טל סבירסקי מספרת שא-נשים שמגיעות לטיפול לעתים מתמודדות לראשונה עם התפוגגות של ניתוק שמגן עליהן בחיי היומיום, כשהקשר הטיפולי מאפשר לכאב עמוק לצוף, בתהליך שאי אפשר לצפות את העוצמות ואת המהירות שלו. בשיחה הזו היא מדברת על הסיפורים שפגשה בחייה המקצועיים כמי שעובדת בשיטה של טיפול פרטי וממושך, וגם בטיפול דיאלוגי שמגיב למצבי קצה, ועל יחסי הגומלין בין תחומי המומחיות שלה.

טל היא פסיכולוגית קלינית ומלווה דיאלוגית, התמחתה בטיפול במבוגרים בבית חולים קפלן במרפאה לבריאות הנפש ובמחלקה לטיפול יום. כיום עובדת בקליניקה פרטית בעיקר עם נשים הסובלות מפוסט טראומה מורכבת, וכן מלווה משפחות ברוח דיאלוג פתוח, סביב משברים נפשיים ומצבי קצה.

ריאיינו אותה לפתיחת קמפיין ההרשמה לקורס הכשרת המטפלים השנתי בדיאלוג פתוח, 2024-2025

הפוסט כשהדברים מסתבכים: המשבר הנפשי בקליניקה הפרטית הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

הפוסט משפחה מספרת על חוויית טיפול בדיאלוג פתוח הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

את כולן שאלנו את אותה שאלה: איך זה היה ואיך זה עדיין לטפל בדיאלוג פתוח, לעומת לטפל בקליניקה? העדויות האלה אישיות, אבל הן נותנות מושג והצצה על הערך והמשמעות של גישת דיאלוג פתוח בחיי מטפלים ומטופלים.

בקיץ 2022 שאלנו את אדוה גפן על החוויה שלה. איך זה להציע טיפול בדיאלוג פתוח לעומת טיפול בקלינקה? איזה הבדל מייצרת המעורבות של הרשת החברתית של המטופל?

אני מרגישה בקליניקה שעבר שבוע בין פגישה לפגישה, ובשבוע הזה עברו אצל המטופל-ת הרבה דברים שהיא חיכתה להביא לקליניקה. אבל כשיש רשת המרחב של הטיפול הרבה פחות נייטרלי: כשהרשת מגיעה לפגישה של דיאלוג פתוח, א-נשים לא נשארים לבד כשהם פוגשים אותי לטיפול – אלא נמצאים שם עם הרשת, וככה גם המשפחה, החברים, העולם שמחוץ לראש שלהם נכנס גם למרחב הטיפולי בצורה מאוד ממשית.

איך עבודת הצוות משפיעה על הליווי?

מדברים הרבה בדיאלוג פתוח על לשמוע עוד קולות. בתוך הרשת, או בתוך האדם… אחר כך כשאלך להדרכה בקליניקה שלי, והקולות שאני אביא לשם הם הקולות שלי. אני לא אצליח לחשוף את נקודות העיוורון שלי.

העבודה בזוג מאירה לי נקודות שאני לא מסוגלת לראות אותן: לא הייתי יודעת שהקולות האלה קיימים אם לא היה שם עוד אדם, רעיונות וידע שלא היו באים לי לבד. השותפות עם עוד מטפלת מייצרת את השותפות בתוך המרחב של הרשת, שלא תהיה לי עם מטופל-ת אחד על אחד בקליניקה.

זה מלמד אותי וממקצע אותי, בתור מטפלת – והדבר היפה הוא שזה עושה את אותו דבר לרשת. זו החוויה של הרשת שנשמעים בה עוד קולות שהם לא יכולים לשמוע רק בינם לבין עצמם.

אצל מי מוטלת האחריות על התהליך הטיפולי בפגישות דיאלוג פתוח?

כמו שיש אחריות משותפת ביני לבין הפרקטיקן-ית הנוסף-ת, האחריות מתחלקת גם עם הרשת. מוחזקת לא רק אצל אנשי המקצוע, אלא אצל הא-נשים עצמם. האחריות והמקום שלי שם דומים לאלו של בני המשפחה האחרים והמטפל הנוסף. זה מייצר אצלי הקלה, וגם שינוי במאזן הכוחות בתהליך ההתמודדות וההחלמה בחוויה של המסוגלות המשפחתית והאישית.

החיים קורים ביחד בין פגישה לפגישה ונמשכים בפגישת עצמן… כולם נכנסים לפגישה ויוצאים ממנה ביחד. ובמובן מסוים זה מאפשר המשכיות.

גם שלומית שולמן פנסו כתבה בשבילנו בקיץ 2022 על ההבדל והמשותף בין עבודה בקליניקה לעבודה בדיאלוג פתוח.

גישת ד"פ תרמה ליכולת שלי להכיר טוב יותר במורכבות החוויה האנושית, ולהכיר ביכולת שלנו כבני אדם לאחוז במחשבות סותרות, ברצונות שונים, בדברים, שלאו דווקא עולים אצלנו בקנה אחד זה עם זה. עצם היכולת לתת לזה הכרה כתופעה שהיא טבעית ואנושית תורמת לא רק לעבודתי כחברת צוות דיאלוגי, אלא גם משפרת את עבודתי בקליניקה.

העבודה כמלווה דיאלוגית העמיקה את היכולת שלי לסמוך על המומחיות שיש לאנשים בנוגע חייהם, ובהתאם, לכבד את רצונותיהם ואת דרכם, גם אם הם לא מובנים לי. זה מחייב אותי להיות יותר צנועה כאדם, כמטפלת וכמלווה דיאלוגית, ודורש ממני לזכור, שהאמת אינה בבעלותי ושעלי לשחרר מחשבות או הבנות – מבריקות ככל שיהיו – אם הן לא מתאימות למי שעומד מולי. עליי להקפיד לבדוק עם מטופלים, משפחות או רשתות תמיכה, אם משהו מהמחשבות שלי מדבר אליהם. כשארצה להציע משהו, אדגיש שמדובר בהצעה בלבד, ושהידע שלי או הניסיון אינם תקפים בהכרח עבור כל אחד או כל סיטואציה.

בדיאלוג פתוח עצם ההבעה של מחשבות ורעיונות דרך רפלקציה הופכת אותם להצעה. הרפלקציה היא פרקטיקה בד"פ שבה מתקיימת שיחה קצרה בין שתי המטפלות בנוכחות המשתתפים. בסופה, נזמין את חברי הרשת להתייחס, אם ירצו, למה שדיברנו בינינו. בעיני הרפלקציה היא כמו בוּפה של מחשבות ורעיונות והרשת תיקח ממנו את מה שמתאים לה. כלומר, היא בד"כ תתייחס למה שמהדהד לה ולא תתעכב על מה שלא מדבר אליה. אני מוצאת שהשימוש ברפלקציה הוא פרקטיקה מאד משחררת: כשאני לא שואלת ישירות אף אחד ולא כופה את הפרשנות שלי על אף אחד, אני פחות חוששת להיות לא מדוייקת ויכולה להיות יותר נינוחה ואותנטית בתוך השיח.

מפגשים של דיאלוג פתוח מובלים על ידי שני א-נשי צוות לפחות. איך זה?

העבודה בצוות – אני מתה עליה. יש ידיעה ברורה, שאני עובדת עם א-נשים, שאני סומכת עליהם ולא כל האחריות עליי, כי אנחנו מתחלקות בה. אם פספסתי מישהו, או לא שמתי לב למשהו, יש סיכוי טוב שהשותפה שלי תשים לב. זה מפחית מהלחץ בתוך המפגש עם הרשת עבור כל אחת מהמלוות. זה מאפשר לנו להיות יחד במצבים שמלחיץ להיות בהם לבד.

מעבר לזה, העבודה בצוות מאוד מפרה. היא מייצרת מחשבות חדשות ותובנות חדשות, שמתפתחות מתוך השיח. אלו דברים שאני חווה לא מעט גם בטיפול קונבנציונלי, אבל זה מועצם פי כמה כשיש עוד איש-ת צוות בתמונה.

מפגשים של דיאלוג פתוח מסתמכים על מפגש לא רק עם האדם שעובר משבר, אלא עם רשת התמיכה שלו. לגבי הפרספקטיבה של רשת חברתית:

לתפיסתי כשאדם עובר משבר, כל הסובבים אותו עוברים משבר. רובם יחוו מצוקה אישית, ביחס למשבר של בן או בת המשפחה, וכולם זכאים לתמיכה. לפעמים, מתוך המפגש עם הרשת, הפתרונות שיימצאו לא יעלו בהכרח מתוך מה שנראה לנו הכי טבעי ואינטואיטיבי (כמו טיפול או אשפוז למי שמהווה את מוקד הדאגה העיקרי).

לפעמים מתגלה, שהאדם שנמצא במשבר עשוי להתאושש דווקא אם יסופקו צרכים של חברים אחרים ברשת. למעשה, כמו שחברי הרשת יושפעו ממשבר של אחד מחבריה, גם חבר הרשת שהוא מוקד הדאגה, מושפע מהם. אנחנו אולי נחשוב שהפיתרון הוא בכיוון מסוים, אבל הוא עשוי להתגלות כשונה לגמרי ממה שהיה נדמה לנו בהתחלה. פגישות עם הרשת מאפשרות גילוי של מצבים כאלה.

איסולט טוואמלי היא מטפלת מנוסה בגישת דיאלוג פתוח מאירלנד.  היא גם מורה חשובה לדיאלוג פתוח בכל העולם, והיא מלמדת יחד עם רייצ'ל וודינגהם את קורס ההכשרה לדיאלוג פתוח כאן בארץ, מטעם דפ"י.

בסרטון הזה היא מתארת בפחות משתי דקות את המשמעות של המעבר לטיפול בגישת בדיאלוג פתוח, עבורה ועבור המטופלים שלה.

הפוסט מטיפול בקליניקה לטיפול בדיאלוג פתוח. איך מרגיש השינוי? הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

גישת הדיאלוג הפתוח החלה להתפתח במערב לפלנד החל משנות ה-80 המוקדמות. צעד אחר צעד, פיתח הצוות של ביה"ח הפסיכיאטרי קרפודס עקרונות לארגון עבודתם, על מנת לעזור לאנשים המשתמשים בשירותיהם – בדרך מהירה, גמישה ומעודדת דיאלוג. שבעת העקרונות של דיאלוג פתוח פותחו הן מתוך מחקר והן מניסיון קליני, והתהליך לגיבושם מתואר במאמר הזה.

המאמר הוא תרגום וסיכום של פרק מתוך הספר "Open Dialogue for Psychosis: Organising Mental Health Services to Prioritise Dialogue, Relationship and Meaning" בעריכתו של ניק פוטנאם, שפורסם בשנת 2021 וזמין לרכישה בקישור זה. שם הפרק שתורגם הוא "The Historical Development of Open Dialogue in Western Lapland". הוא נכתב על ידי ד"ר בריגיטה אלקארה (Alakare) ופרופ' יאקו סייקולה (Seikkula). הם נמנו על הצוות שהגה את הגישה ויישם אותה לראשונה, והם מתארים את התהליך הזה מנקודת מבטם. בתחילת הפרק כתבו:

"אנו רואים בגישת הדיאלוג הפתוח כדרך לארגון שירות פסיכיאטרי כולל, ולא כשיטה טיפולית מבודדת. במהלך הפיתוח במערב לפלנד, גילינו שקיימות הנחיות אשר עוזרות לייצר דיאלוג יותר בקלות. אלו כלים שמיטיבים מאוד עם התהליך הטיפולי."

שאר המאמר יהיה סיכום ותרגום של מילותיהם כפי שתיארו בגוף ראשון.

שלבים מרכזיים בהבחנה של דיאלוג פתוח

איך הגישה המערכתית-משפחתית התפתחה מתוך גישת טיפול מותאם צרכים?

הגישה החדשה לא התגלתה באופן פתאומי כתוצאה מרעיון אחד. היו שלבים רבים בתהליך הפיתוח של השיטה. 

