאחר מכן פגשה יהודי צעיר בשם אברהם והתאהבה בו. למורת רוחם של הוריה, בגיל 20 היא כבר הייתה נשואה לו. שתי משפחות המקור לא ראו בדבר החתונה דבר רצוי או יפה, בלשון המעטה: משפחתה, בגלל שאברהם היה יהודי, ומשפחתו, בגלל שורה היה נוצריה. מנערה אילמת ורה הפכה לאישה שקולה נשמע ברחבי הבית: היא הייתה צועקת ומתנהגת באופן משונה (לא ידוע בדיוק במה הכוונה כאן) ושאר בני המשפחה חששו מפניה (כך סיפר בנה טוליו על ילדותו). אומנת נקראה לטפל בילדיה, וכך היה במשך תקופה מסויימת.

אלו היו שנים של פחד כפול ומכופל. מוסליני עלה לשלטון ב-1929. בכיכר העיר שבה חיו הוכרזו רק מעט לאחר מכן חוקי הגזע הנאצים, אבל אתי מספרת, שהאנטישמיות פשתה במפלגה הפאשיסטית כבר קודם לכן. ב-30' הותקפו ורה ואברהם בעת שהילכו בחוצות העיר. צבע שחור נשפך עליהם. התקפות מעין זו היו מנת חלקם של יהודי איטליה באותה התקופה. יחד עם הפחד מאלימות אנטישמית, היה גם פחד גדול מאוד מאשפוז כפוי של ורה. בתי החולים הפסיכיאטריים, שאז נקראו בפשטות בתי משוגעים, היו מקומות של אלימות קיצונית. החשש היה גדול בקרב משפחתה הגרעינית, הקטנה והמבודדת, של ורה.

כשהעניינים הלכו והתלהטו, נשלח אביה של אתי, טוליו, אל פנימיה מרוחקת. למזלם, רק כשהילדים היו במקום מבטחים פשטו הנאצים על ביתם של ורה ואברהם. אברהם נתפס ואילו ורה נשארה בבית. במהרה פעלו הוריה של ורה ואישפזו אותה בבית המשוגעים בניגוד לרצונה. זה היה תחילתו של האשפוז שלה, שנגמר לדאבננו הרב רק ביום מותה – גם לאחר המהפכה הבאזיילנית (עוד על זה בהמשך) המשיכה ורה לחיות באותו מוסד.

טוליו הלך לפנימיה כשהוא ילד צעיר בשנים. הוא חזר כנער בעל ניסיון חיים. משום שלא קיבל משלוחי כסף מהבית כמו חבריו לכיתה, בשנתיים הראשונות בפנימיה הוא שילם את דמי המגורים והלימודים בעצמו באמצעות עבודות ניקיון ותחזוקה באורוות הפנימיה. אחר כך נאלץ לצאת מהפנימיה, ומשום שנאלץ לעשות כך, הוא הצטרף לפארטיזנים ובשורותיהם פעל כסוכן סמוי. הוא היה יהודי (קודם לכן אימו התגיירה) שנראה לגמרי כלא-יהודי.

כשהיה בן 17 חזר סוף סוף טוליו אל בית הוריו ומצא שהוא חסר כל. משפחת אימו התנכרה לו, אימו הייתה סגורה בבית המשוגעים, ואחרי כניסת הנאצים (ובסיועם, ניתן להוסיף), שותפו הלא-יהודי של אביו גנב מאביו חלקו בעסקי הצורפות המשותפים שלהם.

טוליו ביקר עם אביו את אימו בבית המשוגעים. המראה היה מחריד: שיניים רבות נעקרו מפיה, היא עברה סדרה ארוכה של טיפול בנזעי חשמל, טיפולים תרופתיים קשים, והיא הייתה לבושה בחלוק המלוכלך של המוסד. כשהרוויח מספיק כסף החל טוליו לשחד את עובדי המקום. כך הוא רומם את מצבה וקנה לה הגנה מאלימות הצוות. כך הוא גם איפשר לאמו לראות אותו ואת בחירת ליבו ביום כלולותיהם. ורה הגיעה בליווי האחות הראשית של בית החולים, שקיבלה תשלום מיוחד עבור כך.

אתי סיפרה לנו איך גם היא הייתה מגיעה לבית המשוגעים לבקר את סבתה. הם היו עוברים 3 דלתות כדי להגיע אל ורה, ואתי, שהתבוננה סביב, גילתה שהמקום גם היה מלא במאושפזות חדשות – בעיקר ילדות-נערות בגילאי 13-15. הדבר העביר רעדה באתי כאותן שנים, אבל היא התעודדה כשראתה שורה עצמה שמרה על צלילות וחריפות מעוררת השראה, למרות הכל.

בנקודה זו אולי לומר כמה מילים על ד"ר פרנקו באזילייה, מי שהיה לימים המהפכן הגדול של עולם הפסיכיאטריה ובאותם ימים, הפך להיות מנהל בית החולים הפסיכיאטרי שבו חיה ורה.

על המהפכה הבאזיליאנית

פרנקו באזילייה נולד ב-1924 והיה ילד מרדני בצורה בלתי רגילה. מסופר למשל שבלילות הוא פרץ לבית הספר שבו למד וכתב ססמאות אנטי-פאשיסטיות על הקירות. כשגדל הצטרף לשורות הפארטיזנים (כמו טוליו) וב-44' נתפס ונאסר. חוויותיו מבית המעצר הותירו עליו רושם רב, והוא סיפר שכשנכנס לבית חולים פסיכיאטרי לראשונה, ההשוואה בין בית החולים לבית המאסר שבו שהה אז בגיל 20, הייתה הדבר היחיד שעלה לקדמת התודעה שלו.

באזלייה התבגר בונציה, ולמרות מאמציו וציוניו המעולים, לא הצליח להתברג באקדמיה כפרופסור לפסיכיאטריה. לבסוף הוא נענה להצעה אקטרקטיבית שקיבל והלך לנהל את בית החולים הפסיכיאטרי בגוריציה. הייתה זו תחילת דרכו המהפכנית בעולם הפסיכיאטריה. כבר בבוקר הראשון של עבודתו סירב לחתום על רשימת הקשירות של הלילה. בגוריציה הוריד באזילייה את אמצעי הכפייה הפסיכיאטריים והנהיג תרבות דמוקרטית של בחירה חופשית, לא רק בזמן האשפוזים אלא גם בהחלטה אם להתאשפז או לא. מילים רבות נכתבו על באזילייה ורעיונותיו, ואנחנו רק נאמר שרעיונותיו הקדימו את זמנם.

בשנות השבעים העתיק באזילייה, שכבר היה מפורסם מאוד, את מקום מגוריו ומוקד פעילותו אל טריאסטה. ממקום זו הוא יכל לדחוף לחיקוק מה שנקרא בשפה העממית "חוק באזילייה" (חוק 180) שקבע תוכנית לסגירת כל בתי החולים הפסיכיאטריים במדינה. רק לאחר שנים רבות חזונו הושלם ואיטליה הפכה לאחת מהמדינות היחידות בעולם ללא בתי חולים פסיכיאטריים.

באזילייה ניהל את בית החולים בו חיה ורה והם נפגשו כמה פעמים. הוא אף הציע לה לצאת ולחזור לחיות בביתה שלה, אך היא סירבה לו וטענה שהחיים מחוץ לבית החולים נראים לה זרים ומפחידים מדי. את כל חייה הבוגרים היא העבירה בתוך המוסד הסגור.

ב-74' נפטרה ורה. ארבע שנים לאחר מכן, ב-78' וכחלק מהמהפכה שהתחיל באזילייה, סגר בית החולים את שעריו. את שנותיה האחרונות העבירה ורה בנועם יחסי, משחקת משחקי קלפים עם המאושפזים האחרים ועם אנשי הצוות.

אתי אמרה לנו, לסיכום הסיפור המרגש הזה, שלדעתה, באזילייה, שחי חיים מרגשים של מאבק ונצחון, היה בעינייה מעין אבטיפוס של תנועת הדיאלוג הפתוח. אנחנו נוסיף, שאני רואים סיפורים כסיפורה של ורה כמעין צוואה – שרק מבליטה את הצורך הדחוף בשינוי.

הפוסט הסיפור של ורה סלוניקיו על אשפוז כפוי באיטליה הפשיסטית הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

תוספת עריכה 6/11/22: לאחר מספר שאלות שהתקבלו בעמוד הפייסבוק ובפורום שלנו, החלטנו להוסיף אזור של שו"ת (שאלות ותשובות) בתחתית המסמך הזה, כדי לחדד את המשמעויות הפרקטיות של מבחני התמיכה.