1. ב-1984 פגישות רשת משפחתית פתוחות החלו לקחת את מקומו של הטיפול המשפחתי, שהיה נהוג אחרי שמטופל היה מתאשפז בבית החולים. צוות מהעיר טורקו (Turku, שם יישמו כבר גישות טיפול מותאמות צרכים) סיפר לנו אודות העבודה שלהם והמפגשים שלהם עם בני משפחה. הם קראו למפגשים האלה מפגשים טיפוליים וכן דיברו על "מפגשי קבלה". מפגשים אלו התרחשו לפני האשפוז, ובהם החלטות יכלו להתקבל במטרה לעבוד עם אנשים בקהילה במקום לאשפזם בבית החולים.
   אחרי הסמינר הזה עם הצוות מטורקו החלטנו שבמתן השירות שלנו לא נדבר עוד על המטופל או על משפחתו שלא בנוכחותם. קודם לכן היינו מורגלים לדבר על המטופל ולתכנן את הטיפול טרם הפגישה איתו או עם משפחתו, ורק בפגישה איתם לעדכן בתוכנית שנוצרה עבורם.
2. בשלהי 1986 החלטנו שפגישת הרשת (המשפחה) הראשונה תתרחש בבית החולים, אבל – לפני שהוחלט האם אשפוז הוא הכרחי. לפני כן כל אדם שהופנה התאשפז בבית החולים, והפגישות של הרשת נערכו רק ביום שלאחר מכן. בערך בשליש מן המקרים הוחלט בפגישה הזאת שצורך השירות יכול לוותר על אשפוז בבית החולים, שכן האשפוז לא היה הכרחי. מעמד זה של מיון פסיכיאטרי היה מיותר – יש להתחיל בהיכרות עם המשפחה.
   עם ההבנה הזו רצינו לשנות את המערכת כך שבפגישת הרשת הראשונה (שהתחלנו לכנות "פגישת קבלה", כמו הצוות מטורקו) יכולנו להחליט יחד עם צורך השירות ומשפחתו האם אשפוז ובכללו אשפוז יום נחוץ או שלא. במידה ולא, היה הכרחי מבחינתנו להציע חלופה. וכך נוצרה "מרפאת המשבר", שמטרתה לארגן צוותים לעבודה עם משפחות בקהילה. במקביל לכך התחלנו לארגן ביקורי בית, מה שהוביל לירידה של כ30% במספר האשפוזים, ממש כפי שקרה בטורקו.
3. ב-1990 כל מרפאות בריאות הנפש במערב לפלנד החלו להקים צוותי התערבות ניידים לליווי משברים נפשיים. הם טיפלו במקרים שונים של סכיזופרניה, פגיעה עצמית, דיכאון חרדה ופסיכוזות מסוגים שונים ובאופן על-אבחנתי. המשמעות היא למעשה שכלל המערכת הפסיכיאטרית במחוז לנסי-פוג'ה החלה לעבוד על פי גישת דיאלוג פתוח משנה זו. ניתן לומר שהצוותים שלנו היו מגוונים כמספר מקבלי השירות, שכן כל צוות מאורגן אחרת בהתאם לצרכים של מקבל השירות ומשפחתו, וכל אחד מצוות כוח האדם יכול להיות חבר בכל צוות. צוותים ספציפיים למקרים אלו לא זאת בלבד שעובדים עם מקבל השירות ומשפחתו בזמן המשבר, אלא לוקחים אחריות לאורך כל התהליך הטיפולי.
   

הולדת הרפלקציה – השפעתו של טום אנדרסן

אנחנו מארגנים קורסי קיץ מדי שנה, החל משנות ה-80 המוקדמות. הכשרה זו של חמישה ימים פתוחה לכל חבר צוות, ובמסגרתה הבאנו מגוון רחב של מומחים וגישות שהשפיעו על המחשבה שלנו על ליווי משברים נפשיים. ביניהם נמצאה לדוגמה הקבוצה השוודית של ג'ון קליפבאק (Klefbeck) ועמיתיו, שלימדו אותנו על המבנה המיוחד של פגישות רשת "ספירלה": פגישות שמאורגנות במצבים קשים, כמו למשל כשילד נמצא בסיכון גבוה עד כדי כך שמומחים שוקלים אם להרחיקו מהמשפחה לטיפול ציבורי. הפגישות הללו יכולות לערב עד כ 20-30 חברי משפחה ברשת החברתית ליצירת תהליך שיטפל במצב. 

בשנות ה-80 המאוחרות התוודענו לטום אנדרסון (Andersen) והוא הגיע לבקר בבית החולים מספר פעמים. טום וצוותו בטרומסו, נורווגיה פיתחו שיטה של רפלקציה בפגישות משפחתיות. לצורך כך השתמשו בטכנולוגיה של מראה חד-כיוונית, כמו בחדרי חקירות – מי שישב מעבר למראה יכל לראות ולשמוע את המתרחש בחדר הטיפול, כשהאנשים בחדר לא יכלו לראות את הצד השני.

הם השתמשו בצוות נפרד, שישב מהצד השני של המראה, וכך שמע וראה את השיחה מהצד בלי להיות בחדר. כל זאת כדי לשקף בשלבים מסוימים את מה שנאמר בפגישות. בשלב מסוים אנדרסן התחיל להרהר באופן בו הצוות מתייחס למה שקורה מאחורי המראה. אופי ההקשבה המרוחק והדיבור במהלך השיחה עורר בו אי נוחות. בעקבות זאת, הצוות התבקש על ידי טום לא להעלות פרשנויות ולא לתקשר ביניהם, אלא רק להקשיב – ולדבר רק בנקודות מסוימות בשיחה, כאשר התבקשו, על הרעיונות והמחשבות שלהם. יום אחד החליטו להפעיל את המיקרופון מאחורי המראה החד-כיוונית, וכך לראשונה גם הרשת המטופלת נחשפה לרפלקציה. 

הרעיון הזה של צוותים "משקפים" השפיע על פגישות הרשת שלנו. תחילה ניסינו להשתמש בצוות משקף מופרד במראה חד-כיוונית, כמו אנדרסן, אך מצאנו שזה די מסורבל. במקום זאת, אותם הצוותים שליוו את פגישות הרשת ערכו ביניהם רפלקציות על מה שדובר בנקודות מסוימות במהלך כל פגישה. התחלנו לדבר על הרגשות והרעיונות שלנו ביתר פתיחות ובאופן רפלקטיבי. זה הפך את הפגישות שלנו לדיאלוגיות יותר. 

אנדרסן הדגיש שאין ביכולתנו לדרוש מהרשת החברתית להשתנות. במקום, עלינו לפעול ליצירת מרחב בו משפחות / חברי רשת יכולים להביע את עצמם ולהתקרב אחד לשני. זו עשויה להיות עבודה מאתגרת שדורשת כישורים מתאימים, אך היא טומנת בחובה הבטחה:

"אני לא מעסיק את עצמי במציאת סיפור חדש או פתרון חדש. כל זה קורה באופן טבעי כשלאנשים ניתנת הזדמנות לחפש במילים שלהם ומנסיונם. אני לא מעסיק את עצמי לא בסיבות ולא בהסברים." טום אנדרסן, 2007

אנדרסן הדגיש את החשיבות של ההתייחסות להווה. התייחסות לשינויים עדינים או בולטים בצורת המחשבה או התחושות במהלך הטיפול עצמו. שם הוא זיהה שקיימות האפשרויות לאפשרויות חדשות לנבוט ולצמוח. הוא התעניין במיוחד בשימוש בשפה, במילים שגילו משמעות מיוחדת אצל אחד מחברי הרשת, ובמציאת מילים להתנהגות ופעולות לא מילוליות. הוא הדגיש את זה ששפה לא רק משקפת מציאות, אלא גם מעצבת מציאות. הוא דיבר על הערך של היכולת של הצוות להתאים את עצמם לקצב של הרשת החברתית, להציע תמיכה, להיות קשובים לשפת הגוף ולנימת הדיבור של הקבוצה, ולהרשות לעצמם להיות מושפעים מהקצב הזה באופן שמעצים את תחושת החיבור וזרימת התקשורת. הוא גם התייחס לכך שחשוב להתקדם באופן איטי דיו כדי שכל אחד מחברי הרשת יוכל להיות ער לדיאלוג הפנימי שמתרחש בתוכו.

הכשרה לטיפול משפחתי

בשירות הפסיכיאטרי במערב לפלנד כל חבר צוות יכול להתבקש להשתתף בצוותי ליווי ייעודיים בהתאם לצרכים של האינדיבידואל או המשפחה. לכן היה נחוץ לספק עוד הכשרה לכל חברי הצוות, שכן הרגשנו שלא היה מספיק דגש בפרקטיקה על הקהילה כבסיס והמשפחה במרכז בהכשרה המקורית. המטפלים היו מרוכזים מדי באינדיבידואל. בשנות ה-2000 המוקדמות כמעט 90% מחברי הצוות המטפל בשירות שלנו קיבלו הכשרה כפסיכותרפיסטים בטיפול משפחתי בפני החוק הפיני.

תכננו את ההכשרה כך שתעמוד בסטנדרטים עולמיים של פסיכותרפיה, אך גם עם דגש על טיפול במקרי משבר חמורים. ההכשרה הגבירה את הבטחון והאומץ של אלו שעברו אותה, כך שהם יכולים בבטחה להקשיב לקשיים של אנשים או סיפורים וחוויות טראומטיים מבלי להיחפז לפתור את הבעיות – כלומר שתהיה להם סבילות רבה יותר להתמודד עם חרדה. הם גם למדו לדבר בפתיחות על המחשבות והרגשות שלהם בזמן שהם מקשיבים קשב רב למה שאנשים אחרים אומרים. ההכשרה עוזרת לאנשים לבנות אמון בחבריהם לצוות ובמשאבים של המשפחה או הרשת החברתית. היא מלמדת אותם לבטוח בכך שהדיאלוג באמת עוזר במצבים קשים.

עבודת צוות

עבודת צוות היא מהותית לדיאלוג פתוח. לכל מטופל או רשת חברתית מצוותים שני אנשי מקצוע או יותר על פי הצרכים המסוימים שלהם. באופן עקרוני בשירות שלנו אנו מצוותים כל פעם שניים או שלושה אנשי צוות (שעברו את ההכשרה המתאימה). עם זאת, במצבים מסוימים נצוות איש צוות מסוים לרשת חברתית על פי הצרכים המיוחדים שלה ובהתאם להכשרה והכישורים שלו. לרב אלו יהיו שני אחים או אחיות פסיכיאטריים או אחות ופסיכולוגית, אך בעלי מקצוע אחרים גם משתלבים לעיתים.

נראה שהנוכחות של צוות, בניגוד למטפל יחיד, מגבירה את תחושת הביטחון של המשפחה ומאפשרת יסודות איתנים לדיאלוג. היא גם עוזרת לייצר פוליפוניה ולקדם ריבוי רעיונות, וכן לחזק את הסיבולת של הצוות לחוסר ודאות ועל ידי כך להימנע מקבלת החלטות פזיזה ושליפת פתרונות מהירים מדי (שכן המטפלים מרגישים בטוחים יותר בתוך עבודת צוות). כך הדגמנו במחקר של יורקי קראנן (1992) בו השווינו קבלת מטופלים לאשפוז על ידי צוות לעומת קבלה על ידי פסיכיאטר יחיד. ניתן היה לגשת להקשר החברתי הרחב יותר של המקרה רק בקבלה שנעשתה על ידי הצוות, כאשר הפגישות עם הפסיכיאטר לעומתן התמקדו רק באבחון סימפטומים ותכנון מעשי.

אחת מחברות הצוות עבדה כפסיכיאטרית בשירות שלנו כ-32 שנים. כיום היא מאמינה שפסיכיאטר לא צריך להיפגש עם מטופל ללא חבר צוות נוסף, אלא במקרה שהוחלט ביחד בפגישת רשת שהפסיכיאטר מעניק טיפול פסיכותרפויטי למטופל. אם הפסיכיאטר פוגש את המטופל באופן יחידני, הפיתוי למצוא פתרונות מהירים הוא גדול מדי, כשתרופות הן לרוב הפתרון הראשון. לא קל לסבול אי ודאות כשמתמודדים איתו לבד.

הערות מסכמות

דיאלוג פתוח הוא לא מודל או תכנית עבודה לטיפול אלא דרך לארגן שירותים ולפגוש אנשים באופן מכבד ודיאלוגי. אנחנו אפילו מתנגדים לרעיון של יישום מודלים כלליים לטיפול, וטוענים שבמקום זאת מוטב שכל שירות פסיכיאטרי יתפתח ביחס לתנאים ולצרכים המקומיים איתם הוא מתמודד. כל תהליך טיפולי עם מטופל הוא ייחודי ולכן כל שיטת טיפול צריכה להיות ייחודית. עם זאת, גישה דיאלוגית ומכבדת צריכה להתקיים בכל פגישה. כדי לטפח גישה כזו, חשוב שהמבנה המערכתי יהיה בלתי – היררכי ככל האפשר, שכן פגישת רשת היא לא דיאלוגית אם אין מקום לכל קול להישמע באמת.

מאז תחילת שנות ה-80 אנחנו מפתחים את העבודה שלנו אל עבר ההתגבשות של דיאלוג פתוח. כפי שאחד מחברי הצוות ניסח זאת, מ"מומחים" עלינו להפוך ל"מתקשרי דיאלוג", כך שנוכל לחוש ביותר נחת בתוך העבודה שלנו, ונוכל לגלות עוד נקודות מבט על המצבים בהם נמצאים המטופלים שלנו ביחד איתם. המטופל ומשפחתו הפכו מאובייקטים של הטיפול שלנו לעמיתינו לעבודה, ואנחנו הפכנו למאזינים. בפינית אנחנו מתארים את התהליך הזה של עבודה משותפת ותמיכה במשפחה כ"לצעוד יחדיו".

*

בהמשך, ובתמיכת מחקרים שלא הרחבנו עליהם פה, משרד הבריאות הפיני הכיר בהתפתחויות שנולדו בבית חולים "לחולי נפש" קרפודס והחילן על השירות הציבורי למשברים נפשיים בכל פינלנד – ומשם למדינות רבות נוספות, בדרגות שונות של הטמעה.

תודה מיוחדת למתנדבות צוות תרגום והעריכה – שקד עיני ודוריון חזן,
על תרגום ועריכת הפרק שנכתב על ידי בריגיטה אלקארה ויאקו סייקולה.

תורגם וסוכם מתוך הספר:

Putman, Nick, and Brian Martindale, eds. Open dialogue for psychosis: Organising mental health services to prioritise dialogue, relationship and meaning. Routledge, 2021.

הפוסט התפתחות דיאלוג פתוח במערב לפלנד – חלק ב': התגבשות הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

אחד מארבעת היסודות עליהם נשענת תפיסת העולם של הדיאלוג הפתוח היא ההבניה החברתית. גישה זו טוענת שבמערכות נוצרות דינמיקות לא בריאות של יחסי כח והיררכיה. על אחת כמה וכמה במערכת בריאות הנפש – שם, בעקבות הסטיגמה שנלווית לאבחנה נפשית, הביקורת של צרכני השירות לא מקבלת את התוקף וההד לו היא ראויה. 

יחסי הכוחות בין נשות המקצוע למטופלות, המבנה של מרכזי בריאות הנפש והמדיקלזציה שממהרת לכוון לפתרונות תרופתיים – כל אלה מחריפים בעיות נפשיות במקום לפתור אותן. וזה לפני שנזכיר שלילת זכויות, כפיה ואלימות ממשית.

בחרנו לראיין את יסכה ברק, שורדת של המערכת הזו ואקטיביסטית בריאות הנפש, אותה פגשנו בסדנת מבוא של דיאלוג פתוח, מתוך החשיבות שאנחנו מוצאות בהבאת הקולות של בעלות ידע מניסיון אל קדמת הבמה. 

יסכה היא ממובילות קבוצת "איתנות מול איתנים". מחלקת הנשים של המרכז לבריאות הנפש "איתנים" בירושלים קיבלה תשומת לב ציבורית מיוחדת בשנה האחרונה לאחר שכמה עשרות נשים שהשתחררו מ"איתנים" פתחו בקמפיין תקשורתי וגם בהליך משפטי נגד המוסד, שם, הן מספרות, קיבלו יחס של התעללות והזנחה באופן מערכתי ויומיומי.

מה תרצי לחלוק מהסיפור שלך באיתנים?

"הייתי באיתנים שלוש פעמים. היום אני מבינה שההתעללות העיקרית שחוויתי מהן היה היחס, איזשהו 'משחק פסיכולוגי' בראש, שבעצם – הגעתי לשם בזמנים מאוד קשוחים, אחרי לא מעט שנים במערכת, בהתמודדות עם טראומה. ואז לא היה לזה את השם של זה, זה היה לפני בערך 5 שנים. הטראומה הייתה בגיל קטן ואני לא ממש זוכרת אותה ובגלל זה לא אבחנו את זה נכון. אבחנו אצלי הפרעת אישיות גבולית וזה יצר הרבה מהיחס שלהן.

"מה שאני חוויתי באיתנים – יש בנות שהגיעו לשם בכפייה והיו בהתנגדות מההתחלה, ואז היה הרבה יותר בלגן ואלימות. ואני באתי בצייתנות. הן אמרו לי שהבעיה שלי בחיים שיותר מדי אנשים עזרו לי, והקשבתי להן.

"ההתקפים שהיו לי שם – הן הכניסו לי שכל מה שקורה לי שם אני גורמת לו, שזו אחריות שלי. מן מקום כזה, הדרך של הפסיכיאטרית הייתה יחס של האשמה. הערצתי אותם בהתחלה ולא ידעתי שזו התעללות. להתייחס אליי כאילו אני אשמה, שאני רציתי שיפגעו בי…

"עם הזמן הבנתי יותר כמה נפגעתי שם. כמה הפגיעה הייתה במוח. הכניסו לי מאוד עמוק שאני ממציאה את זה ושאני עושה את עצמי התחלת להאמין לזה באיזשהו שלב."

מאיפה נולד המאבק הזה באיתנים, אחרי שהשתחררת?

"לקח לי הרבה שנים ככה בכלל לתפוס איזה אומץ, אבל אז יום אחד ישבתי עם חברה ודיברנו על זה בעצבים, ואז התקשרתי לחברה שלה – מרים טליה – שהבנתי שהיא הייתה שם ומתעניינת בזה וסיפרתי לה את הסיפור שלי והיא סיפרה לי את הסיפור שלה.

"היא העלתה פוסט באחת הקבוצות בפייסבוק, שאנחנו מחפשות בנות שגם חוו דברים דומים וכבר אז נהיינו קבוצה של איזה חמש-שש בנות. משם זה נהיה מטורף: כמות הבנות שהגיעו ברגע וכולן עם סיפורים… בקיצור, אז הבנו שיש שם משהו באמת לא תקין.

"אבל בעצם המאבק שלנו הוא בשתי רמות, כי יש את מרכז ברה״ן איתנים עצמו, את המחלקה שבה אנחנו מתעסקים – אבל כמובן שיש לנו גם פה מאבק תודעתי וציבורי וזה האמת בכללי, שזה לא הגיוני מה שקורה היום בהרבה מהאשפוזים."

והקשר עם התקשורת – הגעתן לזה לפני המאבק המשפטי או תוך כדי?

"יחסית עוד בהתחלה פנו אלינו כל מיני… היו כל מיני אנשים טובים ששמעו על זה וגם רצו לעזור לנו. הגיעו העורכות דין שבעצם מלוות אותנו, שהן ככה לקחו אותנו באמת בתור משהו שהן לא עושות בשביל כסף, אלא באמת כי זה חשוב להן גם. אז זה המצב עכשיו באמת –

"זה בא ביחד כזה, אבל זה היה די צמוד והעורכות דין שככה פתאום גם הנחו אותנו מה עדיף להגיד ומה לא, משהו יותר מוכוון."

רחלי רזי סלע היא אשת התקשורת שליוותה את הקבוצה משלב מוקדם ופרסמה את הנושא ב"כאן 11", תחילה בכתבה שבה חמש עדויות ממחלקת הנשים. בעקבות הפרסום, משרד הבריאות הקים ועדה מיוחדת כדי לחקור את הנושא – למעלה מ-20 מאושפזות לשעבר העידו בה, וכיום (קיץ 2023) אנו מחכים לתוצאותיה. יסכה אומרת שהמאבק הוא במישור הקבוצתי, אבל התלונות לפיצויים הן אישיות – אחת המתמודדות הגישה תביעה אזרחית וזכתה ב-80 אלף שקלים לפני כמה שבועות.

הסיפורים שראיתי בכתבה היו באמת סיפורים מאוד קיצוניים של תנאי היגיינה נוראיים, קשירות ואלימות פיזית ישירה. את מספרת שיש מאחורי זה מיינדסט, יחס מתמיד של זלזול – יש לזה דוגמאות?

"כן, תראי – פתאום כשתבענו את איתנים, הם היו חייבים לשלוח לנו את החומרים וככה קיבלתי את הרשומות שלהם.

"כשהם נתנו לי את הסיכום אשפוז כשיצאתי משם בזמנו הם רשמו רק משפט, לא רשמו כלום, ככה כסת"חים. אבל פתאום בחומרים שנתנו לנו בתביעה הם ממש רושמים כזה כל שעה וזה, אז יצא לי לקרוא מה הם חושבים עליי, מה הם רשמו. וזה היה מדהים לראות כמה היה רשום שם:

"נראה שיסכה מקנאה, נראה שהיא רוצה 'צומי' והיא לא מקבלת את זה… ואני חושבת לעצמי ופתאום – זה גם היה לי חזק מאוד מול דיאלוג פתוח, שככה בדיוק מדבר על הדברים האלו – פתאום הבנתי כמה זה הכל ביחד."

שהם נותנים פרשנות להתנהגות שלך, במקום להתייחס אליך בתור בן אדם?

"בדיוק, שלא להתייחס לבן אדם אלא כאבחנה. בעצם זה שרשום עליי 'הפרעת אישיות גבולית' הם מסיקים שאני בן אדם מניפולטיבי ובעייתי, שכל מה שהם צריכים לרסן את ההתנהגות שלו ולהראות לו כמה הוא צריך ללמוד – לא יודעת מה, התנהגות.

"כי ברור שאם הפסיכיאטרים, זאת ההסתכלות שלהם על האנשים – היא רוצה תשומת לב, היא מקנאה… נורא פתאום ברור למה גם ההתנהגות הזאת."

ואיך הגעת מהסיפור הזה להכיר את דיאלוג פתוח?

"דיאלוג פתוח זה משהו ששמעתי עליו קצת – ובאמת הייתי בסדנת מבוא לפני בערך שנה וכשחזרתי הוקסמתי ממש. פתאום גם הבנתי את הרצון שלי באקטיביזם, ליצור שינוי בכל בריאות הנפש ובעצם דרך זה. אני מאוד מאמינה בזה, אני חושבת שצריך להיות הרבה יותר חיבור – אני רואה את זה שהמאבק הזה הוא חלק ממשהו גדול יותר. דברים שממש עלו מילה במילה בכנס האחרון של דפ"י 'ממפה למהפכה'."

יסכה התייחסה באופן מיוחד להרצאה של ד"ר רננה שטנגר אלרן וד"ר סנדרין ברנר דז'יאן, שהציגו סקירה היסטורית של מאבקיהם של שורדי מערכות פסיכיאטריות לשינוי גישת הטיפול והפיכתה לשוויונית יותר וקשובה (למי שמתעניין בהקלטות הכנס ראו כאן) 

"ככל שמסתכלים מה האבחנה שלך ולא מה שאתה צריך, או מה קרה לך, המקום ההיררכי הזה של אני הרופא אתה החולה, נורא ברור. יש שם מחשבה או הסתכלות שאנחנו יודעים יותר טוב ממך.