הדיווח הבא מורכב מכמה נקודות שקשורות כולן ליכולת של קופות החולים לרכוש שירותי דיאלוג פתוח מספקים חיצוניים, או לפתח את השירותים בתוך הקופה (מה שלהערכתנו לא סביר שיקרה מעצמו). נציין בהתרגשות שבפסקה המקדימה למסמך, המילים "דיאלוג פתוח" מוזכרות מפורשות כחלק מגישות הטיפול מבוססות-המחקר שתיתמכנה על ידי מבחנים אלו. צעד קטן עם פוטנציאל אדיר.

תחומי התמיכה החשובים לענייננו

ראשית כל, לא כל תחומי התמיכה במסמך רלוונטים לשירותי ד"פ. שלושה תחומים רלוונטיים באופן ישיר ומובהק:

1. הרחבת מגעים בטיפול מרפאתי.
2. אשפוז בית פסיכיאטרי וטיפול קהילתי אסרטיבי.
3. צוותי משבר.

למרות הכותרות, אין הכרח שהטיפול המרפאתי יתקיים במרפאה, שהאשפוז הביתי יהיה באמת בבבואתו של האשפוז המחלקתי או שהטיפול האסרטיבי יילך לפי הקווים המנחים של גישת הטיפול האסרטיבי. אלו הן רק כותרות, שתוכלתן גמישה בהרבה משניתן אולי לחשוב במבט ראשון.

היקף המימון: 50 מיליון ש"ח ינתנו לתחום הרחבת המגעים עבור מי שאינו סובל מהפרעת אכילה, פלוס 10 מיליון ש"ח למי שכן. 22.5 מיליון ש"ח מוקצים לנתינת כל שירותי מניעת אשפוז (אשפוז בית, טיפול אסרטיבי, צוותי משבר וגם הבתים המאזנים – אף על פי שלא בזה נדון כאן) למי שאינו סובל מהפרעות אכילה ועוד 5 מיליון ש"ח לאנשים הסובלים מהפרעות אכילה.

הרחבת מגעים בטיפול מרפאתי

לראשונה במסמך מעין זה, בסעיף ג(4) נכתב שאחד מהשירותים מבוססי הראיות שהקופה יכולה לספק הוא דיאלוג פתוח! עצם האיזכור חשוב מאוד. מעבר לכך, השירות יכול להינתן בסדרות של 12-20 מפגשים, אבל זו המלצה בלבד. בנוסף סעיף ה(2) מציין שאנשי הטיפול יכולים להיות ממגוון פרופסיות, כולל מטפלות בהבעה ביצירה ועוד. בסעיף ו(2) אנחנו למדים שאפשר לקיים את המפגשים באופן מקוון ולא רק פנים אל פנים. זה יכול לצמצם עלויות ולאפשר עבודה עם רשתות הפזורות על פני הארץ כולה.

ניגש איפוא לעניין התמחור: בעוד שעבור התחומים הרלוונטיים האחרים במסמך נרשמה עלייה בגובה התמריץ, כאן ירד התמריץ של הקופות מ-520 ש"ח ל-448 ש"ח. עדיין מדובר בסכום משמעותי. אין סיבה לא להאמין (ונכתוב עוד על כך בהמשך) שאם מגיעים לבית המטופל שני מטפלים, לא יהיה אפשרי לרשום את הדבר כשתי פגישות. מכאן שהכסף שהקופה יכולה למשוך עבור פגישת ד"פ עם שני מטפלות הוא 896 ש"ח ו-1,075.2 ש"ח אם המטופל מתגורר בפריפריה (אשכולי הלמ"ס 1-4). אם ישנה בעיה ברישום הכפול, אז הסכומים נחתכים בחצי. אם מדובר בפגישה מקוונת, הסכום הוא בין 200 ש"ח ל-480 ש"ח, תלוי במגוון משתנים.

זהו בהחלט תמריץ משמעותי, וטיפול מרפאתי הוא דבר שהקופות כבר מכירות היטב. עם זאת, מבחן התמיכה הזה קשור לטיפול מרפאתי והוא בהחלט לא יועד לשירותים ביתיים. אלו שני התחומים האחרים ברשימה שנוצרו בדיוק כדי לכסות את המקטע המסוים הזה ברצף הטיפולי של טיפולים ביתיים (ואין כוונת המחברים והמחברות ליצור חפיפה בין המבחנים).

אשפוז בית פסיכיאטרי וטיפול קהילתי אסרטיבי

גם כאן ניכרים השינויים מאז הטיוטה האחרונה ואולי גם השפעת ההערות של דפ"י וגורמים אחרים על הטיוטה. בעיקר בתחום של הגמשת הרכבי הצוותים וחילוץ יחסי של הטיפול מסד הפרדיגמה הרפואית.

עבור טיפול אסרטיבי (שיכול להיות מאוד לא אסרטיבי, כאמור) מתקבל 3,200 ש"ח עבור 6 טיפולים של מקצועות הבריאות ו-2 טיפולים של פסיכיאטר. כולם בבית הלקוח, מה שאומר שבסופו של דבר נשאר כ-400 ש"ח למטפל פר פגישה. אם אפשר להגיע שניים בו-זמנית, שוב מדובר ב-800 ש"ח. דפ"י ערכה שיחות עם גורמים הבקיאים בדבר כדי לוודא שזה יהיה אפשרי, ומהן עלה שאין מניעה של ממש מכך.

בתוספת השנייה למסמך מפורטים התנאים להפעלת צוותים של טיפול אסרטיבי. ביניהם כמה מהעקרונות של ד"פ, כגון המשכיות וגמישות.

צוותי משבר

צוותי משבר הם צוותים שמספקים את המענה המיידי ביותר עבור המשברים החמורים ביותר. משום כך, אספקת השירות הזה מוגבלת בזמן – 30 יום. אם זאת, אין מגבלה על כמות הפגישות שאפשר לקיים בתוך חודש הימים הזה. עבור פגישה של צוות – שיכול לכלול הרכבים שונים של אנשים מתחום בריאות הנפש, כפי שנכתב בתוספת הרלוונטית למסמך – מזכה הקופה ב-700 ש"ח. זה בהחלט יכול להיות כיסוי חלקי

הערה לגבי שילוב עמיתים מומחים

לצערנו, באף אחד מהמבחנים לא מצאנו אזכור מפורש של תמיכת עמיתים. ייתכן שאפשר להכליל את העמית המומחה תחת ההגדרה של "מקצועות הבריאות", אבל זה נתון לשיקולן של הקופות ולפרשנות הפקידים במשה"ב.

סיכום

כשקופת חולים תרכש שירותי ד"פ מספק חיצוני, היא תוכל לקבל זיכויים עבור פעולתו. ראשית באמצעות עמידה בתנאי "צוותי המשבר" ואחר כך בעבור עמידה בתנאי "הטיפול האסרטיבי". ייתכן גם שמה שיתאים יותר יהיה להגדיר את השירות כטיפול מרפאתי המבוסס על ביקורי בית, ואז "הרחבת המגעים" תתאים. כך או כך, המבחנים בצורתם הסופית מאפשרים לקופות לרכוש שירותי ד"פ. כמה מגבלות צפויות מוטבעות בתוך המבחנים, אבל הרעיון בכללותו יכול עכשיו להתממש, והדבר תלוי בעיקר בציבור שידרוש זאת, בקהילה המקצועית שתוכשר לזה, ובגורמים היזמיים, הוותיקים או החדשים, שיציעו את השירות לקופות.

מנקודת מבטן של הקופות, יחד עם התמיכה של משה"ב ישנה גם האפשרות לצמצם את עלות האשפוזים הפסיכיאטריים, כך שמבחינת מערך התמריצים הכלכלי – ישנה כדאיות גדולה ומשמעותית להפעלה של צוותי דיאלוג פתוח ברחבי ישראל, ובעיקר בפריפריה הגיאוגרפית של המדינה.

התוקף של המבחנים האלו נכנס לפעולה כבר עכשיו, כשהם פורסמו, בסתיו 2022 – חדשות מעולות לקהילת דיאלוג פתוח.

שאלות ותשובות: על המשמעות הפרקטית של מבחני התמיכה

(א) שאלה: האם ניתן כבר עכשיו לפנות לקופות החולים ולקבל שירות של דיאלוג פתוח בחינם?

(א) תשובה: בקצרה – לא. בפירוט – ישנם כמה דברים שצריכים לקרות לפני כן. מבחני התמיכה הם אמירה של משה"ב (משרד הבריאות) שהוא מוכן להעניק לקופ"ח (קופות החולים) כסף בעבור שירותים כמו דיאלוג פתוח, אם אלו יספקו אותם. זו מעין התחייבות של משה"ב מול קופ"ח. לפיכך כמה דברים צריכים לקרות לפני שהציבור יוכל לפנות לקופות ולקבל שירות: הקופה צריכה לפתח או לרכוש את השירות, והקופה צריכה להציע אותו לציבור. מבחני התמיכה הם הקרקע שבה אפשר להצמיח יוזמות שבסופו של דבר יספקו את הפירות לציבור. מחד, זה לא הפרי. מאידך, יש כאן את כל הרכיבים וצריך "רק" לחברם.

(ב) שאלה: האם אני, כמטפלת או מלווה בד"פ (דיאלוג פתוח), אוכל לפנות לקופה ולקבל תשלום על שירות שאתן לפונה או לרשת?

(ב) תשובה: מלבד המכשול שפורט בתשובה הקודמת, ישנו גם העניין שקופ"ח מעדיפות ככלל לעבוד עם ספקי שירות שהם ארגון מוצק, ולא יחידים שמעניקים שירות וצריך מול כל אחד למצוא את הקשר החוזי המתאים. בשורה התחתונה, נראה ששירותי הד"פ יבואו כשיבואו מצד ארגון שיעסיק מטפלות וימכור את הטיפולים לקופ"ח. ייתכן גם שנתבדה וקופ"ח יפתיעו אותנו.

(ג) שאלה: מתי יכנסו לתוקף מבחני התמיכה?

(ג) תשובה: בפועל, המבחנים כבר "תקפים". כלומר, קופ"ח יכולים כבר עכשיו להשתמש בהן, אך כמו שאמרנו קודם, תקפותה של פיסת הנייר הזה היא רק ההתחלה של תהליך שצריך להתקיים כדי שהדברים באמת-באמת יתממשו.

(ד) שאלה: איך הצוותים הללו יפעלו עם גורמי השיקום?

(ד) תשובה: שאלה זאת תצטרך לקבל מענה במעגלי הד"פ כשאלו יתקיימו. זוהי לא שאלה יחודית לצוותים המסויימים האלו. זו שאלה שכבר עסקו בה צוותים רבים בישראל.

(ה) שאלה: מדוע המסמך מדבר על "טיפול אסרטיבי"? ועל "אשפוז בית"?

(ה) תשובה: אנו משערים שבבניית המסמך הזה התעיצו פקידי משה"ב עם גורמים בארץ, וששני מודלים היו נראים להם מוכרים מספיק כדי לעצב את מבחני התמיכה בדמותם – מודל ה-ACT (Assertive Community Treatment) ומודל האשפוז הביתי, שעל פיו ניתנים שירותיל בכל מיני תחומי רפואה, בישראל ובעולם. העבודה שלנו בדפ"י התרכזה בהגמשה של הקריטריונים בכל המבחנים כך שיוכלו להכיל גם עבודה בד"פ. כך יצא שנקודת המוצא של כותב המסמך התשמרה במידה מה, והשתנתה והתרחבה במידה מה.

(ו) שאלה: האם אני, שלא עברתי הכשרה בתחום בריאות מהמוכרים יותר (טיפול באומנות, בתנועה, עבודה סוציאלית וכו'), אוכל גם להשתלב בצוותים שהמסמך מתאר?

(ו) תשובה: אין לנו דרך של ממש לדעת באיזה צורה יבנו שירותים עבור מבחני התמיכה הללו.

(ז) שאלה: האם יש קישור למסמך המלא?

(ז) תשובה: בינתיים לא. המסמך יפורסם על ידי משרד הבריאות באתר הרשמי של מבחני התמיכות. אנחנו, בתור גורם שהשתתף במתן ההערות על המסמך, קיבלנו עותקים של הטיוטות ושל המסמך הסופי. עדיין האחריות לפרסום המסמך לציבור נופלת על משה"ב.

יש לכן שאלות נוספות? כתבו לנו מייל: info@opendialogue.co.il.

הפוסט דיאלוג פתוח במבחני התמיכה החדשים של משרד הבריאות הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

עדכון מאת עו"ס איתי קנדר, ממייסדי דפ"י, יוני 2022:
"בתואר השני שלי למדתי שיש מגוון של דרכים בהן הממשלה מממנת שירותים. אחת מהן, ואולי הכי נדירה מביניהן, היא מבחן התמיכה. מבחן תמיכה הוא אמצעי עבור המשרד הממשלתי לממן שירותים חדשים שעדיין אין להם 'צינור תקציבי' ברור. כלומר, שירותים שעדיין לא מתוקצבים בצורה סדירה."

איך זה עובד?

"המשרד הממשלתי מפרסם תנאי מבחן, שאליו יכולים לפנות ארגונים שונים. אם הארגונים עומדים בתנאים ומספקים את השירות החדשני לציבור, הם יזוכו כספית על ידי המשרד."

מה הם מבחני התמיכה החדשים?

"אלו שורה של מבחני תמיכה שבאמצעותם מעוניין משרד הבריאות לתמרץ את קופות החולים לפתח ולרכוש שירותים כמו "בתים מאזנים", "אשפוזי בית" וכו'. המבחנים עדיין לא פורסמו בגרסתם הסופית, אך הטיוטה נמצאת באתר משרד הבריאות לקבלת הערות מהקופות, מהארגונים היצוגיים בברה"ן ומגורמים רלוונטיים אחרים."

מה הקשר בין כל זה ובין דיאלוג פתוח? 

"דפ"י פועלת נמרצות בחודשים האחרונים כדי להתאים את המבחנים לעבודה בגישת הדיאלוג הפתוח. אם נצליח בכך, יוכלו הקופות לרכוש שירותי דיאלוג פתוח ולספקן למבוטחים ולמבוטחות שלהן. מדובר יהיה בצעד בעל חשיבות אדירה לקהילה הישראלית, בהווה ובעתיד, למתמודדי-ות נפש ולקרובי משפחתן-ם.

"אנחנו מספקים לכן את העדכון הזה, כי חשוב לנו שתדעו שאנחנו עושים ככל שביכולתנו על מנת ליצור כאן את התנאים המיטביים לקיום ליווי בדיאלוג פתוח – גם מבחינת הדאגה לפרנסתן הטובה של הבוגרות שלנו, ובאמונה ובתקווה שהמאמץ שלנו יוביל לטיפולים מוזלים ואפילו חינמיים ברחבי הארץ."

הפוסט מהם מבחני התמיכה החדשים של משרד הבריאות הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

המאמר הזה נכתב בעקבות מושב שהנחיתי בכנס השני לדיאלוג פתוח בפברואר 2022, בנושא הזה בדיוק: איך לעשות דיאלוג פתוח כשאין רשת תמיכה? המאמר יורכב מכמה דוגמאות של תהליכים טיפוליים פרטניים שעשו בכל זאת שימוש בכלים של דיאלוג פתוח. חשוב לציין שקוצר היריעה והעדר נוכחות הקורא בסיטואציות המובאות ישאירו רושם מאוד רומנטי לאחר קריאת הסיפורים האישיים, שמקוצרים לדוגמאות כדי להעביר רעיון. אבל כמובן שמאחורי כל סיפור ישנם אנשים שכאבו ואולי עדיין כואבים את המצוקות שעלו בטיפול.

לעתים קרובות בטיפול במצבים מורכבים, רשת התמיכה של המטופל לא נוכחת או אפילו לא קיימת. מצבים של יתמות, ניכור של הרשת, וגם ניכור מצד המטופל בעקבות חוסר אמון יוצרים תחושה של העדר רשת תמיכה, התבודדות ובדידות עמוקה. התמודדות עם הסיטואציות הללו עלולה להביא חוסר אונים וקושי במציאת פתרונות להתמודדות, גם מצבים בהם נחוצה עזרה פשוטה או עזרה שמקובל לבקש, כמו עזרה עם הילדים וכדומה.

לתחושתי ומנסיוני, גישת הדיאלוג הפתוח מציעה התבוננות מעט שונה על כאלה מצבים. דרך פריזמת ריבוי הקולות ובאמצעות נקודת מבט שונה, אפשר לתפוס את רשת התמיכה לא רק כמשפחה או חברים קרובים. ניתן להתייחס לרשת התמיכה בצורה גמישה יותר, שמאווררת את תחושת חוסר האונים של המטפל. דוגמה טובה היא הסיפור שסופר במושב,על אישה אחוזת דיבוק שרשת התמיכה שהביאה לפגישות הראשונות הייתה הארנב שלה. לצורך המאמר הקצר הזה בחרתי להביא שני סיפורים נוספים. 

פוליפוניה – ריבוי קולות

ריבוי קולות, או פוליפוניה, הוא כלי מאוד חזק שמאפשר תקשורת עם הקולות הפנימיים והחיצוניים. בניסיון הטיפולי שלי מצאתי שהוא שימושי במיוחד במצבים של מוות, בהם חלקים חשובים מרשת התמיכה אינם בנמצא.