"הדברים שהכי אנחנו רוצות להילחם בהם, זה כמובן כל העניינים של קשירות ובידודים וביניהם גם מה איך קוראים הגבלה כימית, זריקות וכל זה…"

אני מבינה ממך שיש תחלואות של המערכת שיותר קל לדבר עליהן כי הן עובדות, בעוד שביחסים שמייצרים תחושת נחיתות אצל מאושפזות קשה יותר להאבק – אולי כי קשה יותר לשים על זה את האצבע?

"מסכימה. גם לדעתי, אני תופסת שזה הבעיה האמיתית. הייתה לי חברה שהייתה לאחרונה באיתנים ולא הייתה לפני זה באשפוזים, היה לה מאוד מאוד קשה.

"אבל היא גם ידעה שזה לא בסדר, וידעה קצת להילחם תוך כדי. אבל כשאני חושבת על עצמי, אני מבינה ששיחקו בי כל כך חזק או שלימדו אותי כל כך הרבה שנים במערכת – גם לא באיתנים – שאני רק הורסת את עצמי ושהדבר היחיד שאני לא יכולה זה לסמוך על עצמי. שאני רק הרסנית ולכן זה גם מקום של – 'הנה, רק אנחנו יודעים מה טוב בשבילך, הנה אני האיש טיפול, אני יודע.' ואז זה שם אותי במקום כזה."

מהסיפור של יסכה, וסיפורים נוספים של מתמודדות ומתמודדים, עולה שיש קשת רחבה של יחס פוגעני כלפי מאושפזות – החל מיחס מתנשא ומקטין, וכלה ביחס פוגעני ואלים פיזית. אלא שלתפישתנו זוהי אותה הקשת. יש מקום לתהות האם יחס היומיומי של הקטנה וזלזול מאפשר את הפגיעות החמורות והישירות יותר.

"ואני חושבת שעבורי במקום הזה אני מאוד, מאוד מתחברת לדיאלוג פתוח כי אני חושבת שבאמת הדרך היא ענווה. אני חושבת שהמון, המון מהעניין זה ענווה, שלבוא בגישה כזאת של ידיעה – למה שאני אחשוב שאני יודע יותר ממך אם את את?"

יוצא שאת מאוד צעירה, אבל גם אקטיביסטית מאוד מרשימה בתחום בריאות הנפש. יש עוד משהו שאת רוצה להגיד על הסיפור שלך? 

"אני רוצה להוסיף על אקטיביזם שאני חושבת שזה לכשעצמו זה ריפוי. כי אני חושבת שעצם כל החוויה של להיות עם טראומה – ואני גם היום יודעת באמת שהרבה מהטראומה שלי היא מהמערכת, ממלא, מלא בחינות, במיוחד מאשפוזים – ואני חושבת שהייתי מול איתנים ממקום של קורבן. 'אימאל'ה, ואם אני אעז להגיד משהו הם יגידו שאני שקרנית, ואימאל'ה…'

"והאקטיביזם עזר לי להגיע להבנה של רגע, אני כבר לא שם. זה לא ההיררכיה שבתוך הבית חולים, יש לי הרבה יותר כוח, רגע, אני לא מדמיינת. שנים אמרו לי שאני מדמיינת והנה אני לא. עוד אנשים חושבים ככה.

"זה נורא, נורא חזק, כי חלק גדול בתוך המקומות האלה, זה לגרום לך להרגיש שאתה מדמיין ושזה נורמלי ואתה הדפוק פה. אבל אני חושבת שאני מוצאת באקטיביזם, שזה היה לי כמו טיפול של שנה – משהו בעמדה הזאת של להפוך מלהיות קורבן או מלהיות גם קורבן של המערכת, להגיד, וואלה יש לי פה. בזכות מה שעברתי יש לי היכולת להבין את זה מאוד לעומק, את המורכבויות של הדבר. ליצור שינוי ולראות איך אני עושה טוב מתוך הדבר הזה.

"והכי חשוב זה הקטע של הידע. כי בעצם הידע הוא התופס – אם המטפל מאמין שכל הידע אצלם, אז הם היודעים, ואני עכשיו במקום של לחקור עוד ועוד. זה קורה באקטיביזם, אז פתאום באמת נהיה ידע הרבה יותר מדויק. ואז זה משנה גם בפנים את המאזן כוחות, והבטחון, או…"

הכוונה למאזן כוחות ברמה הפנימית שלך? בתור בן אדם?

"כן, ברמה שאני באה מול עכשיו פסיכיאטר, שאני כבר כל כך רגילה בראש שלי שאני כלום ואפס בתוך החדר הזה. ושפתאום נגיד אם אני באה ואני קולטת שהוא פשוט לא יודע. שהבעיה היא לא בי, הבעיה היא שזו הבורות שלהם. פתאום זה יוצר איזה ביטחון, אוקיי – אולי הוא מדבר ומתנהג ככה אבל אני כבר יותר מודעת, אז אני כבר לא ארגיש קורבן של המשחק הזה."

וזה באמת נטו בגלל שבחרת לדבר עם עוד נשים ולספר את הסיפור שלך ולהקשיב לסיפורים שלהן וזה יצר אצלכן הרבה מאוד כוח.

"כן – נכון, ולפעמים במאבק הזה אנחנו מסתכלות על זה נקודתית, של הפסדנו, הצלחנו ולא איזה משהו שאנחנו יוצרות פה שינוי יותר גדול. אני חושבת שזה משמעותי להבין שיש עוד אנשים שחולמים אחרת, שזה הכיוון ממש."

אנחנו מודות מאוד ליסכה שבחרה להביא את הקול שלה אל הקהילה שלנו. הסולידריות ביצירת השינוי המיוחל בבריאות הנפש חשובה ומרגשת. עבורנו בדיאלוג פתוח ישראל, היכולת להושיב יחד בסדנאות מתמודדים, בני משפחה ואנשי מקצוע שמשמיעים ומקשיבים זה לזה – וכך נותנים מקום לכאב של כל צלעות המשולש – היא חשובה מאוד. הדיאלוג הזה הוא השער לעתיד יותר טוב. 

למי שרוצה ללמוד יותר על הנושא של המאבק באיתנים, הקבוצה מעדכנת בפעילויות שלה בעמוד הפייסבוק "איתנות נגד איתנים". מוזמנות ומוזמנים לעקוב ולתמוך!

הפוסט איך האשפוז הפך אותי לאקטיבסטית הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

חיבור זה הוא תרגום וסיכום של פרק מתוך הספר "Open Dialogue for Psychosis: Organising Mental Health Services to Prioritise Dialogue, Relationship and Meaning" בעריכתו של ניק פוטנאם,  שפורסם בשנת 2021 וזמין לרכישה בקישור זה. שם הפרק שתורגם הוא "The Historical Development of Open Dialogue in Western Lapland". הוא נכתב על ידי ד"ר בריגיטה אלקארה (Alakare) ופרופ' יאקו סייקולה (Seikkula). הם נמנו על הצוות שהגה את הגישה ויישם אותה לראשונה, והם מתארים את התהליך הזה מנקודת מבטם. בתחילת הפרק כתבו:

"אנו רואים בגישת הדיאלוג הפתוח כדרך לארגון שירות פסיכיאטרי כולל, ולא כשיטה טיפולית מבודדת. במהלך הפיתוח במערב לפלנד, גילינו שקיימות הנחיות אשר עוזרות לייצר דיאלוג יותר בקלות. אלו כלים שמיטיבים מאוד עם התהליך הטיפולי."

צוות התרגום של דפ"י מביא לכם כאן סיכום ותרגום של מילותיהם, כפי שתיארו בגוף ראשון.

רקע לשינוי בגישת הטיפול

על בית החולים קרפודס במערב לפלנד וההקשר בו פעל

המחוז הרפואי של אזור לנסי-פויה (מערב לפלנד) נמצא צפונית למפרץ בות'ניה וחולק את גבולו המערבי עם שוודיה. האזור הגאוגרפי הוא קטן, וכך גם אוכלוסייתו, המונה כיום כ-63,000 תושבים. בתחילת שנות ה-80 האוכלוסייה מנתה 72,000 תושבים. התמעטות התושבים נובעת מכך שבעשורים האחרונים יותר ויותר צעירים עוזבים את האזור למטרות עבודה ולימודים. זוהי סביבה פריפריאלית: אחוז האבטלה במערב לפלנד גדול מ-15%, כאשר האחוז הלאומי הוא סביב 8%.

בעבר, תסמינים פסיכוטיים יכלו להימשך זמן רב עד שהמטופלים פנו לעזרה. ההשערה שלנו היא שמשך זמן קצר יותר של פסיכוזה לא מטופלת היווה את המרכיב העיקרי בהורדה של שיעור הסכיזופרניה, ובמקומו עלייה בשיעור מצב פסיכוטי חולף. עם זאת, שינויים נוספים בשירות שלנו, כמו איכות הדיאלוג המשפחתי היו משמעותיים גם כן.

מעבר מבית חולים שניוני לבית חולים ראשוני

עד לשנת 1979, בית חולים "קרפודס" היה מוגדר כשניוני. המשמעות היא שכל המאושפזים היו מאובחנים כחולים כרוניים המיועדים להעביר בבית החולים את שארית חייהם (זאת בניגוד לבית חולים ראשוני, שהוא בית חולים לטיפול במחלה חריפה והשהות בו קצרה יותר). כמעט כל המאושפזים היו מאובחנים בסכיזופרניה, והיו נוטלים תרופות – לרוב מינון גבוה של תרופות פסיכיאטריות, ולעתים קרובות שילוב של כמה מהן בו זמנית. לכן, רוב משתמשי השירות חוו ריבוי תופעות לוואי, שגם עבורן היו נוטלים טיפול תרופתי!

ואמנם, היו גם הרבה היבטים חיוביים לבית החולים. הייתה בו אדמה לחקלאות וליערות. המטופלים יכלו לגדל תפוחי אדמה ולעסוק ביערנות כך שהייתה די הרבה פעילות מובנית במהלך היום. אנשי הצוות והמטופלים הכירו אלו את אלו, ועשו הרבה פעילויות ביחד. לדוגמה, כמעט כולם (כולל אותנו) בילו זמן רב בשדות וחלקו משימות כמו הוצאת תפוחי אדמה מן הקרקע.

בעקבות שינוי בחקיקה בפינלנד ב-1979 כל בתי החולים לבריאות הנפש יכלו להפוך לבתי חולים ראשוניים, והפוליטיקאים המקומיים רצו שיהיה בית חולים פסיכיאטרי כזה במחוזנו. עובדה זו פתחה דלת חדשה עבורנו – קרפודס יכל להפוך להיות בית חולים ראשוני עם שירותים למצבים פסיכיאטריים חריפים, ובו בזמן להמשיך להיות בית עבור מי שזקוקים לתמיכה ארוכת-טווח.

בריגיטה, אחת מכותבות הפרק, מתארת את חווייתה האישית מתקופה זו:

"כשהתחלתי לעבוד בבית החולים קרפודס ב-1982, התכנית שלי הייתה להישאר שם רק כשישה חודשים. המטרה שלי הייתה להתמחות ברפואה גריאטרית. עם זאת, מיומי הראשון נדהמתי מעבודת הצוות – וזו הפכה עבורי לחשובה ביותר. מעולם לא פגשתי משתמשי שירות לבד, אלא עד שלב מאוחר יותר כאשר הייתי מטפלת בפסיכותרפיה. יורקי קרנן (Keränen), שהיה הפסיכיאטר הראשי של בית החולים, תמך בעבודת צוות. יכולתי לבקש עצה לגבי טיפולים ותרופות מאחיות מנוסות, והפסיכולוגים היו תמיד נוכחים במחלקה. בעיניי העבודה הכי חשובה שיכולים לעשות פסיכיאטרים, פסיכולוגים ומומחים אחרים היא להיות נוכחים במחלקה ולעבוד יחד עם אנשי צוות אחרים, וכך לתמוך בגישה פסיכותרפויטית בכל היבט. הנוכחות של כולם חשובה בעת פיתוח מערך הטיפול."