ד' סובלת מהפרעה דיסוציאטיבית – כמעט בכל פגישה היא משחזרת רגעים מההתעללות המינית שעברה. בהרבה מהזכרונות מי שמייצג את הפוגע הוא האב, שנפטר לפני מספר שנים. מספר שנים לאחר מכן גם האם חלתה ונפטרה. ל-ד' אין אחים, היא מתקשה להתמודד חברתית, ושומרת על קשר סביר עם מעט בני משפחה בני גילה, דודים ודודות. הרבה מהקרובים שלה נפטרו ממחלות שונות לאורך השנים, כך שנוסף על ההתמודדות עם ההתעללות המינית ד' התמודדה עם הרבה אובדן. 

בכל מפגש שבו ד' שחזרה את ההתעללות המינית והעלתה את אביה כפוגע, פנתה אליי לאחר השחזור בדמות אחרת, וטענה שאביה מעולם לא פגע בה. היא נהגה לומר שהיא  משוכנעת שהזכרונות הללו לא נכונים. פגישות רבות השקענו בחיפוש אחר מסגור נכון לבעיה שלה, של הצגת האב כפוגע. במקביל לכך יצא שהכרתי את הסיפורים על המשפחה, ההורים והקרובים, אלו שבין החיים ואלו שלא. וכן לאורך הפגישות עלו דמויות נוספות ש-ד' זכרה כפוגעות, או מתנהגות בצורה מבלבלת. 

השימוש בפוליפוניה בא לידי ביטוי כשביקשנו להקשיב לקולות השונים האלו. לפעמים עשינו זאת דרך פניה ישירה לקרובי המשפחה החיים, בשאלות הבהרה ואפילו בשיתוף המצוקה. לפעמים גם הקשבנו לקולות הקיימים בתוך ד' של אותם האנשים שכבר לא בין החיים. מבין החיים, אחד מקרובי המשפחה שהרגיש את עצמו מאוד קרוב ל-ד' ומאוד דואג לשלומה, הראה מעורבות רבה ואף ציין "תמיד מגלים בסוף שזה דווקא האדם הקרוב… אני מקווה שלא עשיתי משהו שפגע בך בצורה כזו." אבל מעבר לכך השאלות לקרובים החיים העלו חרס – לא היה להם מספיק מידע כדי לתת תשובות מספקות.

לעומת זאת, המפגש עם הקולות הפנימיים החיים בתוכה אפשרו הצצה מרגשת למשפחה מאוד חמה ותומכת, גם במצבים בהם עלו קשיים ומורכבויות. כשניסינו לברר מה היה קורה אם הייתה מאשימה את אביה במקרה שכזה, הפנינו את השאלה לדימוי הפנימי של האב. קולו של האב היה ברור מאוד. הוא לא היה נבהל, ואמר שהיא יכולה להשתמש בדמות שלו כרצונה. רגע הגילוי הזה היה רגע מרגש מאוד: בהרבה כאב הבינה ד' שדמותו של אביה, שהייתה רכה ומכילה שמשה עבורה סוג של מגן למה שעברה ואפשרה לה ברגעים הקשים לחוש אותם רכים ואוהבים ולא מנצלים.

התבוננות שונה על רשת התמיכה

ניכור בין המשפחה לבין המתמודד הוא מצב שכיח, שיכול להתחיל ביוזמת כל אחד מהצדדים.  לפעמים אני פוגש בעבודה שלי מצבים בהם חברים במשפחה מממנים את עלות הטיפול, אבל לא מעוניינים בקשר עם המתמודד – אפילו במקרים שבהם ממונים עליו כאפוטרופוסים מטעם המדינה, או אחראיים על קצבת הביטוח הלאומי שלו. לפעמים למתמודד עצמו אין אמון בבני אדם או בבני משפחתו, והוא בוחר להתנתק מהם. למרות שיש לו משפחה וחברים, הוא לא מחשיב אותם כרשת תמיכה, מה שמשאיר את המתמודד לבדו. 

צ' נפגע בילדותו על ידי אחיו הגדול וחבריו. הם השתמשו בו ובגופו, השפילו אותו ולעגו לו בדרכים רבות. ההתעללות המינית הייתה מלווה באלימות מילולית והתעללות רגשית מתוחכמת. ההתעללות החלה בגיל צעיר מאוד והייתה חלק מחייו של צ' בשנותיו הראשונות. הוא הבין שחיי ילד ממוצע לא נראים ככה רק תקופה לאחר שהגיע לגן, החל להתחבר עם ילדים אחרים ולבקר אותם. כש-צ' פנה להוריו בניסיון מהוסס ביותר לבחון את העניין, פגש סירוב להקשיב ופקפוק. כך צ' התחיל להתמרד ולבעוט בכל המוסכמות האפשרויות. ההורים לקחו אותו לאבחונים וטיפולים: בגיל 12 אובחן עם הפרעת מרדנות, הפרעת התנהגות, ואבחנות פסיכיאטריות רבות נוספו לאורך שנות חייו.

כשהגיע אלי כבר עבר עשרות טיפולים, אצל מטפלים מסוגים שונים. הוא הצהיר שזה יהיה הטיפול האחרון שלו. צ' היה לבדו: בגיל 13 עזב את הבית וגדל בביתה של סבתו בחו"ל, בגיל 16 שכר דירה בעצמו ונהג להשתמש בסמים, ועד גיל 20 כבר היו מאחוריו מספר לא קטן של ניסיונות אובדניים. הוא עבר עבודות רבות, בהרבה מהן לא התמיד ופעמים רבות לא טרח אפילו לאסוף את משכורתו. לצ' לא היה אמון באנשים ובייחוד לא באלו שהתקרבו אליו. ככל שמישהו התקרב אליו והפך להיות משמעותי היה צ' מתרחק ממנו ונעלם מחייו. ההתרחקות הייתה לרוב מלווה ב"דרמה מטורפת של קללות, מכות או אלימות מסוג כלשהו"

בתקופה שבה התחיל את הטיפול אצלי צ' עשה מעשה, הלך ללימודי תעודה והחל לעבוד כעצמאי. היתה לו בת זוג שהכירה את הסיפור שלו ו"קיבלה אותו עם השגעונות שלו", והיתה הדמות היחידה שהצליח לתת בה אמון. גם ביניהם התקיים הסכם שמידי פעם צריך לריב ולצעוק כדי ש"הכל יהיה בסדר" – הוא נהג להגיד, "אתה מבין אם היא רק תקבל אותי ואני לא ארגיש ממנה איזה כאפה מידי פעם זה ילחיץ אותי, והיא זורמת איתי על זה." 

בת זוג תומכת כבר יכולה להיות משמעותית כרשת תמיכה. אבל בהתייחסות לחוסר האמון בזולת, העניין בדיאלוג פתוח הוא שהוא מאפשר לנו התבוננות רחבה יותר דרך חלון רשת התמיכה:

התבוננות דרך החלון הדיאלוגי מאווררת את רשת התמיכה. היא מאפשרת לנו להכיר לא רק בתמיכה רגשית משמעותית ומפורשת. קולגות בעבודה יכולים לעיתים להחליף אותי במשמרת, או אפילו להתייחס אלי "כרגיל" גם כשאני מרגיש פגום ומשוגע. התייחסות שלהם אלי יכולה לאפשר לי להתמודד עם היום ולעבור אותו, ולא להישבר. וגם לזה יש משמעות עבור מתמודד.

צ' אמנם היה עצמאי, אך ככלל האדם פגש אנשים בכל עבודה שהלך אליה. לדבריו, ההתייחסות הרגילה שלהם אליו הצריכה ממנו בתחילת המפגשים "לשים מסיכה של נורמלי", אבל בהמשך לרוב הבין בשלב מסוים שהוא יכול להביא גם את החלקים הפחות נורמליים שלו. "החברים" שלא סמך עליהם אפשרו לו להכיר בחלקים בעצמו שלא נותנים אמון, לריב איתם ולעבור מולם תהליך – מורכב וכואב לכשעצמו. וכך לגבי כל חלק אחר ברשת. עם כל דמות בחייו הצליח צ' לנהל דיאלוג, פנימי או חיצוני, כדי לאפשר לעצמו להתמודד עם החלקים השונים בנפשו. כל זה כדי לאפשר לו מחד תפקוד, ומאידך השלמה עם עצמו ועם ההתמודדות שלו, לרמה שיוכל גם "להנות לפעמים, ולא רק לחפש ללכת מכות כל הזמן".

לסיכום

אלו רק שתי דוגמאות מייצגות לשימוש שאפשר לעשות בעקרונות של דיאלוג פתוח, גם בטיפולים "אחד על אחד". הפרספקטיבה של רשת התמיכה, גם אם היא לא נוכחת, עוזרת בתהליכים טיפוליים ביצירת שינוי ביחסים בין האדם לסביבה שלו וכנגזרת – שינוי ביחסים בתוך עצמו. גם לקולות של א-נשים אחרים וגם לקולות הפנימיים שמייצגים אותם יש תפקיד חשוב, ובטיפול אפשר לעזור למתמודד לייצר איתם דיאלוג. ככה שההשקפה הדיאלוגית והכלים של דיאלוג פתוח יכולים לתרום גם לטיפול במבנה שלא תואם בדיוק את כל עקרונות הגישה.

הפוסט נאחז באוויר – טיפול דיאלוגי בהעדר רשת תמיכה הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

הפוסט כתבת וידיאו מהניו סטייטסמן – ריי וודינגהם ושמיעת קולות הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

בתחילת 2022 פתחנו גם את הוידיאו של הכנס הראשון של דפ"י לקהל הרחב – תוכלו למצוא כאן את כל ההרצאות:

דיאלוג פתוח היא גישה מערכתית לטיפול במשברים נפשיים חמורים, בעלת וותק של 40 שנה במדינת המקור שלה, פינלנד, אך חדשה בישראל. במסגרתה, הצוות הטיפולי נפגש עם האדם במשבר וכל מי שנמצא במערכת התמיכה שלו, בסביבה שנוחה להם. הטיפול הוא בדגש על כבוד, הקשבה והדדיות בין הצוות המטפל למערכת שמקבלת את הטיפול. ב-2006, לאחר שפורסמו מספר ניירות מחקר, התבססה יעילותה של הגישה בקהילה המדעית. כיום היא נחשבת לאחת מהגישות האפקטיביות והחסכוניות ביותר בעולם לטיפול במשברים פסיכוטיים (מעל 70% אחוזי החלמה מפסיכוזה ראשונה, שזה יותר מפי 2 מהממוצע).

מושב ראשון: דיאלוג פתוח בישראל – תמונת מצב

המרצים: איתי קנדר, סיוון בר און ולילה חפר – שלושה עובדים סוציאלים, הצוות של דפ”י.

"מהי ההיסטוריה של המפגש?" כך נפתח הכנס, עם דבריהן של חברות צוות דפ"י (דיאלוג פתוח ישראל). מסתבר שזוהי השאלה איתה נפתח כל מפגש טיפולי ראשון של דיאלוג פתוח, שאלה שמעודדת ביטוי של קולות רבים ומגוונים מקרב חברי הרשת. כל אחת מחברות הצוות של דפ"י שיתפה את סיפור ההיכרות שלה עם דיאלוג פתוח, כשהמשותף לשלושתן הוא אותו ניצוץ ראשוני ומיידי בינן לבין הגישה הדומה להתאהבות ממבט ראשון – מעין משהו שבוחר בהן ולא הן בו. נשמע היה דרך הסיפורים שלהן כי כל אחת מהן הרגישה שמצאה בית לערכים ולתפיסת העולם שלה.

ההרצאה המשיכה עם ההגדרה של דיאלוג פתוח כגישה טיפולית שכוללת שבעה עקרונות:

ארבעה הקשורים יותר למאפיינים הארגוניים של המערכת שבמסגרתה פועלים (סיוע מיידי, אחריות, המשכיות פסיכולוגית, וגמישות וניידות), ושלושה הקשורים יותר לפרקטיקה הטיפולית ולשיח עצמו אשר מתרחש בכל מפגש ומפגש (פרספקטיבת הרשת החברתית, דיאלוגיזם ופוליפוניה, וסבילות לאי וודאות). הם ביקשו להדגיש כי הלב של הכנס הזה עוסק בעקרונות השיח. עקרונות אלה ניתנים להטמעה בכל ארגון גם אם המערכת הכללית אינה מעמידה תנאים אשר מאפשרים לממש את כל שבעת העקרונות. לאחר ההגדרה של דיאלוג פתוח, אפשר היה לשמוע אודות מוקדי העשייה של דפ"י סביב הוראה, הטמעה וליווי בארגונים, ואקטיביזם. החזון הוא ליצור קהילה, שמתוכה צומחות גם יוזמות טיפוליות.

אבל דיאלוג פתוח בישראל, כך מסתבר, אינו מתקיים רק כחזון. בפועל, החל מאפריל 2020, למשך של שבעה חודשים, 50 משפחות קיבלו שירות דיאלוגי במסגרת הסטאז' של בוגרי-ות הקורס הראשון בדיאלוג פתוח. כיום יש כמה ארגונים (כמו אנוש וצרכנים נותני שירות) ובתי חולים פסיכיאטריים (כמו מזור וכפר שאול) שנציגיהם למדו בקורס וכעת נמצאים בליווי ההטמעה של הגישה על ידי דפ"י. השאיפה היא להכניס את הגישה לכל רצף המענה בבריאות הנפש, החל מהמערך האשפוזי ועד לשיקום.

אחד המסרים המשמעותיים שעלו במפגש, כמו צידה לדרך לכל הנוכחים, הינו שדיאלוג פתוח זה כמו מצפן ולכן תמיד ניתן לבדוק איפה אנחנו על ציר הדיאלוגיות, ולכוון בעזרת הדיאלוג את הדרך. למשל, להגביר את השקיפות בפרקטיקות העבודה שלנו, או לייצר מקום לתפיסה וטיפול שלוקח בחשבון את הרשת החברתית. במפגש הוזכר גם הציטוט של מיכאל בחטין: "עבור האדם – אין דבר הגרוע יותר מחוסר תגובה", ציטוט שמדגיש את התנועה שבלב ליבו של הדיאלוג – הקשבה מלאה לאחר והתייחסות לדבריו.

לסיום, צוות דפ"י התייחס לגורמים הנדרשים כדי שד"פ יהיה טיפול רווח וציבורי בישראל. לשם כך יש צורך בתנועה דו כיוונית (בין העם לממסד). התנועה של העם היא אנושית ואותנטית, ונובעת מאנשים מתוך המשולש: מתמודדים, בני משפחה ואנשי מקצוע, אשר מבקשים לתת ולקבל את התמיכה שלהם בדרך הומנית ויעילה. התנועה מצד הממסד היא במימון ציבורי של למידה, מחקר והפעלה של הגישה בתוך מערכת ברה"ן בישראל.

מושב שני: פסיכיאטריה דיאלוגית – יש חיה כזו?

המרצים: פרופ’ פסח ליכטנברג וד”ר אורן באר.

"אפשר להוציא את הפסיכיאטריה מדיאלוג פתוח אבל לא את דיאלוג פתוח מהפסיכיאטריה"

משפט זה בלט מבין הדברים שפתחו את ההרצאה. זוהי טענה מרכזית שמדברת על כך שאולי דיאלוג פתוח יכול להתקיים ללא הפסיכיאטריה כעמוד תווך טיפולי, אבל הפסיכיאטריה, או ליתר דיוק פסיכיאטריה ראויה ומועילה, אינה יכולה להתקיים ללא דיאלוג בין הרופא למי שמקבל את הטיפול.

ההרצאה הזו היתה יותר כמו שיחה בין שני פסיכיאטרים אשר עובדים בבבתי סוטריה – בתים מאזנים המהווים חלופה לאשפוז פסיכיאטרי. היא נפתחה בתיאור תמונה המוכרת לשניהם, בה הפסיכיאטר מחליט על טיפול תרופתי עבור מטופל מבלי שהוא או משפחתו נוכחים בדיון, כשלפעמים הדרך בה נודע לו על הטיפול הזה היא בעת קבלת התרופה מהאח הסיעודי. אם זוהי נקודת הקצה, שאר ההרצאה עסקה בשיח מתוך הידע שנצבר בנסיון לעשות "פסיכיאטריה דיאלוגית". הדיון התקיים דרך התייחסות לשנים-עשר רכיבי המפתח של הדיאלוג הפתוח.

אורן ופסח פתחו בהתייחסות לרכיב האחרון ברשימה "יכולת עמידה באי ודאות" ושיתפו על קשיים שהם מתמודדים איתם מתוקף התפקיד הפסיכיאטרי, שאמור לכאורה להכתיב פתרון ולדעת מה נכון מתוך מומחיות. זה קשה במיוחד, כי המון פעמים לאדם שנמצא במשבר יש רצון עז לוודאות מאוד גדולה.

"אני פסיכיאטר, ויש לי הרבה ניסיון, אז אני יכול להגיד לך בצורה מוסמכת שאני לא יודע"

פסח שיתף כי זהו משפט שהוא אוהב לומר למי שמגיע להתייעצות עמו, כי זה עוזר לו לבטא שהוא צריך שותפות על מנת לחשוב על הדרך המתאימה ביותר עבור מי שמגיע לבקש עזרה. השניים הדגישו עד כמה הם נמנעים מלעשות התייעצויות חד פעמיות, כיוון שמדובר בניסוי וטעיה ולכן הם זקוקים לקשר ולעבודה משותפת לאורך כל התהליך. אורן הוסיף כי בסוטריה (בית מאזן בכפר יונה שם הוא עובד) הוא למד כי קבלת החלטות דיאלוגית לגבי תכנית טיפולית של דייר חייבת לכלול גם יכולת להשתהות בתהליך קבלת ההחלטות.