תהליך הלמידה והשפעות מרכזיות על עבודת הצוות

גישת טיפול מותאמת צרכים (NAT)

פרופ' יוקה אלטונן (Aaltonen) הוזמן לבקר בקרפודס בתור מפקח ומורה ב-1981. במשך עשורים הוא היה מנהל סדנאות דו-יומיות בקרפודס פעמיים בשנה. תחילה היו הסדנאות פתוחות לכל אנשי הצוות, כולל לאנשי הניקיון במידה והתעניינו. הוא היה מי שלימד אותנו את הבסיס של הטיפול המשפחתי. אלטונן היה תלמיד של איריו אלנן – שנרחיב לגביו:

חשיבות עירוב המשפחות בגישת הדיאלוג הפתוח בוססה ברובה על שיטת טיפול שקדמה לדיאלוג פתוח ונקראת  NAT –Need Adapted Therapy  (טיפול מותאם צורך). השיטה נהגתה על ידי פרופסור איריו אלנן (Alanen), שפיתח אותה יחד עם צוותו בעיר טורקו שבדרום פינלנד עוד בשנות ה-60. עקרונות השיטה היו חלק מפרויקט הסכיזופרניה הלאומי (1981-1987) שהובל על ידי פרופסור אלנן, והציע גישה פסיכותרפויטית והומניסטית יותר כלפי אנשים החווים משבר פסיכוטי. פרופסור אלנן התמחה כפסיכיאטר ובהמשך כפסיכואנליסט.

עקרונות השיטה NAT הם:

1. פעילויות טיפוליות מתוכננות ומבוצעות בגמישות פרטנית
2. ההערכה והטיפול מושתתים על גישה פסיכותרפויטית
3. גישות טיפוליות שונות צריכות להשלים זו את זו, ולא להיות "או-או"
4. הטיפול צריך לשאוף להשיג ולשמר תהליך מתמשך
5. יש לקיים מעקב פרטני אחר משתמשי השירות ויעילות השיטות הטיפוליות

פרופסור אלנן התעניין במיוחד בתפקיד ששיחקה תקשורת והדינמיקה המשפחתית בפסיכוזה, ולכן החל לעודד שילוב משפחות בעבודה הטיפולית יחד עם פיתוח הכלים והמיומנויות הנדרשות לכך. השילוב בין מפגשים משפחתיים לבין טיפול מכוון פסיכואנליזה שיקף את תפישתו של אלנן, לפיה פעמים רבות נדרשת בראש ובראשונה עבודה משפחתית כדי שהטיפול הפרטני יוכל להצליח. בסופו של דבר, הגישה הייתה גמישה. היא נתמכה על ידי ההבנה כי חוויות פסיכוטיות יכולות להתפתח ממגוון סיבות, ושדרושות מגוון דרכים להגיב לצרכים המשתנים של המטופלים ולאלו הנמצאים ברשת הקרובה אליהם (ומכאן המונח Need Adapted; מותאם צורך).

גישת הדיאלוג הפתוח יכולה להיראות כסוג של של NAT, ואף הסתעפות שלה. לכן אין זה מפתיע לגלות הרבה קווי דימיון בין השירות שניתן בטורקו בזמנו לבין זה שפותח במערב לפלנד – בייחוד העקרונות 'גמישות ותנועה', וכן 'המשכיות פסיכולוגית', שמבוססים על הערכים הבסיסיים של NAT.

מעורבות משפחתית בטיפול כהיבט מרכזי

הדגש ששם אלנן על הדינמיקה המשפחתית השפיע על תכנית הלימודים שלנו מאוד. כך בתמיכתו של יוקה אלטונן וכמה אנשי צוות נוספים פיתחנו את הרעיון של מערכת ממוקדת משפחה. הייתה לנו ההזדמנות לתכנן את כל תהליך הטיפול עבור אנשים ששירותינו חדש להם ובכך יכולנו ליצור טיפולים חדשים ולהבטיח את המשכיותם. הנהלת בית החולים הבינה את חשיבות לימוד הצוות ותמכה בכך בזמנו.

אלנן ואלטונן שמחו ליצור הכשרה ופרקטיקה שמערבת שיתוף פעולה של מספר פרופסיות, מה שיכול להיראות כתקדים למבנה ההכשרה של דיאלוג פתוח: לאפשר למטפלים מכלל מקצועות בריאות הנפש גישה לתוכנית הכשרה בת שלוש או ארבע שנים. גם הם האמינו שיש הפריה הדדית במפגש של מגוון גישות טיפוליות, שיכול להוביל להבנה עמוקה יותר של אנשים במשבר. בחירה זו מהדהדת את החשיבות של הפוליפוניה בגישת דיאלוג פתוח.

כתוצאה מהניסיון הקליני והמחקר שלהם, אלנן ושותפיו הגיעו למסקנה שחוויות פסיכוטיות קשורות לרוב להיסטוריית החיים של האדם. מעורבות חברי משפחה לרוב עוזרת בהבנת ההיסטוריה הזו, והם עשויים להזדקק בעצמם לתמיכה בעתות משבר. האדם שחווה משבר הוזמן לשחק תפקיד פעיל בדיאלוג בפגישות המשפחתיות:

"חלק עיקרי של השפעת הטיפול מיוחס כמובן לחיזוק ההערכה העצמית של המטופל-ת, בכך שניתנת לו או לה ההזדמנות לקחת חלק שווה בשיחה על המצב ובתכנון הטיפול בו או בה." (אלנן, 2009)

הרגשנו שעלינו לשנות את התנהגותנו בפגישות המשפחתיות. בשימוש בעקרונות הטיפול המשפחתי המערכתי, ראינו את עצמנו כמטפלים שצריכים לפעול על פי הנחיות מסוימות בריאיונות וכן לתכנן התערבויות מובנות על מנת לייצר שינוי במשפחה. עם זאת, כשבחנו את עבודתנו, הבנו שכבר לא נוכל לראיין משפחות ולתכנן התערבויות, אלא יהיה עלינו ללמוד להקשיב בקשב רב יותר למשפחות – לסיפורים, לתובנות ולצרכים. על מנת לאפשר שיח חופשי על רגשותיהן ומחשבותיהן, השתדלנו לערוך את הפגישות הללו בצורה נוחה ובטוחה עבור המשפחות.

הבנה אחרת של פסיכוזה – הקשבה כהיבט מרכזי

כפי שכבר הזכרנו, בתחילת שנות ה-80 כל משתמשי השירות בבית חולים קרפודס היו מאובחנים כחולים כרוניים, ורובם המוחלט סבלו מחוויות פסיכוטיות. רצינו להבין יותר על חוויותיהם ולכן היה זה טבעי שהתחלנו לחקור את הפסיכותרפיה של הסכיזופרניה. אירגנו לימודי קיץ בנושא זה, אליהם הזמנו את הפסיכותרפיסטים הידועים ביותר בפינלנד אשר עבדו עם אנשים החווים פסיכוזה.

למרות שכיום אנו יודעים שהרבה חוקרים זיהו במהלך השנים שמאוד ייתכן שחויית הפסיכוזה קשורה לאירועי חיים קודמים, מצאנו ערך מוסף בקריאת כתביו של הפסיכואנליסט האמריקאי ברטרם קארון (Karon), ואף הזמנו אותו לבקר אצלנו. השפעת ספרו והביקור שלו על יכולתינו להקשיב למה שסיפרו המטופלים על חוויותיהם הפסיכוטיות הייתה כבירה ובעלת חשיבות עליונה. הקשבנו לחוויותיהם מבלי לנסות לאתגרן. על פי קארון, תוכן ההזיות מעוצב על ידי חוויות אמת מחייהם של האנשים.

בעבודתו ברטרם קרון הציע למטופלים שהפסיקו ליטול תרופות נוירולטיות טיפול פסיכואנליטי אישי. הוא לא כלל משפחות בטיפול באופן פעיל, בעוד שהגישה שלנו כן כללה אותן. כשהזמנו אותו אלינו לבקר בטורניו, בקיץ 1994, היה מתח יצירתי בין שתי הגישות. קרון אמר שהוא מתרשם מהדרך שלנו לכלול משפחות, ומאז, הפגישה של שתי הגישות יצרה השפעה הדדית.

בקרוב יתפרסם חלק ב'…

תודה מיוחדת למתנדבות צוות תרגום שלי בייגלמן ושקד עיני,

על תרגום הפרק שנכתב על ידי בריגיטה אלקארה ויאקו סייקולה.

תורגם וסוכם מתוך הספר:

Putman, Nick, and Brian Martindale, eds. Open dialogue for psychosis: Organising mental health services to prioritise dialogue, relationship and meaning. Routledge, 2021.

שזמין לרכישה בקישור זה

הפוסט התפתחות דיאלוג פתוח במערב לפלנד – חלק א': רקע ותחילת תהליך הלמידה הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

יש כאן סיפור חמוד עם כמה חיבורים מעניינים:

הראשון בהם הוא שבמהלך הסתיו יצאתי לטיול ארוך בהודו – אני, נגה הורביץ, מנהלת הדיגיטל של דפ"י – שבמהלכו קבעתי פגישה עם שתיים מהנשים שמובילות את הארגון, כדי ללמוד קצת יותר על ההתאמה של דיאלוג פתוח לעולם התרבותי הכל-כך אחר הזה. עשיתי זאת בתקווה לספר על זה לקהל הישראלי שלנו. לשמחתי נעניתי בחיוב על ידי ד"ר לקשמי וקרת'ינה, וזה מביא אותי לחיבור השני, שיצר הזדמנות מצוינת לשתף את הסיפור הזה:

הן אמרו לי שהמורה שמלמדת אותן דיאלוג פתוח היא לא אחרת מאשר פינה רידנטה, מומחית בינלאומית לעיצוב מחדש של טיפול נפשי בקהילה – שגם תרצה בכנס הקרוב של דפ"י על פועלה בשינוי מערכות טיפול פסיכיאטרי. אז הפוסט הזה זו הזדמנות ללמוד גם על התאמה של דיאלוג פתוח לתרבות זרה ומיוחדת, שיש לה אתגרים כל-כך שונים מאלו שיש לנו כאן בישראל – וגם מאלו של פינלנד, או של איטליה – ובכל זאת העקרונות של דיאלוג פתוח מתגלים כשימושיים לעבודתן היומיומית.

בנוסף יש כאן הרחבה על עוד ענף של תרומה של הפסיכיאטרית רידנטה, שליוותה שינויים במערכות טיפול נפשי בכמה וכמה מדינות, שלגביהן היא תרחיב בהרצאה שלה בכנס הקרוב. זה רק פרויקט אחד וייחודי ביניהן, שיצא לנו להכיר קצת יותר מקרוב.

רקע היסטורי לארגון הבניאן

ארגון הבניאן פועל בצ'נאי, עיר הבירה של טאמיל נאדו ואחד מהמטרופוליטנים הגדולים בהודו, מזה 30 שנה. הוא התחיל כארגון נשים קטן מאוד, בשנת 93, כשד"ר ונדנה (Vandana Gopikumar) עשתה את התואר השני שלה בעבודה סוציאלית. בהתמחות בארגון אחר היא פגשה אישה שהתמודדה עם מצוקה נפשית, חיה ברחוב וקיבלה סיוע מאותו ארגון. אבל בשבוע אחרי שקיבלה את התמיכה הזו, ונדנה ראתה שהאישה הזו נמצאה שוב ברחוב. ולכן ונדנה וחברותיה החלו לחשוב על פתרון יסודי יותר. בכסף מועט הן שכרו בית כדי לאפשר – בתחילה למתמודדת אחת בלבד – מגורים וביטחון. היו אז פחות ארגונים לסיוע למתמודדות נפש ולחסרות בית, והמודל שלהן הלך וצמח כיוזמה אזרחית, מלמטה למעלה, מקטן לגדול.