"אתה פסיכיאטר או בן אדם שאפשר לדבר איתו?"

זו שאלה אמיתית שהופנתה לאורן, אשר מדגישה את הסתירה בין מה שנתפש "פסיכיאטרי" למה שנתפש יותר כמו דיבור אנושי פשוט. ומדוע? לדידם, אין שום דבר שמונע מהפסיכיאטריה להיות הוליסטית ולהסתכל על כל היבטיו של האדם. במובן הזה, הישענות יתר על תרופות מעוותת את המקצוע. הפסיכיאטריה התפתחה כמקצוע בסוף המאה ה-19, כמודל מדעי של איסוף תצפיות על מצבם של אנשים בדרך שהיא לכאורה סטרילית ואובייקטיבית. אך בפסיכיאטריה, בניגוד לתחומי מדע אחרים, עובדים עם בני אדם ולכן חייב להתקיים דיאלוג. זאת משום שאנחנו בשורש שלנו יצורים דיאלוגיים, כלומר חברתיים, הזקוקים לחיבור עם הזולת, ולכן, לא ניתן לראות שום תסמין במנותק משאר האדם וההקשר החברתי הרחב יותר שבו הוא חי.

"המיתוס של מחלת נפש"

אנשים עוברים משברים נפשיים. משבר נפשי הוא לא כמו חיידק לו ניתנת תרופה, שלאחר מכן בודקים את יעילותה. התנועה לדיאלוג בהקשר הזה מוזנת גם מתסכול ארוך שנים בנוגע ליעילותן החלקית של התרופות, ורצון עז להגביר את הכנות בנוגע להשפעות השונות של מה שמוצע כטיפול תרופתי.

בכל מקרה, בין אם יש או אין כזה דבר "מחלות נפש", ניתן להסכים כי מדובר באנשים במצוקה שבאים לבקש עזרה. משבר נפשי הוא תופעה דינאמית הנובעת מתוך הקשר, אותו ניתן לראות היטב במפגשים עם המשפחות. העקרון של "התמקדות בדיאלוג התייחסותי" בא לידי ביטוי כאן, והמימוש שלו חושף פעם אחר פעם כי דברים שנראים כמו תסמינים במנותק מהקשר, מקבלים משמעות אחרת מתוך הדיאלוג. "פסיכוזה לפעמים היא דרך קשה לומר משהו קשה", ולכן, שיח בגובה העיניים, להבדיל מאבחון או פרשנות, יכול לאפשר הבנה של מסרים חשובים שלפעמים מסתתרים מתחת למה שבנסיבות אחרות יכול היה להישמע כמו הפרעות בחשיבה.

"לדבר עם ולא לדבר על"

לקראת הסוף, פסח ואורן דנו בעקרון השקיפות, אשר ממנו נגזרת השאיפה לדבר עם ולא על האדם במשבר, ורק בנוכחותו. מנסיונם של פסח ואורן, זה עקרון שמאד קשה לעמוד בו. הוא מעלה שאלה מהותית אודות הצורך לייצר מקום גם עבור מי שמלווים את האדם במשבר לפרוק ולאוורר את הקשיים שלהם, והאם מרחב כזה פוגע בשקיפות?

בראותם, ד"פ מהווה "דרך נכונה להיות עם בני אדם". אין ספק כי עמידה בעקרונות הדיאלוגים וקיומה של פסיכיאטריה דיאלוגית מחייבת שאילת שאלות מתמדת ובדיקה עצמית בהליכה לעבר הצפון הדיאלוגי. מה שיכריע לבסוף הוא ההעדפה של אנשי המקצוע ושל מקבלי השירות, הרבה יותר מהצלחות מחקריות, כיוון שמדובר בעניין ערכי ועקרוני. במהות, מדובר על כבוד לאדם, לזכויותיו ולרצונותיו.

מושב שלישי: אודסי, הצצה למחקר ד”פ הגדול בעולם.

המרצה: ד”ר אמי ג’יבריל, אנגליה. פסיכיאטרית המתמחה בטיפול מיודע טראומה ופסיכיאטריה אינגרטיבית, מנהלת צוות אזורי במחקר האודיסי.

במפגש הזה, אמי שיתפה על התכנון ועל מצבו הנוכחי של ביצוע מחקר ה-ODDESSI (Open Dialogue – Development and Evaluation of a Social Network Intervention for Serious Mental Illness). שם המחקר בתרגום לעברית – "דיאלוג פתוח – פיתוח והערכה של התערבות מבוססת רשת חברתית עבור מחלות נפש חמורות". המחקר מתוכנן להימשך חמש שנים (החל מ-2017), ועוסק בשאלות הבאות: (1) האם ניתן לפתח דרך להציע ד"פ במערכת הבריאות הקיימת באופן שיתקבל על ידי כל המעורבים בדבר? (2) האם הצעת ד"פ מניבה תוצאות קליניות טובות ולכן עלות-תועלת כלכלית? (3) מהי החוויה של האנשים שחווים משבר, אלו התומכים בהם, ושל אנשי הצוות?

כיום אנחנו בשלב השלישי של המחקר, מתוך חמישה שלבים. בשלב הזה, שהגיע לאחר שלב הפיתוח הראשוני, ולאחר שלב בדיקת ממשות של התוכנית, מתבצעת הערכה קלינית וכלכלית שלה. השלב הנוכחי מיועד לענות על השאלה המרכזית – האם ד"פ עובד? מה גורם לו לעבוד? והאם זה בעל עלות-תועלת כלכלית? השלב מתבצע בשישה אתרים ברחבי אנגליה, כולם חלק ממערכת הבריאות.

אמי שיתפה במצב התוצאות שהתקבלו עד כה, אשר כבר משקפות את הצלחתו של ד"פ. ניתן לראות בטבלה, למשל, שאלו שקיבלו טיפול בגישת ד"פ פחות חזרו לאשפוז, ובסך הכול היו צריכים לקבל פחות ימי טיפול.

מושב רביעי: פותחים דיאלוג – ידע מניסיון פוגש דיאלוג פתוח

המרצות: ד”ר רננה שטנגר אלרן ועו”ס לילה חפר.

את המפגש הנוגע הזה, פתחו וסיימו לילה ורננה בציטוט שירים מרגשים במיוחד, שאפשר להרגיש דרך המילים את הלב הפועם שמאחוריהן. הן שיתפו שעצם תהליך יצירת המפגש היה ברוח דיאלוגית, הן גם התדיינו ביניהן, גם אספו את הידע הקיים בתחומים, וגם אספו שאלונים וכך אפשרו לעוד המון קולות להישמע ולקחת חלק.

תחילה הן הציגו את המונח "ידע מניסיון". בבריאות הנפש, מדובר על חוויות של התמודדות ומצוקה נפשית שאדם חווה על בשרו. מדובר בגוף ידע בעל ערך הנובע הן ממסעות אישיים והן מידע קולקטיבי שהולך ומצטבר. ניתן להשתמש בזה ככלי מקצועי באופן מפורש, בתפקיד ייעודי שנקרא "עמית מומחה".

הקרקע המשותפת בין דיאלוג פתוח וידע מניסיון הינה פוריה ועמוקה, ניזונה היטב מעקרונות ליבה שמשותפים לשתי הגישות. אחד הבולטים מבניהם מגיע מאחד השורשים התאורטיים של ד"פ – הפילוסופיה הדיאלוגית. הפילוסופים מרטין בובר ומיכאל בחטין גרסו שניהם כי המפגש עם האחר הינו הצורך הבסיסי ביותר וכמו גם מטרת החיים של האדם. מכאן כי משבר נפשי בהכרח נובע מהקשר חברתי. זו לא תופעה סגורה או פנימית ששייכת לאדם אחד בלבד, ויתרה מכך, ההתרחשות שלו עשויה להוות מקור לצמיחה ולהתרחבות.

כמו כן, שתי הגישות מציעות שינוי פרדיגמטי להתערבות שהיא א-היררכית, אשר יכולה לכלול שיח במעגל המורכב מהרשת החברתית של האדם (אשר מהווה מקור חשוב של ידע ותמיכה). כאן, איש הצוות אינו המומחה שתפקידו לנתח, לפרש ולייעץ, אלא הצוות נמצא כדי לקדם את הדיאלוג ולעזור לרשת למצוא ולמצות את המשאבים שלה. השפה הינה יומיומית עם דגש על סיפורים, רגשות, חוויות וצרכים – ואיננה משתמשת בסימפטומים או בז'רגון מקצועי.

ובעיקר, במרכז שתי הגישות ניצבת עמדה אתית הרואה במשבר כחוויה אנושית ולא כתופעה קלינית (העדר תיוג ופתולוגיזציה).

בהמשך, לילה ורננה הציגו את האופן שבו מפעל השילוב בין שתי הגישות מתפתח בכל העולם. למשל המודל המופעל בתוך מערכת הבריאות הבריטית ונכלל במחקר ה-ODESSI, אשר משלב את העקרונות של שתי הגישות: טיפול מכוון אדם, מבוסס ערכים ומדגיש החלמה. הטיפול הוא מודע טראומה, כולל היבטים הוליסטים ורוחניים של האדם. ישנו שילוב של מיינדפולנס והכללת הגוף בשיח. בכל צוות נוכח איש צוות עם ידע מניסיון. בנוסף, גם כאן בישראל, ד"פ נבנית ומתפתחת עם התחום של ידע מניסיון כחלק מובנה ובלתי נפרד ממנה. לכן, כבר בקורס ההכשרה הראשון של ד"פ הייתה נוכחות של אנשים עם ידע מניסיון בעלי הכשרות שונות.

בחלק הבא של המפגש, הופיעו קולות רבים נוספים של אנשי דיאלוג פתוח מכל העולם. המידע נאסף באופן חי – על ידי שאלונים שהופצו בקרב אנשי צוות עם וללא ידע מנסיון. הסיכום עסק ביתרונות ובאתגרים של שילוב שתי הגישות (עבור האדם במשבר והרשת, ועבור הצוות).

הנה כמה ציטוטים מובחרים מהשאלונים הללו:

"אתה מנכיח פיזית את מה שאפשרי רק ע"י זה שאתה שם וחי את חייך"

נוכחות איש צוות עם ידע מניסיון מפחיתה סטיגמות היות ומציגה מודל חיובי של משבר, ומציגה באופן ממשי את האפשרות להחלמה וחזרה לחיים מלאים. זהו היתרון המרכזי עבור האדם במשבר שמקבל סיוע גם ממישהו שיש לו נסיון חיים דומה.  בנוסף, שותפות הגורל עשויה להקל על יצירת הברית הראשונית ולתת משנה תוקף לקולו של האדם במשבר, שהרבה פעמים חווה היחלשות משמעותית של  קולו.

"להיות מנטור ולתמוך באנשי צוות אחרים לדבר את הידע מהניסיון שלהם גם בתוך הדרכות"

עבור הצוות, נוכחות איש צוות עם ידע מניסיון תורמת למימוש עקרון הפוליפוניה (ריבוי הקולות), לקידום השטחת ההיררכיה בצוות, ולפעמים אף להגברת הביטחון בזכות הנוכחות של מי שמכיר את החוויה מבפנים. נוכחות זו מאפשרת גם לצוות שאינו מוגדר באופן רשמי כ"בעל ידע מנסיון" להשתמש בנסיון האישי שלהם מהתמודדויות בחייהם. לא פעם יהווה איש הצוות בעל הידע מנסיון מנטור לחקירה וגילוי אלה, ולאופן בו ניתן להשתמש בחוויות אישיות בתוך הטיפול.

"לא רק גן של שושנים"

ללילה ורננה היה חשוב להציג גם את האתגרים בשילוב איש צוות עם ידע מניסיון. רבים מהם קשורים להיררכיה וליחסי הכוחות הקיימים בארגונים מסוימים, ולפערים הנובעים מהכשרות שונות. וגם עבור איש הצוות בעל הידע מהניסיון יש אתגרים, כמו הסכנה לאבד את הפוליפוניה הפנימית שלו מתוך תחושת מחויבות לייצוג הקול האישי של הידע מניסיון.

ובנימה אישית

לקראת סיום, הן שיתפו אודות החוויות האישיות שלהן. רננה שיתפה שעברה למרחב השיקום בו עבדה מפורשות תוך שילוב הידע מהניסיון שלה, לאחר שבמסגרת הפסיכולוגיה הקלינית חשה שעליה להשאיר אותו בחוץ. עבורה, ד"פ פתח חלון לדיאלוג מחודש בין החלקים בתוכה – הידע המקצועי והאישי, ולחזור להתחבר לחלקים שאהבה במקצוע. לילה שיתפה שהיא מרגישה חלק מתת-קבוצה של אנשי מקצוע שהם גם עם ידע מניסיון, מה שמצד אחד מאפשר לה להיות אמפטית לכל הצדדים, ומצד שני יוצר קושי של חוסר שייכות. עבורה, ד"פ מהווה הזדמנות לחוויה מתקנת שמאפשרת לאחוז הן בזהותה המקצועית כעו"ס והן בזהותה כמתמודדת ושורדת של המערכת הפסיכיאטרית.

לסיכומו של דבר, לילה ורננה ביקשו להדגיש כי לאור הקירבה הרעיונית והערכית בין הגישות, הן רואות את ד"פ כמרחב מקצועי המזמין לתוכו אנשים עם ידע מניסיון להפוך לאנשי צוות וללמוד את הגישה. הן מאמינות כי למפגש בין גופי הידע פוטנציאל אמיתי לריפוי אישי וחברתי.

הן סיימו כפי שהתחילו, בעזרת שיר:

מושב חמישי: האתגר של דיאלוג פתוח במצבי משבר וקונפליקט

המרצה: פרופ’ מרק הופנבק, אנגליה.  אנתרופולוג סוציולוגי המתמחה בבריאות ומדיניות רווחה, מרצה באוניברסיטאות NTNU נורווגיה, LSBU לונדון, ואוניברסיטת אוקספורד. עוסק בהוראה ובחקר של ישומיים של הדיאלוג הפתוח, חוקר שותף במחקר ה-ODDESSI ומרצה למיינדפולנס.

מרק פתח בהצגת השאלה המרכזית של המפגש. בלב הדיאלוג הפתוח שוכנות איכויות כמו: האטה, הרחבת הסיפור, עידוד ריבוי קולות, וכמובן, סבלנות לחוסר וודאות. איך כל האיכויות האלו רלוונטיות במצבי משבר המאופיינים בקונפליקט גבוה, דחיפות, הסלמה מהירה, וצורך מיידי בקבלת החלטות?

תחילה, הוא ביקש להזכיר כי ד"פ מלכתחילה נולדה במטרה לתת מענה למצבי משבר קיצוניים, וכי הגישה מבוססת על המודל הטיפולי של התאמה לצרכים, אשר בבסיסו הרעיון כי כל משבר הינו ייחודי. לכן, לדידו, אין שיטה אחת אחידה שמתאימה לכל.

מרק הציע שהיות ומשבר הוא מטבעו כאוטי וסוער, בכדי להכיל אותו יש להיתמך במסגרת רעיונית נרחבת. הוא רואה את ד"פ כניסיון לפגוש את האנשים בתוך המשבר הייחודי שלהם, עם כוונה לבדוק איך ברגע הנוכחי ניתן ליצור עימם מפגש שתורם לשיקומם.

לטענתו, הדרך להתמודד עם משבר הינה להפגיש בין האנשים שמעורבים בחייו של האדם וליצור עבורו רשת שתתמוך בבושה, בכעס, בייאוש ובכל הקשיים. מדובר במפגש קיומי – בו אנשים נפגשים ברמה האנושית היסודית ביותר, החווייתית והרגשית. לכן, פגישת הרשת היא הכלי המרכזי ביותר בד"פ. השאיפה היא שאיחוד המשאבים, הכוחות, הרעיונות והאמפתיה סביב הרשת שבמשבר, יאפשר לה לגלות את הדרך להתמודדות עם מצב החיים המאתגר אליו נקלעה.

מרק דיבר על דיאלוג כהתגלמות של אהבה. לטענתו, יעילות ההתערבות אינה נובעת מכלי כזה או אחר אלא מהחוויה הרגשית בין הרשת ואנשי הצוות. אהבה היא האמון הבלתי מותנה של הצוות ברשת והנכונות לקבל את האדם במשבר. מכאן, לב התהליך הוא יצירת מפגש בין רגשות, גם אם כואב במיוחד, כי רק כך תוכל להיווצר קהילה תומכת. הקבלה הזו באה לידי ביטוי גם בשקיפות של הצוות ובקבלה שלהם את המאפיין האינהרנטי למשבר והוא שמדובר במפגש עם הבלתי ידוע.