המטרה העיקרית של "הבניאן" (The Banyan) הייתה ועודנה להציע סיוע לנשים חסרות בית. כיום זה ארגון יחסית גדול, שעבודתו נוגעת ככל הנראה בקרוב למיליון א-נשים, בעיקר בדרום הודו. הוא גם ארגון יחסית ותיק שהוקם לפני בערך 30 שנה. יחד עם זה, הארגון מיוחד בכך שהוא קושר בין קושי נפשי לבין מחוסרות בית, וכך עושה עבודה חשובה במאבק בסטיגמה של מתמודדי נפש בתרבות המקומית, ובשיפור חייהן של מתמודדות נפש מהשכבות העניות ביותר בחברה.

מתוך מחשבה עליהן הארגון מפעיל שלוש יוזמות עיקריות:

• הראשונה בהן היא מעין מקבילה לבתי שיקום (Recovery Centers) במסגרתה צוותים רב תחומיים של הבניאן יוצרים קשר עם נשים שחיות ברחוב. הצוותים כוללים פסיכיאטריות, עו"סיות, פסיכולוגיות ורופאות. ובמידה והן מזהות שיש רקע של מחלה נפשית לחסרת הבית – מביאים אותה למגורים זמניים במרכז שיקום. אז היא משתלבת בתוכנית שיקום, בפגישות עם אנשי ברה"ן וסוגים שונים של תוכניות טיפול שנועדו בין השאר להחזיר אותן לקשר עם המשפחות שלהן.
• יוזמה נוספת קשורה לדיור – במידה והמשפחה לא זמינה, או לא מעוניינת בקשר עם חסרות הבית, הארגון שוכר בתים/ בניינים עבורן כדי שתוכלנה לחיות ביחד. זאת בליווי של אישה מהארגון, שמסייעת להן במה שקשור למשק בית, תעסוקה, רווחה, בריאות ומחויבויות אזרחיות. ככה נוצרת קהילה של מתמודדות נפש שנתמכות זו בזו ובארגון עצמו.
• יוזמה שלישית נקראת NALAM, שבעצם משלבת נשים וא-נשים מקהילות מקומיות בתמיכה בחסרי-ות בית ומתמודדות נפש. כמה מאותן נשים הן סוג של עמיתות מומחיות – רבות מהן בעלות ניסיון חיים בעצמן וצרכניות שירות, ואחרות חברות קהילה ומשפחה של מתמודדות. השייכות שלהן לתרבויות הכפריות המקומיות מאפשרת להן להציע תמיכה לנשים הקרובות שזקוקות לכך. הן מסייעות בגישה לתמיכה נפשית ורפואית, בסידורים שקשורים לתעסוקה ופרנסה וכדומה. ההכשרה של העמיתות הללו על ידי ארגון הבניאן אורכת בערך שישה חודשים. כל מחזור כולל בין 15-20 משתתפות, ו-8 מחזורים כאלה כבר יצאו לפועל עד סתיו 2022. כך למעשה היוזמה ממשיכה לפעול גם ללא תלות בנשות מקצוע, ומאפשר לקהילות להתחזק ולהציע תמיכה לחברותיהן, מבפנים.

אחרי שהבניאן התחיל את פעולתו בצ'נאי בשנות ה-90 והתבסס בה, הארגון התחיל לעבוד גם באזורים אחרים בהודו – בקרלה, במהרשטרה ולאחרונה גם בגוג'אראט. באזורים הללו נשות הארגון פועלות בשיתוף פעולה עם גורמים ממשלתיים, בניגוד לעבודה בצ'נאי שהיא עצמאית. יש גם מרכז אחד בטאמיל נאדו שעובד בשיתוף פעולה עם מוסד ממשלתי לסיוע לנזקקים, שמיועד לתמוך גם בגברים.

מרכז שיקום של הבניאן בצ'נאי

הקשר הדיאלוגי

ד"ר לקשמי סנקראם וקירת'נה רג'גובלן (Dr. Lakshmi Sankaran, Keerthana Rajagobalan) הן עובדות סוציאליות מובילות בארגון וגם פרקטיקניות דיאלוג פתוח, שאיתן נפגשתי בנובמבר האחרון. והן אמרו שהגישה של הבניאן התחברה לעקרונות המנחים של דיאלוג פתוח גם לפני שהחלו ללמוד וללמד את ההכשרה הרשמית של ד"פ, בהובלת פינה רידנטה, לפני כשנתיים (2020).

עוד לפניכן – מספרת ד"ר לקשמי – גישת העבודה של הבניאן שמה את האדם (ולרוב האישה) במרכז, ראתה אותה כחלק מקהילה, בין אם מרשת תמיכה של משפחת המקור, ובין אם קהילה חלופית של מתמודדות – ועירבה חברות קהילה וצרכניות שירות בליווי. רק לאחר מכן נוצר הקשר עם ד"ר פינה רידנטה מאיטליה, שהגיעה בעצמה לצ'נאי להעביר את ההכשרה הראשונה של דיאלוג פתוח.

כששאלתי את קירת'נה וד"ר לקשמי מדוע הארגון מתמקד רק בנשים לא קיבלתי תשובה חד משמעית. כאמור, יש יוזמה אחת של עבודה עם גברים. נראה שהמקור של הארגון הוא כארגון נשים, שנשים יזמו אותו בעבודה עם מתמודדות נפש עמן באו במגע. ייתכן שמסורת שמרנית של הפרדה מגדרית קשורה לכך – הפרדה שככל הנראה רווחת אפילו יותר בקרב אותן אוכלוסיות מוחלשות שפגיעות להתמודדות נפשית ומחוסרות בית.

דיאלוג פתוח וה-BALM: האקדמיה של הבניאן למנהיגות בבריאות הנפש

ה-BALM (ראשי תיבות: Banian Academy of Leadership in Mental Health) הוא ארגון לימודי, מחקרי והכשרתי שנוסד על ידי עובדות הבניאן בשנת 2007. הוא נועד לתמוך בפעילות של הבניאן. קירת'נה תיארה תלות הדדית בין שני המוסדות, כאשר העבודה של הבניאן בשטח מספקת שאלות וחומר מחקרי לעבודה התיאורטית והלימודית של ה-BALM. האקדמיה בתורה מכשירה אנשים על פי אותה גישה ומאפשרת עבודה קהילתית מבוססת מחקר. במסגרת האקדמיה של הבניאן מוצעים לימודים והכשרות בנושאים כמו בריאות נפש ציבורית, פסיכולוגיה בודהיסטית, לימודי טראומה וגם לימודי תעודה בדיאלוג פתוח.

ההכשרה הראשונה של דיאלוג פתוח נוצרה בעקבות המפגש בין ד"ר לקשמי לפינה רידנטה מאיטליה, זמן קצר לפני תחילת מגיפת הקוביד ב-2019, שכמובן חייבה שינוי בהכשרה ובעבודה של הארגון. ד"ר לקשמי וקירת'נה השתתפו במחזור הראשון של לימודי דיאלוג פתוח, במטרה להטמיע את עקרונות הגישה בעבודה של חסרות הבית עם משפחותיהן. המחזור הזה נפגש פנים אל פנים לצורך ההכשרה – פינה רידנטה חיה בצ'נאי משך תקופה כדי ללמד את הקורס.

מאז יצאו לפועל שני קורסים נוספים של דיאלוג פתוח במסגרת ה-BALM, אולם במקה שלהם מפגשי הלמידה התאפשרו דרך האינטרנט ולא פיזית. המחזורים כללו בין ארבעה לחמישה בלוקים של לימוד, עם מספר תלמידות צנוע של בערך 10 נשים בכל מחזור – ככה שסך הכל הוכשרו בערך 30 מלוות דיאלוג פתוח על ידי הארגון עד כה. רבות מהתלמידות הן עובדות סוציאליות, פסיכולוגיות ועובדות בריאות הנפש. אבל יש ביניהן גם נשים מתחום החינוך המיוחד, ועורכת דין שעוזרת לייצג נשים מוחלשות מול המדינה. על פי לקשמי וקירת'נה, אותה משפטנית מספרת שעקרונות פוליפוניים עזרו לה גם בעבודתה המשפטית בהשמעת קולות מוחלשים.

העבודה עם דיאלוג פתוח בקהילת חסרות הבית

הצעד הראשון בתכנית העבודה של הבניאן מול חסרות בית הוא להביא אותן למרכז שיקום, ולייצר חיבור מחודש עם המשפחה. התפקיד של דיאלוג פתוח בתהליך הזה נראה די טבעי. ד"ר לקשמי וקירת'נה עובדות יחד כצוות דיאלוג פתוח. כששאלתי לגבי גודל המשפחות, אמרו לי שרשתות התמיכה נעות בין 2-10 משתתפים. למשפחה ההודית ולתמיכה שהיא מציעה יש מעמד חשוב מבחינה מסורתית, אבל על פי קירת'נה אפשר לראות מגמה של צמצום הדרגתי בגודלן של רשתות התמיכה והמשפחות עם השנים – אולי בהשפעת הגירה פנימית שתלויה בשינויים כלכליים.

אבל כמו שקורה בארץ, לפעמים רשת התמיכה היא לא המשפחה – אלא קבוצת השווים, הנשים והא-נשים שישנים ליד, בתוך יוזמת הדיור של הבניאן או אפילו בשלב מוקדם יותר, ברחוב. גם בעבודה עם קבוצת השווים של מתמודדות הנפש הכלים של דיאלוג פתוח התבררו כשימושיים. העובדות סוציאליות שלמדו דיאלוג פתוח עם פינה במסגרת ה-BALM מיישמות כלים מותאמים של ד"פ בעבודתן עם צוותים, מול מתמודדות ובמסגרות הדיור.

דיאלוג פתוח זו גישה שמציעה מענה רחב, מבוסס על עקרונות פשוטים. בעולם "המערבי", אם אפשר להכליל, הגישה פועלת בשדה שמבין בעיות נפשיות כסוג של מחלות, בתוך הקשר של מודל רפואי "מדעי". ביחס אליו דיאלוג פתוח שואפת להיות אלטרנטיבה לגישה אבחנתית. לכן רציתי לשאול על היחס שיש לעובדות הבניאן עם המודל הרפואי, ואם הוא אחר בהתחשב בפער התרבותי. ד"ר לקשמי אמרה שמול מחוסרות הבית, עבודה עם ה-DSM דווקא משמשת את נשות המקצוע – בעיקר לצורך האבחון של דרות הרחוב ככאלו שמצבן קשור למצוקה נפשית. יחד עם זה יש ב"רחוב" ההודי סטריאוטיפ גדול לגבי מחלה נפשית, שמייצר צורך בדיסקרטיות כשעוסקות בנושאים הללו. ככה שאבחנות משמשות את הארגון לפעמים, אבל בכל אופן במידה זהירה ולא פומבית.

גם שם הטיפול הדיאלוגי בא להשטיח את יחסי הכוחות ולתת מקום לקולות שונים באישה ומחוץ לה – כל זה הוא הרבה מעבר לאבחון וטיפול תרופתי. יש בכך גם נגיעה בדברים שהם מעבר לנפשי (אם כי, כמובן, קשורים בו) – כמו איפה האישה רוצה לחיות, איפה נכון בשבילה לעבוד, אילו קשרים היא צריכה להמשיך, מה היא יכולה ולא יכולה לעשות עם היום שלה. בכל השאלות והאתגרים האלה גישה הדיאלוגית שהבניאן מיישמת, שהעקרונות שלה מחודדים ע"י למידה של דיאלוג פתוח מהקהילה הבינלאומית, מאפשרת גילוי של שאלות חדשות ופתרונות חדשים.

הכניסה לבית השיקום של הבניאן בצ'נאי; נוף מהחלון

העתיד של דיאלוג פתוח בהודו

מערכת בריאות הנפש בהודו מאוד שונה מזו בישראל, וכנראה (אפילו יותר!) מורעבת מבחינה כלכלית. דפ"י זה ארגון ששואף לייצר שינוי מערכתי, במוסדות המדינה, בגישה של בריאות הנפש – כפי שכבר קרה במדינות סקנדינביה, ומתחיל לקרות בבריטניה ובמדינות נוספות. כששאלתי את ד"ר לקשמי אם יש להן איזושהי שאיפה לקדם דיאלוג פתוח במימון ציבורי, כמו שאנחנו שואפות, היא אמרה שזה תרחיש מאוד לא סביר – אין ולא יהיה בעתיד הנראה לעין מימון ציבורי לדיאלוג פתוח, לא בהודו ולא בטאמיל נאדו, לדבריה.

אבל הבניאן הוא ארגון יחסית יציב ויחסית גדול, עם שיטת עבודה מסודרת, תרומות ממשלתיות ותמיכה פילנתרופית, מה שמאפשר יישום של דיאלוג פתוח מול מספר לא מבוטל של מתמודדות נפש. אפשר לראות בשיטת העבודה שלהן דרך אחרת להצמיח ולהגדיל את ההשפעה של דיאלוג פתוח ביחס למתמודדות ולבני-ות משפחתן. תכנית הכשרה לטיפול בדיאלוג פתוח בעצם החלה בבניאן בזמן דומה לזמן שבו החלה בישראל, והאופן שבו היא משתלבת בארגון מציג מודל אחר, תלוי ארגון יותר מאשר תלוי-מערכת, ליישום הגישה החדשנית הזאת.

ומה עם פינה רידנטה?

רידנטה הייתה המורה של נשות ארגון הבניאן לדיאלוג פתוח, והיא תהיה דוברת מרכזית בכנס הקרוב שלנו: מפה למהפכה בעולם בריאות הנפש. היא פסיכיאטרית עם למעלה מ-40 שנות ניסיון, שכיום פועלת כחלק מתוכנית טריאסטה לטיפול נפשי בקהילה (Trieste, על שם המחוז באיטליה ממנו מוגרו בתי החולים הפסיכיאטרים לראשונה). היא התמחתה בין היתר בשיקום פסיכולוגי, דיור נתמך ובבריאות נפש של נשים.

כמומחית של ארגון הבריאות העולמי ליוותה מספר פרויקטים של פירוק מוסדות פסיכיאטרים והעברת השירות למסגרות חדשות של תמיכה קהילתית. בתפקיד הזה היא שיתפה פעולה בין השאר עם מערכות בריאות באיטליה, טורקיה ואף בבית לחם. כמטפלת ומדריכה מוסמכת בדיאלוג פתוח, שלמדה בפינלנד, כיום רידנטה מעורבת בלימוד צוותים וקורסי הכשרה שנתיים לא רק בהודו אלא גם באיטליה, בברזיל ובסלובניה.

ההרצאה שלה בכנס הקרוב תדבר בדיוק על התהליכים האלה: המעבר של הפסיכיאטריה ממודל קליני צר, שמבוסס על אבחנה ב"מחלה" וטיפול שלה, לתפישה רחבה יותר שמערבת את האדם השלם ואף את המרקם החברתי שלו. זהו שינוי פרדיגמטי עמוק, שאין מתאימה ממנה לתאר, כמי שתמכה בו בתרבויות שונות ובמבים ארגוניים שונים.

במסגרת תהליכים של מעבר לטיפול בקהילה מוגדרות נורמות חדשות שבמרכזן נמצאת זכותו של אדם לטיפול. נשבר הקישור בין מחלה נפשית לסכנה חברתית, ושיקום פסיכולוגי מובן בראש ובראשונה כתהליך בניה מחדש של זכויות אזרחיות. אז איך זה קרה במקומות אחרים, ואיך זה יכול לקראות גם כאן אצלנו? הירשמו לכנס שלנו כדי לגלות.

רוצות ללמוד עוד על ארגון הבניאן?

כאן תוכלו למצוא את אתר האינטרנט שלהן – https://thebanyan.org/

זה האתר של BALM, האקדמיה הנלווית לעבודת הבניאן – https://balm.in/

הפוסט דיאלוג פתוח בדרום הודו הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

טוליו סיפר את הסיפור על ערש דווי לאתי. אתי, שלומדת במחזור השלישי של הקורס שלנו, שיתפה אותנו בסיפור של סבתה. דרך הדורות מתגלה גם סיפורה של מערכת בריאות הנפש, באיטליה ובעולם כולו, והעתיד הרצוי עולה כניגוד לעבר הכואב.

כשהייתה בת 15 התנגשה ורה בטעות בחלון ראווה של חנות. ההתנגשות הייתה חזקה ביותר והיא נפצעה. שנה היא לא הוציאה הגה מפיה. הוריה, נוצרים אמידים שראו בעצמם בני התרבות האוסטרו-גרמנית, הסתירו את המוזרות של בתם. כשלוש שנים לאחר מכן פגשה יהודי צעיר בשם אברהם והתאהבה בו. למורת רוחם של הוריה, בגיל 20 היא כבר הייתה נשואה לו. שתי משפחות המקור לא ראו בדבר החתונה דבר רצוי או יפה, בלשון המעטה: משפחתה, בגלל שאברהם היה יהודי, ומשפחתו, בגלל שורה היה נוצריה. מנערה אילמת ורה הפכה לאישה שקולה נשמע ברחבי הבית: היא הייתה צועקת ומתנהגת באופן משונה (לא ידוע בדיוק במה הכוונה כאן) ושאר בני המשפחה חששו מפניה (כך סיפר בנה טוליו על ילדותו). אומנת נקראה לטפל בילדיה, וכך היה במשך תקופה מסויימת.

אלו היו שנים של פחד כפול ומכופל. מוסליני עלה לשלטון ב-1929. בכיכר העיר שבה חיו הוכרזו רק מעט לאחר מכן חוקי הגזע הנאצים, אבל אתי מספרת, שהאנטישמיות פשתה במפלגה הפאשיסטית כבר קודם לכן. ב-30' הותקפו ורה ואברהם בעת שהילכו בחוצות העיר. צבע שחור נשפך עליהם. התקפות מעין זו היו מנת חלקם של יהודי איטליה באותה התקופה. יחד עם הפחד מאלימות אנטישמית, היה גם פחד גדול מאוד מאשפוז כפוי של ורה. בתי החולים הפסיכיאטריים, שאז נקראו בפשטות בתי משוגעים, היו מקומות של אלימות קיצונית. החשש היה גדול בקרב משפחתה הגרעינית, הקטנה והמבודדת, של ורה.

כשהעניינים הלכו והתלהטו, נשלח אביה של אתי, טוליו, אל פנימיה מרוחקת. למזלם, רק כשהילדים היו במקום מבטחים פשטו הנאצים על ביתם של ורה ואברהם. אברהם נתפס ואילו ורה נשארה בבית. במהרה פעלו הוריה של ורה ואישפזו אותה בבית המשוגעים בניגוד לרצונה. זה היה תחילתו של האשפוז שלה, שנגמר לדאבננו הרב רק ביום מותה – גם לאחר המהפכה הבאזיילנית (עוד על זה בהמשך) המשיכה ורה לחיות באותו מוסד.

טוליו הלך לפנימיה כשהוא ילד צעיר בשנים. הוא חזר כנער בעל ניסיון חיים. משום שלא קיבל משלוחי כסף מהבית כמו חבריו לכיתה, בשנתיים הראשונות בפנימיה הוא שילם את דמי המגורים והלימודים בעצמו באמצעות עבודות ניקיון ותחזוקה באורוות הפנימיה. אחר כך נאלץ לצאת מהפנימיה, ומשום שנאלץ לעשות כך, הוא הצטרף לפארטיזנים ובשורותיהם פעל כסוכן סמוי. הוא היה יהודי (קודם לכן אימו התגיירה) שנראה לגמרי כלא-יהודי.

כשהיה בן 17 חזר סוף סוף טוליו אל בית הוריו ומצא שהוא חסר כל. משפחת אימו התנכרה לו, אימו הייתה סגורה בבית המשוגעים, ואחרי כניסת הנאצים (ובסיועם, ניתן להוסיף), שותפו הלא-יהודי של אביו גנב מאביו חלקו בעסקי הצורפות המשותפים שלהם.

טוליו ביקר עם אביו את אימו בבית המשוגעים. המראה היה מחריד: שיניים רבות נעקרו מפיה, היא עברה סדרה ארוכה של טיפול בנזעי חשמל, טיפולים תרופתיים קשים, והיא הייתה לבושה בחלוק המלוכלך של המוסד. כשהרוויח מספיק כסף החל טוליו לשחד את עובדי המקום. כך הוא רומם את מצבה וקנה לה הגנה מאלימות הצוות. כך הוא גם איפשר לאמו לראות אותו ואת בחירת ליבו ביום כלולותיהם. ורה הגיעה בליווי האחות הראשית של בית החולים, שקיבלה תשלום מיוחד עבור כך.

אתי סיפרה לנו איך גם היא הייתה מגיעה לבית המשוגעים לבקר את סבתה. הם היו עוברים 3 דלתות כדי להגיע אל ורה, ואתי, שהתבוננה סביב, גילתה שהמקום גם היה מלא במאושפזות חדשות – בעיקר ילדות-נערות בגילאי 13-15. הדבר העביר רעדה באתי כאותן שנים, אבל היא התעודדה כשראתה שורה עצמה שמרה על צלילות וחריפות מעוררת השראה, למרות הכל.

בנקודה זו אולי לומר כמה מילים על ד"ר פרנקו באזילייה, מי שהיה לימים המהפכן הגדול של עולם הפסיכיאטריה ובאותם ימים, הפך להיות מנהל בית החולים הפסיכיאטרי שבו חיה ורה.

על המהפכה הבאזיליאנית

פרנקו באזילייה נולד ב-1924 והיה ילד מרדני בצורה בלתי רגילה. מסופר למשל שבלילות הוא פרץ לבית הספר שבו למד וכתב ססמאות אנטי-פאשיסטיות על הקירות. כשגדל הצטרף לשורות הפארטיזנים (כמו טוליו) וב-44' נתפס ונאסר. חוויותיו מבית המעצר הותירו עליו רושם רב, והוא סיפר שכשנכנס לבית חולים פסיכיאטרי לראשונה, ההשוואה בין בית החולים לבית המאסר שבו שהה אז בגיל 20, הייתה הדבר היחיד שעלה לקדמת התודעה שלו.

באזלייה התבגר בונציה, ולמרות מאמציו וציוניו המעולים, לא הצליח להתברג באקדמיה כפרופסור לפסיכיאטריה. לבסוף הוא נענה להצעה אקטרקטיבית שקיבל והלך לנהל את בית החולים הפסיכיאטרי בגוריציה. הייתה זו תחילת דרכו המהפכנית בעולם הפסיכיאטריה. כבר בבוקר הראשון של עבודתו סירב לחתום על רשימת הקשירות של הלילה. בגוריציה הוריד באזילייה את אמצעי הכפייה הפסיכיאטריים והנהיג תרבות דמוקרטית של בחירה חופשית, לא רק בזמן האשפוזים אלא גם בהחלטה אם להתאשפז או לא. מילים רבות נכתבו על באזילייה ורעיונותיו, ואנחנו רק נאמר שרעיונותיו הקדימו את זמנם.

בשנות השבעים העתיק באזילייה, שכבר היה מפורסם מאוד, את מקום מגוריו ומוקד פעילותו אל טריאסטה. ממקום זו הוא יכל לדחוף לחיקוק מה שנקרא בשפה העממית "חוק באזילייה" (חוק 180) שקבע תוכנית לסגירת כל בתי החולים הפסיכיאטריים במדינה. רק לאחר שנים רבות חזונו הושלם ואיטליה הפכה לאחת מהמדינות היחידות בעולם ללא בתי חולים פסיכיאטריים.