השקיפות בד"פ לעיתים מצוטטת על ידי המשפט- "שום דבר עלינו, בלעדינו". כל השיח בין אנשי הצוות מתרחש בנוכחות הרשת. בעזרת השקיפות והכנות האלו, אנשים יכולים להרגיש בטוחים יותר להיות "חזקים" ולהראות כשהם "חלשים" ולשתף בפגיעות ובכאב שלהם. המפגש האנושי בד"פ מדגים כיצד ניתן, גם תחת מצבי משבר שכל שרוצים בהם זה פתרון מיידי, לשהות עם אי הידיעה ועם ההבנה שלא משנה מה נחשוב אין לנו באמת מושג מה יקרה ברגע הבא.

הוא שיתף אודות היישום של ד"פ בבריטניה, שנקרא "דיאלוג פתוח ותמיכת עמיתים" (POD – Peer supported Open Dialogue), משלב ידע שהתפתח בעולם הפסיכותרפיה בעשורים האחרונים. הוא הציג את המאפיינים העיקריים של השילוב הזה:

פרקטיקה מבוססת ערכים, דהיינו, הבאה באופן מפורש לשיח את הערכים שמניעים את הצוות – פתיחות, אותנטיות וחום ללא תנאים. הוא הדגיש כי נדרשת עבודה פנימית רבה על מנת לפתח פרקטיקה מבוססת ערכים. לדידו, איש הצוות הוא עצמו הכלי הכי חשוב בעשייתו, ולכן עליו לחקור את המטענים האישיים, הפגיעויות והעולם הפנימי שלו. מיינדפולנס הוא אחד התרגולים המרכזיים שעוזרים במסע הזה, היות וזה כלי לתמיכה עצמית שעוזר להתמודד עם אתגרי העשייה. הוא הדגיש את החשיבות של נוכחות מרפאת (תרפויטית), ושל יצירת מפגש אשר מבוסס על תחושה אינטואיטיבית ועמוקה של ביטחון שיש כאן הקשבה אמיתית. הוא הוסיף שכדי ליצור זאת יש דגש רב בהכשרה על רכישת כישורים בינאישיים.

עוד הוסיף כי חלק בלתי נפרד מהגישה הוא ההיבט הסוציו-פוליטי. זאת מכיוון שהתרבות, עם המבנים והנורמות החברתיות שבתוכה, משפיעה על בריאות הנפש. לכן, בראותו, טיפול ראוי צריך לדבר גם על צדק חברתי, וכמטפלים עלינו להיות מודעים לטראומות חברתיות והיסטוריות. רק כך ניתן יהיה לפתור את הבעיות שמלכתחילה תורמות להיווצרות מצוקות נפשיות.

ד"פ כתהליך מיודע טראומה

מאפיין בולט וחשוב של POD הינו קיום פרקטיקה דיאלוגית מודעת טראומה. כלומר, גישה טיפולית שכוללת הכרת סימנים של טראומה, מודעות להשלכות הנרחבות של טראומה, היכרות עם נתיבי שיקום פוטנציאליים, וחיפוש אחר דרכים אקטיביות למניעת רה-טראומטיזציה. במידה מסוימת מדובר בחיבור אינטואיטיבי בין ד"פ לגישות הטיפוליות מיודעות הטראומה. אך מרק לא השאיר זאת לאינטואיציה וחיבר אותנו, המשתתפים, באופן מעמיק לאופן בו דיאלוג פתוח מהווה תהליך טיפולי מיודע טראומה. הוא דיבר על שלושה שלבים מרכזיים לתהליך שיקומי מיודע טראומה: יצירה מחדש של ביטחון, בנייה מחודשת של הסיפור, ושיקום מערכות היחסים. בנוסף, הוא ביקש להציע מסגרת תאורטית הנקראת "כוח, איום, ומשמעות" (The Power/Threat/Meaning Framework).

לדברו, המסגרת הזו מסייעת להבין טראומה, בעזרת ארבע שאלות מרכזיות ששואלים את הנפגע-ת: (1) מה קרה (כיצד כוח נוכח בחייך)? (2) איך זה השפיע (אילו איומים הכוח הזה מייצר)? (3) איזה משמעות זה קיבל (מה המשמעות של החוויות האלו עבורך)? (4) מה היה הכרחי לעשות כדי לשרוד (באילו סוגי תגובות לאיום נעשה שימוש)? בעזרת השאלות האלו הדגש בשיח עובר מ- "מה לא בסדר בך" ל- "מה קרה לך".

לטענתו, חשוב להתאמן על איך לדבר על טראומה באופן תומך, היות שגם אנשי מקצוע מתקשים ולכן פעמים רבות נמנעים מכך. כדי להיות באמת אמפתיים ואכפתיים יש לדבר על החוויות עצמן, וזה משהו מאיים, ולכן מופיעה ההימנעות. היכולת להימנע מרה-טראומטיזציה כשמדברים על טראומה תלויה רבות במידת החמלה העצמית של אנשי הצוות.

לסיום, מרק ביקש להדגיש את הייחודיות של ד"פ בשדה בריאות הנפש. זו נובעת לדידו מן המסר המרכזי שכולנו בני אדם, ובד"פ כולנו מוכנים להיות קודם כל בני אדם לפני הכותרות המקצועיות שלנו. העמדה הזו מזמינה ליותר חשיפה אישית אשר תורמת ליצירת אמון, שבתורו מאפשר הזדמנויות לריפוי וצמיחה. כל זה מאחה את ההפרדה המלאכותית של "אנחנו והם" או "בריא וחולה". בעיניו, שילוב העמיתים עם ידע מניסיון בצוותי ד"פ זוהי נקודת השינוי המשמעותית ביותר עבור מערכת בריאות הנפש.

הוא סיים את המפגש עם ציטוט, והוסיף במילותיו:

"קושי מכין לעיתים תכופות אנשים "רגילים" לייעוד יוצא דופן, וכל תפקידנו הוא להיות שם ולתמוך במסע הזה".

מושב סיכום: פאנל מנחות עם רייצ’ל וואדינגהאם וד”ר איסולט טוואמלי בנושא חזון הדיאלוג הפתוח

אחת הפרקטיקות הייחודיות לדיאלוג פתוח היא התגובה הרפלקטיבית שניתנת בזמן מפגשים טיפוליים. אנשי הצוות פונים אחד לשני ומדברים בגוף שלישי על מה ששמעו ומה זה עורר בהם. הכנס הסתיים בפאנל רפלקטיבי של צוות דפ"י יחד עם המורות של ההכשרה השנתית וסדנאות המבוא, וכך נתן הצצה לדרך שבה פגישה דיאלוגית מתקיימת בפועל.

המפגש התחיל בכך שצוות דפ"י שוחח על הכנס ושיתף בחוויותיו. המורות הקשיבו בשקט, ולאחר מכן השיבו בתגובה רפלקטיבית. כעדה להתהליך הזה יכולתי להרגיש שמשהו בי מתרחב. דמיינתי איך זה מרגיש כשאני משתפת בחוויה ומישהו בצד השני באמת מקשיב. מקשיב לי ולעצמו באופן כה עמוק, ובמהלך של שקיפות וכנות, הוא גם משתף במה עלה בו תוך כדי ההקשבה. בעיקר עלתה בי תחושה שתהליך כזה של שיח יכול לתת תחושה של בטחון שהקול (והכל) באמת נשמע.

צוות דפ"י סיים את הכנס במילותיו של דן לסרי, פילוסוף דיאלוגי וחבר בדירקטוריון של דפ"י, שיחד חיברו בחוט בלתי נראה בין התכנים של הכנס, לבין העקרונות של הדיאלוג הפתוח, ובעיקר, העבירו בעייני את הרעיון המורכב של הקשר בין העמדה הדיאלוגית להסכמה לא לדעת ולגלות את ההווה הנחשף ביחד –

"אנשים מחוברים זה לזה בדרכים הרבה יותר מסתוריות מכפי הנראה על פני השטח, ולא פעם מה שמתחולל באדם אחד, יכול להשפיע על אחרים הקשורים אליו או נמצאים בחברתו, גם אם אינו אומר דבר, וגם אם הם עצמם אינם מודעים לכך. אם יקשיבו פנימה, יוכלו ללמוד הרבה על הזולת רק מתוך הקשבה לעצמם.

עיקר תהליך ההתבגרות קשור ביכולת של האדם לפגוש את האחר, בעיקר את האחר האנושי, אבל גם את זה שמעבר לגבולות תכניותיו ורעיונותיו, ועוד מעבר לזה, את הפלא הטמון כסוד בלב כל מציאות.

אלוהים הוא לא מה שהיה – הוא מה שיהיה, וגם אם הגעגועים תרים אחריו בהתגלות של אתמול, מחכה הוא לאדם באי- הידיעה של מחר."

מתוך: "דברים פשוטים"/ דן לסרי

(המאמר בספריה פורסם במקור באפריל 2021)

הפוסט וידיאו וסיקור: הכנס הישראלי הראשון לדיאלוג פתוח הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.