באזילייה ניהל את בית החולים בו חיה ורה והם נפגשו כמה פעמים. הוא אף הציע לה לצאת ולחזור לחיות בביתה שלה, אך היא סירבה לו וטענה שהחיים מחוץ לבית החולים נראים לה זרים ומפחידים מדי. את כל חייה הבוגרים היא העבירה בתוך המוסד הסגור.

ב-74' נפטרה ורה. ארבע שנים לאחר מכן, ב-78' וכחלק מהמהפכה שהתחיל באזילייה, סגר בית החולים את שעריו. את שנותיה האחרונות העבירה ורה בנועם יחסי, משחקת משחקי קלפים עם המאושפזים האחרים ועם אנשי הצוות.

אתי אמרה לנו, לסיכום הסיפור המרגש הזה, שלדעתה, באזילייה, שחי חיים מרגשים של מאבק ונצחון, היה בעינייה מעין אבטיפוס של תנועת הדיאלוג הפתוח. אנחנו נוסיף, שאני רואים סיפורים כסיפורה של ורה כמעין צוואה – שרק מבליטה את הצורך הדחוף בשינוי.

הפוסט הסיפור של ורה סלוניקיו על אשפוז כפוי באיטליה הפשיסטית הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

הפוסט מהפכנים בעל כורחנו: על הטמעה של דיאלוג פתוח בצוות ברה"ן קהילתי הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.

בנוסף לפעילות שלה כחוקרת דיאלוג פתוח, ד"ר פוקובלו חברה ב-IIPDW – המוסד הבינלאומי להפחתת השימוש בתרופות פסיכיאטריות, וב-FOSTREN, ארגון אירופאי למניעת כפייה בטיפול פסיכיאטרי.

קבוצת המחקר נקראת HOPEnDialogue – משחק מילים המכיל בתוכו את המילה "תקווה" אך גם נשמע כמו "דיאלוג פתוח", וכפי שמסבירה פוקבולו, השם נבחר כדי לייצג את התקווה הגדולה שיש בדיאלוג הפתוח עבור מטפלים ומטופלים רבים. הפרויקט העיקרי של הקבוצה הוא מחקר בינלאומי, שמטרותיו הן לתמוך בפיתוח הגישה. המחקר מתמקד בהשפעה בפועל שיש לדיאלוג פתוח. הועד החוקר של הפרויקט מורכב מ-24 מומחים בתחום שד"ר פוקובלו עומדת בראשם. המחקר עבר ביקורת עמיתים, ולפני שהוא בוחן את יעילות הטיפול הוא בוחן את נאמנות הטיפול לגישה על פי המדדים שנקבעו במחקר ODDESSI בממלכה המאוחדת.

אם תעדיפו לראות את הוידיאו המלא, ניתן גם לצפות בו כאן:

שיטת המחקר והיקפו

ד"ר פוקבולו תיארה את חשיבות התיקוף המדעי של הגישה באופן היסודי ביותר ביותר על מנת להפוך את מרכזי השירות של הגישה, שכיום פזורים ברחבי העולם, ללימודיים, ולאפשר יישום מלא בכמה שיותר מדינות. מטרות המחקר היו להבין ולתאר את שלבי ההתפתחות השונים בהם מצויים מרכזי השירות השונים, ובנוסף לבחון באילו מהמרכזים ניתן יהיה לבצע מחקר הבוחן את תוצאות יישום הגישה – זה שלב נחוץ, הסבירה פוקובלו, כיוון שלא ניתן לבצע מחקר מסוג זה כל עוד הגישה אינה מיושמת כראוי.

שיטת המחקר התבססה בעיקר על שאלון שמולא על ידי צוותי הטיפול בדיאלוג פתוח, שאלון אשר כלל שאלות כלליות על המרכזים עצמם יחד עם שאלות ממוקדות יותר שבחנו כיצד הם מיישמים את הדיאלוג הפתוח בפועל. 

בסך הכל 143 צוותים מרחבי העולם – כאשר רובם באירופה – השתתפו בשאלון. מהנתונים שהוצגו בהרצאה ניתן לראות כי מרבית הצוותים מגיעים ממחלקות לבריאות הנפש במרכזים ציבוריים, ורק מיעוט מהסקטור הפרטי. צוות המחקר הסיק כי, בממוצע גס, בצוות טיפול של דיאלוג פתוח נמצאים:

• 2 פסיכולוגים/ פסיכותרפיסטים
• 2 אחים/אחיות
• עובד/ת סוציאלי/ת
• פסיכיאטר/ית
• ורק בחלק מהצוותים – גם עמית-ה מומחה-ית אחד-ת

ארבעה קריטריונים עיקריים

ארבעת הקריטריונים העיקריים שנבדקו במחקר הם הכשרה, הדרכה, מדידה ושיתוף עמיתים (כלומר, עבודה עם ידע מניסיון).

בשאלת ההכשרה, נמצא כי רוב אנשי המקצוע הפועלים בצוותים עברו הכשרה בסיסית, אך עדיין כשליש מהמשתתפים במחקר לא קיבלו שום הכשרה. פוקובלו הדגישה כי יחידת ההכשרה שנקראת "משפחת המקור" (Family of Origin) הייתה חסרה בהכשרת הצוותים. מדובר בהכשרה שבמהלכה המטפל-ת בוחנת את ההיסטוריה המשפחתית שלה עצמה בכלים דיאלוגיים-מערכתיים. היעדרה הוא נקודה לשיפור ומוקד לחיזוק לעתיד. 

ההדרכה שונה מההכשרה, כיוון שעניינה ללוות את עבודת הצוותים באופן שוטף ולהציע איזשהו פיקוח והנחייה במקביל לעבודה עם רשתות. 78% מהצוותים הנבדקים דיווחו על הדרכה ראויה של עבודתם. 22% הנותרים דיווחו כי אין להם הדרכה כלל. איך נראית הדרכת צוותים בדיאלוג פתוח? ההדרכות נבדקו כפונקציה של מפגשים ישירים עם מדריכות-ים, ושל ישיבות צוות, כאשר בשני המקרים נמדדה תדירות של פעם בשבוע, פעם בחודש ופעם בשלושה חודשים. כמעט באופן שווה ניתן לחלק את התוצאות לשלישים בשתי הקטגוריות – שליש דיווחו על תדירות של פעם בשבוע, שליש פעם בחודש ושליש פעם בשלושה חודשים. יש לזכור, כפי שמציינת ד"ר פוקבלו, שבמרבית המקרים זאת שאלה של תקציב. 

בשאלת המדידה, הממצאים הראו כי רק 25% מהצוותים אוספים נתונים אודות תוצאות הטיפול. ד"ר פוקבלו מדברת על חשיבות המדידה והמחקר כאחד מאבני היסוד של דיאלוג פתוח, כדבר המאפשר ביקורת רציפה על התהליך והבנת הצלחותיו ומגבלותיו. בנוסף היא מדברת על הפוטנציאל של המרכזים להשתתף במחקר בינלאומי כתלות ביכולת שלהם לאסוף נתונים בזמן אמת ומחויבותם לכך.

בשאלת העבודה עם ידע מנסיון – נבחן מודל ה"Expert by Experience", כלומר עמיתים מומחים, או בעלי ניסיון חיים – אנשים מלומדי ניסיון בתחום המשברים הנפשיים, ולאו דווקא בעלי השכלה פורמלית. 70% מהצוותים דיווחו ששיתוף עמיתים עם ניסיון חיים של התמודדות נפשית בתהליך הטיפולי במרכז תרם להם ולתהליך הליווי הדיאלוגי. 

נאמנות לגישת הדיאלוג הפתוח

המחקר בדק גם את נאמנות הצוותים בשטח לעקרונות הדיאלוג הפתוח, על מנת לבדוק האם נעשה שימוש הולם ונכון בגישה. חשוב לציין שמדובר בהערכה עצמית ולא בביקורת חיצונית. נבדקו העקרונות הבאים:

• טיפול מיידי – רוב המרכזים דיווחו על חוסר יכולת להגיב תוך 24 שעות, כאשר רבים הודו כי הם מתקשים לספק טיפול גם בתוך שבוע.
• רשת חברתית – הצוותים העידו שהיה מאתגר להגיע לרשת החברתית של המטופל-ת ולכנס אותה, אבל בהשוואה לטיפול המיידי נרשמה הצלחה רבה יותר.
• גמישות וניידות – הגמישות של הצוותים הייתה יותר ברת-השגה מאשר ניידותם. 
• אחריות, המשכיות בטיפול, סבילות לאי ודאות – כולם עקרונות שקיבלו ציונים גבוהים על ידי הצוותים.

מכך עולה שבערך 25 צוותים יוכלו להתאים למחקר של תוצאות הטיפול – לעומת שאר הצוותים, שצריכים לשפר את אחד מארבעת הקריטריונים שהוזכרו לפני כן כדי לדבוק בעקרונות הגישה בעקביות. קיימים גם מרכזים שניתן לסכמם כפועלים בהשראת דיאלוג פתוח כקו מנחה, אך לא באופן שיטתי.

לקראת סיום המצגת, רפאלה ציינה מספר אתגרים שעמדו בפני הצוות בביצוע המחקר. מגפת הקורונה הגבילה את נוכחות הצוותים ויכולתם להתחייב להשתתף. גם שינויים מנהלתיים או ביטוחיים השפיעו על יכולת הצוותים להירתם למחקר, ולכן חלקם לא נכללו. אתגר נוסף של עבודה בינלאומית בקנה מידה שכזה היה הגנת נתונים – התקנות GDPR ו- DPIA, שמגינות על הזכות לפרטיות במסגרת האיחוד האירופי. 

התוצאות המלאות צפויות להתפרסם בסוף 2022.

שיחת הסיכום

בסיום הפרזנטציה איתי הפנה כמה שאלות לרפאלה – ראשית לגבי ההבדלים בין טיפול בד"פ באירופה, שרובו חלק מערכת הבריאות, לטיפול בישראל שהתחיל כיוזמה פרטית. רפאלה ציינה שגם בארה"ב יש יותר צוותים פרטיים, והעלתה שברוב מדינות אירופה הטיפול בדיאלוג פתוח היה מלכתחילה חלק מהמערכת הציבורית. אמנם יש יתרונות ברורים לנגישות ולזמינות של טיפול במערכת הציבורית, אבל רפאלה ציינה לטובה שטיפול פרטי יכול לפעול בחירות מסוימת, שמערכות ציבוריות לא מאפשרות.

בהמשך דוברו ההבדלים בין מחלקות ומוסדות שונים של שירותי בריאות הנפש. בין צוותי ד"פ שהשתתפו במחקר, היו שציינו זיקה למוסדות שונים, אבל יהיה מאתגר מאוד לסווג את מסגרות העבודה השונות בתחום ברה"ן במדינות שונות, על המערכות השונות שלהן. 

איתי התפלא מאחוז המטפלים בדיאלוג פתוח שהוכשרו ללמד טיפול בדיאלוג פתוח בעצמם, שנראה די גדול. כנראה שרובם מקדמים טיפול דיאלוגי ברמה המקומית. רפאלה מאשרת שיש ערך בזה שהמורים שהוכשרו ללמד מטפלים אחרים מטפחים את הקהילות המקומיות של טיפול בד"פ, ושיש ערך בטיפוח רמה גבוהה של טיפול בכל מדינה ובכל שפה.

גם כאן בישראל – נאמר בסיום השיחה – יש מעבר מהסתמכות על משאבים והכשרה של הקהילה הבינלאומית לטיפוח של הוראה מקומית לדיאלוג פתוח. אבל כמובן, יש ערך לקשר עם המוסדות הבינלאומיים שמקדמים דיאלוג פתוח, עכשיו ובעתיד.

האתר הרשמי של פרויקט HOPEnDialogue

תודה מיוחדת למתנדבת שלי בייגלמן מצוות התרגום של דפ"י על סיכום הוידיאו וכתיבת המאמר.

הפוסט מחקר בינלאומי על צוותי דיאלוג פתוח – עם ד"ר רפאלה פוקובלו הופיע לראשונה ב-דיאלוג פתוח ישראל.